五仁丸(滋肠五仁丸) (《杨氏家藏方》卷4) [组成] 桃仁 杏仁麸炒，去皮、尖各一两(各30g) 柏子仁半两(15g) 松子仁一钱二分半(3g) 郁李仁一钱(3g) 麸炒 陈皮四两(120g)另研末 [用法] 将五仁别研为膏，人陈皮末同研匀，炼蜜为丸，如梧桐子大。每服三十丸至五十丸，食前米饮下(现代用法：五仁研为膏，陈皮为末，炼蜜为丸。每服9g，每日1—2次，温开水送服)。 [功用] 润肠通便。 [主治] 津枯肠燥，大便艰难，以及年老或产后血虚便秘。舌燥少津，脉细涩。 [病机分析] 《素问．灵兰秘典论》说：“大肠者，传导之官，变化出焉。”素体阴虚，或病中治疗过用汗、利、燥热之剂，损伤阴津，或年老阴气自半，津液日亏，或产后失血，血虚津少，均可导致津枯肠燥，大肠传导无力，大便艰难。 [配伍意义] 本方所治，为津枯肠燥便秘证。此时不宜用峻药攻逐，恐重伤津液；并且即使暂通，亦每复秘，甚至变生它证。故只宜润肠通便。方用杏仁味苦而性微温，功能滋肠燥，降肺气，而利大肠传导之职， 《本草从新》卷10谓之“润燥……通大肠气秘”；桃仁味苦性平，功能润燥滑肠， 《本草从新》卷10载其“润燥……通大肠血秘”，二药共用为君。柏子仁性味甘平，质润多脂，润肠通便，《本草纲目》卷34载其“润肾燥……治老人虚秘”；郁李仁味辛、苦而性平，质润性降，润滑肠道，功效类似麻仁而较强， 《本草从新》卷9谓其“润燥，治大肠气滞”；松子仁润五脏，《本草从新》卷10谓其“润燥……治大肠虚秘”，三味共为臣药。佐以陈皮理气行滞，使气行则大肠得以运化，《本草纲目》卷30谓其治“大肠闭塞”。使以炼蜜和丸，调和诸药，更能助其润下之功。五仁合用，取其润肠通便而不伤津液，用于津枯肠燥便秘，奏功甚捷。 [临床运用] 1．证治要点 本方为润肠通便之剂，以大便艰难，舌燥少津，脉细涩为证治要点。 2．若津亏较甚者，可加瓜蒌仁、麻子仁、生地黄、玄参、麦冬等，以滋润通便；用于产后血虚便秘，可加当归、首乌等，以养血润肠；老年体虚便秘者，可加肉苁蓉、黑芝麻，以补虚润肠；兼腹胀者，可加枳壳、莱菔子以理气宽肠。 3．本方现代常用于痔疮便秘、习惯性便秘等属于津枯肠燥者。 [使用注意] 方中桃仁能祛瘀通经，郁李仁通便作用较强，对孕妇便秘，当慎用。 [源流发展] 本方首见于宋。《杨氏家藏方》卷4，名“滋肠五仁丸”，主治“老人 及气血不足之人，大肠闭滞，传导艰难”。元．《世医得效方》卷6始称“五仁丸”。此后诸多医家在本方基础上，增损药味，衍化出许多新方。如《杂病源流犀烛》卷lO以本方去陈皮改作汤剂，名“五仁汤”，治证类同，不过汤剂效捷，丸剂效缓，各有所宜。《医级》卷7之五仁丸由本方去桃仁、杏仁、陈皮，加瓜子仁、麻仁组成，主治肠胃热结，燥闭不便。《增订喉科家训》卷4之五仁丸由本方去桃仁、陈皮、松子仁，加火麻仁，瓜蒌仁组成，主治痧后燥结。《重订通俗伤寒论》将本方丸剂变为汤剂，并调整药量，更名为五仁橘皮汤，方用甜杏仁三钱，松子仁三钱，郁李净仁四钱，原桃仁二钱，柏子仁二钱，广橘皮钱半组成，方后云：“若用急下，加元明粉二钱，提净白蜜一两，煎汤代水可也；挟滞，加枳实导滞丸三钱；挟痰，加礞石滚痰丸三钱；挟饮，加控涎丹一钱；挟瘀，加抵当丸三钱；挟火，加当归龙荟丸三钱；挟虫，加椒梅丸钱半，或吞服，或包煎。功用、主治与五仁丸相同，然临床随症加减大有发挥，是本方应用之发展。现代《全国中药成药处方集》五仁润肠丸(天津方)，用生地、广皮各120g，桃仁<去皮)、火麻仁各30g，郁李仁9g，柏子仁15g，苁蓉(酒蒸)30g，熟军、当归各30g，松子仁9g，炼蜜为丸，每服1丸(9g)，开水送下。