刘嘉湘肿瘤临证（十五）

但是 有一个最大的缺点就是对肿瘤细胞的作用是非特异性的，选择性不强，换句话说，就是不能 做到只杀伤肿瘤细胞，而不损伤机体正常组织细胞，而是在抑制癌细胞生长和杀灭，癌细胞 的同时，对人体内增殖的正常细胞同样有毒害作用，所以化学治疗药物对机体产生毒性，临 床常见的不良反应有以下几种： （1）局部反应：在注射时如药物不慎漏至皮下可造成局部剧烈疼痛和红肿，另外，某些 药物如：诺维本等对血管内膜的刺激较大，可引起静脉炎。 （2）全身反应 1）骨髓抑制：为最常见和最严重的不良反应，一般发生于化疗后的 8-12 日。主要表现为 白细胞下降，其次为血小板，甚至红细胞暂时性下降，反复化学治疗的复治病人和大剂量化 学治疗者骨髓抑制显著。2）消化道反应：也是较常见的反应，如恶心、呕吐，一般于注射 药物结束当时，或结束后数日内出现恶心、呕吐、腹泻、便秘、食欲减退等， 3）其他：某 些药物除以上不良反应外，尚对于某个脏器有特定不良反应。如顺铂有明显的肾脏毒性，故 须增加输液量，病人宜多饮水，并用利尿剂加快药物排出；环磷酰胺可致出血性膀胱炎，多 柔比星（阿霉素）和表柔比星（表阿霉素）对心肌有累积毒性作用，可引起心肌变性，导致 心肌病；博来霉素可引起肺纤维化，影响肺功能；泰素则多见过敏反应和低血压症。故以上 药物均必须在医师指导下应用。 此外，还有脱发、色素沉着等。 ９．怎样防治化疗的毒副反应43化学治疗最常见的严重不良反应为消化道反应和骨髓抑制，目前都有较为有效的治疗药 物： （1）消化道反应：目前常用 5-HT3 受体拮抗剂：如康泉等，对大部分化疗所致的恶心、 呕吐都有比较满意的效果，对于轻度反应可用胃复安、吗丁啉等。 （2）对于化疗引起的骨髓抑制，尤以白细胞数下降最显著，是肿瘤医师和病人及家属关 心的焦点。白细胞数下降会增加感染机会，严重感染可导致病人死亡。所以预防白细胞数下 降及进行白细胞数下降的处理是减少化学治疗并发症的一个重要环节。 化学治疗后白细胞数 下降最低点一般在化学治疗后 8-14 日。集落刺激因子是较为有效的升白药，如粒细胞集落 刺激因子（G-CSF，惠尔血） 、粒－巨嗜细胞集落刺激因子（GM-CSF，生白能）等，对促进骨 髓干细胞分化为成熟粒细胞， 减轻化学治疗引起的粒细胞降低程度。 其次是血小板数目降低， 可能发生凝血障碍，而有出血危险，如危及生命的中枢神经系统出血、胃肠道大出血和呼吸 道出血等，临床比较棘手，可应用白细胞介素 11（IL-11） ，必要时可予以输血小板。 10．中医药治疗减轻化疗引起的消化道反应 化疗药物的细胞毒作用，不仅能杀伤肿瘤细胞，对会损伤正常细胞，产生一定的毒副作用 其中消化道反应是最常见的化疗毒副反应之一，常表现为食欲不振、恶心呕吐、胃脘不适、 胸闷痞塞、腹泻或便秘等。 中医认为， 化疗药物对人体来说是一种邪毒， 会损伤脾胃， 造成脾失健运， 则见食欲不振、 腹泻；若胃气上逆则见嗳气、恶心呕吐；脾虚湿阻则见胃脘不适、胸闷痞塞、舌苔白腻、脉 濡滑；若热毒内结则便秘。常用的治疗方法有健脾理气、和胃降逆、健脾化湿等，常选用平 胃散、二陈汤、温胆汤、黄连温胆汤、旋覆代赭汤、橘皮竹茹汤、姜茹半夏汤等方加减。基 本方为：党参 15 克、白术 12 克、茯苓 15 克、生米仁 30 克、 陈皮 12 克、姜竹茹 9 克、姜 半夏 9 克、鸡内金 12 克、谷麦芽（各）30 克。