1.周围性面神经麻痹
俗称“面瘫”，古人多以风痰阻络立论，常用牵正散治疗，但临证用之，疗效并不令人满意。现代医学根据面神经的发病部位，将其分为颅外型与颅内型(后者有同侧舌前2／3味觉减退或消失，有的还兼有听觉过敏和泪腺分泌异常)，一般颅外型容易恢复，对颅内型病人，西医多主张加用激素治疗，我个人的经验体会是：西医书中所言此病发病一周内不能针灸纯属“本本主义”，并无临床依据，误人不浅，最应破除；只要针药得当，完全可以不用激素治疗，加用激素治疗，反而会延长痊愈时间。对本病的辨证治疗，第一要辨经络脏腑，第二要辨外感内伤。《灵枢?邪气脏腑病形》曰：“中于面则下阳明，中于颊则下少阳，中于项则下太阳。”颅外型面瘫多属外邪客犯经络，只有口眼歪斜者为邪客阳明，兼有耳后疼痛者为邪犯阳明少阳二经。颅内型面瘫情况较为复杂，只有味觉减退或消失者(临床发现，部分病人是双侧味觉减退或消失)证属外邪已由胃经影响到胃腑，因为舌能知味全赖舌苔，而舌苔乃胃气熏蒸而成，《内经》曰：“邪之所凑，其气必虚”，证之临床，此类病人多属胃气素虚而复感外邪者。颅内型兼有听觉过敏或泪腺分泌异常者证属外感内伤相兼为病，证之临床，此类病人发病前除有感受外邪的病史外，多在发病前数天有生气发怒的病史，实属外邪兼肝胆郁火为患，这是因为少阳胆经入耳中，厥阴肝经“从目系，下颊里，环唇内”的缘故。根据以上认识，针药结合治疗本病，疗效明显提高，治疗发病在一周之内者，一般10天左右即可痊愈，经治数十例至今尚未见不愈者。针灸基本处方是：阳白透鱼腰、太阳透下关、四白透颧liao骨、地仓透颊车、颊车透地仓、翳风，合谷(取双侧)，余穴均取患侧，留针30min，可加TDP照射，每日1次，翳风针后可加用艾条灸20min～30min。有味觉改变者必加足三里，有耳后疼痛或听觉过敏者必加阳陵泉，有泪腺分泌异常者必加太冲。颅内型者应配合中药内服，以杨粟山《寒温条辨》升降散合小柴胡汤加双花、连翘、公英、蜈蚣、防风、荆芥；面瘫用升降散治疗，是已故恩师张殿民教授的独到经验，其中大黄宜用酒大黄，用量6g～9g，以大便每日畅行1次～2次为度。
2.牙痛
我对牙痛的认识与治疗经历了以下几个阶段：第一阶段认识到牙痛有火牙、虫牙(即龋齿)之分，许多书籍认为，针灸对火牙疼痛有较好效果，常有针入痛止之效，常用穴位有下关、颊车、合谷，被称为牙痛三要穴。风火牙痛，可针翳风，单用即有良效，胃火牙痛，宜针内庭，虚火牙痛必加太溪，而对龋齿牙痛针灸疗效则不理想；此外，因手阳明大肠经入下齿中，足阳明胃经入上齿中，所以下牙痛可针合谷、三间等大肠经穴，上牙痛可针内庭等胃经穴；至于三焦郁火引起的牙痛，可针“耳门丝竹空，住牙痛于片刻”。第二阶段受叶天士“龈为胃之络，齿为骨之余”的启发，认识到治疗牙痛还应分清是牙龈痛还是牙齿痛，前者应治胃，后者应治肾；前者针取牙痛三要穴加内庭，药用清胃散；后者针取太溪、大杼(齿为骨之余，骨会大杼)，药用玉女煎(必用生地)，可针可药，皆可应手取效。同时认识到，古代书籍中尚有许多宝贵经验待发掘，如治一牙痛病人，针之不效，用《惠直堂经验方》所载之“哭来笑去散”(川芎、雄黄、乳香、没药、生石膏各6g，火硝15g)研末吹鼻牙痛立止；十年前我自己患龋齿牙痛，遍用上穴针之不效，后用古书记载的睡前阳溪穴贴大蒜，晨起揭去，使之起泡的天灸疗法一次即愈，后用数人多效，方知龋齿不是针药适应症的说法不确。第三阶段，发现了一个治疗牙痛的特效穴位――偏历穴。据《灵枢?经脉》记载：手阳明络脉遍历齿中，偏历为手阳明大肠经络穴，“龋”为其主病之一，近年来受此启发，发现牙痛病人偏历穴处多条索状物，且压痛明显，试治各种牙痛病人，尤其是龋齿病人，以双手拇指按压偏历穴，用力以病人能耐受为度，皆能疼痛立止；若按揉后再行针刺，其效更佳。至此益信《灵枢?九针十二原》所说：“言病不可治者，未得其术也”诚属至理名言。此外，还治疗近十例每入暮时分(酉时，17时～19时)牙痛病人，只针太溪一穴，疼痛前半小时针之，留针2h，皆一次疼止。此因酉时属肾经主时，《灵枢?顺气一日分为四时》曰：“病时间时甚者取之输”故也。明此理，凡酉时病症(已经治疗酉时腹痛、酉时头痛、酉时痹痛等病人数十例)，针太溪皆得痊愈。
3.麦粒肿
一般多在太阳、耳尖用三棱针点刺放血，有一定效果。我遵循中医经络理论，凡上眼睑发病者病在足太阳膀胱经，在背部肩胛区足太阳经循行部位可见数个到数十个小红点，可用三棱针挑刺出血，以血变为度；下眼睑发病者病在足阳明胃经，可在足中趾趾腹用三棱针点刺出血，以血变为度。用此法治疗麦粒肿一般1次～2次即愈，不必用药。
4.鼻炎
针灸可取鼻通、迎香、印堂、通天、合谷，过敏性鼻炎可加飞扬；此外，我发现凡鼻炎病人，第五颈椎有明显压痛或有条索状物，常用斑蝥研末贴于此穴，4h～6h取下发泡，10d贴1次，连贴3次为1疗程。如此针药并用常收佳效。
5.复发性口腔溃疡
外治方法有二：一是用吴茱萸10g，研末，醋调成膏状，贴双足心涌泉穴，伤湿止痛膏或胶布固定，1d～2d换药1次；二是用细辛3g，研末，醋调成膏状，贴于神阙穴，伤湿止痛膏或胶布固定，2d～3d换药1次。内服中药可用《金匮要略》甘草泻心汤加减，(《伤寒论》、《金匮要略》均有甘草泻心汤，一用炙甘草，一用生甘草，此其区别)药用生甘草10g，人参6g，炮姜3g，肉桂3g，黄芩6g，黄连9g，公英15g，水煎服，连服20付～30付，也可用生黄芪30g，黄连9g，水煎服，或研末口服，每服3g，每日服2次～3次。
6.落枕
宜分经论治。疼痛部位和压痛点在后项部者，病在督脉或太阳经，可针取双侧后溪穴，随咳进针，同时令患者活动颈项部；疼痛部位或压痛点在颈项一侧者，病在少阳经，可针取同侧悬钟穴，随咳进针，同时令患者活动颈项部。此法的关键有二：一是随咳进针，此法见于窦默《针经指南》，其作用既可转移病人注意力，减轻进针时的疼痛，预防晕针，又可宣散经络气血，提高临床疗效；二是进针后一定要活动颈项部，否则疗效不佳。应用上法一般1次～2次即可缓解，若配合颈项部位的推拿或刮痧、拔罐，疗效会更好，不必用药。
7.肩周炎
我对肩周炎的认识和治疗经过了以下几个阶段。
第一阶段认为肩周炎又称“漏肩风”，以疼痛和活动障碍为主，为外感风寒之症，针灸常取肩三针等局部穴位为主，再加TDP照射或拔罐，中药内服则以祛风散寒止痛类中药为主，但验之临床，疗效并不理想。
第二阶段参考古今其他医家的经验，配合三间、条口透承山、阳陵泉等远端腧穴，或运用全息理论取第二掌骨侧之肩穴，随咳进针，同时令患者活动肩部，临床疗效有了明显提高，部分病人可有立杆见影之效，但仍有部分病人疗效欠满意。
