乔仰先先生的医案
案一、甲型血友病:
姚×:男,17岁,学生,1981年7月29日初诊。
主诉:血尿2周。
病史:患者有“血友病”病史十余年,出生后14天即小便出血,色鲜红,6个月时又见两胁紫癜,住外院治疗,确诊为“甲型血友病”。此后曾多次出血,部位分别在颅内,左耳鼓膜及膝踝关节等处,但以血尿为多见。每次出血,用一般止血药无效,必须注射“抗血友病球蛋白”(AHG)或输鲜血治疗,曾先后住院16次之多。患者小腿肌肉萎缩,右膝关节僵硬,行走不利,因长期服用激素而呈肥胖体形。今年7月17日因血尿而再次入院。当时尿呈酱油色,伴左腰酸痛,头晕,左肩关节及左膝疼痛,不能行走。二周来,经输鲜血及注射“AHG”治疗,血尿依然,剂量加倍亦无效力。无奈停用西药,改来中医会诊。
检查:神志清楚,呼吸平稳,面色苍白,大便尚调,小便呈深红色,夹有血块,舌苔薄腻,脉弦细带数。
诊断:尿血(甲型血友病)。血热妄行,气随血脱。
治疗:清热凉血,健脾益气,化瘀止血。
生地25g 六一散30g(包) 炒黄柏10g 党参12g 黄芪20g 炒白术20g 仙鹤草15g 蒲黄6g(包) 炒谷芽、麦芽(各)15g 参三七粉3g(分吞),4剂。
另用:茅根、藕(各)30g 煎汤代茶。
81年8月3日二诊:药后血尿如前仍多血块,此瘀热不清则血尿难止,守法加减续进。
生地25g 广犀角粉1.5g分吞 赤芍15g 丹皮15g 生军1.5g 黄芩6g 地锦草30g 鲜茅芦根各30g 太子参15g 炒白术15g 云茯苓15g 藕节15g 茜草根15g 生蒲黄6g(包) 甘草5g。
1981年8月26日三诊:经上方服用二十余帖,患者尿色转清 ,尿检连续三次红细胞为阴性。药证相符,原方增损再服,至9月3日尿检连续七次完全正常,腰膝疼痛缓解,左肩痛亦减,即日出院。后中医门诊随访四个月血尿未复发。
按:甲型血友病,临床颇为少见,其主要症状为出血,属祖国医学的“血症”范畴,先生治疗血证善抓“火”与“气”两个环节,推崇景岳“血动之由,惟火与气”之论,认为气为血帅,火由气生,动血之证,其治重在“治火”与“治气”。本例患者主证表现为尿血,但非一脏一腑之患,此乃:“血分有热”,加之病势缠绵,脾虚气不摄血之证也兼而有之,采用清热凉血的犀角地黄汤合健脾益气的四君子汤化裁,其意有二:一是旨在益气和凉血以摄血止血;又健脾统血。二是以健脾之品制约清热凉血之辈,恐伤脾胃。另血液于脉络之外,留而为瘀,瘀血不去,新血难生。血证每多兼瘀,应重视消瘀与止血之间的辨证关系,使用收湿止血药和活血消瘀药力图达到“止中有行,不加重出血,不止血留瘀”。一般来说,消瘀常喜用参三七、蒲黄、茜草根等,而止血药分为寒温两类,“血寒而阏瘀”出血者选用温性止血药如牛角腮、灶心土、炮姜、炙艾叶;“血热火旺”动血者选用寒性止血药如地锦草、侧柏叶、白茅根、槐花、生地榆、旱莲草。另外常用藕节、茅根二味煎汤代茶频饮,寓“凉血生津、化瘀止血”之意。出血者并主张轻用生军(1.5~3g)以直折火气。川大黄有清热降火、凉血止血之功,可使热从大便而出。即使大便质偏稀者,亦可少量用之;或与大量健脾之炒白术等同用。至于大便干结者,可用至9g。在本病的整个治疗过程中,紧紧抓住“血热、气虚”两个环节选用寒性止血药如地锦草、茅草、藕节,合犀角地黄汤及大黄、黄芩、三七、蒲黄等凉血清热、活血化瘀之品,共奏“凉血、活血、止血”之功;同时自始自终地采用“健脾益气”以补气虚,此即“治血先治气”也。而且含有“助脾统血”、“制约寒凉之意。老师对此症如此配伍,丝丝入扣,辨证准确,用药精当,使迭用多法众医束手的重疾得以痊愈出院。。
案二、顽固性血精案