功用润肠通便，主治大肠燥热，便秘腹胀，食少，消化不良。析其组方配伍，亦是从五仁丸衍化而来。 [方论选录] 1．冉先德：“年过花甲，其阴必虚，产后最易血虚，以及津枯肠燥所致大便艰难，都系无水舟停，若用峻药攻逐，重伤津液，每易发生变证，只宜润肠通便。本方纯用仁类作丸，五仁皆富油脂，可润肠燥，通大便，有增水行舟之意。再加陈皮理气，炼蜜为丸，增其润下缓急之功。”(《历代名医良方注释》) ： 2．连建伟：“本方用桃仁、杏仁、柏子仁、松子仁、郁李仁润肠通便而不伤津液，佐以陈皮下气行滞，炼蜜和丸，更能助其润下之功。”(《历代名方精编》) [验案举例] 1。气虚便秘 《云南中医杂志》 (1990，5：26)：某男，5岁半。门诊号：33787。 1978年12月11日就诊。便秘，初用开塞露、甘油栓外导，久而外导已无效，需灌肠方能解出。灌肠后往往又泄泻不止，工一2日后泻止而复便秘，已持续3年多。患儿形瘦气弱，食少神倦，已3日未大便，面色咣白，易出汗，指纹淡红，舌质淡苔薄，脉弱。证属脾虚气弱，津亏肠燥便秘。投以五仁橘皮汤合补中汤加减。炙黄芪15g，白术 10g，柴胡4g，苏条参10g，陈皮5g，炙升麻5g，杏仁6g，郁李仁7g，火麻仁15g，柏子仁8g，波蔻6g，炙草3g，桃仁5g。水煎服，日3--4次。 服药次Et，大便即能自行解出。共服2剂。12天后复诊，其父代叙：服药期间以及停药后大便都能自行，每日1次，便润。患儿精神较佳，活泼，脉息调和，食增，但与同等儿童比较，胃口欠佳，频伸欠。再进4剂而愈。 按语：本案患儿气虚脾弱，运化无力，又经常使用药物外导，迫使其努挣而更耗其气。采用灌肠办法，虽能暂时令其大便，却因强令其泻而更损脾阳，再耗肠津，犯虚虚之戒。以本方(因松子仁缺药改用火麻仁)生津养液，润肠通便，用补中益气汤补益脾肺，升阳举陷。直接加强脾胃之运化能力，加速糟粕的排泄，从而收效。 2．血虚便秘 《云南中医杂志》 (1990，5：26)：某女，75岁。1972年5月就诊。上月因胆结石手术后，饮食减少，腹胀便秘，自服牛黄解毒丸通便，致泄泻不止，3日 后大便复秘。现觉心悸难眠，食少神倦，面色苍白，舌淡无苔，脉芤。治宜养血润燥通便。拟五仁橘皮汤合四物汤加味。当归30g，熟地30g，杭芍15g，川芎10g，火麻仁 30g，郁李仁lOg，杏仁lOg，桃仁9g柏子仁15g，陈皮lOg，波蔻9g，炙黄芪30g。服2剂，大便通，连服6剂，大便恢复正常。 按语：本例为手术后血虚津伤便秘，又因年老之人，正气渐衰，误服泻热通下之牛黄解毒丸，伤其正气，重耗肠津，大便更秘。故用上方养血润燥而效。方中桃仁除润肠通便外，尚可祛瘀生新，用黄芪、波蔻以益气健脾而增强养血润燥之力。 、 3．气血两虚便秘 《云南中医杂志》 (1990，5：27)：某女，37岁。门诊号： 054986。1978年10月17日初诊。12年前，产后(第3胎)不久，即涉水劳动，后又患痢疾，迁延日久不愈。以后大便时干时稀。多年来按慢性结肠炎治疗，曾经钡餐、结肠镜及钡剂灌肠检查，消化道、结肠、直肠未发现病变。妇科检查：子宫后位，右侧附件增厚粘连，宫颈Ⅱ度糜烂。现证：大便艰难、干硬，常便秘6—7日，临厕努挣1—2 小时后，方能解出．，但解而不净。挣后全身出汗，头晕目眩。平时肛门急胀重坠难忍，频频临厕而解不出。为此，坐卧不安，食欲不振，心悸失眠，时腹胀痛，形体消瘦，面色萎黄，憔悴，犹如50余岁之老妇。