第三阶段是近年来通过苦读《内经》，结合多年来的临床实践，又有了两点新的认识与体会。经言：“年过四十，阴气自半。”肩周炎又称“五十肩”，多在五十岁左右发病，实属肝肾阴血亏虚，筋失所养，又复感风寒之邪所致，为本虚标实之证，纯以实证论治自然疗效欠佳，此新认识之一。
肩周炎属中医“痹证”范畴，针灸治痹之法，《灵枢?周痹》也有论述：“刺痹者，必先切循其下之六经，视其虚实，及大络血结而不通，及虚而脉陷空者而调之，熨而通之，其瘛结，转引而行之。”细读《灵枢》，始悟肩周炎之治法已详于“经脉篇”。综合《内经》所述，方知肩周炎之治首宜辨经，次宜审穴。当今临床许多针灸医生不分经络而漫治之，无怪乎其效不佳，所谓“不明十二经络，开口动手便错。”此新认识之二。
根据以上体会，我现在治疗肩周炎先以针灸止其疼痛，其功能障碍治其标，继以中药内服巩固疗效治其本，每能应手取效，方知肩周炎决非难治之疾。针灸方法是经络理论与全息理论结合，只取一穴，若疼痛部位在肩前侧为甚者，病在手太阴肺经循行线上，针鱼肩穴(穴在鱼际穴下约0 5寸，第一掌骨侧赤白肉际，按全息理论对应于肩部穴处，可找到一针柄大小的条索状物，压痛十分明显)；
若疼痛部位以肩骨禺穴处为甚者，病在手阳阴大肠经循行线上，可针三间穴处条缩状物和压痛点(第二掌骨侧肩穴处)；
若疼痛部位以肩后侧为甚者，病在手太阳小肠经循行线上，可针后溪穴处条缩状物和压痛点(第五掌骨侧肩穴处)；
若以活动障碍为主者其病在筋，可独取筋会阳陵泉穴，多取对侧，压痛点多在阳陵泉下0 5寸左右稍后方。取效的关键除随咳进针和活动肩部外，取穴准确和进针手法也非常重要，条缩状物和压痛点仅有针柄大小，一定要扎准；进针手法宜先直刺(针柄与掌骨侧成90度角)穿透条缩状物至掌骨，然后将针柄立起将针尖刺入条缩状物与掌骨侧之间，此时针感最强。以上方法只要用之得当，皆能针入痛缓或肩部活动立刻改善，一般针3次～10次即可。
针后若配合局部阿是穴针刺拔罐，其效更佳。针数次疼痛缓解后可加用中药内服，药用山萸肉30g～45g，酌配桑枝、桂枝、姜黄、细辛等祛风散寒通络止痛之品，但配用药物只1味～3味即可，药量也不宜过大，以免喧宾夺主，反而影响疗效。考山萸肉一药，《本经》言其主风寒湿痹，张锡纯《医学衷中参西录》言其“补益之中大有条畅之性”，并创曲直汤治疗肝虚腿痛，即以山萸肉为主药，证之临床，不论肩痛、腿痛，凡属阴血不足、筋失所养而痛者重用山萸肉皆有良效。
第一百一十八 夏洪生教授治咳经验
夏洪生(1939～），男，吉林省怀德县人，主任医师、教授、博士研究生导师，国家有突出贡献中青年专家，享受国务院政府特殊津贴；全国第二批名老中医药专家学术继承人指导老师。历任长春中医学院中医系主任、副教授、教授、副院长，深圳市中医院副院长、教授，现为深圳市红十字会医院党委书记、第一副院长兼深圳市中西医结合临床研究所所长。先后在国内外发表学术论文100余篇，独立编著及主篇《伤寒论训解》、《伤寒论析要》、《温病析要》、《中医临证指南》、《中医证候诊断治疗学》等专业学术论著43部；科研成果4项，其中1项获部级科技进步二等奖，主持针灸CAI系统研究，居国内先进水平；临床擅长于外感热病、心血管病、呼吸病、内分泌病等疑难病的诊治。松原市中医院推拿按摩科
夏教授从事中医医疗、科研及临床工作40余年，精通岐黄，博采百家，学验俱丰。笔者有幸随师学习，获益匪浅。现撷其临床治咳经验一二，以飨同道
1.辨证治咳，“温、化、宣、敛”，四法参详。
1.1 “温”，即温化、温润 夏教授认为咳嗽一病，不论新咳久咳、寒咳热咳、实咳虚咳，致病之邪莫不以“痰”为首。痰为阴邪，其性粘滞，易伤阳气，痰之形成，总为本虚标实之证。治咳首先应治痰，而治痰首宗张仲景“病痰饮者，当以温药和之”为大法，指出非温热助阳之药不能温通气机，逐散痰饮，即如《临证指南医案》所云：“驱阴邪以助阳”之理，是以阳通则气机得畅，三焦得通，水津循环无滞，痰饮得散，则咳嗽自平。临床运用：温化寒饮用小青龙汤加减，寒甚加附子；温润止咳多用止嗽散；遇痰热咳嗽，也多于清热化痰药中加入1～2味温散药以助消除痰液，如干姜、细辛等；遇燥热咳嗽，则于清润方中加入紫菀、款冬花、百部、当归等温润药，尤其是当归，认为是一味很好的温润理肺止咳药，对久咳虚咳、或夹凉燥或寒凝者，效果颇佳。同时指出，临床上纯寒宜温的有，温而兼清的也有，而纯热宜清的却较少。即使在南方气候炎热，多不喜用温热，但只要临床辨证准确，配伍恰当，即可大胆选用温化或温润药。
1.2 “化”，即化痰浊、化痰血 化痰浊：包括燥湿化痰、芳香化湿及清化湿热。燥湿化痰用二陈汤或三子养亲汤加减，其中半夏一味，每方必用，夏教授认为其“消痰、下肺气，开胃健脾、止呕吐，去胸中痰满”，为治咳嗽之必用药，无论寒痰、热痰、湿痰均可应用，主要选用法半夏，其用量宜大，一般用18g，不能少于15 g，无需先煎，与其他药同用，未发现任何毒副反应，且配伍不同，取效亦异，如配苍术、茯苓治湿痰；配桑白皮、鱼腥草、黄芩治热痰；配瓜蒌、贝母治燥痰；配紫苏子、白芥子、干姜治寒痰。南方气候潮湿，多易夹湿，临床每见咳嗽痰粘少难咯，伴脘闷纳呆，肢体倦怠，舌苔厚腻等征象，此乃痰湿胶粘、阻遏气机所致，此时宜用芳香化湿法，可用三仁汤加减或辨证加入苍术、藿香、佩兰、薏苡仁等；清热化痰，用于痰热较盛，咳痰粘稠色黄，胸满闷，或发热，或咽喉肿痛，大便秘结等症，用桑白皮汤或清肺汤加减，并指出：咳嗽一症，纯热者少，或外寒内热，或夹湿夹饮，故用清热化痰法时，多加入温化宣通药如麻黄、细辛、桂枝，或温润止咳药如紫菀、款冬花、百部等，辛温以行痰，润降以肃肺，从而达到痰去咳止的目的。
化瘀血：夏教授认为，咳嗽一症，不论新咳久咳、内伤咳嗽或外感咳嗽，均有不同程度的瘀血症状存在。外感咳嗽者，因于外邪袭于肺络，肺失宣达，气机不畅，势必引起血脉凝滞不通；内伤咳嗽者，因于肺气虚弱，无力运血，血运不行，或阴虚血脉涩滞，或痰浊水饮内盛，阻遏气机，脉络瘀阻。正如《血证论》说：“须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血则痰水自消”，因而夏教授指出活血法应贯穿整个治疗过程，尤其在痰涎阻塞肺络的情况下，若单用行气祛痰之品，势必难以推动，加上活血药可使血活气动，再配以宣肺的药物，可使气血畅行，肺络宣达，外邪随之而出，痰浊随之而泄，邪去正复，咳喘而愈。