马××,男,40岁,1981年6月4日初诊。患血精证已6年余,屡经上海、北诊治,诊断为慢性前列腺炎,治疗无效。每周便用力时,尿道口有血精溢出,小便有时涩痛,尿后余沥不尽,伴有血性粘液。房事中每排血清,会阴部作胀,同时引及两侧腹股沟处酸胀,腰背酸痛。时时发热,心烦头晕,神疲乏力。脉小弦,舌苔薄黄腻略干糙。证属肾气耗伤,下元亏损,湿热下注。治拟滋补肾气,清利湿热,佐以凉血固精:知母、黄柏、丹皮(各)6g 生地、山药、赤芍(各)12g 党参、丹参(各)9g 地榆、金樱子、牛角腮、地锦草(各)15g 甘草5g。10剂。效不显,原方去赤芍,加生黄芪12g 旱莲草15g 续服至7月13日来复诊:血精明显减少,低热已退。脉小弦,舌苔薄微黄。处方:生地、牛角腮、藕节、地锦草、丹参、干茅根(各)15g 丹皮9g 知母、生黄芪、党参、金樱子、地榆(各)12g 黄柏6g。至8月10日:血精基本已止,房事后仅见少量咖啡色血精一次。稍有头晕腰酸,余证已除。脉细弦,舌苔薄,8月底后未再泄血精,劳累后偶见少量遗精,余无不适,连续服用原方达3月告愈。1982年9月13日随访,已恢复健康。
血精一证,责之于肾,肾精损伤而及阴血。《诸病源候论·虚劳精血出候》说:”此劳伤肾气也。肾藏精,精者血之所成也。虚劳则生七伤六极,气血俱损,肾家偏虚,不能藏精,故精血俱出也。”本案肾气虚惫,夹湿热下注,干扰精宫,证情较为复杂。其证是肾虚为本,湿热为标,故以知柏八味补肾泻火,配黄芪、党参、丹参、旱莲草之补益,以助肝肾之生精固泄作用。生黄芪又长于内托解毒,《本草备要》称它能“泻阴火,解肌热”,所以加用生黄芪后血精就明显减少,低热亦退。地锦草为清热解毒,利湿止血的良药。牛角腮 、地榆二味,《本草纲目》《本草经疏》均认为入足少阴肾经血分之药。配伍精当,故能使多年顽证收桴鼓之效。
案三、头痛头晕:陈××,女,39岁,会计。1980年3月8日初诊。
病起自1978年4月1日,晨起突然言不能达意而多舛错,语言蹇涩不利,说不出平日熟知物体之名。四肢能活动,但有细小动作障碍,如不能扣衣钮等,同时有头晕,呕吐,双目视物不清,甚至失明,流泪,两耳重听,书写功能障碍,连自己的名字也写不出。阵发性面部热赤,此后每于月底作会计报表时,因工作繁冗而发作。每次发作持续4~7天,严重时出现2~10分钟的昏迷,或小便失禁。发作后常感头晕头痛,智力及记忆力减退,手足有麻热感。先后经两家医院神经科检查,拟诊为:(1)脑供血不足;(2)脑血管疾病(皮层炎)。每次发病经用地巴唑、复方丹参、健脑片、路丁、谷维素等药及卧床休息,病情才得以缓解,但未能罅其复发,两年中每月发病一次,于1980年3月8日来乔老处就诊。
现症:言舛而涩,不能达意,头晕头痛,素日急躁易怒,面黄不华,间有热赤,大便3~7天一次,干结不畅。月经正常。舌苔薄黄带腻,舌边尖红,脉弦带滑。证系肝胆郁热夹痰浊内阻,犯扰心窍。治以疏肝清热,化痰开窍。
处方:软柴胡5g 郁金9g 广陈皮5g 焦山栀6g 炒黄芩6g 制半夏9g 硃茯苓12g 炙远志5g,石菖蒲6g,胆南星6g 姜竹茹9g 枳壳6g 生甘草3g。水煎服。另:礞石滚痰丸9g分吞。
二诊(4月22日):上月未发病,大便已畅,但昨又见语错言涩,头晕头痛,两目难张,但无失明,呕吐、重听较既往发作轻,指物难言其名,书写功能仍障碍,舌苔薄黄腻,脉弦细,此为肝胆痰热经年痼疾,治当缓图。
处方:原方去甘草,加夏枯草10g。另用:蝉衣40g 川贝母60g 天竺黄40g(即“蝉衣竺贝散”) 三味共研末,每日3g 分吞。
三诊(6月22日):症情稳定,能坚持会计工作,时有头晕头痛,再守前方巩固。
1981年3月随访,仅于春节期间偶见错语,其余诸症均未再发,又于前方中加龙骨15g 嘱每月服汤药14~21剂,并用龙胆泻肝丸与礞石滚痰丸交替吞服。蝉衣竺贝散每日照服,随访至6月份,诸症未复发,能坚持工作。
按:患者平素急躁多怒,发病时头晕头痛,大便秘结,脉弦带滑,舌边尖红、苔薄黄腻等均属肝胆气郁化火,痰火互结之象。肝气失和,痰火乘胃,则作呕吐。痰火淫筋,故发生书写功能及细小动作障碍。痰热扰于营卫则手足有麻热之感觉异常。