呕吐明显者加旋覆花 12 克、代赭石 30 克、 降香 9 克；大便秘结者加枳实 12 克、瓜蒌仁 30克；舌苔厚腻加藿香 12 克、佩兰 12 克、砂 仁 6 克、苍术 9 克、川朴 9 克；腹泻加炒扁豆 12 克、淮山药 15 克，严重者加罂粟壳 9 克； 泛酸吐苦水者加黄连 6 克、吴茱萸 9 克。 以上基本方药可以在化疗前一两天开始服用，化疗后根据相应的症状随症加减，往往能减 轻化疗的消化道反应，收到理想的效果。 １1．化疗药物外渗的解救措施 不少具有抗癌作用的化疗药物对人体组织有强烈的刺激性，如氮芥、柔红霉素、阿霉素、 丝裂霉素、长春新碱、5－氟尿嘧啶等。若静脉滴注或静脉注射时不小心漏出血管，化疗药 物溢至皮下，会引起局部组织糜烂、坏死、溃疡，有时损伤甚至深达骨髓，难以愈合，疼痛 剧烈。严重者还会影响肢体的功能，增加了患者的痛苦。因此，一旦发生化疗药物的外渗， 及时正确地实施解救措施显得十分重要。 首先，当病人发现药物外渗时，不要太慌张，应及时将情况报告医护人员。医务人员应立 即到场采取措施，先停止注射，抽回血，拔出针尖，尽量把药物对组织的伤害降低到最低程 度，再用无菌生理盐水注射于局部皮下，稀释局部的药物浓度，也可用氢化可的松注入外漏 区，减少局部组织反应，减轻疼痛，然后再用冰袋冷敷 24 小时，应该注意创面禁止热敷， 以免促进药物扩散，形成溃疡。24 小时后，局部皮肤表面可用金黄膏加凡士林或 50%硫酸镁 外敷。对已形成的坏死性溃疡，可外用生肌散、红油膏等对症治疗。 经过及时的处理，大多数的化疗药外渗不会引起不良后果。 １2．放疗会出现哪些不良反应 放疗是利用放射线对肿瘤细胞的杀伤作用而采取的一种治疗手段，属于局部治疗方法之 一，对于各种肿瘤，以及肿瘤的各个不同阶段都可以选择放射治疗。但是放射线引起的电离 辐射对正常组织也有一定的损害，因此，放射治疗会导致全身和局部的各种不良反应。 全身反应主要有乏力、口干、食欲减退、头晕、头痛、机体抵抗力下降等；消化道反应主44要表现为恶心呕吐、消化不良、胃脘不适、腹胀、腹泻、便秘等；若出现骨髓抑制，则表现 为白细胞计数下降、血小板减少、贫血。 局部反应主要表现为放射线对照射部位皮肤的损伤， 轻者出现局部皮肤发红、 发痒、 脱毛、 色素沉着等；重者皮肤红肿灼痛、出现水泡；更甚者出现皮肤糜烂、放射性溃疡，难以愈合 者，需手术切除和植皮。肺部的损伤主要表现为放射性肺炎和肺纤维化，放射性肺炎可出现 发热、咳嗽、咳痰的症状；肺纤维化则见胸闷、气短、肺功能下降。食道癌放疗后可能会出 现放射性食道炎，表现为胸骨后灼痛。腹部的损伤表现为放射性大肠炎、放射性小肠炎、放 射性膀胱炎、放射性肾炎等。 在放射治疗过程中应密切注意各种反应，若出现较为严重的不良反应或并发症时，应及时 调整治疗剂量，甚至停止治疗。随着放疗技术的提高、放疗仪器的改进，放疗的副作用已越 来越小，放射治疗这一有效的局部治疗方法已被广大患者所接受。 13．中医药如何防治放疗的副反应 放射治疗是恶性肿瘤治疗中的一个重要手段， 但是放射线会破坏人体正常细胞， 产生全身 和局部反应，乏力、食欲不振、恶心呕吐、腹泻、口干少津、黏膜溃疡、白细胞减少、放射 性肺炎、放射性食管炎、放射性肠炎、放射性膀胱炎等。 中医认为放疗后出现的副放应属于“热毒蕴结”范畴。由于热毒外侵，脾胃受损则见食欲 不振、恶心呕吐、腹泻；热伤津液则口干少津；虚火上炎则见口腔溃疡；热毒内蕴于各个脏 腑则见放射性肺炎、放射性食管炎、放射性肠炎、放射性膀胱炎等。 