1.3 “宣”，即宣疏肺气、升脾肃肺 外感咳嗽，必须宣通肺气，以疏达外邪；痰浊咳嗽，必致肺脾气机升降失常，“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，脾宜升，肺宜降，调理肺脾气机可从根本上杜绝生痰之源，即所谓“见痰休治痰，而治其生痰之源”、“善治痰者，不治痰而先治其气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”温宣者，多用麻黄、桂枝、细辛、荆芥等，清宣则用桑叶、薄荷、桔梗、前胡等，肃肺理脾则用法半夏、枇杷叶、白前、莱菔子、紫菀、款冬花。夏教授用药，多宣散与肃降同用，肺脾同治，一升一降，使气机畅达，津液循环无滞，邪有出路。
1.4 “敛”，即酸收敛肺 《素问.藏气法时论》曰：“肺欲收，急食酸以收之，以酸补之，以辛泄之”，《嵩崖尊生书》曰：“肺喜清敛，以酸收之，以酸补之”。夏教授认为，不但久咳虚咳须用收敛法，以收敛肺脏真元兼益肾归原，且新咳、外感咳嗽也可酌加敛法，盖因咳嗽新起，多用宣散开达之法，唯恐开散过度，耗气伤津，临床上多见有辛散过度，过用桂枝、麻黄、细辛、薄荷者，虽使邪气外泄，但正气也损，而致咳虽缓却久不愈，或病后易于复发，故夏教授对初咳新咳，在宣肺祛邪的基础上，少佐酸收之药如百合、白芍、诃子等；而久咳顽咳，更应酌加收敛药如五味子等。取效如何，关键在于配伍灵活。并指出敛法必与其他治法相伍为用，不能单独使用，方中必须有散有收，开合有度，方能使邪有出路，气机调畅，病乃告愈。
2.顽咳久咳，寒温并用，攻补兼施
久咳顽咳，邪气仍实，而正气已虚；因寒致病，郁久化热；因热致病，复感风寒，故势必形成寒热并存，虚实夹杂之势；而痰浊阻滞，气机不畅，则多有瘀血见证。临床治疗颇为棘手。夏教授认为：对此类咳嗽，治疗不能拘泥于一法，而应辨证分析，虚则补，实则泻，热者宜清，寒者宜温，邪郁当散，气耗宜收，处方遣药，多攻补兼施，寒温并用，辛收同投。攻者，或清热，或散寒，或逐痰，或化瘀。补则以健脾益肺为主，如党参、黄芪、茯苓、白术、山药等。寒温并用如温肺散寒之干姜、炮姜配清热解毒之鱼腥草、黄芩、连翘等；温润肃肺之紫菀、款冬花配清肺化痰之桑白皮、马兜铃；清宣肺气之前胡、桔梗配肃降肺气之白前、苦杏仁、枇杷叶；辛温开达之麻黄、细辛配酸收敛阴之五味子、白芍、百合等。如治疗常见的迁延性咳嗽，该病多见于深秋、初冬，每由外感而起，但表证已解而咳嗽绵延不愈，呈干咳无痰，咽喉作痒则咳，晨起或夜间甚，遇寒则发，遇暖则舒，咳甚时尿自遗，胸胁震痛，口不干，或口干喜热饮，舌苔薄白、或白而不干，脉弦细。治疗不易，每每可迁延2～3个月而不愈，此乃凉燥咳嗽，治以辛温理肺润降法。处方：麻黄9g，苦杏仁12 g，干姜、甘草各6 g，桔梗、枇杷叶、紫菀、款冬花、牛蒡子、百合、当归各15g。方中以麻黄、干姜辛温以散寒；紫菀、款冬花温润以降气；配以桔梗、牛蒡子利咽宣肺；枇杷叶利咽肃肺；当归活血辛温理肺；百合养阴酸收敛肺，使其辛温而不过燥，润降而不碍邪，邪有出路，肺气归原，而咳嗽自平。
3.治病求本，培补脾肾，法宗东垣
夏教授认为咳嗽之发生与迁延，必因正气内虚，所谓“邪之所凑，其气必虚”，故正气虚弱乃本病的根本，而“追本求源，审因论治”，主要从调理脾胃入手，认为脾胃运化水谷，化生气血，生命所系。《脾胃论》云：“脾胃之气既伤，而正气亦不能充，而诸病之所由生也”，外感咳嗽久咳不愈而见虚象或内伤咳嗽反复发作，乃脾肺气虚、元气耗损之征；其次，脾胃位居中焦，为气机升降之枢纽，津液转输之要道，脾主升，胃主降，人体之气机畅行无阻、津液循环无滞，全赖脾胃功能协调。若脾胃失健，不能调畅气机而气滞气逆，不能运化水谷津液而聚湿生痰，上渍于肺，均可致咳致喘。治病求本，须健脾益气，培土生金，应用党参、黄芪、白术、茯苓等，脾胃虚寒、寒饮内盛者则加炮姜或干姜等，见肾虚补肾时，亦应在补脾基础上加补肾药，使其中土旺盛，方能资助肾脏元气，同时注意调理脾胃气机升降，使水津循环无滞，常用行气理脾药如：厚朴、枳壳、莱菔子、苍术、法半夏、陈皮等。
4.病案举例
赵某，男，56岁，1999年3月5日初诊。主诉：反复咳嗽3个多月。患者自去年12月因气候反常，感邪而咳嗽，呈干咳无痰，咽喉刺痒则咳，晨起及夜间、遇风寒咳甚，稍受风则发，呈阵发性呛咳，伴胸膺震痛，口不干，怕冷，夜不能寐，舌淡黯、苔薄白而润，脉沉弦。夏教授诊为凉燥咳嗽，治以辛温润降法。处方：麻黄10g，苦杏仁12 g，干姜8 g，甘草6 g，桔梗、枇杷叶、紫菀、款冬花、牛蒡子、百合、当归各15g。水煎服，每天1剂。服药5剂，症状大减，无咽喉刺痒、畏寒怕冷等，守上方去牛蒡子，加茯苓30g，继用3剂而愈。
按：本例病起于初冬，感受秋凉之邪，外束肺气，肺不宣畅，气机上逆而咳。虽干咳但口不干，舌无津伤化热之象，可见并非燥热为患。治应辛温以外散凉邪，润降以内降肺气，取麻黄、干姜辛温散寒，桔梗、枇杷叶、牛蒡子宣肺利咽，当归、紫菀、款冬花温润肃肺，配百合养阴敛肺、安神止咳，共制麻、姜之辛温疏散，刚柔相济，则散不过猛，温不过燥，而取良效。
作者单位：林育华（广东省深圳市红十字会医院一门诊中医科，深圳市(518031)）
第一百一十九节 陈可冀教授治疗心脏经验方
一、愈梗通瘀汤
组成：生晒人参１０～１５克，生黄芪１５克、紫丹参１５克、全当归１０克、玄胡索１０克、川芎１０克、广藿香１２克、佩兰１０克、陈皮１０克、半夏１０克，生大黄６～１０克。
功能：急性心肌梗塞（以下简称心梗）急性期及康复期应用促进愈合，清瘀抗栓，改善心功能，改善生存质量，延长寿命。松原市中医院推拿按摩科
用法：水煎服，１日１剂，分２～３次口服。也可制丸剂供康复期应用，１日３次，１次口服３克。
方解：心梗塞为心脉痹阻病证，属内科急症。临床常表现为气虚气滞，血瘀浊阻，或气阴两虚，气滞血瘀浊阻，证情复杂而险恶。通常应采用标本并治、通补兼施的治法，据此以选用扶正益气生肌、行气活血定痛、化瘀抗栓通脉及通腑化浊降逆的方药。
愈梗通瘀汤为治疗心梗之基本方剂。方中人参、黄芪并用，扶正益气生肌。因心梗时心之气血骤然受阻，需有效应用益气行气、活血通瘀、抗栓生肌疗法。人参以用生晒参或红参为好，津液亏短者可用西洋参。薛立斋云人参为“气中血药”，帅气之力既强，血之运行当可改善，并言党参亦可用，但个人经验以为党参平补和缓，似不能与生晒参等温补益气之效同日而语。张洁古称黄芪乃“疮家圣药”，《名医别录》亦谓可“逐五脏间恶血”，确具补气生肌之功。现代研究证明本方具有改善心肌细胞活力，改善心肌微循环，修复损伤心肌，缩小梗塞面积之作用。