时头昏气短，耳鸣，恶寒，尿频，夜尿多。苔薄白，舌体瘦而尖略红，脉沉细。证属久病体虚，气血虚弱，肠津干枯。拟方：炙黄芪 30g，白术15g,陈皮lOg，潞党参20g'，．拍子仁15g，杏仁9g，桃仁．9g，火麻仁15g，当归30g，熟地30g，炙首乌15g．，肉苁蓉15g，砂仁lOg，炙草6g。1剂后，大便已解且润，日1行。坠胀感大减，全身症状及精神面貌明显好转。连服10余剂而愈。 按语：本案因产后气血不足，又复感外邪而泻痢不止，令其更虚，久之气血虚弱过度，而致便秘久治不愈。故以五仁润肠通便，八珍加减补益气血润燥，肉苁蓉在于补肾益精，润肠通便，加砂仁以理气。本案患者有肛门急胀重坠感，曾怀疑因子宫后位，压迫乙状结肠所致。经妇科检查，子宫后位但不致于成后倒压迫乙状结肠造成急胀感，而且大便不应干涩艰难。所以，本案显然是由于气血虚弱，津枯肠燥引起。 4．热病后阴虚便秘 《云南中医杂志》(1990，5：27)：某男，8岁。1977年¨月3 日因高热3日不退，以“高热待查”人院治疗。人院时体温39。7℃，咽部中度充血，心肺正常，’缺乏体征，神志清楚。当时因白细胞总数稍高，西医采用抗生素治疗3日，体温不退，反而继续升高，一度达到40。7℃。患儿肌肤灼手，面色潮红，舌红绛无苔，口干思饮不多，脉细数。中医认为系温病热人营分，服清营汤后热退。惟大便5日未行，腹部硬痛，食少神倦，口舌咽干燥，舌红少苔，脉沉弱。此乃热病阴伤便秘。服增液汤1剂(生地15g，玄参9g，麦冬15g)不效。改用五仁橘皮汤合增液汤：甜杏仁 9g桃仁5g，郁李仁6g，柏子仁9g，火麻仁12g，橘皮6g，生地12g，玄参6g，麦冬 9g。1剂后，得大便1次，量少微干黑，津液有所回复，口已不甚干，再服2剂，大便通畅。 按语：’本例虽服增液汤，大便不下，但无阳明邪热见证，故无须硝、黄攻下，以免伤正。直须增水行舟，润肠通便。 5．温燥后肺燥肠闭便秘 《云南中医杂志》(1990，5：28)：某男，35岁。1971年9 月21日就诊。初因外感发热头痛，咳嗽少痰，气逆胸痛，咽喉干痛，口渴思饮，口唇干裂，舌红苔白而干，脉浮细数而诊为温燥。经疏表润燥剂治之，热退身凉。现咳嗽痰 粘难咯，大便燥结，5日未行，腹满似胀，口干咽燥，小便短涩，脉细数沉滞。用五仁橘皮汤合沙参麦冬汤2剂后，大便通畅，余症悉减。 按语：此例属温燥后期，肺燥肠闭证，用五仁橘皮汤已属对证，但因患者燥伤肺津较甚而干咳口渴，故与沙参麦冬汤合用。 [临床报道] 1。幽门梗阻 以本方合旋覆代赭汤，，治疗幽门梗阻13例。药用桃仁45g，杏仁 30g，柏子仁45g，郁李仁lOg，松子仁30g，当归30g，火麻仁60g，旋覆花15g，代赭石30g，党参15g，半夏15g，甘草6g，生姜3片，大枣5枚。水煎服。日1剂，分3 次服。结果：痊愈9例，好转2例，无效2例。 2．蝴蝶斑 以五仁丸合活血化瘀之品组成基本方：桃仁、柏子仁、延胡索、赤芍、马鞭草各15g，川栋子、枳壳各12g，当归、生地、白芍各20g。水煎服。若肾亏腰痛者，加山茱萸、女贞子、菟丝子；脾虚便溏者，加炒鸡内金、山药、芡实；如正值月经期后，气血两虚，倦怠懒言者，加黄芪、党参、白术、熟地等益气养血之品；．若遇月经即将来潮，可重用方中活血化瘀之品。治疗18例，5例痊愈{蝴蝶斑全部消退，面色莹净如常)；10例好转(蝴蝶斑消退多半，面色仍欠莹净)；3例无效(治疗后面部情况无改善)。 [附方] 润肠丸 (《脾胃论》卷下)大黄去皮 当归梢 羌活各五钱(各15g) 桃仁汤浸去皮、尖一两(30g) 麻子仁去皮，取仁一两二钱五分(37．