朱师临证经典医案（28）

疮
审其昼夜，知其在血，予养血活血，解毒而愈
张××，男，26岁。
全身皮疹，奇痒1年多。医诊疥疮。先以西药外涂久治不效，继又配合中药硫黄制剂外涂亦无明显效果。细审其证，两手指缝间、手腕、肘窝屈伸、腋窝、****下、腹部、脐周、阴部、大腿内侧呈散在的小丘疹、水疱及灰白色、浅灰色细纹线，夜间奇痒，到处是抓搔的血痂，舌苔白，脉弦细。综合脉证，思之：夜间痒甚者血分燥热生风也。治宜活血养血，凉血祛风。处方：丹参15克，当归10克，川芎10克，生地10克，白芍10克，银花10克，连翘10克，薄荷3克。
服药4剂，痒疹全失，继服4剂，愈。
某医云：诸书皆云硫黄善治疥疮，而本病用此久治不效者何也?答曰：硫黄者，杀疥虫之药也，故疥疮用此多奇效。然硫黄酸咸大热有毒，若病邪入于血分而血燥生风者，不宜用之，因其以热助热也。今以丹参银翘饮治之而愈者，因其养血活血，凉血解毒也。
斑秃
审其病位，察其脉舌，知其病因，明其病位，治以养阴补肾，益气升阳，始愈
梁××，男，43岁。
头发、眉毛、胡须全部脱落3年多。医诊斑秃。先以西药治疗半年不效，后以姜片、补骨脂等外擦，中药清热凉血、滋养肝肾、活血化瘀、疏通经络等剂，以及斑秃丸，梅花针、耳针等仍无功。细审其证，在3年多前突然头发、眉毛、睫毛、胡须、腋毛全部脱落后，至今皆无一根生长，他无所苦，舌苔白，脉虚弦。综合脉证，思之：发者，血之余，其突见脱落者风也；皮毛者，肺之所主，肺虚则皮毛不荣也。脉虚者，肺虚也；弦者，肝血不足也。且其病久必及肾命，而肾阴亏损。故治宜补气养阴。处方：黄芪15克，党参10克，白术10克，升麻10克，柴胡10克，陈皮10克，当归10克，甘草6克，生地15克，山药10克，山茱萸10克，茯苓10克，泽泻10克，丹皮10克。
服药30剂后，有少许白色很细的毛发长出；继服30剂，白色较粗的头发、眉毛、睫毛、胡须、腋毛大部长出，并有少许黑色毛发出现；又服上药40剂，所有毛发均变为黑色，愈。
某医云：遍查诸书多云血热生风者，治以清热凉血，滋养肝肾法，方宜乌发丸化裁。肝肾不足者，治宜补肝益肾，滋养精血，方宜神应养真丹化裁。瘀血阻络者，治以活血化瘀，疏通经络，方宜通窍活血汤化裁。而先生独不用之，其效反著者，何也?答曰：中医学的核心问题是辨证论治，诸书所论治法仅取其多见者而言也，而本证却属少见且遍请诸医治之无效者，今其脉证，实属气阴俱虚，故治以补气养阴而愈也。
颈椎病
调阴阳，理枢机，和其筋脉，其病得愈
李××，女，78岁。
头晕、臂痛麻木8个多月。医诊颈椎骨质增生。先以牵引理疗治疗不效，后以按摩、中药活血化瘀之法亦无功。细审其证，头晕不能站立，右臂酸痛麻木不能写字、穿衣，失眠健忘，心烦背困，口苦口干，舌苔白，脉弦紧。综合脉证，思之：脉弦者，肝脉也；紧者，寒也。合之与症，乃痰饮内郁，肝木失达，筋脉不利。治宜调阴阳，理枢机，和筋脉。处方：柴胡10克，半夏10克，党参10克，黄芩10克，甘草10克，生姜3片，大枣5个，桂枝10克，茯苓15克，熟军3克，龙骨15克，牡蛎15克。
服药3剂，头晕、背困、臂痛、手麻等症均减，继服20剂，愈。