本方当归、丹参并用，调气养血活血，使气血各有所归，即所谓“归所当归”者。当归的有效成分阿魏酸钠更有改善红细胞变形性能力及清除超氧自由基的功用。徐灵胎《本经百种录》称当归为“补营之圣药”，根据“损其心者调其营卫”的理论，血虚当得补，血滞当能通。丹参补血之力虽逊于当归，但通瘀之力强于后者，前者宜于偏热，后者宜于偏寒，而相配伍，可得通治。
玄胡、川芎并用，可增强理气定痛、化瘀抗栓通脉之功。玄胡苦辛，性温无毒，入肝经，兼入心包、肾、脾、肺四经。《雷公炮炙论》有“心痛欲死，速觅玄胡”之论，李时珍也有“妙不可言”之喻。川芎为气中血药，理气定痛而活血通瘀，抗血小板功能亢进尤好，玄胡得此，效用更彰。心梗时由于气血骤阻，脾失健运，气机不畅，升降失司，湿浊上泛，苔腻脉滑，纳呆呕恶，大便干结。本方大黄之用，可以通瘀、化浊阻而推陈致新。或谓心梗已有虚象，不可虚虚；临床应用表明，盲瞽不明，则不见秋毫，张仲景于“五劳虚热羸弱”之用大黄蛰虫丸的范例足以佐证临床经验之科学合理性，盖胃气和顺则五脏也得以安和。藿香辛微温无毒，通常认为系清暑药，实际上醒脾和胃，辟恶止吐，四时皆可用，《局方》论藿香正气散时就提出可治“四时不正之气”。佩兰苦辛温无毒，化湿浊而定痛。至于方中半夏之用，张仲景早有“呕加半夏”之古典医训；配以陈皮理气和中，治疗浊阻尤好，况且《本草纲目》对陈皮本有可治“途中心痛”之语。
加减运用：低血压状态甚而休克阳脱者，可同时服用生脉四逆汤加肉桂；舌红口干五心烦热者，可加石斛３０克、玄参１５克、麦冬１２克、沙参１０克、生地１０克；汗出较多者可加山萸肉１２克、五味子１０克，黄芪加至３０克；七情不畅、胸闷胁胀者，可以四逆散、柴胡疏肝散进退应用；心痛剧时，可噙服苏合香丸，或于方中加细辛３～６克，三七粉３克冲服；大便不畅或干结者，可加桃仁泥１０克、大麻仁１０克，已通畅者，可改用番泻叶１０克泡当茶饮；舌暗瘀血重者，可加莪术１０克、水蛭１２克、赤芍１２克；脉结代者，可与复脉汤或保元汤进退；心功能不全者，可温阳利水，加北五加皮３～６克；卧不安者，可加枣仁３０克、夜交藤３０克。
二、温通复脉汤
组成：党参１０～１５克，黄芪１０～１５克，柴胡１０克、干姜１０克、升麻１０克，肉桂１，５～３克（后下），白术１０克、当归１０克、陈皮１０克、净麻黄３克，细辛３～６克，制附子１０克、炙甘草１０克。
功能：益气补阳，温经散寒，提高脉率。
主治：缓慢性心律失常，包括以心动过缓为表现的病态窦房结综合征，可以加速传导，提高脉率，改善虚寒证候。
用法：水煎法，１日１剂。也可制成丸剂缓图，１日３次，１次口服３克。
方解：缓慢性心律失常和以心动过缓为主要表现的病态窦房结综合证，实属“脉迟证”范畴，多由冠心病、各类心肌炎或心肌病等导致窦房结供血不足，或窦房结动脉血栓形成，窦房结的激动形成或传出发生障碍所致。脉象多迟而无力，舌以淡居多，常见肢体发凉、喜暖恶风之虚证、寒证特点。重者感足心如有风吹，夏仍厚衣重被，背腹亦凉，以“阴盛则寒”、“阳虚则阳气不达四末”而遇寒骨节酸痛。平素则乏力肢重，胸闷气短，时作眩晕，甚则晕厥。本方由保元汤、补中益气汤及麻黄附子细辛汤三方合方组成，旨在针对上述心、脾、肾之气虚、阳虚特点，温通心阳，温运脾阳，温补肾阳以使脏腑阳气及血脉运行复常，起到劳者温之、虚者补之、寒者温之的功效。保元汤出《景岳全书》，由参、芪、桂、草组成，温补阳气。重者可用人参，轻者可用党参。参、芪补肺脾之气，甘草补胃气，肉桂温肾气，补命门，四药相伍，可使内外上下之气皆得温补，对于虚劳损怯，自是好方。补中益气汤出李东垣之《脾胃论》及《内外伤辨惑论》，本方补气升阳，对于脉迟亦佳，方中参、芪、草固在保元汤中亦备，方中又有升麻、柴胡，升腾清阳之气；当归补血，陈皮理气，白术健脾，配伍应用，对于乏力肢重懒倦和中气不足尤好。麻黄附子细辛汤出《伤寒论》，原治少阴病初起而脉沉或脉微细但欲寐者，此等患者平素肾阳虚，附子助阳温肾，细辛温经散寒，麻黄原为散表寒，此则借助其辛苦温药性，鼓动心脉，提高脉率。以上三方，均有助阳益气、消散阴寒、补虚纠偏之功用，故疗阳气不足，脉迟不及，可以取效。本方加干姜者，盖取干姜辛热之性，入心、肺、脾、肾诸经，加强温中逐寒、回阳通脉力量，治疗脉迟、脉沉、脉微及肢冷、喜暖等症均有佐助。《医学入门》保元汤中有生姜，以其温里力弱而改取干姜。
加减运用：温而化燥，口干者可伍石斛３０克、知母、黄柏各６～１０克，以制其燥，欲其温阳益气而不助火；有血瘀症象者，可加鸡血藤３０克、川芎１０克以活血通瘀；有咽干、牙痛“上火”症象，不宜用大辛大热药者，药量酌减。或以巴戟天１０克、仙灵脾３０克、补骨脂１２克温润药取代肉桂、附子及麻黄。尤其久服者，更应注意阴阳寒热消长情况。
眩晕或晕厥发作，心率减慢，可以“生脉四逆浓缩煎剂”３０ｍｌ服用（相当于常用量中药一剂）；畏冷明显，脉沉者，肉桂末１ ５克冲服，１日２～３次；恶心、心悸等痰饮现象，可伍用苓桂术甘汤；血压高且有头晕、头痛、肢麻症状者，可酌加珍珠母３０克、葛根１２克、菊花１２克；心悸、腹胀者，可配合灸上脘、中脘、足三里、三阴交等穴。
第一百二十节 马云翔先生学术经验---温热病
对急性热病的诊治，在祖国医学中，自从后汉张仲景在总结前人经验基础上著述《伤寒杂病论》以后，后世都用他六经分型的辨治方法于临床，到金、元、明、清之间，始又有刘完素、吴有性，及清的叶、薛、吴、王：等从内难论述中，发展创立了用卫、气、营、血辨证三焦辨证等的温病学说。从此对热性病的临床辨治，就有三套分型方法，这对热病虽丰富了诊治手段，但同时也给临床辨证增加了迷惑，特別是对初学的同志，可能会带来无所适从的困难。我觉得伤寒与温病，虽然在传变上各家有各种的说法，但主要只是初起表证表现的不同；表证重的，从外因主要属寒的推断中定名为伤寒，表证轻的，从病因主要属伏气的认识中，定它为温病，或者说前者重外因立名后者重内因立法罢了。据我个人的认识，热病当病势发展以后，并不容易分清伤寒与温病的界限，因为伤寒讲外感，温病也讲外感，所以王孟英有《叶香岩外感温热篇》、《陈平伯外感热病篇》等的论述，温病讲伏气，伤寒也有讲伏气，如仲景有“伏气之病以意候之”等，王孟英并把《伤寒论》中阳明少阳篇内许多章节，甚至连太阳篇中的风温中暍等，亦都划入他订的《仲景伏气温病篇》与《仲景伏气热病篇》之中。同时我也认为没有多大必要去分清它们归属，理由是它对临床指导并无很大意义。病在表的时候，可以根据风寒风热的不同、分别用辛温和辛凉解表的方法去处理；入里以后，也不必拘泥于分六经还是分卫气营血或三焦去辨治，不妨根据临床表现特点，认证定法立方施药。因为所有各种辨治方法，都是为临床服务的，时代在变迁，认识在发展，以过去叶氏提出卫气营血辨证为例，现在由于有两医的经常补水，入营入血的酸中毒现象，就很少见及；因此我在热性病的临床辨治中，放弃了传统的许多方法，当表罢入里以后，主要只抓住三个证型进行处理，并都比较应手，这虽是我的敝屣，但确也似有它的可取之处，不但认证方便，疗效也较可靠，尽管它的对象，仅是热病入里后的偏实证，不能解决其全部病症，但勉强也可说是热病入里治疗的三个大纲，纲举目亦张矣，故不揣愚陋，把它们罗列于后，就有道而正焉。松原市中医院推拿按摩科