本例之治,重在化痰清肝,疏滞解郁。方取温胆汤意合柴胡、山栀、黄芩清解郁热;菖蒲、远志、郁金等化痰开窍;更以礞石滚痰丸通腑开闭,导痰于下,蝉衣竺贝散消风化痰,诸药合用,则肝气达,胆气清,心气宁,语言复利,耳目聪明,诸恙得平。
案四、癫痫:马××,女,11岁,学生。1971年12月9日初诊。
患者于1971年10月9日在学校拿广播器时触电跌倒,当时昏迷约5分钟,右枕部跌伤血肿,左额部被“麦克风”砸伤,裂口约2cm,苏醒后恶心呕吐,小便频数,每10~30分钟即要小便一次,量不多。经急诊处理后病情好转。此后性情变得急躁,多言,每日有1~3次发病,发病时手舞足蹈,狂言骂詈,语无伦次,不认亲疏。发病后则健忘,失眠,有时睡中突然坐起,且多梦话。
1971年11月19日作脑电图(图号:10035)未见明显局灶性改变。拟诊为“外伤性癫痫”。经两家医院西药治疗无效,由亲友介绍来乔老处就诊。
现症:烦躁,神志欠清,时有狂言骂詈,不避亲疏,甚则手舞足蹈,每须旁人用力制止。睡眠不安,寐则梦语,头晕头痛,不能乘电车,只得乘三轮车缓慢行驶来院就诊。泛恶呕吐时作,纳少,胸闷胁痛,小便正常,大便不畅,日行一次,舌苔薄白带腻,脉象弦滑。
此为气乱血瘀,痰火内起,扰乱神明,法拟化痰清火,理气化痰,宁神开窍。
处方:桃仁9g 广郁金9g 黄芩9g 胆南星6g 石菖蒲6g 硃茯苓9g 枳壳6g 桑叶9g 赤芍9g 生甘草3g。水煎服,日服2次。竹沥1支(分冲)。
另用:蝉衣30g 川贝母50g 天竺黄30g。共研末,每日3g 分吞。
二诊(12月29日):服药三周以来,日间神情较安,语言减少,夜卧不再突然坐起,梦话减少,狂骂已息,时有腹痛,大便干结,舌苔薄,脉滑。原方加瓜蒌皮15g 元胡6g。续天服上述药末。
三诊(1972年1月10日):守方以来,日安夜静,梦语续减,胁痛偶作,腹痛已止,大便较畅,纳增,遇喧哗则心烦,舌苔薄,脉缓。气火初平,须防再起,原方去黄芩、竹沥、蒌皮,加珍珠母30g 龙齿15g 姜竹茹6g。续吞服上述药末。
四诊(3月1日):近已复学上课,仅偶发头痛,片刻即止,乘车稍觉头晕,但能耐受,为巩固疗效,继服下方。
珍珠母30g 夏枯草9g 钩藤6g 白芍9g 白蒺藜12g 胆南星3g 姜竹茹6g 女贞子12g 川芎5g。水煎服,每日1剂,煎二次,分二次服。另用:琥珀粉1g 睡前一次吞服。
1981年6月,患者偕家人来院道谢,欣谓旧疾未再发过,亦无任何不适,学习成绩优秀。
按:癫狂之因,先肾有气火痰瘀之论。本例则众邪间错,证情复杂,乔老取诸家之法,参合活用。乔老说,肝胆性刚,气火内郁,易生痰化风。治此须注意化痰消风,“蝉衣竺贝散”就是乔老常用的化痰消风剂之一。
案五、不孕症:朱××,女,38岁。初诊1986年1月。
主要症状:(1)贫血10余年。面色苍白,爪甲不华,心悸怔忡,头晕耳鸣,胸闷善太息,口干欲饮,时作牙衄。腰肢酸楚,两手麻木,下肢浮肿,睡眠多梦,食欲一般。血常规检查:红细胞245万,血色素7g 白细胞4200,血小板7.1万。(2)不孕近十年,1976年10月结婚至今未孕。行经量多,一般周期提前七天左右,经至则口干咽燥明显。舌苔薄质淡而体胖,脉细。妇科“输卵管通畅试验”报告:两侧输卵管基本不通。其丈夫精液检查正常。
西医诊断:1.缺铁性贫血 再障?;2.输卵管阻塞性不孕。
中医辨证:气血亏虚;脾肾不足;肝郁血瘀;络道不畅。
治法:先拟调补脾肾,益养气血。
处方:黄芪15g 党参12g 焦白、术芍(各)15g 茯苓12g 甘草6g 山药15g 枸杞子12g 熟地12g 黄精15g 麦冬12g 五味子4g 红枣15g。
随证加减用药:补骨脂、吐丝子、鹿角片、炙龟板、阿胶(烊冲)。
经过两年多的治疗,血象渐佳,于88年5月7日复查血常规:红细胞330万,血色素10g 白细胞4500,血小板10.4万,症状显著好转,面华红润,头晕亦轻,舌苔薄,脉弦细。此时患者要求治疗12年之不孕。乃疏如下方药,以疏肝活血通络。兼调补气血。