某医云：柴胡加龙骨牡蛎汤本为仲景治胸满烦惊方，何以用之于颈椎病而反效?答曰：柴胡加龙骨牡蛎汤方，一有理肝，二有化饮，三有调阴阳，四有和荣卫，五有助升降，六有和肝胆，七有镇惊止悸的功用，而本证从其病机来看，恰恰就是这些方面的问题，所以采用此方进行治疗。
颞颌关节脱位
谨遵脉证，随证治之，始获治愈
弓××，女，3l岁。
碰伤下颚后张口困难半年多。医诊颞颌关节脱位。先以整复、理疗、针灸治疗无效，继又以中药活血化瘀之剂治疗亦无功。细审其证，除张口困难，不能咀嚼，只能进流质饮食外，并见头晕头胀，心烦失眠，恶心欲吐，口苦咽干，背困而痛，舌苔薄白，脉弦紧而数。综合脉证，思之：脉弦者，肝脉也；紧者，寒也，结也；紧数相兼，寒湿凝结也。合之与症，乃肝郁气结，水饮不化，郁而化风也。治宜疏肝化饮，熄风解痉。处方：柴胡10克，半夏10克，黄芩10克，党参10克，甘草10克，生姜3片，大枣5个，桂枝10克，熟军4克，茯苓15克，龙骨15克，牡蛎15克。
服药2剂，张口稍大，他证亦减，再服5剂，咀嚼、张口自如，继服4剂，愈。
某医云：柴胡加龙骨牡蛎汤能治颢颌关节脱位，吾未闻者也，而先生独用之而取效，其故何也?答曰：张口、闭口者，筋所主之者也，肝主筋，今湿郁肝胆，风邪因生，故从肝胆以治筋病也。
跟痛症
1．谨察脉证，知其为脾肾俱虚，予培补脾肾药始愈
汪××，男，73岁。
足跟疼痛8年多。医诊骨刺。先予西药、理疗治之不效，后予中药活血止痛，软坚散结之剂仍无功。且近4年多来，每服西药即腹痛泄泻，为此不得不用中药专治腹泻。细审其证，除足跟痛、腹痛泄泻外，并见纳呆食减，消瘦乏力，舌苔白，脉濡缓。综合脉证，思之：此脾肾俱虚，脾虚为主之疾，治宜健脾除湿，益肾壮骨。处方：党参10克，茯苓10克，白术10克，扁豆10克，陈皮10克，山药15克，甘草6克，莲子10克，砂仁10克，炒薏米15克，桔梗10克，黄连6克，干姜10克，补骨脂10克，巴戟天10克，白蔻仁10克，焦三仙各10克。
服药4剂，不但腹痛、泄泻俱减，而且足跟疼痛全部消失，继服4剂，诸证均除。
某医云：资生丸加减治疗泄泻诸家均称其有效，然何以足跟痛消失?答曰：脉证相参乃脾肾俱虚之候，故以培补脾肾而取效，因其足跟属肾也。
2．谨遵脉证，参之经络，治之得愈
文××，女，5l岁。
足跟疼痛6年多。医诊骨质增生。先以理疗、西药治之不效，继又以针灸、中药活血化瘀，软坚散结之剂亦不效。细审其证，除足跟疼痛难于着地外，并见小腿、腰、背及足跟跟腱亦痛，有时痛甚难于入睡，舌苔白，脉弦细而涩。综合脉证，思之：脉弦者，肝脉也；细者，血虚也；涩者，寒凝血滞也。合之于症，乃肝肾俱虚，寒凝气滞。治宜培补肝肾，温经理肝。处方：柴胡10克，当归10克，白芍10克，白术10克，茯苓10克，甘草6克，干姜3克，薄荷3克，狗脊30克。
服药4剂，足跟、小腿、腰、背疼痛均减，继服10剂，诸证消失。
某医云：逍遥散治疗跟痛症吾未闻之也，请明示之。答日：足跟属肾，跟腱乃筋之属，隶取于肝，肝肾为病，故治肝肾而获愈也。
3．凭所主，察病位，合脉象，定病性，治之始愈
霍××，女，65岁。