一、表证渐罢，即须主用大黄以荡涤肠胃
患者得汗以后，恶寒头痛体痛等表证改善或已解除，而发热仍不解或不清，这说明它不是一般的感冒病症，应当预计到病势很可能还要向前发展。这时就应仿照凉膈散法，一面清解其肌表无形之热邪，一面清导其胃肠有形之积滞，免得邪全入里，胶结不化，酿成难解难分的后患，如能及时清理其腑，即使外邪感受较重，其势亦必孤矣。我在过去的临症实践中，往往不问伤寒温病，都掌握这一原则处理，除一起病就伴有大便水泄的以外，都用凉膈散法(大黄必用)进行治疗，如便下色深而臭味重的，即使大便不实，亦按处理热结旁流的办法，照常应用此法，而且常连续通下二天才停止使用。对现代传染病学中的伤寒，不但这法照用，而且通导的次数还要多些（一股连续三天），如第一天通便后，体温不但不见下降，有的反会稍稍上升一些，这说明肠中积粪较多，且已被细菌所利用，不必疑虑动摇，更应继续通导，一般2～3天后发热即可逐步下降，服药7～10天后晨起检温，往往降到正常(午后仍将上升一些)。大黄要生用，煎时要后下，剂量一般6～10克，同时根据表证多少，配用霍香、佩兰、青蒿、连翘、防风之属。有人认为现代传染病学中的伤寒，病灶在肠，病发以后，小肠内往往会产生各种溃疡面，因而最怕并发肠出血、肠穿孔等症，现在不好好去保护它，反而用通便药去刺激它，不是会欲益反损吗?我的看法是清导积滞，就是清洁肠道，就是防止出现肠出血肠穿孔并发症的一项积极措施，这和外科医生为了促使伤口早日愈合，必先清洁创面的道理一样。而且医生治病，和军事指挥员指挥战争一样，不能老是消极防卸，必须采取积极防卸，才能争取主动，才能真正或更好的发挥其防卸作用。何况根据近人的实验研究，大黄对肠蠕动的影响，主要在结肠而不在空回肠呢!因此没有必要顾虑。不过病程已长，即发热持续已半月以上的，用大黄时也要适当注意，不能过于孟浪罢了。
二、里热已盛，即须主用生石膏以泄热救阴
表证已罢，里热炽盛，有汗不解，烦躁渴饮，脉洪大而苔舌俱干，这时就应用大剂白虎汤清其气分。大便不通或不甚通畅的，再酌与承气汤同用，否则就单用本方，因本方服后，也有一些通便作用。一般说，病人出现以上症状(目前这一证型亦已减少)服用本方后，疗效较好。它的用量及配伍是：生石膏30～90克，知母1o～15克，生甘草3～10克，生山药(代粳米)12克，再根据具体情况，酌加黄芩、连翘、山栀等味。如因汗多引起卫阳不足而恶寒的，再加桂枝3克左右，舌干绛有较明显伤津的，就加麦冬、生地，见咳的生地改沙参。在这一证型中，发热有汗不解而又复烦躁渴饮脉大等，是其主症，处理时只要掌握这一特点即可。
三、湿重于热即须主用附子以扶阳逐湿
表证解后，往往先向两个方面转变，一是化热化火(或热重于湿)，发展成为前条的白虎汤证，一是湿重于热，发展成为薛雪《湿热病篇》第一条所说的“始恶寒，后但热不寒，汗出胸痞，舌白，口渴不引饮”的湿热证，和吴瑭《温病条辨上焦篇》43条所记的的湿温证，这就是本节所要讨论的对象。它的临床特点，就是上面薛氏湿热证所描述的一些，除他所述的以外，还有客观上检查体温虽高(39摄氏度或以上)，但病人自己只觉胸痞而渴不引饮，並不知道有高热，也无烦躁。对这一证型的治法，前辈定的治疗总原则是化湿清热，用湿热分利以解其胶结，也就是叶氏所谓“渗湿于热外”的办法。根据患者具体情况的不同，又分出淡渗利湿、芳香化湿、苦辛燥湿等等，所有这些方法，在实践中都不能迅速奏效，往往依旧反复淹缠，所以前人对它有“如抽丝剥茧，层出不穷”之喻。我在初期的临床实践中，也用上述这些方法进行治疗，疗效的确如吴氏所说“病难速己’。后来自己患了这病，在用尽前述方法，病仍不见明显转机的情况下，才试用以附子为主的扶阳逐湿法进行治疗，不料竟收到意外的效果，不但毫无不良反应，并且退热快而稳定。于是后来就对凡是发热不烦躁，口不渴或口渴不多饮的病人，都用附子。舌苔腻的程度，略作为用量多少的根据，脉搏一般只作参考，不作是否能用附子的标准，用后疗效都较好。从此过去对此证型作的“抽丝剥茧”譬喻，也就不再符合实际了。这一治湿方法我所以杜撰定它为扶阳逐湿，因认阳被湿困，无以透发，才致病情淹缠，若阳得援而振奋，湿也自然就被逐走了。这实际也是王太仆“益火之源，以消阴霾”的一种具体运用。吴瑭《温病条辨》四十九条“寒湿伤阳，形寒脉缓，舌淡或白滑，不渴，经脉拘束”，用桂枝姜附汤。其实不一定寒湿才会伤阳，湿是阴邪，湿温湿热证，只要湿重于热，同样可以伤阳，通过实践，证明了这一点。同道们以后在临中，如遇到这类证型，不妨大胆试试。我对附子的用量，主要看口不渴和舌腻的轻重(口渴不多饮的也用)，和困倦及精神萎靡不烦躁的程度而定，每次处方，由6～12克不等，另外再配些蔻仁，陈皮、苍术、佩兰、青蒿之属，药味总数，一般不超过九味，因药味太多，不但不易观察疗效，而且也因结合是否有机，心中无数，怕相互掣肘，反起干扰。
附：附子在温热病中的临床应用
中国医药学的天人相应学说是在中国医药学的相似论的指导下形成的。这一学说认为客观存在的繁多的自然现象，不仅是繁多的自然现象，而且是引发人体生理、病因、病机、症状改变的条件，因此医务工作者在考虑人体的生理、病理、病因、症状时必须注意自然现象的改变，并将其纳入到辨证论治的范畴。一、应用天人相应学说于辨证论治时的思维方法由于天人相应学说是在中国医药学的相似论的指导下形成的，所以它的思维方法也基本上是相似-附子在急性热病的治疗中，我认为它是一味大有前途的药物，用得适当，而且还是一味立竿见影的圣药，现先温习一下汉末张仲景在《伤寒论》中的应用，和清代叶、薛、吴、王在治温中的意见，然后再谈谈我个人和他们不同的临床实践体会，因为他们的认识，禁锢了一千几百年来中医前辈的思想，限制了人们在热病治疗中的视界，为了使自己的这些看法．能在今后振兴中医的工作中，在解放思想发展中医事业的实践中，起一些微薄的动力，故不揣翦陋，敢冒此大不韪。