柴胡5g 赤、白芍(各)15g 枳实6g 甘草6g 当归12g 薄荷(后下)5g 王不留行15g 路路通15g 丹皮参(各)15g 山栀6g 黄芪15g 生地、熟地(各)15g 川石斛12g 麦冬12g 杞子15g 红枣15g。
经本方近三个月的增损治疗,于88年8月2日门诊查尿妊娠试验阳性,晨起作呕,即予安胎之品,至89年3月16日剖腹产得一女孩。目前母女平安,该患者仍在间断服用调补脾肾之中药。
案六、蒋××,女,53岁。初诊1987年12月28日。
主要症状(1)贫血六年余。自81年开始贫血,西医诊断:缺铁性贫血,再障?患者面色萎黄灰暗,神疲乏力,少气懒言。舌淡薄黄腻苔,脉细。血常规检查:红细胞209万,血色素4.7g 白细胞2400,血小板4.4万。另查网织红细胞0.5%。
(2)继发不孕近2年。患者于83年2月结婚,婚后两年不孕。经中西治疗,血象渐升,并于85年6月4日停经。但当胎儿7个月时胎死腹中,膀即时(85年12月)引产。后至今末孕。行经正常,妇科检查无特殊病变。
证属:脾肾不足,气血亏虚,胞宫失养,胎元不固。
治疗:健脾益肾,调理冲任。
方药:黄芪20g 党参15g 焦白术15g 白芍12g 生地、熟地(各)12g 枸杞子15g 当归12g 补骨脂12g 吐丝子12g 炒山药15g 鹿角片3g 炙龟版12g 阿胶(另冲)9g 甘草6g 红枣15g。
经加减治疗,血象转佳,精神渐振,并于88年8月怀孕。当以前车之鉴,故仍续服补益气血之,方药,酌加安胎之品。患者于89年5月27日剖腹产得一6.2斤重的女孩。12月27日随访,其已面色红润,精神颇佳,谈笑风生。血常规报告:红细胞396万,血色素12g,白细胞6200,血小板9.8万。
案七、陈××,女,29岁。初诊1988年5月28日
不孕近3年。患者85年11月结婚,至今未孕,迭经中西医治疗而未能如愿。主要症状:经前口干咽燥,多烦易怒,腹胀腰酸。行经腹痛不止,量多夹有紫块,经停则上症渐减或消失。神疲乏力,有时下肢浮肿,舌苔薄脉弦数。妇科子宫造影报告。输卵管左侧完全阻塞,右侧通而不畅。
西医诊断:输卵管阻塞性不孕症。
中医辨证:肝郁气滞,血瘀阻结。
治法:疏肝理气、活血养血。
月经第一天:月经中期:疏肝化瘀、活血通络。
柴胡5g 赤芍15g 枳实6g 甘草5g 丹皮、参(各)9g 制香附12g 王不留行12g 炮山甲6g 当归10g 从蓉10g 刘寄奴15g 红花5g 川芎9g 炒小茴2g 乌药15g 路路通12g 牛膝10g。
月经中期:行经前:健脾益肾、补养气血。
黄芪15g 党参15g 焦白术15g 甘草9g 当归12g 熟地12g 萸肉8g 山药15g 巴戟12g 吐丝子12g 川断15g 红枣15g。
经过五个月的调治,诸症大为改善,于89年6月妇科子宫造影报告:输卵管全部无阻塞,此后仍守前法化裁续。未久尿妊娠试验阳性。日前怀孕三月余。随访一切正常。
案八、××,男性,48岁,已婚。工人71年8月入院,住院580天,住院号171。
入院时主要症状:面色萎黄,头昏头晕,耳鸣眼花,低热口苦,疲乏腰酸,大便不实,下肢多发瘀点紫斑,中臂亦有出血点。舌苔薄白质淡胖,脉略数。骨髓检查报告,为再生障碍性贫血。
中医辨证:脾肾阳虚,阴亦不足(阳虚偏重型)。
治法:调治脾肾,益气养血兼止血法。
主要中药:党参、黄芪、白术、当归、白芍、补骨脂、仙灵脾、菟丝子、生地熟地、萸肉、甘草、生地榆、藕节。
在住院治疗过程中最严重时一个月内输血达二千毫升(400cc×5)如果5天不输血则心悸疲乏显著,经过治疗,到72年9月后症情逐渐好转由轻到消失。舌苔薄,脉弦。患者出院已10年,不时来门诊随访,证情血象均良好。
案九、××,女,16岁,未婚,学生。1977年3月29日入院,住院号9354,1977年7月3日出院,住院96天。