5g) 上除麻仁另研如泥外，余为细末，炼蜜为丸，如梧桐子大。每服五十丸，空心用白汤送下。功用r润肠通便，活血祛风。主治：饮食劳倦，风结血结广大便秘涩，或干燥闭塞不通，全不思食。 润肠丸与五仁丸均是润肠通便之剂，但润肠丸以当归、桃仁、麻子仁等养血润肠通便药为主，配伍大黄、羌活等泻下活血祛风药组方，主治风热人于大肠与血燥而结所致的风结、血结之证；五仁丸应用富含油脂的果仁，以润燥滑肠为主，配伍少量行气导滞的陈皮组方，善治津亏肠燥之便秘证。 更 衣 丸 (《先醒斋医学广笔记》卷1) [异名] 朱砂芦荟丸(《证治汇补》卷1)。 ÷ [组成] 朱砂研如飞面五钱(15g) 真芦荟研细七钱(21g) [用法] 滴好酒少许和丸。每服一钱二分(5g)，好酒吞，朝服暮通，暮服朝通，须天晴时修合为妙(现代用法：滴白酒适量将研细之朱砂、芦荟调和为丸，每服3— 6g，用黄酒或米汤送下)。 。 [功用] 泻火通便。 。 [主治] 肠胃燥热，大便不通。心烦易怒，睡眠不安，舌红苔黄，脉弦数。 ， [病机分析] 大肠为传导之官，若肝火偏旺，肠胃燥热，耗伤津液，肠道干涩，则大便于结不通；肝火扰心，心肝火旺，则心烦易怒，睡眠不安，舌红苔黄，脉弦数。 [配伍意义] 本方主治肠胃燥热便秘证，兼见心神不安者，故以泻火通便立法。方中重用芦荟苦寒，归肝、心、胃、大肠经，清热凉肝，泻火通便，为君药；朱砂性寒，归心经，泻心经邪热，重坠下达，为臣药。因芦荟气味秽恶，用好酒少许以辟秽和胃。合用以奏泻火通便之效。 方名“更衣”者，是言其通便之功效，以古人人厕必更衣，故名。 [临床运用] 1．证治要点 本方为泻火通便之剂，以大便不通，心烦易怒，舌红，脉弦数为证治要点。 2．本方现代常用于习惯性便秘，高血压病便秘等属肝火偏旺，肠胃燥热者。 [使用注意] 脾胃虚弱，胃呆纳少，以及孕妇便秘，均不宜用。 [源流发展] 本方出自《先醒斋医学广笔记》卷1，名见《古今名医方论》卷4。原书记载“治大便不通，张选卿屡验。”柯琴云：“两阳合明而胃家实，仲景制三承气下之；水火不交而津液亡，前贤又制更衣丸以润之。古人人厕必更衣，故为此丸立名。用药之义，以重坠下达而奏功”(录自《古今名医方论》卷4)。《成方便读》卷1记载之更衣丸，方用芦荟二两，麦冬一两，捣烂为丸，朱砂一两为衣。治燥火有余，津枯便闭之证。析其组成，由本方加麦冬而成。现代将芦荟、朱砂制成胶囊剂，名为“更衣胶囊”，功能润肠泄热通便，用于病后津液不足或肝火内炽引起的便秘腹胀，既保持了本方的疗效，又便于服用，是本方的发展。 [方论选录] 1。柯琴：“胃为后天之本，不及固病，太过亦病。然太过复有阳盛、阴虚之别焉。两阳合明而胃家实，仲景制三承气下之；水火不交而津液亡，前贤又制更衣丸以润之。古人人厕必更衣，故为此丸立名。用药之义，以重坠下达而奏功。朱砂色赤属火，体重象金，味甘归土，性寒类水，为丹祖汞母，能输坎以镇离，生水以济火，是肾家之心药也；配以芦荟，黑色通肾，苦味人心，滋润之质可转濡胃燥，大寒之性能下开胃关，此阴中之阴，洵为肾家主剂矣。合以为丸，有水火既济之理，水土合和之义，两者相须，得效甚宏，奏效甚捷，真匪夷所思者。”(录自《古今名医方论》卷4) 2．张秉成：“治燥火有余，津枯便秘之证。芦荟，木之脂也，味苦性寒，阳明、厥阴药也，专能泄热降火，润燥通肠，而以麦冬之寒滑多脂者助之，其便有不通者乎?用朱砂为衣者，镇其浮游之火，而复其离内之阴耳。”