经方应用三十七——四逆汤（1）

三十七、四逆汤
本方为回阳救逆的代表方，主治阳衰阴盛证。以（1）脉微细，但欲寐，自利口渴，小便清长，四肢厥逆，欲吐不吐。（2）大汗亡阳，四肢厥冷，脉微欲绝为辩。方用附子温肾回阳，干姜温中散寒，炙草调中补虚。可治阳虚阴寒内盛的腹泻、痛经寒厥、阴性疮疡、低血压、心脏病、休克、毒血症、美尼尔氏征、急慢性胃肠炎、胃下垂、肢端青紫症等以阳虚阴寒内盛为辩证要点。
案49、阴黄重证（肝昏迷）：
堂舅王某，男，35岁，1992年6月14日诊。
因“黄疸性肝炎”在本县医院住院3个月，黄疸持续不降，且逐渐加重，五天前出现昏迷，经积极抢救，病情不见好转，县医院用救护车护送回家以备后事。患者家属不忍坐等，邀余诊治。诊见患者昏迷不醒，面色深黄晦暗如烟熏，手、足冷过膝、肘。大便稀溏如鸭粪，腹胀按之柔软，叩之有移动性浊音，尿少（每日约300ml）双下肢指陷性水肿。视其舌胖大淡嫩而水滑，上罩白苔厚腻秽浊，脉迟缓无力。问其所用之方，全系茵陈、栀子、虎杖、大黄等苦寒之品。余思忖再三，此系过用苦寒，损伤脾肾阳气，脾肾阳衰，正不胜邪，寒湿秽浊之邪充斥三焦，蒙蔽神明所致。所幸脉虽迟缓无力，尚有胃气；尺脉重按有根，肾气尚存，虽见肝昏迷，尚有一线生机。置此生死存亡之机，只有回阳救逆，化浊开窍，以求背水一战。
茵陈30g，附子30g，干姜30g，炙甘草20g，节菖蒲15g，半夏15g，生姜15g，白蔻10g。水煎服，3剂。
二诊：服药二剂，肢冷转暖，尿量增多，能睁眼但不识人；三剂服完，开口索食，全家大喜过望。诊其脉转有力，四肢已温，尿量每天1500ml，已能识人，苔腻转薄，效果出人意料，守方再进。上方加丹参、赤芍各30g，5剂。
三诊：腹水全消，精神复常，黄疸消退，尿转淡黄，食欲转常。上方减干姜、附子为15g，守方服至20剂，复查肝功正常。直至10年后，因过度劳累致肝病复发转重肝而死亡。
按：本证为黄疸性肝炎过用苦寒损伤脾肾之阳，致脾肾阳衰，正不胜邪之阴黄重证。寒湿秽浊充斥三焦，蒙蔽神明故昏迷；真阳衰微，阳气不能布达四末，故肢厥；脾肾阳衰，三焦气化失职，水液代谢失常，故腹水、水肿。用大剂四逆汤回阳救逆以挽欲绝之脾肾；姜、夏、菖、蔻化痰醒脾以开窍；茵陈利湿退黄。本证虽重，但病机核心是真阳衰微。故抓住回阳救逆，挽救欲绝之真阳的这一关键环节，果收意外之效。