三)肝脾关系临床应用举例

乙型肝炎

陈某，男，34岁，陕西兴平县干部。3月7日初诊：患“乙型肝炎”半年之久，经多次化验，“两对半”1、3、5项阳性。现上腹部疼痛，脘腹胀满，阵发性加剧。两肋疼痛，伴头昏，失眠，口干引饮，纳差，大便稀，巩膜轻度黄染，舌质红，苔薄白少津，脉弦缓。证属：脾虚肝郁，毒瘀互结。治法：健脾舒肝，解毒化瘀。方药：太子参12 g，白术12 g，茯苓15 g，炙甘草3 g，五味子10 g，丹参15 g，三棱10 g，板蓝根15 g，香附12 g，猪苓12 g，大腹皮10 g，焦三仙各15 g，7付。服上方后腹痛、腹胀、头昏、头胀、口干、纳差等症状明显减轻。近两天感上腹部痛，腰痛，舌质红，苔薄白，脉弦缓。仍用上方加鳖甲15 g(先煎)。因患者服此方症状改善明显，即长期应用约3个月，病情逐渐好转，精神大振，纳食增加，腹痛、胁痛均除，肝功“两对半”化验已转正常。(《疑难病证治》1996，116)

【按语】本案乙型肝炎，病机为脾虚肝郁，毒瘀互结。此例辨证为脾虚肝郁，毒瘀互结。用四君子汤健脾益气，方中用太子参者，其性平而偏凉，久用无化热恋邪之弊，属清补之品；香附舒肝解郁；丹参、三棱活血消瘀；板蓝根清热解毒；五味子敛阴护肝；大腹皮、猪苓行气化湿；焦三仙消导化食。其中，三棱对顽症瘀血较好，猪苓经近代研究证实有提高细胞免疫力及抗癌活性，故久服收效显著。


慢性肝炎(气血瘀滞)

付某，男，4l，农民，1976年10月15日初诊。患者1月前在地里劳动时感到肝区疼痛，以后日渐加重，诸症丛生。纳食不佳，恶心，厌油腻，腹胀，头晕，心烦，口咽干，小便黄。时作寒热，汗出则解。精神不振，形体消瘦，手足淤胀，面部右侧有一明显蜘蛛痣。苔薄白、脉弦数。本村医疗室及某医院以保肝药物治疗，效不明显。9月17日超声波检查：提示肝炎波型。lO月15日肝功能检查：总蛋白74．6 g／L，白蛋白31．1 g／L，球蛋白43．5 g／L，麝浊12，脑絮( )，谷丙转氨酶1()(】～200(正常值30u)。西医诊断：①慢性肝炎。②早期肝硬化(?)证属肝郁失疏．肝脾不和，先拟柴胡疏肝散加减。方药：赤芍、白芍各9 g，柴胡6 g，当归、郁金各9 g，丹参24 g，香附9 g，枳壳6 g，广陈皮9 g，苏梗、桔梗各6 g，大腹皮、川厚朴、建曲、谷芽、麦芽、连翘、板蓝根各9 g，甘草3 g。3付，水煎服。服上方12剂后，肝区痛减，纳食增加，仍感腹胀，口咽干，有时胃脘痛、下肢无力。苔微黄，脉弦数。邪恋不去，阴血受损，肝气不舒，脾胃失和。宜用疏肝理气，佐以滋养。方用：赤芍、白芍各9 g，柴胡6 g，郁金9 g，丹参24 g，香附、广陈皮各9 g，苏梗、桔梗各6 g，川厚朴、莱菔子、建曲、谷芽、麦芽、沙参，石斛各9 g，桑寄生30 g，甘草3 g。3付，水煎服。服上方20剂，诸症减轻，精神好转，能起床活动，肝区痛阵作，日吃主食1斤，仍感腹胀，时作寒热。11月19日肝功能检查：总蛋白78．3 g／L，白蛋白41．2 g／L，球蛋白37∥L，麝香草酚絮状试验( )，麝香草酚浊度试验7，脑磷脂胆固醇絮状试验( )，谷丙转氨酶正常。苔白，脉弦数。肝气留滞，表里不和。治宜疏肝理脾，和调表里法：赤芍、白芍各9 g，柴胡6 g，丹参18 g，郁金、元胡、香附、枳壳、广陈皮各9 g，桔梗、苏梗各6 g，乌药9 g，云茯苓12 g，建曲、谷芽、麦芽各9 g，焦山楂12 g，甘草3 g。3付，水煎服。(《临证医案医方))1981，63)

【按语】本案属慢性肝炎，病机为气血瘀滞。慢性肝炎属祖国医学“胁痛”、“积聚”的范围。肝主疏泄，喜调达。郁则曲直不伸，产生化火伤阴及血郁不畅的病理变化。日久则出现肝脾两伤气阴不足，气滞血淤等病理改变。本例属于肝脾两伤型。方中以柴胡、郁金、香附、元胡疏肝理气；赤芍、白芍、当归、丹参养血活血；枳壳、陈皮、苏梗、桔梗、腹皮、厚朴、莱菔子、乌药调理腹中气机；建曲、谷麦芽、山楂消导开胃；石斛、沙参、桑寄生养阴；连翘、板蓝根清热解毒。前后仅服中药30余剂，使肝功能由治疗前损害较重，到肝功能基本恢复正常。