一、仲景用附子子热性病的标准
仲景在《伤寒论》里用附子的目的，从其应用的一十九方二十五法(不包括《金匮》)的方证中，与干姜同用的，共八方十四条(注一)，在这十四条中，除323条四逆汤证，仲景未具体描述症状，但从“急温之”的要求中，可以看出共为阳气大虚阴寒内盛之证外，其余十三条均有“下”或“吐利”之症(注二)而在179条“若其人大便硬，小便自利者，桂枝附子汤去桂加白术汤主之”(《金匮痉湿暍篇》白术附子汤证所说与《伤寒论》本条所记全同)仅“大便硬”作大便坚”而已)，于此可见仲景治下利是以干姜为君，附子为臣的，故在药味的排列上，亦把干姜放在附子前面，以故我们不能仅从四逆辈的处方中去体认附子在下利中的作用。那末仲景在伤寒热病中主用附子的标准又是什么呢?就论(指《伤寒论》中运用附子以组方的条文分析，主要治的是里寒阳虚和亡阳之证，除前与干姜同用各方，都突出反映这一病理机制外，再从其余十一方十三法中归纳，亦复如是。其临床反应为：
1.脉搏微、弱、迟。如(1)179条《伤寒论》下同)桂枝附子汤证：“脉浮虚而涩者”。(2)228条四逆汤证：“脉浮而迟”。(3)315条白通汤证，384条四逆加人参汤证：“脉微”。(4)301条麻黄附子细辛汤证，323条四逆汤证“脉沉者”。(5)61条干姜附子汤证：“脉沉微”。(6)386条四逆汤证，389条通脉四逆汤证，“脉微欲绝”。除上所引外，317条的通脉四逆汤证，还有“脉不出者”呢。于此可见脉搏反应的微弱或虚浮无力，乃是仲景用附子的一大指标．
2．汗出(1)21条桂枝附子汤证：“发汗遂漏不止”。(2)61条干姜附子汤证；“下之后复发汗”。(3)69条茯苓四逆汤证；“发汗若下之”。(4)68条芍药甘草附子汤证：“发汗病不解’。(5)84条真武汤证：“发汗汗出不解”。(6)160条附子泻心汤证：'恶寒汗出者”。(注三)(7)352，353，388条四逆汤证：“大汗出”。(8)389条通脉四逆加猪胆冲汤证：“汗出而厥”。 (《金匮，呕吐，哕、下利病篇》与本条所记全同)。
3.恶风寒。(1)21条桂枝加附子汤证：“发汗遂漏不止，其人恶风”。(2)22条桂枝去芍药加附子汤证：“若微恶寒者”。(3)68条芍药甘草附子汤证：“发汗病不解，反恶寒者”。(4)160条附子泻心汤证：“心下痞而恶寒汙出者”。(5)304条附子汤证：“少阴病口中和，……其背恶寒者”。(6)384条四逆加人参汤证：“恶寒脉微”。
按恶寒恶风，主要是阳虚的一种表现，就是表证见此，亦是病邪初感，表(卫)阳不足， 不及适应的反映， 上面所引，当然都是些由元阳虚衰而出现的证候，故都宜主用或佐用附子来调整了。
4．厥冷、厥逆。(1)305条附子汤证；“手足寒”。(2)353条四逆汤证：“厥冷”。(3)387条四逆汤证，“手足厥冷”。(4)352条四逆汤证：“厥逆”。(5)317条通脉四逆汤证手足厥逆。(6)389条通脉四逆加猪胆汁汤证：“汗出而厥”。
按“厥冷”、“厥逆”(或逆冷”症，病久见此，除热深厥深者外，主要都是阳气消亡，不能外出温煦四末的反映，故仲景主四逆辈用干姜止利以防阳气进一步的消亡，用附子以救垂竭之阳气。
从上《伤寒论》中应用附子方证分析，仲景用它的标准，在病机上都属阳虚阳微或伤阳亡阳之证，在临床表现上都为脉沉迟微弱，误汗、大汗漏汗，以及恶寒肢厥之症，在吾吴湿邪害人最广的湿热证、湿温证，特別是湿重于热缠绵不解的证候中，仲景书中好像还没有用附子的证据。
二、溫病家叶薛吴王等对附子的畏惧
有清以来，叶薛吴王等温病大师，根据吾省及周围邻近地区的地理环境和发病特点，把温病从《伤寒论》中分出，另创了温病学派。在这一学派中，鞠通吴瑭氏在其所著《温病条辨》中虽曾用过不少有附子的配方，但无一用在热病的进行中者，且都非直接为温病而设。如上焦篇49条：“寒湿伤阳，形寒脉缓，舌淡或淡滑不渴，经络拘束，桂枝姜附汤主之”，中焦篇94条：“自利腹满，小便清长，肠濡而小，病在太阴，法当温脏，勿事通腑，加减附子理中汤主之”，94条“自利不渴者属太阴，甚則哕，冲气上逆，急救土败，附子粳米汤主之”，和下焦篇43条以后为了治疗“类及于四时杂感”，而在湿久、痢久、疟久、寒疝等病中，用过含有附子配方的鹿附汤r43条)安肾汤(44条)、黄土汤(46条)、大黄附子汤(53条、术附汤(57条)、理阴煎(65条)、扶阳汤(61条)、 参茸汤(71条)、乌梅丸(72条)、参芍汤(73条)等，那就更与温病无涉了。
陈平伯《外惑温病篇》25条虽然小心谨慎地提出“湿热证身冷脉细汗出胸痞，口渴舌白，湿中少阴之阳，宜人参、白术、附子、茯苓、益智等味”，却也立即就被王士雄所否定。认为它仅是湿热之类证，乃寒湿也，故伤人之阳气，或湿热治不如法，但与清热、失于化湿”的变证，不承认真正的湿热证，有用温药的可能，不要说被人喻为辛热有毒的附子了。因此举“吴本无此条”来表示其怀疑。《湿热篇》45条“上吐下泻”，46条“肠痈下利、脉大而空”两条，陈氏在大顺散、冷香饮子中配用附子，完全和吴氏《温病条辨中焦篇》94。95两条一样，属于下利伤阳急症用附，並非专为温病而设，即此，王氏亦伯后人误解而举“《医师秘笈》仅载前三十五条，江白仙本与《温热赘言》于三十五条止采二十条”等来表达其异议。
在叶天士《外感温热篇》中，犀角羚羊白虎等清解方药用得不少，却不见有用附子的条文。不仅如此，而且叶氏还谆谆提出用温之戒，如他篇中第九章虽指出“吾吴湿邪害人最广，如面色白者，须要顾其阳气，湿胜则阳微也”，但仍说“法应清凉’，不过教人清到十分之六七，即不可过于寒凉，恐成功反弃”耳，明知“湿热一去，阳亦微也”， 还认为不可就云虚寒而投补(阳)剂，恐炉烟虽熄，灰中有火也”。 如此小心冀冀，不敢稍用附子以扶阳气，难怪吾吴湿邪害人广而湿温之证，常如抽丝剠茧层出不穷，有如吴瑭所谓“病难速已”了。章虚谷在诠释中对此稍加补充，提出“面白阳虚之人，其人体丰者，本多痰湿，若受寒湿之邪，非姜、附、参苓不能去”时，对附子等药畏如蛇蝎的王孟英，立即跳出来斥责说，“至面白体丰之人，即病湿热，应用清凉，本文(即叶氏外感湿热篇)业已明言但病去六七，不可过用寒凉耳，非谓病未去之初，不可用凉。今云与面苍形瘦之人正相反，但非病去六七之前，亦当如治寒湿之用姜、附、参、术矣。阳奉阴违，殊乖诠释之体”云云。由于叶薛吴王等温病大师们对温病用温的顾忌，特別是叶氏篇中上引条文，影响更是深远，致三百多年来附子一药，长期被排斥于湿热病的治方之外，无复敢一试于临床，听任患此症者，缠绵难愈，良可慨也!