入院时症状:面色苍白,头昏耳鸣,心悸多汗,四肢麻木,纳谷不馨。舌苔薄质淡暗脉弦细而数。骨髓检查报告为红系再生不良,西医诊断单纯红细胞再障。
中医诊断:气血两亏,心肾阴虚(阴虚偏重型)。
治法:气血双调,滋阴益肾。
主要药物:黄芪、党参、白术、茯苓、甘草、生地熟地、白芍、当归、川芎、枸杞子、丹皮、龟板、红枣。
出院时症状减轻,继续在门诊治疗两个月,血象逐渐上升,即回到家乡继续服用中药。78年2月4日来本院复查,血象恢复正常,面色红润,无自觉不适,并入校复学读书。以后通信中知健康良好。
案十、××,男,10岁,学生。1978年3月来门诊。门诊号:再字60号。
主要症状:77年秋出现鼻衄,78年2月间加重,量多,伴有牙衄,下肢满布出血斑点,大便有时不实,畏寒低热,手足心发热,食欲尚可,面色苍白,精神疲惫。舌苔薄腻,脉细数,骨髓检查诊断再生障碍性贫血。
中医辨证:阴阳两虚,气血不足(阴阳两虚型)。
治法:调阴阳,补脾肾,兼益气血。
主要药物;黄芪、党参、白术、白芍、生地、山栀、干茅根、枸杞子、巴戟天、红枣。
经过治疗6个月后,面色转华,精神较好,畏寒低热清除,出血斑点由减轻到逐渐消失,大便正常,食欲良好,治疗10个月后血象上升,舌苔薄,质淡转红润,脉细,已入学校读书一年。停药也一年多,血象正常。
案十一、孙××,女,32岁。
初诊:1986年12月6日。1986年4月间大量牙衄,皮肤紫斑多处,伴严重贫血。骨髓报告为“再生障碍性贫血”。经过中西医结合治疗,症情好转。在11月25日突起高热39.8℃,持续8天不退,随即周身发黄,两目黄染色鲜,胸闷气喘,饮食极少,疲乏异常,大便色深,小便短赤。肝功能检查SGPT880单位以上,胆红质160.4umol/L(9.4毫克),诊断为血清性肝炎。舌苔黄腻,质红而干,脉弦数。辨证属血枯体弱,复感急黄,湿热俱盛,深入营血。治则:清热利湿,凉血解毒。主用犀角地黄汤合茵陈蒿汤为主:茵陈12g 山栀9g 黄芩6g 川大黄3g(后下),丹皮9g 赤芍、生地(各)15g 岩柏草、鸡眼草(各)30g 连翘、大青叶、大青根(各)20g 桑叶10g 炒谷麦芽(各)15g 另予广犀角粉1.5g 分两次吞服。5帖。
二诊:1986年12月11日。高热不退,异常疲乏,牙衄,尿血,大便色深,黄疸较前加重,舌苔黄厚腻,脉弦数。湿热病毒深重。治依前法,加重凉血清热利湿之品。丹皮、赤芍(各)15g 生地30g 茵陈12g 炒山栀、黄芩(各)9g 岩柏草40g 鸡眼草30g 甘草6g 另予广犀角粉、紫雪丹(各)3g 分2次吞服。3帖。
三诊:1986年12月14日。高热已退,黄疸如前,大便溏薄,舌苔黄腻,脉弦数。血热湿毒渐减,而正气渐衰,势成正虚邪盛危重之候。治宗前法增加扶正益气之品。丹皮、赤芍各15g 生地20g 茵陈12g 炒山栀9g 川大黄5g(后下) 黄芩9g 大青叶、在青根(各)20g 木通9g 知母12g 黄柏12g 岩柏草40g 鸡眼草30g 龙胆草15g 竹叶12g,另予广犀角粉3g,分2次吞服;生晒参5g 另煎冲服。
四诊:1987年1月10日。上药连服20余帖,症情逐渐好转。检查肝功能:SGPT28单位,胆红刺umol/L(1.0mg)。食欲、精神均佳。但近三天来稍有低热及牙衄等。舌苔薄黄,脉牙略数。辨证属湿毒大减,余邪未尽,气阴益伤。治疗再以调养气阴,兼凉血清热。
生地、熟地(各)12g 天麦冬(各)15g 赤、白芍(各)12g 杞子15g 丹皮9g 茵陈12g 川大黄5g(后下),炒山栀9g 牛角腮40g 藕节15g 牛膝12g 生地榆15g 焦楂曲(各)15g 干芦茅根各12g 枇杷叶10g(包) 生晒参6g(另煎冲服)。另予广犀角粉2g 分2次吞服。3帖。
药后牙衄消失,低热减轻,精神转佳。1月13日转出传染病房,继续调治“再障”。后一年多症情稳定,肝功能多次检查均正常,“再障”亦显著好转,血象也明显上升。