慢性肝炎(肝脾不和)

李某，男，48岁，干部。初诊日期：1974年9月5日。面色晦暗，病已2年。郁不得伸，血瘀于肝，右胁作胀，阵阵刺痛，舌边瘀紫，脉弦。木土相争，肝强脾弱，胃脘胀满，纳呆，腑气不调，脉象弦，苔白腻，神疲乏力，溲出色黄，先拟调和肝睥，以冀气郁得疏，脾气得运，再进伐瘀之品。方药：软柴胡10 g，杭白芍12 g，炒枳实6 g，川楝子10 g，制香附10 g，焦六曲10 g，炒白术10 g，广木香3 g，西潞党12 g，山楂炭10 g。二诊：药进30付，食纳增加，腹胀减轻，二便正常，胁胀消失，改用祛瘀之品，可不忧矣，但肝脾仍应调理。方药：软柴胡10 g，全当归10 g，杭白芍10 g，西潞党12 g，炒白术10 g，云茯苓10 g，焦六曲10 g，广木香3 g，广陈皮6 g，春砂仁6 g，紫丹参12 g，三七粉3 g(另包冲服)。上方进30付，面色转红润，体质明显改善，脉舌正常，仍守上法出人。软柴胡6 g，杭白芍12 g，全当归12 g，云茯苓12 g，生甘草5 g，西潞党12 g，炒白术10 g，怀山药12 g，炒扁豆10 g，紫丹参12 g。此方服20付，1年后追访，诸症未发，两次复查肝功能、超声波均正常。(《言庚孚医疗经验集》1980，72)

【按语】本案慢性肝炎，病机为肝脾不和。本例他院诊断为“慢性肝炎活动期”。初诊时肝于肋下2．5 cm，剑突下3．5。m，质中等，触痛明显，脾(一)，脑磷脂胆固醇絮状试验( )，谷丙转氨酶320 u。二诊时肝功能恢复正常。三诊时肝缩小l cm。本例在辨证时着重肝、脾、气、血的变化，《灵枢·五邪》：“邪在肝，则两胁中痛”。《素问·脏气法时论篇》有“肝病者，两胁下痛引少腹”。“脾病者，……，虚则腹满肠鸣，飧泻食不化”之叙述。所以在治疗中，处处照顾到“肝强脾弱”的特点，采取步步扎营，稳妥的方法，疗效满意。总观三例，言老医师重视“脾胃为后天之本”及“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的论叙。


慢性肝炎(湿热困脾)

王某，男，36岁，1人。初诊日期：1975年8月8日。1年前，曾患“急性黄疸型肝炎”，治未彻底，湿热稽留，目黄肤染，精神萎靡，疲乏无力，纳呆腹胀，右胁胀痛，溲黄便稀，心烦失眠。脉来弦滑，舌苔黄腻。多方治疗，未见好机。症属肝病及脾，湿困脾虚，当以疏肝解郁，清热利湿，先解脾之困，后图脾之健。方药：软柴胡10 g，炒枳实6 g，广郁金10 g，制香附10 g，炒白术10 g，云茯苓10 g，绵茵陈10 g，炒山栀10 g，全当归10 g，杭白芍10 g，焦六曲10 g，板蓝根12 g，生甘草3 g。上方连服21付，黄疸已除，小便亦清，胁肋隐痛，食纳增进，精神好转，但仍口淡便稀，舌苔白腻，脉弦。此热已去，湿未净，法当健脾为主，疏肝为辅，以图中土旺盛。方药：西党参12 g，炒白术10 g，云茯苓12 g，炙甘草6 g，鸡内金6 g，广陈皮6 g，春砂仁3 g，广木香3 g，麦芽炭12 g，谷牙炭12 g，焦六曲10 g，软柴胡10 g，炒白芍10 g，炒枳实6 g。上方服15付，1978年7月追访，至今3年，诸症未发。多次超声波、肝功能复查无明显异常。(《言庚孚医疗经验集)1980，70)

【按语】本案慢性肝炎，病机为湿热困脾。本例初诊时，肝肋下2 cm，脾未触及，丙谷转氨酶206 U，血清总蛋白70．2 g／L，白球蛋白比例倒置。他院诊断为‘‘‘慢性活动性肝炎”。此例病初为湿热互结，外熏肌肤，内蒸肝胆，发为黄疸，治未彻底，导致肝胆气郁，湿热困脾，继之中宫虚损，所以，治从二步，先以疏肝解郁，清热利湿，以驱围宫之寇，再侧重健脾，资助中宫，药进36付基本治愈。