中医治疗放疗的毒副反应以辨证论治为指导原则，一般可分为脾胃虚弱、阴虚内热、邪毒 瘀结等类型治疗，常用的治疗方法有健脾益气、滋阴解毒、瘀化解毒。 脾胃虚弱型症见乏力、食欲不振、恶心呕吐、腹泻，基本方为：党参 15 克、白术 12 克、 茯苓 15 克、生米仁 30 克、 陈皮 12 克、姜竹茹 9 克、姜半夏 9 克、鸡内金 12 克、谷麦芽 （各）30 克。乏力肢软者加黄芪 15 克；头晕目眩者加枸杞子 12 克。 阴虚内热型常见口干少津、黏膜溃疡、咽喉肿痛，大便秘结，舌红少苔，脉细数，基本方 为：生地 30 克、玄参 30 克、麦冬 12 克、八月札 15 克、银花 12 克、白花蛇舌草 30 克、火 麻仁 30 克、生首乌 12 克、生甘草 9 克。腰膝酸软者加山芋肉 12 克、菟丝子 12 克；口干甚 者加石斛 15 克、北沙参 30 克。 邪毒瘀结症见局部皮肤肿痛、溃烂或坏死，发热口渴，胸闷刺痛，大便干结，舌质瘀紫， 舌苔黄腻，脉弦数，基本方为：桃仁 12 克、红花 12 克、赤芍 12 克、川芎 9 克、七叶一枝 花 15 克、山豆根 12 克、牡丹皮 6 克、当归 12 克。大便秘结者加全瓜蒌 30 克（打） 、生川 军 12 克（后下） ；高热不退者加生石膏（先煎） 、鸭舌草 30 克；口干者加干芦根 15 克、生 地 12 克。１4．什么是免疫疗法？ 免疫治疗又称生物疗法，是利用药物、细胞因子、或免疫活性细胞以及单克隆抗体等，使 机体自身的免疫系统发挥抗肿瘤的作用， 免疫治疗的种类繁多， 大致可分为特异性和非特异 性两大类，目前常用的有以下几种： （1）生物反应调节剂：主要有 OK432、沙培林、胞必佳、胸腺肽、香菇多糖等，皮下或 肌内注射可刺激 T 淋巴细胞增多，提高人体的抗肿瘤能力。 （2）细胞因子：细胞因子主要由淋巴细胞、单核细胞及其他细胞所产生，主要有干扰素 (IFN)、白细胞介素-2(IL-2)、肿瘤坏死因子(TNF)等，如白细胞介素-2 能刺激单核细胞释 放其他生物活性物质如干扰素和肿瘤坏死因子，并调节自然杀伤细胞，杀灭肿瘤细胞。 （3）细胞过继免疫：在白细胞介素-2 的刺激下，单核细胞释放干扰素和肿瘤坏死因子，45并提高了自然杀伤细胞的杀伤力。 这时抽出病人的外周血， 在体外加入白细胞介素继续培养， 以增加有特异性识别力的细胞的免疫活性和数量， 提高对肿瘤的杀伤力。 此类细胞主要有拉 克（LAK）细胞和树突细胞，其中以树突细胞最具研究前途。 此外，还有单克隆抗体及其与毒素和抗癌药物等的偶联物、肿瘤分子瘤苗等。 １5．什麽是肿瘤的综合治疗？ 肿瘤的综合治疗也称多学科治疗，是根据患者癌细胞的病理类型、细胞分化程度、生物 学行为、免疫功能状况、TNM 分期、体质情况、重要脏器功能等方面，兼顾全身与局部的 情况，做出全面评估后，在手术、放疗、化疗、生物治疗、中医药治疗等诸多治疗措施中选 择合理的、个体化的治疗方案和疗程，以期最大程度的杀灭癌细胞，尽可能保护患者免疫功 能，提高临床疗效。他不是各种治疗方法的简单相加，而是使各种方法有计划、有步骤地结 合，即考虑患者局部情况，也顾及患者整体的全身情况。如在肺癌治疗中，局限期的小细胞 肺癌可以选择先化疗，待病灶缩小后再进行手术治疗，术后还可以进行放疗、化疗或生物治 疗，中医药治疗可以贯穿于治疗的全过程，一方