前后要循缓急之法
古人说：凡治病前后若不循缓急之法，开口动手即错。作为一个好的中医，要学会正确地判断一个病人数症同存，何者为急，何者为缓，也就是要学会判断那些症状易为药物很快缓解，那些症状可以缓一步解决，这样在临上就不会被错综复杂的症候所困惑，做到步步有法，用药投方层次清晰，症随药减，随着各症的一个一个的解决，患者就会感到中医疗效的可靠，在当前中医医疗市场不好的情况下，赢得患者的信赖是非常重要的。
心衰复感外邪
周某，男，77岁，住院号54227。这病人在前面第十一讲讲座中说到过的冠心病病人，经中药抢救转危为安的。这老人，是深信中医药的疗效，住在某医科大学附二院的附近，但就是不到该院诊治，舍近求远，病发了加重了就到我们医院治疗。拿他的话说，“我最后就要死在你们的医院里!”
此次心衰再次加重来院治疗，西医还是硝普纳、倍他乐克、欣康、ACEI、螺内酯、地高辛、双克、间断速尿静滴等常规治疗，7月12日检查结果：胸部CT：“双肺纹理明显增多增粗、双肺呈磨玻璃样改变，左肺斜裂可几片状高密度阴影，主、肺动脉扩大，心影明显增大，以左室明显，双肺胸腔内可见弧线状高密度阴影。意见：肺瘀血、双侧胸腔少量积液、心功能不全。入院10天病情并未明显缓解。面浮肢肿，胸闷气促难以平卧，咳嗽，动则气短，心悸心慌，脉沉细微。腹部超声：腹腔内可见液性暗区，最深约45mm，随体位改变而移动，内有肠管漂浮，考虑腹水。
这病人病情是反反复复，大部份的时候啊，生活质量并不高，来院的时候可以说病情很重，10余天效果不好。家属的要求就是救不了就救不了吧，只要减少他痛苦就行了，别无所求，也没抱什么希望。
2007年7月24日，又受寒出现头痛、四肢酸楚、鼻塞流涕、发热38.℃，口干、汗出，查：扁桃体Ⅰ，颈静脉充盈、面浮、双下肢重度水肿，舌质淡红、苔薄白、脉浮数。25日医予疏风解表，并予头胞替唑钠抗炎、麝香注射液退热。5日而热不退。
10月29日会诊，患者发热依旧未退，时见面部浮肿、汗出、恶风、每日下午先恶寒再发热，口干、纳差、小便少，胸闷气促，不能平卧，头晕、四肢不温、双下肢重度水肿，舌质淡胖，边有齿痕，脉沉细结代。
大家仔细的看这组症状，即有严重的心衰症状，又有上呼吸道感染的表现。从中医的角度说，素有阳虚水停，复加外感，病情甚为复杂。但二者皆急，如何权衡，用方治疗？《金匮要略》说：“痼疾加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾。”
先一起来分析一下病情，患者入院症见面浮肢肿，胸闷气促难以平卧，动则气短，双下肢重度水肿，四肢不温，脉沉细微结代。当为肾阳虚衰，气化失司，水湿内停。感寒后寒出现头痛、四肢酸楚、鼻塞流涕、发热，口干、汗出，舌质淡红、苔薄白、脉浮数，当为风寒客于太阳。经治不愈，每日下午先恶寒再发热，此为寒热往来，邪从太阳内传少阳。临床上稍有经验的医生都会知道，心衰病人要是感冒了，病情会迅速加重。如何做到迅速解除外邪在心衰的病人治疗中是很重要的。根据中医治病，表里皆病，一般的情况先解其表，后治其里，若二者皆重，当表里同治。
患者病当属素体少阴阳气亏虚，邪从外袭，在太阳未解，内传少阳，治以小柴胡汤加桂汤加减先解外邪为重点，方以柴胡、黄芩和解少阳，桂枝、防风辛散风寒。佐入真武汤意温阳利水，西药治疗未予改变。
柴胡10 黄芩10 防风10 桂枝10 制附片10 白术10 白参10 茯苓10 炙甘草10
10月31日，寒热症除，不咳，热退，表症已解。仍胸闷气促，不能平卧，腹胀，四肢不温，双下肢重度水肿，小便量少，舌质淡胖，边有齿痕，脉沉细结代。辨证为脾肾阳气虚衰，气化失司。方以真武汤加减温阳化气利水，脾虚则水不得运，湿阻则气行被阻，佐入健脾理气之品。用方如下：
白参5 茯苓20仙茅10 仙灵脾10 制附片10（先煎） 桂枝10 黄芪30 陈皮6 砂仁6（后下）紫苏梗10 炙甘草10
服方后小便量大增，水肿渐消，四肢渐转温，在西药基本未变的情况下，疗效大为改观，不足10余日水肿尽消!可以说完全达到了西医要求的“干体重”的标准!并且没有出现任何电解质的失衡。
治湿温有一句话：“通阳不在温，而在利小便”。而在心内治疗心衰来说，我认为：“只看小便利，心衰就有戏!”为什么？重度心衰的病人，多为阳气亏虚，每每导致气化失司，水液内停，小便不利，水肿日渐加重。如果通过治疗，小便量增，能反证阳气渐回，气化有司，病当好转。此个人心得，与同道交流耳。
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