体会
1.湿热急黄与血清急黄,症状虽相似,但由于感染途经与病因不同,故治疗也应有一定区别。素患严重贫血的患者,由于输血消毒不严,使感染加重。故治疗以凉血清热解毒为法。本例自始至终均以犀角地黄汤、茵陈蒿汤为主,当加重凉血解毒后,其效益显。说明本例的治疗不同于外感湿热。
2.大凡虚重之症,当病邪十去其六,正气极衰之际,当以扶正与祛邪同用,取“扶正以驱邪”之意。
案十二、类风湿关节炎
徐××,男,36岁,1988年6月12日初诊。患类风湿性关节炎20余年,平素肩、膝、踝关节疼痛,畏风怕冷,活动不利。晨起行动难,双下肢不生汗毛,亦无汗出。双手指关节肥大、僵硬,形似“鸡爪”,不能紧握。伴头晕、耳鸣、腰酸。苔薄腻,脉弦少力。屡服中西医药而效果不显,病休在家。近因关节酸痛加重而慕名前来求诊。治拟温通经络、消风活血。
处方:川乌6g 炙麻黄、桂枝、甘草(各)6g 细辛3g 黄芪20g 白芍15g 防风、防己(各)15g 秦艽15g 熟附子15g 炙天龙1条,炙地龙20g 炙蜈蚣1条,乌梢蛇15g 生米仁30g 40剂。
二诊:药后关节酸痛好转,局部关节畏风感减轻,但仍全身怕冷,风吹不适。腰酸、耳鸣,上身动则易汗,下肢无汗,苔白薄腻,脉弦细。上方去防风防己、白芍、生米仁、秦艽,加仙茅、仙灵脾各15g 巴戟天6g 肉苁蓉12g 生地熟地各15g。
经上方调理半年余,其中制川乌用至15g 细辛用至10g 仙茅、仙灵脾用至20g 巴戟天用至9g 患者症情大为改善:周身关节基本无疼痛,双手能紧握,下肢汗毛已生且见汗出。嘱查血沉,抗“O”及类风湿因子(RF)均为正常。偶有腰酸、耳鸣,已上班参加工作。
按:类风湿性关节炎,属中医“顽痹”一症,目前治疗尚无满意方法。究其病因,不外乎风、寒、湿、热。该患者并无热象,盖缘“风寒湿三气杂至,合而为痹。”然考其症象,三邪之中尤以寒象为重。所谓“寒则凝塞,通则不痛,痛则不通”也。《医学心悟》云:“治痛痹者,散寒为主,而以疏风燥湿佐之,大的参以补火之剂。”故初诊时以温通经络之乌附麻辛桂姜汤合搜风剔络、活血消风之虫类药化裁,先散其寒,止其痛,此为“急则治标”。本病患者病程缠绵,正气亏虚,复诊时表现出肝肾阳虚之征,肾主骨,肝主筋,肾阳为温煦之根,火源亏乏,则痹痛难除。先贤所谓“补火之剂”,乔老认为即温补肾本是也,如仙灵脾、仙茅、巴戟、苁蓉之辈。顽痹痼疾,药非大剂量难以奏效;有谓“细辛不过钱”,今细辛用至10g,其他的温通温补之品剂量也大,而患者受之泰然,可见乔老辨证之精当。当然,这些辛燥之品,久服用伤阴之弊,用时应谨慎。天龙者,壁虎也,与地龙合用,有祛风通络止痛之良效,这也是乔老临床上所喜用的药对之一。
案十三、痰证(嗜眠症)
王××,女,12岁,1987年10月12日初诊。近5个月来,患儿上课时不能集中思想听讲,成绩渐降。尽管家长与老师不断督促,白天也嗜睡无忌。面色少华,食欲不振,委靡,舌苔白腻,舌淡而胖,脉细少力。辨证:脾气不足、痰湿壅阻。治拟健脾益气、化痰通浊。
处方:黄芪、党参、山药、茯苓(各)15g 半夏、焦白术、郁金(各)12g 胆南星、石菖蒲(各)9g 枳壳6g 甘草5g 生米仁20g 14剂。
二诊:药后精神稍振,胃纳转佳,但嗜睡依然。此痰浊未去也,加重化痰药再进。上方加散剂一料:川贝母60g 天竺黄40g 蝉衣40g 共研极细粉,分40包,每日1包,分两次吞服。
共服汤药50余剂,散剂1料,停药后嗜睡已愈。随访5年余,未再复发。
按:宋·王怀隐云:“胸膈多痰,脏腑壅滞,致使精神昏浊,昼夜耽眠。”此一语道破嗜睡一疾症结所在。嗜眠者,非怪疾也,多为痰湿作崇。然痰自何来?经云:“脾为生痰之源”,脾失健运,则运化无权,水湿内停,凝聚为痰;水谷不化精微,也可生湿成痰,故本病标在痰湿,本在脾虚。治疗宜健脾顾本,祛痰治标。乔老在临床上治疗痰证有一验方,名云“贝黄散”,组成:川贝60g 天竺黄40g 蝉衣40g 琥珀40g 共研极细粉吞服,主要用于治疗癫痫、精神分裂症、老年痴呆症以及失眠、神经官能症等具有“痰浊为患”表现者。方取川贝、天竺黄化痰散结,清心定惊;蝉衣消风清热止痉;琥珀养心安神。因琥珀有镇静、安眠之功,故本例二诊时用“贝黄散”去琥珀,取得良效。