两足足跟疼痛11个月。经多个医院检查未确诊。先以理疗、针灸治疗4个月不效，后又配合中药培补肾气治疗6个多月亦无明显效果。细察其证，两足足跟、跟腱均痛，走路稍远时，两腿腓肠肌部亦疼痛难忍，且心烦失眠，舌苔薄白，脉弦稍紧。综合脉证，思之：足跟属肾，跟腱与小腿腓肠肌则属肝，合之谓肝肾俱病。脉弦者，肝脉也；紧脉者，寒也。参之与证，当为肝肾俱虚，寒湿不化，肝木失达。治宜补肝益肾，舒筋理肝。处方：柴胡10克，当归10克，白芍10克，白术10克，甘草10克，干姜4克，薄荷3克，狗脊30克。
服药4剂，疼痛消失，继服2剂，愈。
某医云：逍遥散为疏肝养血之剂，其方尤为妇科医家所习用，内科疾病亦有用之者，然此足跟之痛竞用之，难解也?答日：肝主筋之意，不但指的是筋爪之筋，而且指的是其他部位之筋，即如跟部之筋亦应属之于肝，所以治肝即可治跟腱之筋，因此用逍遥散治之者，不但包括胸胁，而且包括跟腱之筋也。
4．谨察脉证，知其气阴俱虚，湿热不化，予补气养阴，除湿清热，愈
阎××，男，59岁。
足跟疼痛，不敢着地5个月。医诊骨质增生。先予西药治疗1个多月不效，后予骨刺消痛、骨刺停等多种外用擦剂、膏剂与补肾药物治疗不效。细察其证，两足足跟疼痛，不敢着地，咽干咽痛，微咳，舌苔白，脉弦大紧数。综合脉证，思之：弦大紧数并见者，气阴两虚，湿热内蕴证也。治宜补气养阴，燥湿清热。处方：党参10克，甘草6克，黄芪15克，当归6克，麦冬10克，五味子10克，青皮10克，陈皮10克，神曲10克，黄柏10克，葛根15克，苍术10克，白术10克，升麻10克，泽泻10克。
服药6剂，不但咳嗽，咽干咽痛消失，而且足跟疼痛消减近80％，继服6剂，愈。
某医云：清暑益气汤治足跟痛证，不可解也，请明示之?答曰：观其脉证，随证治之，此仲景之明训也。今脉既见弦大紧数，自可用补气养阴法治之，非拘于成方成法也。
肩关节周围炎
1．谨遵脉证，不拘成法，调理气机，其病得愈
曹××，女，40岁。
右肩臂疼痛，抬举困难2年多。医诊肩关节周围炎。先以西药、理疗治之不效，后以按摩、针灸，中药祛风散寒，活血通络，补气养血之剂仍无功。细审其证，除右侧肩臂疼痛抬举困难外，并见头晕头痛，失眠健忘，心烦心悸，舌苔薄白，脉弦紧而涩。综合脉证，思之：肩臂疼痛拘急难抬者，筋之为病；筋者，肝之所主，且脉见弦，弦脉，肝之脉；紧者，寒脉；涩者，滞脉。合而论之，乃肝郁气结，寒滞肝脉也。治宜疏肝理气，温经除湿。处方：柴胡10克，半夏10克，党参10克，甘草10克，生姜3片，大枣5个，桂枝10克，茯苓10克，熟军3克，龙骨15克，牡蛎15克，黄芩10克。
服药4剂，不但头痛失眠，心悸心烦俱减，而且肩臂、项颈疼痛减半，继服10剂，愈。
2．但知其证，不知其位，其病难愈
邓××，男，45岁。
右侧肩臂疼痛，不能抬举3个多月。医诊肩关节周围炎。始以西药、理疗效不著，继又以中药补气养血，祛风散寒，针灸、按摩等仅稍效，但不解决根本问题。细审其证，除右肩不能抬举外，并见右侧颈项亦痛而不能回旋头部，舌苔薄白，脉弦大紧。综合脉证，思之：脉弦大者，气血俱虚也；弦紧之脉者，风寒湿痹阻于筋脉也。治宜补气养血，祛风散寒。然诸医以补气养血，祛风散寒不效者何也，药未达其病所也，宜加姜黄以引经。处方：黄芪20克，当归10克，独活10克，续断10克，秦艽10克，姜黄10克，防风10克，细辛4克，川芎10克，生地10克，白芍10克，桂枝10克，茯苓10克，杜仲10克，川牛膝10克，党参10克，甘草10克。
