肺源性心脏病

邬某，男，45岁。1953年因疲乏、痰中带血就诊发现右侧肺结核，服异菸肼治疗。1954年、1956年两次咯血。1957年左侧出现结核病灶，并疑有空洞。1960年右侧病灶恶化，出现空洞。今年7月3 F1，因发热、气急入院，诊断为“肺炎，胸膜炎”，用青霉素、链霉素治疗，症状好转。2个月来出现水肿。1965年9月3日入院检查：体温37．5~C，脉搏120次/分，呼吸36次／分，轻度紫绀，消瘦，颈静脉轻度怒张，肋间隙明显，左胸上部塌陷，左侧呼吸运动明显减低，左侧中部叩诊浊音，余肺反响增强，两肺呼吸粗。湿哕音，以左肺背部为多，听到管性呼吸音。心率为120次／分，心尖区．一级收缩杂音。肝肋下二指余，脾未及，腹部移动性浊音(±)杵状指，下肢水肿。血红蛋白90 g，红细胞4．28×10他／L，白细胞8．3×10。／L，中性0．82。总蛋白5．4 g／L，白蛋白3．2 g／L，球蛋白2．2∥I．。血清谷丙转氨酶12 u，硫酸锌浊度试验13 u。蛋白电泳白蛋白49．4％，球蛋白26％。尿常规(一)。痰浓缩涂片找到抗酸杆菌，痰培养结核菌生长。血沉70 mm／h。静脉压210 mmHg，大循环时间29．5秒，小循环时间10．5秒。胸片：两肺广泛浸润型结核病灶，伴右上空洞。肺功能检查：混合型通气功能障碍，以阻塞性为主，动脉血氧含量及饱和度明湿下降，二氧化碳含量及分压明显上升。诊断：肺源性心脏病。初诊(1965年9月3日)：经’g-咳嗽，痰黄粘稠，动则气急，形体瘦削，低热神疲，面色萎黄，腹胀肢肿，胃纳呆钝，大便日行四、五次，有时小便不禁。舌苔薄，质暗红，脉细数。肺脾两虚，阴虚内热，痰湿内停，先拟养阴清肺，清化痰热。方药：生地12 g，北沙参9 g，银柴胡9 g，黄芩9 g，百部15 g，甜苦杏仁各9 g，川连3 g，远志5 g，海蛤壳12 g，代赭石30 g，灵磁石18 g，l剂。咳呛略减，余恙同前，拟于前法中加入健脾利湿之品。原方去沙参、灵磁石，加带皮苓12 g，野于术9 g。2剂。低热已退，胃纳增加，肢肿渐消，咳呛夜间较甚，痰或黄或白，动则气急，脘腹时或胀闷。苔薄白，质略红，脉细稍数。肺脾不足，气阴两亏，痰热蟠踞，清肃失司，治拟健脾利湿，养阴益肺，兼化痰热。方药：炙黄芪12 g，野于术9 g，北沙参9 g，鲜生地12 g，带皮苓15 g，甜苦杏仁各9 g，淡黄芩9 g，海蛤壳12 g，冬瓜子、皮各12 g，清炙枇杷叶12 g，2剂。以后基本按上方续服20剂，好转出院。(《医案选编》】977，23)

【按语】本案肺源性心脏病，病机为肺脾两虚，阴虚内热，痰湿内停。本例辨证，从脏腑分析，主要在肺脾两脏，尤其是在肺。肺主呼吸，经常咳嗽、气急，是肺虚的主要表现。肺虚有肺阴虚与肺气虚之不同，本例不仅肺气虚，肺阴也亏。阴虚则生内热，因而出现低热、舌红、脉细数等症候。脾主运化，脾虚失予运化，则见胃纳呆钝、形瘦神疲、腹胀肢肿、大便次数增多等症状。且脾虚则痰湿内生，留恋于肺，痰湿蕴结而化热，则痰出黄稠。痰热蟠踞，则阴液易耗，而虚热愈增，循环起复，病情复杂，治疗当有步骤。故先予养阴清肺，清化痰热之剂，待发热、咳唾黄痰好转之后，再酌量采用健脾利湿之法，以善其后。