案十四、肾虚腰痛(腰椎间盘突出)
唐××,男,37岁,1991年8月24日初诊。腰痛10余年,加剧3年多,迭服中西药物而未能根除。曾经CT检查为“腰4~5椎间隙狭窄”,1990年行外科手术,术后稍有好转,但未几又发。目前腰痛如折,卧床不能稍微转动,日夜呼痛,不得安眠,形体消瘦,面色萎黄,食欲极差,饮食大小便均需护理,舌苔厚腻,脉弦细而数、按之无力。辨证:腰痛日久,肾亏血瘀,风湿阻络。治宜补肾为主,佐以活血通络、消风化湿。
处方:杜仲、川断、熟地、山药、当归、赤芍、乌梢蛇、威灵仙、山萸肉、鸡血藤(各)15g 仙灵脾、生白术(各)20g 红花9g 木瓜5g 生米仁30g 甘草6g 14剂。另用麝香0.3g 以保珍膏贴患处。
二诊:服药1周后,疼痛即见减轻。目前痛势大减,能下床小步行走,夜可安卧,舌苔化,脉小弦。拟前方去木瓜,加黄芪20g 炙蜈蚣1条续进。停止外用麝香膏药。
三诊;服药1月,腰痛若失,可轻松步行,且能骑自行车行较短路程,但午后感腰部乏力、酸胀,舌苔薄,脉细。此罹病日久,气血不充之故。上方改炙蜈蚣2条续进,以资巩固。另以生晒参3g 煎汤代茶频饮。又服药两月,腰痛不发,症情稳定,并恢复工作。
按:腰痛一证,病因繁众,症情不一。如风痛则痛无定处;寒痛则腰间如冰;湿痛则如坐水中,周身酸重,天阴更甚;外伤闪挫有瘀血者,则痛如针刺,日轻夜重等。本例患者之症情则与上述诸证有异。经云:“久病归肾”。该患者腰痛日久,久病伤肾,且卧床不能 ,日夜呼痛”,此即“转摇不能,肾将惫矣”。如果肾气充足,则“真气布护,虽六气苛毒,弗之能害(李中梓语)。”本患者由于肾气虚惫,诸邪易侵,导致血行不畅,更使风湿之邪乘虚为患,乃属肾亏是本,风湿瘀为标的本虚标实证。乔老认为,治疗上当自始至终以补肾为主,佐以活血通络、消风化湿之品,方能从根本上解除痛苦,而非取一时之效。蜈蚣一药,有解痉镇痛、活血化瘀之功,配伍黄芪、当归,含“益气养血以行血”之意。麝香合保珍膏外贴,可迅速止痛,但价格较贵,宜见效辄止。
案十五、听神经瘤:
钟××,女,66岁。门诊号:4024。1976年起左耳鸣,听力逐渐减退,至1978年耳鸣加剧。经CT检查,发现内耳前方、左桥脑小脑角有一小增强区,西医诊断为听神经瘤。患者不愿手术而来求诊。现形体消瘦,面色少华,左面部浮肿,左耳蝉鸣,听力减退,有时心悸腹泻。有甲亢病史。舌苔薄腻,脉细弦。证属肝阳偏亢,脾肾两亏,瘀毒内停,痰热郁结。治拟健脾益肾,平肝散结:党参、夏枯草(各)12g 白术、杞子、莲肉、泽泻(各)15g 茯苓、山药、贝母(各)10g 牡蛎、龙骨、蛤壳(各)30g 冰珠子9g 生苡仁20g 甘草5g。另自制蝎蜈片(每片含全蝎、蜈蚣(各)0.15g),1日3次,每次2片。经治疗逐渐好转,耳鸣已基本消失,听力改善。心悸、腹泻等全身症状亦减。自1978年11月开始,连续服药2年余,以后断续治疗以巩固疗效。1982年及1985年CT复查,仍见肿瘤存在,但未见增大。1986年CT复查:两侧大小脑半球内未见明显占位病变,两侧内听道口及小脑角区未见异常改变。1990年1月20日作核磁共震(ULF-MRT)检查;颅脑,包括两侧桥脑小脑角区未见异常。
方中党参、白术、茯苓、甘草健脾益气;夏枯草、龙骨、牡蛎平肝潜阳;杞子、山药补益肝肾;蛤壳、贝母、冰球子清热化痰,软坚散结;蝎蜈片平肝息风,解毒消瘀。本例乃寒热夹杂、虚实相兼之症,故治疗方亦攻补兼施,以达到扶正祛邪的目的,终于使听神经瘤顽症从稳定以至消失。
案十六、红细胞增多症验案