三、我在湿温湿热证中对附子的应用
我在上海学习时，曾随祝味菊老师临症实习过一段时期，因而消除了对附子的一些畏惧，为我以后敢于用附子于临床，打下心理上的基础，但当时在祝老师处所接触到的，还只是些非热性病例，对如何和能否在温病中应用，尚缺乏理性及感性知识，因此在医校毕业自己开业之初，一直未敢在急性热病的进行中应用。大概在四十年代初吧，自己患了湿温证，初起请人诊治，用尽淡渗芳化之剂不效后，自己乃改用苍术厚朴等辛燥之品以进，服了依然如故，但也没什么燥渴反应。最后于霍、佩、青、蒿等芳化剂中，加入附子试服，一剂即见到明显效果，中午服药后即昏昏睡去，醒来检温下降华氏度一度，后乃在別的病员身上进一步试用，都收到同样的效果。偶然的尝试，意外的收获，使我喜出望外，并把它作为自己的秘方，一直不肯轻易告人，现在当然没有这个必要了。
湿热病表解以后，往往向两个方向发展，一是热重于湿，发展成为阳明经证或腑证(入气)，一是湿重于热，发展成为发热淹缠，昏沉困倦，胸痞纳呆，四肢烦疼，口不渴或渴不多饮，如薛雪《湿热病篇》首章所举“始恶寒，后但热不寒，汗出胸痞，舌白口渴不引饮”的湿温证，吴氏辨条43条所记，亦属此类。这一证型目前出现的特多，它的特点，除前述口不渴或渴不多饮等以外，就是体检时客观上测得的体温虽高(39或39以上摄氏度)，但病人自己只觉昏沉瞀闷，並不知道有这样的高热，並且也无烦躁不安现象。
对这一证型的治法，历来前辈定的原则，总的是清热化湿，或者是化湿清热，用湿热分利解其胶结，亦即是叶氏所谓“渗湿于热外”的办法。根据患者的具体表现，分清其湿热的比重，在临床具体运用时，又有淡渗利湿、芳香化湿、苦辛燥湿等等，但在实践中，所有这些利湿化湿燥湿之法，疗效都不快，病证往往依旧反复稽留，淹缠不解，所以前人对它有如抽丝剥茧层出不穷之喻。我在初期的临床实践中，也用这些方法进行治疗，疗效的确並不理想，自从用附子为君以后，情况才有较大甚至可说很大的改观，服后不但毫无不良反应，並且退热快而稳定。凡是发热不烦躁，口渴不欲饮或不多饮的病人，都可君以附子，舌苔腻的程度，只作为附子用量多少的标准，凡是具备以上临床特点的，即使舌苔不腻，亦可应用。至于脉搏，一般只作参考，並不把它作为是否可用附子的根据。用附子治疗此等证候以后，以前抽丝剥茧的比喻，可以说已失去了它的实际意义。
这一治湿热方法，我杜撰称它为扶阳逐湿法。因为阳被湿困，无以透发，才致病情淹缠，阳得援而振奋，湿浊自然就易被逐走了。这实际也是王太仆“益火之源，以消阴霾”的一种具体应用。吴瑭《温病条辨》上焦篇条“寒湿伤阳”，曾用桂枝姜附汤，我的看法，不一定寒湿才会伤阳，湿既是阴邪，湿温湿热证只要湿重于热，同样可以伤阳，通过实践，证明了这一点。同志们以后在临症中，如遇到这一证型，不妨试试。我对附子的用量，根据分析湿的比重(主要看苔腻口渴与精神困倦等的程度)，每次处方量，从5～10克不等，另外配用青蒿、藿香、佩兰、陈皮、蔻仁、苍术之属，总药数一般不超过九味，因药味过多，不但不易观察药效，而且也由于心中无数，伯相互掣肘，反起干扰。总之，湿热病只要如前所说：发热不烦躁，口渴不欲饮，精神困倦，舌不太燥脉不太快的(特別第一二两症)，都可主用附子以图治，不但疗效可靠，而且毫无不良反应，放胆用之可也。
注一：干姜附子汤一条，四逆汤六条，四逆加人参汤一条，茯苓四逆汤一条，通脉四逆汤二条，通脉四逆加猪胆汁汤一条，白通汤和白通加猪胆汁汤二条。
注二：《伤寒论》61条干姜附子汤证的“下之后复发汗”，69条茯苓四逆汤证的“发汗若下之”；389条通脉四逆加渚胆汁汤证的”吐已下断”一一(病人当 时吐下虽已断，病理影响仍在)。其余明言“下利清谷”的有228，388条四逆汤证，317、369的通脉四逆汤证，但云“下利”的，有352、353的四逆汤证，云“吐利”的，有387条的四逆汤证， 云“复利”的有384条四逆加人参汤证；云“少阴病下利”和“利不止”的。有314、315条白通汤和白通加渚胆汁汤 证。
注三：《伤寒论》中以泻心名方者五，大黄黄连泻心汤证中亦有“复发汗”，生姜泻心汤证中亦有“汗解后”等的记录，何以见得附子泻心汤证的汗出，就与附子有关呢？
考致痞的主妥原因是“下”而不是“汗”，观仲景对五泻心方的举证即可明白：大黄黄连泻心汤是“伤寒大下后复发汗”，半夏泻心汤是“柴胡证具而以他药下之”， 甘草泻心是“伤寒中风， 医反下之”，生姜泻心汤所主则是“胁下有水气，腹中雷鸣而下利者”，而且大黄黄连泻心 与生姜泻心两汤证的“汗”，是过去病史中的事，附子泻心汤证的“汗出”是现症。情况不同，所以鄙意认为仲景 附子泻心汤中的附子，和“汗出”有关。
一百二十一节 徐小圃先生经验
先生对桂枝的应用，解肌透表必加生姜，有汗发热均伍芍药，无汗表实伍麻黄，项强伍葛根，太少合病用柴胡，清心泻火合黄连，烦渴除热加石膏，肺热，肠热合黄芩，里实腹痛合大黄，与附同用以温阳，与参、芪同用以益气，与甘、枣同用以补心脾，与饴糖同用以建中，与苓、术同用以利水，与五味于同用以纳气，与龙骨、牡蛎同用以潜阳镇惊。且常喜与磁石共投，加强其潜阳宁心的协同作用。他还常使用羌活与桂枝合伍，对风寒入络，头身体痛之寒痹证，效果卓著。松原市中医院推拿按摩科他对麻黄的应用尤多，凡有肺经见证者多用之。认为麻黄作用在于开肺气之闭郁，故喘咳之属实者，佐杏仁以化痰，虽无表证，均可用之，反之，表实无汗而无喘咳者，却并不采用麻黄，因麻黄之发汗解表，需赖桂枝之行血和营，若徒恃麻黄之发汗解表则无益也。以小青龙汤为例，外感风寒、内挟水气者固必用，虽无表证而见喘咳者亦常用，随证加减，尤为灵活。如无汗表实者，用生麻黄去芍药，表虚有汗者用水炙 麻黄，但喘咳不发热者用蜜炙麻黄，并去桂枝、芍药；表解但咳不喘者并去麻黄、桂枝。治咳嗽时用五味子，取其五味俱备，非只酸收纳气而已。新咳、暴咳喜用干姜散寒，不宜见咳治咳;久咳不止，则重用五味子;若咳不畅快者，乃邪恋肺经，五味于则在禁用之列。痰多加白芥子;顽痰喘咳，历久不化者加竹节、白附。
小圃先生在临证之暇，常谆谆教诲我们：药不论寒温，要在审辨证情，正确掌握辨证论治的精神实质。桂、麻、附于等虽性温力猛，易以化热助火，亡阴劫液，但使用确当，能收奇效。不然，即桑、菊、荆、防亦足偾事。关键在于用之得当与否，世无明知温热偏胜而妄施温药者。若确系风寒表证，因其壮热而不敢及时投以辛温发散，反以轻清宣透或苦寒抑热，则难免贻误病情。殊不知发热者乃正邪相争之反映，邪气盛，正气尚旺，则发热愈壮，如能及时应用麻、桂，使寒邪得以外拗，不使病邪由表及里，由阳及阴，祛其邪，亦即扶其正也。徐老的教导对我们过去畏麻、桂等辛温药如蛇蝎的疑窦，豁然如释。
先生对望诊，确有独特之处。对婴幼儿呼吸道疾病，凡属啼哭无涕泪而鼻翼扇动者，为肺气闭郁，应首先开宣肺气。同时注意口唇舌苔之润燥，并结合其他各项症候，以辨别其寒热之真假，然后决定治疗决策。例如肺闭证，咳不扬声，呼吸气促，面呈晄白，舌苔淡黄质润，脉细数少力，四肢欠温者，有汗用炙麻黄，无汗生麻黄与桂枝同用，并加紫菀、款冬、天浆壳佐利肺气，附子、龙骨、牡蛎、磁石温阳潜阳，防其阳气之暴脱。使用这一开闭救逆之法则，确实收到良好的效果。我经常运用此法治疗先后天不足的重症肺炎，特别在某些病例中出现心力衰竭或早期心衰的患儿，尤感满意。用药后如能听到咳声爽利，啼哭时有眼泪流出者，表示肺气已宣，病情可望由重转轻，转危为安。
