程士德论治痹证的思路与用药经验

程士德教授是全国名老中医，学验俱丰，论治痹症更是匠心独具，境界新辟。笔者有幸跟随学习，自觉受益良多。今整理程老师论治痹证的临床思路与经验，以纶同道。
1 搜剔通络，辨风寒湿
　　《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”若风胜者，因其善行数变之性，酸疼胀痛多游走不定，程老师选用独活、羌活、防风、等祛风之晶。羌独活《本草纲目》用治“一切风并气，筋骨挛拳，骨节酸疼”。《本草正义》以独活为“祛风通络之主药，能宣通百脉，调和经络，通筋骨而利机关，故凡风痹萎软诸大证必不可少之药”。防风《本草纲目》用治“风行周身，骨节疼痹”。此三味程老师于痹证而见风胜时每多用之。另外，常加入藤类药如青风藤、海风藤、鸡血藤、络石藤，以其轻灵，易通利关节而达四肢。上四味祛风之余，青风藤柬能镇痛、止痒；海风藤善搜络中之风邪，对游走性疼痛效果甚佳，人称“截风要药”；鸡血藤活血补血，疏筋活络，故《本草纲目拾遗》用治“风湿痹痛，跌打损伤不可忍”。络石藤疏筋活络、宣通痹痛之余，又能凉血消肿，对肿痛之症尤为适宜。然而值得注意的是，风为阳邪，易伤阴而耗血，故而多佐以濡养阴血之晶，如白芍、熟地黄。另外也常配川芎，以其为“血中之风药”，祛风兼寓行血而息风之意。
　　若寒邪偏胜，疼痛剧烈，痛处不移，关节屈伸不灵，遇寒则甚，得温则减。程老师临证时常选用熟附片、制川乌、制草乌、细辛等温阳散寒，宣痹止痛。熟附片辛温气雄，匡扶元阳；其性善走，力逐表里之寒湿。川草乌有大毒，一般制用，随证至多加至6g，并要求先煎30min以上为慎。其中熟附片补火助阳之力稍胜，乌头散寒止痛之功较强，须明药性，因证机变。细辛以其辛温走窜，气盛味烈，辛能开闭，温能制寒；故风寒湿痹之偏于寒者，或久痹寒痛不止者，用之每有良验。然而程老师亦提醒我们：势大气雄之品，用之不慎恐有劫阴助热之弊，需谨慎审度，或佐滋阴养血为宜。
　　若湿邪偏胜，疼痛且重，或麻木不仁，则化湿之际，亦须选用散风制寒之晶如前述，再加之健脾益气。程老师多以炙黄芪、白术、茯苓、苡仁等药物进行配伍，诚所谓“盖土强可以制湿而气自足，自无顽麻也。”若湿久化痰，或关节肿胀明显，亦可师法朱丹溪从痰治痹，以白芥子、胆南星化痰通络。白芥子《本草纲目》用以“散肿止痛”，治“痹木脚气，筋骨腰节诸痛”。其对痹证日久，化生痰浊，脉络阻滞，关节肿痛之症尤宜。
　　 程老师也常选用露蜂房、全蝎、蜈蚣、乌蛇肉、油松节、追地风、寻骨风等祛痹通络。露蜂房《名医别录》用治“历节肿出”，对关节肿胀变形者针对性较强；但其有毒，程老师一般以10g为度。全蝎、蜈蚣搜剔窜透，对痹证疼痛日久，邪气深经入骨，痰湿瘀浊凝滞者，能使浊去凝开，气血冲和。乌蛇肉《本草纲目》云：“功与白花蛇同，而性善无毒。”主治“诸风顽痹”；取其“内走脏腑，外彻皮肤，无处不到”之性，与前二味合用，其效益彰，且兼有止痒之功。油松节善治筋骨间风湿，《名医别录》用治“百节久风，脚痹疼痛”，常用于屈伸不利或关节肿胀，与风药同用，则定痛效果更彰。追地风用治风湿痹痛，筋骨酸疼。寻骨风则对于风湿痹痛而兼肢体麻木、筋脉拘挛者为适；亦可配合伸筋草、透骨草同治筋脉拘挛，效果更胜。
2 益气养血，护胃补肾
　　程老师认为“正虚”是痹证的重要病因之一，凡人正气内充，卫外为固，则邪不可干而不病痹；若正气虚于内，风寒湿邪乘于外，内外相合，乃成痹证。是故治病求本，先澄其“正虚”之源。验诸临床，痹证多见于女性，尤以产后、病后、或于较重的情志刺激后；此时机体气血不足，营卫失调，加以风寒湿邪侵袭，则易感发此病。因此程老师常重用炙黄芪补气升阳，调益营卫。
　　程老师亦嘱咐我们久病虚人不宜过用风药，必以养血调血、培补化源为主。‘临床多合用芎归散补血行血，尤其针对病后、产后发病的痹证患者，或久痹不愈的患者，以其多血虚不能濡养筋脉之故。值得一提的是川芎因其辛温香窜，走而不守，《本草备要》谓其治“寒痹筋挛”，其活血行气、驱风止痛之力较强，程老师于论治风湿痹痛时，每多用之。
　　程老师又指出：肾主骨，且为寒水之经，若寒湿之邪与之同气相感，深袭入骨，痹阻经络，则关节闭塞而变形，筋骨失养而不得屈伸，因此临证时补肾温阳之品亦需斟酌加用，常选用狗脊、鹿角霜、仙灵脾等。狗脊以其能祛风湿而强腰膝，《本经》称“主腰背痛，机关缓急，固痹寒湿痛”。若腰背痛明显可人杜仲、续断同用。鹿角霜为血肉有情之品，强督脉而益肾阳，虽力不及鹿茸，然不滋腻；《名医别录》用以治“四肢酸疼，腰脊痛”，于痹证每多良验。仙灵脾补肾壮阳而强筋骨，《本草纲目》谓其主治“一切冷风劳气，筋骨挛急，四肢不仁”。对痹证而兼有肾阳不足者尤宜。
　　 根据阴阳互根之理，程老师认为温阳补肾的同时，必须考虑滋肾养阴的配伍，一则使阳有所依，得阴助而生化无穷，二则监制补阳药的温燥之性。张景岳论治痹证亦提出：“宜峻补真阴，使血气流行，则寒邪随去。”程老师一般用熟地黄30g，若有发热症则改以生地黄。因地黄能滋肾水而补真阴，《本草纲目》谓其“逐血痹……通血脉”。近代医家姜春华亦指出：大剂量的生地黄对改善痹证发热症状收效甚佳。
　　痹证多见阳虚之候，而倚石认为：“凡阳虚之本，其治之有统，统于脾也。”况“脾为后天之本”，主肌肉四维，为气血生化之源。因此程老师指出不论何种痹证，脾胃的盛衰与其疗效、转归、预后都有相当程度的关系。再者痹证日久，耗气伤正，或者西药的长时间使用加重了脾胃负担，此时固护脾胃尤显重要。且若脾虚失运，痰饮内生，留注四肢关节，亦可加重疼痛、重着、晨僵、肿胀等症状。程老师常用木香、砂仁、焦三仙、陈皮等调理脾胃。
　　程老师指出：风寒湿三气为病，因个人体质不同，其证可兼夹，病有殊变，临床上须因证机变，甚者常易辙而寻，不可拘泥一法、一方。至于生活与精神上的调适，也应嘱咐患者及家属多方配合，对痹证才能有效而全面地予以治疗。致谢：本文承蒙程士德教授指导，谨表衷心感谢