服药4剂，痛减大半，继服4剂，疼痛消失，愈。
骨关节结核
胶执病名，随病处方，不审脉证，延误治病
成××，男，34岁。
两踝关节肿痛3年多。医始诊为风湿性关节炎。先以西药治之不效，后又配合中药当归拈痛汤，上中下痛风方亦不效。再请数个医院骨科治疗。诊为骨关节结核。以西药抗结核药治疗半年，效仍不够显著。审其两踝关节肿痛，皮色不变，疲乏无力，舌苔薄白，脉虚大弦紧而数，尺脉尤甚。综合脉证，思之：脉虚大弦紧数者，气阴两虚，湿热内蕴也，尺脉大者，肾气不足也。治宜补气养阴，除湿清热，佐以益肾。处方：黄芪20克，当归10克，党参10克，麦冬10克，五味子10克，生地15克，苍术10克，茯苓10克，泽泻10克，肉苁蓉10克。
服药7剂，肿痛大减；继服10剂，肿痛消失；加全蝎3克，再服20剂，愈。
某医云：既为骨关节结核，何不用阳和汤治之?答曰：从临床来看骨关节结核主要有两型，一为阳虚型，宜用阳和汤，一为半阴半阳证中的气阴两虚型；本证既有气阴两虚，又有湿热内蕴，故不宜阳和汤，而宜遵其脉证用补气养阴，除湿清热法治之。
痔
1．肛门灼痛，时便鲜血，知其为火，予牛黄解毒丸愈
朱××，男，6l岁。
肛门灼痛，时便鲜血1周，医诊混合痔。先以地榆槐角丸、痔根断、一次消2天，肛门灼痛略减，然而不解决根本问题。思之：牛黄解毒丸，既能燥湿清热，又能泻火解毒，何不以其作梃子塞于肛中以治之。乃将牛黄解毒丸1／3丸捏为梃子如蜜煎导法塞肛中，10分钟后，疼痛大减，20分钟后，疼痛消失，次日，诸证均解。
2．固于成法，不知审证，不知变化，久治乏效
戈××，女，20岁。
反复便血数年。医诊混合痔。先以地榆槐角丸、痔根断症状时有减轻，但仍时时反复发作，不得已，改用手术治疗，术后半年，一切情况良好。但半年后，又发现大量便血。医诊为内痔。再以痔疮膏、地榆槐角丸治之，约10天，便血不减。细审其证，除便血外，并见面色青黄如污尘状，舌质淡，苔白，脉濡缓。综合脉证，思之：脉濡缓而面污尘状者，湿热蕴结于大肠血分也。治宜活血祛瘀，除湿清热。处方：赤小豆80克，当归10克。
服药1剂，便血停止，继服10剂，追访5年，未见复发：
某医云：赤小豆当归散乃《金匮要略》治狐惑酿脓之方也，何用其治痔?答曰：《金匮要略》赤小豆当归散方，一用于治疗狐惑病，二用于治下血之先血后便之近血。今用其治痔，因其能治大肠湿热灼伤血络，正如《金匮要略心典》所说：“下血先血后便者，由大肠伤于湿热，而血渗于下也。大肠与肛门近，故曰近血。赤小豆能行水湿，解热毒，当归引血归经，且举血中陷下之气也。”
3．固于成法，胶于成方，不审脉证，久治不效
董××，男，40岁。
腹痛便血十几年。医诊结肠息肉、内痔。先以中药归脾汤、黄土汤治之不减，继又以手术治疗而便血停止半年。但半年之后，便血又作，且血量较多，血色鲜红。医察息肉较前增多，内痔较前更为严重。患者因畏惧手术，再求中医治疗。细审其证，除腹痛便血之外，并见舌苔薄白，脉弦紧而涩。综合脉证，思之：脉弦紧者，寒也；涩脉者，瘀也。合而论之，乃寒凝血滞也。治宜温经、活血，止血。处方：炒灵脂30克，生灵脂30克，红糖30克。服药1剂，便血腹痛停止；继服10剂，诸证消失，后果愈