张××,男,78岁。门诊号:7480。发病前体质素健,但每天饮白酒三两至半斤,四十余年来从不间断。1982年12月上旬因腰部扭伤摄片,提示为腰椎体压缩性骨折,曾卧床6个月。此后经常出现两股及下腹部散在性紫癜,按之不痛。平时没有鼻衄、牙衄等出血现象。当时查血常规、血小板、出凝血时间均属正常。用维生素C、E治疗一年多,紫瘢未见消除。
1984年7月下旬,下腹部及两下肢瘀青紫癜增多,扩大,最大面积5×10cm,全身皮肤呈暗红色,面部及四肢末端更甚。复查血常规:血红蛋白186g/L,红细胞6.34×10个12/L,血球压积78%,血小板、白细胞分类均无异常,骨髓片提示正常。西医确诊为红血球增多症,因乏有效药物治疗,请中医会诊,治以益气活血温通法,处方用桃红四物合人参养营汤。治疗4个月,全身瘀紫加深。屡查血红蛋白200g/L左右,红细胞6.50×10个12/L。于1985年3月下旬转由乔老诊治。
主要症状:面部皮肤黯紫,手指、足趾更为明显,全都黯紫夹有瘀青斑,头昏作胀,口干咽燥,咳嗽少痰,纳食后胃胀嗳气,下肢发热,神疲乏力,大便干而不畅。苔薄黄,舌质绛,脉弦。证属酒家湿热,侵入营血,脉络瘀阻,肝郁血滞。治以疏肝开郁,凉血清营,解毒化瘀,兼以利湿。药用:柴胡5g 赤芍12g 白芍12g 生地15g 丹皮9g 水牛角30g 焦山栀6g 黄芩6g 知母10g 当归10g 白花蛇舌草30g 狗舌草30g 马蓝根1g 板蓝根20g 大青叶20g 石斛12g 甘草5g。并嘱禁酒。服药6周后,全身皮肤黯紫色显著变淡,瘀斑渐退,口干咽燥等热象亦除,纳佳眠安,二便正常。苔薄黄,舌质红润,脉弦。复查血象:血红蛋白176g/L,红细胞5.92×1012/L。至今多次血常规检查均正常。
案十七、黄疸
王××,男,23岁。江苏泰兴人。初诊1961年2月2日。
主诉;身目黄染两周余,伴乏力、纳呆。
现病史:患者发病两周来,周身黄染,小便量少、色深黄。食欲不振,疲倦异常。实验室检查:黄疸指数48单位,谷丙转氨酶(SGPT)146单位,西医诊断为“急性传染性肝炎”经用西药及中药茵陈蒿汤治疗,效果不佳。
刻下,黄疸较前加深,食欲较差,小便色黄如浓茶,量少。舌苔少,脉弦数。检查黄疸指数56单位,CGPT:246单位。前已服用茵陈蒿汤加数帖,未效。今用栀子柏皮汤加石斛、麦冬以清热利湿,兼顾胃阴。2月6日第二诊,药后黄疸无减退之势,口干更盛,舌光红无苔,脉细数。症现阴伤之候,即以养阴法为主,佐以清热利湿药。沙参麦冬汤加减。北沙参15g 天冬、麦冬(各)15g 玄参15g 生地15g 玉竹12g 花粉15g 茵陈18g 炒黄芩6g 生苡仁30g 甘草6g。
1961年2月9日三诊:药后精神振作,口干稍好,舌苔稍生,质红嫩,脉细数。前方生地改至20g 加赤芍15g 丹皮15g。
1961年2月16日,四诊:黄疸见减,精神振作,食欲增加,略感口干,舌苔渐生,脉细偏数。复查黄疸指数22单位,SGPT:96单位。前言已效。北沙参15g 天麦、冬(各)15g 生地20g 玉竹12g 玄参15g 生米仁30g 茵陈18g 天花粉15g 赤芍15g 丹皮参(各)15g 甘草6g。最后以益气养阴、养血和胃法作善后调之。
按:黄疸之病理机转、关键在于一个“湿”字。根据“湿,热、毒”之论,对“湿热型”(阳黄),宗“化湿邪利小便’的之意。分别采用清热利湿,温化寒湿及清热凉血解毒的方法,每多获效。但本例患者则比较特殊。采用茵陈蒿汤及栀子柏皮汤治疗,俱属医治湿热黄疸的常规方法,但药后黄疽不退,口干更盛,又见舌苔无、质光红之象,脉细数。此为阴虚之征,此际仍然采用清热利湿之法,恐阴、愈伤而湿热亦难去。采用甘寒养阴药,佐以清热利湿之品以治之。症情趋于好转,黄疸渐退,舌苔从无到有,胃纳增加,从而收到了令人意想不到的效果。
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