(《成方便读》卷1) [评议] 本方治疗便秘证，其病机为肝火偏旺，肠胃燥热所致。然柯氏归纳为“水火不交而津液亡”，故用朱砂、芦荟水火既济，以奏捷效；张氏所论，为本方加麦冬组成，增加养阴清热，润肠通便之力，使其泻火通便之功更强。 [验案举例] 便秘 《历代名方精编》：1970年5月，农民沈金发，男性，40余岁，因面赤口苦，心烦不安，求治于余。按其脉来弦数有力，望其舌边尖红，苔黄，此属心肝两经实火。询其大便已3日未行。遂投更衣丸，嘱其每服4．5g，日服2次。连服4日，大便通畅 而诸恙悉愈。 济 川 煎 (《景岳全书》卷51) [组成] 当归三至五钱(9—15g) 牛膝二钱(6g) 肉苁蓉酒洗去咸二至三钱(6— 9g) 泽泻一钱半(4．5g) 升麻五分至七分或一钱(1。5—3g) 枳壳一钱(3g) [用法] 水一盅半，煎七八分，食前服。 [功用] 温肾益精，润肠通便。 [主治] 肾阳虚衰，精津不足。大便秘结，小便清长，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉迟。 [病机分析] 本方证治，其病机在于肾阳虚衰，精津不足，开合失司。中医认为，肾主五液，司二便。今肾阳虚衰，阳气不运，津液不通，不能布津于大肠，精津不足，肠道失其濡润，均可导致大便秘结不下；肾阳虚衰，温化失职，膀胱气化不利，故小便清长；同时，小便清长又可导致肠津不足，大便秘结，正如《诸病源候论》卷14所云： “肾脏受邪，虚而不能制小便，则小便利，津液枯燥，肠胃干涩，故大便难”。腰为肾府，肾主骨髓，肾阳虚衰，精津不足，骨髓不充，故见腰膝酸软；舌淡苔白，脉沉迟均为阳虚之征象。 [配伍意义] 本方为肾阳虚衰，精津不足，大便秘结，小便清长，腰膝酸软者而设。根据《素问．三部九候论》“虚者补之”的治疗原则，治宜温肾益精，润肠通便。其配伍意义，是以肉苁蓉为君药，本品性味甘、咸而温，人肾、大肠经，《本草从新》卷 1谓其“补命门相火，滋润五脏，……峻补精血，滑大便。”方中用之，温肾益精，暖腰润肠。当归性味甘、辛而温，人肝、心、脾经，《本草纲目》卷1言其“润肠胃”，故用当归养血润肠。牛膝性味苦、酸、平， 《本草从新》卷3载其“能引诸药下行。 …¨益肝肾”，二药配伍，为臣药。枳壳宽肠下气而助通便。李时珍在《本草纲目》卷 36中云：“利肠胃，．…．．大便秘塞，里急后重，又以枳壳为通用。”升麻功擅轻宣升阳，《本草纲目》卷13云：“升麻引阳明清气上升”，清阳得升，浊阴自降，与枳壳相配，使清升浊降，便秘自通；复用泽泻甘淡润降，分泄肾浊，使浊降腑通而便秘得解，以上共为佐药。诸药合用，共成温润通便之剂。需要指出的是：配伍意义启迪最深者，是以肉苁蓉、当归、牛膝温肾益精，养血润肠为主，在温润治本的前提下，考虑到肾虚气化失职，水液代谢失常，以致浊阴不降，故以泽泻人肾泄浊，枳壳降气宽肠，使浊降腑通而大便得下，以增其润下之功；又浊阴不降，因于清阳不升，故少佐升麻升清以降浊，有重要的配伍意义。全方以温肾益精，养血润肠为主，与升清降浊相合，具有欲降先升，寓通于补之配伍特点。正如《景岳全书》卷51所云： “凡病涉虚损而大便秘结不通，则硝、黄攻击等剂必不可用。若势有不得不通者，宜此主之，此用通于补之剂也”。 方名“济川”者，乃资助河川以行舟车之义，本方温润之中而寓有通便之功，服之可使肾复精充，五液并行，开合有序，肠得濡润而大便自调，故方名“济川”。 [临床运用] ` 1．证治要点 本方加减治疗肾阳不足，精津亏虚之便秘证。临床运用以大便秘结，