54胃、十二指肠溃疡急性穿孔.

胃、十二指肠溃疡急性穿孔

胃、十二指肠溃疡急性穿孔是溃疡病较常见的严重并发症之一，多见于男性青壮年。穿孔后，胃、十二指肠内容物如胃酸、胆汁、食物等流入腹腔，形成急性弥漫性化学性腹膜炎，临床上出现中上腹部或右上腹部突然发生剧烈疼痛，呈刀割样，持续性，难于忍受。早期由于剧烈腹痛，病人呈现面色苍白、出汗、肢冷、心慌气短、脉搏细速、血压降低等轻度休克症状。腹痛稍减轻后，休克症状可好转；当急性弥漫性细菌性腹膜炎形成后，可出现感染性休克。早期病人体温正常，腹部视诊腹式呼吸消失，呈现舟状腹，触诊全腹均有明显压痛、腹肌紧张呈“木板样”强直、反跳痛，叩诊肝浊音界缩小或消失，听诊肠音减弱甚至消失。当急性弥漫性细菌性腹膜炎形成后，体温升高，常呈现严重脱水、感染、休克征象。

溃疡并发急性穿孔是由于溃疡处于活动期，病灶逐渐向深部发展侵蚀穿破浆膜所致。穿孔发生前，多数病人有精神紧张、过度疲劳、受寒、饮食不当等因素，而致溃疡病发作加重。过分饱餐．长期服用激素、洗胃、钡餐检查、腹部大手术、严重烧伤等也常为引起穿孔的诱因。

本病诊断主要依据突然发生剧烈刀割样腹痛，从上腹部开始，很快扩散全腹，常伴有轻度休克症状，腹部检查全腹有明显的腹膜刺激征，腹肌紧张呈“木板样”强立。有70-80％的患者气腹征(指叩诊肝浊音界缩小或消失，X线检查膈下有游离气体)阳性腹腔穿刺腹腔内可抽吸出含有胆汁或食物残渣之混浊液体，显微镜检查常见大量脓细胞。

西医对本病主要采用手术疗法，施行穿孔缝合修补术、胃大部切除术、胃十二指肠吻合术或胃空肠吻合术等。

中医文献中虽无本病的病名，但类似本病的症状在历代文献“厥心痛”、“厥逆”、“食厥”、“胃脘痛”等门类中均有记载。当代开展的中西医结合治疗溃疡急性穿孔的临床研究，使约70％的病人可应用非手术疗法治愈，显示出中医药治疗本病的独到之处


1.[处方名称]复方大柴胡汤


[功能主治]功能疏肝理气，清热解毒，通里攻下。主治溃疡急性穿孔消炎期。


[处方组成]柴胡9克、黄芩9克、枳壳6克、川楝子9克、延胡索9克、白芍9克、木香6克、大黄9-15克、蒲公英15-30克、生甘草6克，水煎，自胃管注入。病重者每日2剂。


[辨证加减]腹腔感染重者加银花、连翘；大便燥结不下者加芒硝或番泻叶；有瘀血者加桃仁、红花、赤芍；气滞重者加郁金、香附；湿热蕴结中焦者加黄连、栀子、龙胆草。


[疗程疗效]临床治疗74例，治愈71例，占95.9％。有80％的病人在3天内体温恢复正常，90％以上的病人在5天内腹膜炎体征消失。


[处方来源]天津市南开医院。


[处方备注]本病中西医结合非手术疗法的适应证为不伴出血、幽门梗阻、癌变等并发症的单纯性空腹溃疡穿孔。治疗分闭孔期、消炎期与溃疡修复期三期治疗。闭孔期治疗以针刺为主，配合禁食、胃肠减压、补液。消炎期采取中药治疗为主，以清除腹腔感染，恢复肠道功能。溃疡修复期主要治疗溃疡病(方可参见本书内科分卷)。


2.[处方名称]河新方


[功能主治]功能疏肝理气，清热解毒。主治溃疡急性穿孔消炎期。


[处方组成]柴胡9克、黄芩15克、枳壳9克、川楝子9克、银花15克、木香9克、蒲公英15克、地丁15克、甘草9克，水煎服。


[辨证加减]无


[疗程疗效]治疗108例，101例治愈，占93.5%，7天左右体温恢复正常，腹膜炎体征消失。7天以内治愈出院78例，7-10天出院20例，10天以上出院3例。


[处方来源]河北省新医大第三医院外科。


[处方备注]本方主药为柴胡、黄芩，柴胡原属解表药，黄芩原为清里药，柴芩合用以清解半表半里。现代药理研究二药皆为作用较强的解热药，对穿孔后所致吸收热反应有很好的减轻作用；黄芩、银花、蒲公英、地丁均为清热解毒药，有抑菌解毒作用；枳壳、川楝、木香为行气止痛药，能调理胃肠蠕动，促进胃肠功能恢复；甘草有解痉、抗酸作用，对溃疡修复有益


3.[处方名称]加味芍药甘草汤


[功能主治]功能甘缓止痛，清热解毒，养阴生津，生肌护溃。主治溃疡急性穿孔消炎期积热型。


[处方组成]杭白芍9克、生甘草9克、佩兰叶9克、生荷叶9克、石斛9克、麦冬9克、白芨9克、浙贝母9克、银花30克，水煎服。


[辨证加减]热重者加蒲公英30克；口干者加天花粉9-15克；大便干结者加火麻仁9克、郁李仁9克、芦荟1.5-3克。出现虚寒症状者去生甘草、佩兰叶、荷叶、石斛、麦冬，加炙甘草9克、乌药9克、桂枝3克、黄芪15克、苡仁15克。


[疗程疗效]治疗196例，190例痊愈，占96.9％；6例无效转手术，占3.1％(其中1例死亡，死亡率为0.5％)。治疗后腹痛、腹肌紧张1-2日消失，排气、排便平均2-3天出现，体温3-4天恢复正常。


[处方来源]天津市第二中心医院刘霭如等。


[处方备注]本方不同于常规认为溃疡急性穿孔为实证，而以大柴胡汤为主重用攻下之品的治法，刘氏等认为本病病理具有“正虚邪侵”之特点，治法上必须标本兼顾。