过去在徐老处实习时，冬春季节所见麻疹合并肺类者最多，求诊者皆为后期危重患儿。很多病儿除持续发热并常兼有气喘痰鸣、喘息抬肩外，舌苔黄腻或灰黑，舌质淡红有刺，口唇干燥皲裂，饮水则呛咳作恶的一系列毒热炽盛之化火症侯，清热解毒，保津护阴，固在所必须。但徐老只要诊得脉来细软，扪得舌苔尚有潮润，四肢末端欠温者，则以清温并用，祛邪扶正之法为治，用药如黄连、石膏、鲜生地、 大黄、天竺黄、乌附块、龙骨、牡蛎，磁石等。徐老认为麻疹为阳毒，化火最速，清热解毒，养阴护津，固属温毒证的治疗常法；热乃火化，炼液成痰，阻于气道，导致肺闭，关键在于“火”之作祟，故虽肺闭，必佐大黄，通达腑气，导火下行。此时如用一般宣肺定喘等法，已非所宜。盖肺与大肠为表里，泻利大肠，乃“上病下取”之意，所谓“扬汤止沸”不及“釜底抽薪”。乌附块性温而不燥，龙、牡、磁石扶正潜阳，证虽属实热，而舌唇尚润，脉呈细软，肢末欠温，按小儿病理特点，易虚易实，最易出现厥脱。夫阴之所生，必赖阳气之旋运，故少佐温阳者，取其阳生则阴长之意。方虽复杂，但主次分明，配伍灵活，对麻疹肺炎毒重正气将溃的重症病例，颇能见功。我在以后临证中，对某些麻疹肺炎兼金黄色葡萄球菌感染者，常用此法加重生大黄之量，常取得比较满意的效果。说明徐老之使用温阳药和清温并用之法，确是胸有成竹的。
先生应用附子的指征是；精神萎靡，面色晄白，四肢末端不温，脉息细而软弱，或大便见溏泻，小便清等，只需抓住其一、二主证，即可放手应用。特别出现小便清长者，常重用附子，如小便少者，则改用肉桂。他指出：阳气者，人身之大宝也，无阳则阴无以生。在临证时，如阳虚证端倪初露，即须及时注意，若必待气阳虚衰，阴证毕具而后用之，往往贻噬脐莫及之悔矣！介绍几个常用治则的例案，昔日先生诊病，医案均有留底，余亦积累颇多，惜在日军侵华时，散佚大半，所存者又经十年浩劫，残留无几，因此无法整理其全貌。幸仲才学兄曾在先生逝世后一年，撰有《徐小圃儿科经验简介》一文，以资参考。这里，结合我的回忆，略述梗概，以飨后学。
(一)解表擅用辛温 外感风邪者，邪客于肺，导致肺气闭塞。证见壮热无汗，咳不扬声，胸高气急，鼻翼扇动，喉间痰声漉漉，神识欠慧，啼哭无泪，舌苔白，脉紧而浮，治从辛温开泄。药用：生麻黄，川桂枝，大杏仁、白芥子，制南星，象贝母、竹半夏、橘红、远志、生姜汁(冲)，苏合香丸(研细)， 用鲜石菖蒲煎汤化服。本证虽由外感风邪所引起，但已成“肺风痰喘”之重症。痰阻气道，肺气闭塞，痰随气逆，则喉间漉漉鸣响，肺开窍于鼻，肺闭则鼻翼扇动，咳不畅利；身虽壮热，但无汗泄，苔白、脉紧而浮，病机为风寒郁于肌表，痰湿内阻肺络。因病在初起，正气尚盛，所以使用麻，桂辛温发散以开肺气，使邪从外撤，南星，半夏，姜汁温化痰湿；苏合香丸、菖蒲温开泄浊。以上防治结合，祛其邪实，亦即保其正气。若因其壮 热而用清凉，徒滋邪机充斥，变证迭起，坐失良机，乃医之过也。此证多见于冬春季节的婴幼儿，体质肥胖，病来急暴，以喘咳痰鸣、发热为主证，临床多见者为毛细支气管肺炎。如其有上述症侯者，均可参考斟酌使用。
(二)重视扶正达邪：麻疹初透患儿，鼻准未显，透而即隐，壮热有汗，咳呛不畅，涕泪俱无，鼻扇气急，面呈青灰，精神萎靡，作恶便溏，肢凉不温，小便不黄，辄见痉厥，苔白不黄，口干不多饮，脉虽数而软，药用水炙麻黄、白杏仁、黄厚附块、活磁石，青龙齿、蝎尾，二味黑锚丹、鲜石菖蒲。
其病机为正气不支，邪陷肺闭，内风蠢动，属麻疹之变证。夫一般麻疹因毒热内闭者固多见，而因正气不足，气阳式微而致疹难透达者亦复不少。此证面色青灰，便溏、溺色清，脉软肢冷，虽有壮热，而见有汗，痧子见而即隐，且频见抽搐，与毒热内陷生风者显属不同。故先生以温阳扶正同宣透并用，止痉不用羚羊而参以潜阳；气喘、汗出不温，当非实邪之喘，所以用二味黑锚丹以温阳镇纳，不用葶苈泻肺以免犯虚虚之戒。且黑锡丹能温纳肾气，凡真阳欲脱之虚喘，先生最善用之。在透疹剂中加用附子以温阳，发中有补，确能达到扶正却邪之目的。此外，先生对麻疹之出透与否，不以全身四肢密 布为凭，而以鼻准有无为标志。因此，他诊视麻疹患儿，必细察鼻准处有无布露，虽周身痧子密布，鼻准未见者，仍以透为主，若鼻准部已有三、五点粒，全身稀疏不多者，即表示痧子已透达向外，无需再用透发。余验之临床，确如其言。附此，以记先生诊视麻疹之卓见。
(三)及时温培脾肾：久泻婴儿，屡经治疗，仍泄泻不止，粪色淡黄，挟有粘液乳瓣，小便清长，吮乳作恶，神情萎软，刚匡凹陷，面色萎黄，四肢欠温，寐则露睛，舌净少苔，脉濡细，呼吸浅促。处方用黄厚附块、上安肉桂、茯苓、淮山药，煨肉果、煨益智、破故纸、青龙齿、活磁石。此为久泻伤脾，脾伤及肾，乃脾肾两伤之证，气阳不足之征毕露，故放手使用温培脾肾之阳，即助火生土之意。小儿泄泻，夏秋季尤多，湿热泻固属多见，而婴幼儿时期的脾虚泻亦常见及。先生常以钱氏七味白术散为主方，中寒者加炮姜，阳虚者加附子，对脾伤及肾者常用四神。对泄泻病中具有舌干口渴者，必详辨其伤阴与伤阳之别。伤阴当见舌光色绛，甚则口舌生糜，伤阳舌苔虽净而不干或糙而质润，且多伴小便清长，口虽干而不多饮，饮则作恶(此非阴伤，而是脾不健运，液不上承之故)。肾阳不振，气失摄纳，所以小便虽多，而泻仍不止也。此类病儿临床极为多见， 若不及时投以温培脾肾之阳，则必土败木乘，可致虚风暗动，导致慢脾风危候。婴幼儿泄泻之死亡于此者，比比皆是。我在治疗婴幼儿久泻不止，进食进水即泻的脾寒泻时，亦常喜用附子理中汤加生白芍，炙诃子温中安肠，鼓舞脾阳，使之清阳上升，阴霾自散。这与补中益气之升提法具有不同的含义。
(四)潜阳兼顾育阴：小儿在夏秋之交，发热缠绵已将一月，热来起伏，身有微汗，口渴喜饮，尿多色清。近来烦躁不宁，彻夜不寐，咬啮手指，时伴惊搐，面色有时潮红，两足清冷，舌光无苔，脉细数而软。处方为黄厚附片、上川连、磁石、青龙齿、天花粉、蛤粉、覆盆子，莲子心、阿胶、鸡子黄(冲)。
本证已显气阴两虚，属于各种温病范围的后期病症，乃温病之坏证。余对“流行性乙型脑炎”的恢复期，伏暑、湿温病的后期，凡出现此类症候，均宗先生施以潜阳育阴之法治之。盖阴与阳，虽属不同的两个属性，然互有联系，互为制约，阴平则阳秘，偏胜则病，所谓“亢则害，承乃制，制则生化”；“君火之下，阴精承之”；“阳不独立，必得阴而后成，阴不自专，必得阳而后行”。此水火阴阳制约的生化规律。故潜其阳，必育其阴。潜阳育阴之法，虽非先生独创，但运用自如，足证先生治法灵活，无固执一法的偏见。从儿科领域中，很多疾病由于邪热消烁真阴，产生水火阴阳制化失常，从而导致肾水的亏损，鸱张了心火的亢盛。诸如出现阴虚阳越的临床症候，若片面育阴，亦难奏效。所谓：“孤阳不生，独阴不长”；“热淫于内，治以咸寒，佐以苦甘”。张介宾尝云；“有形之火不可纵，无形之火不可残。”先生以黄连阿胶汤、定风珠立方，佐以温下潜阳之品，化裁出入，泻其有余，补其不足，其可谓临机应变，深得要旨。
徐先生的药法接近祝味菊先生，跟滇派和川派不同。
第一百二十二节 刘继祖妙用四逆散
随师多年，刘师以《伤寒论》四逆散方治愈不少顽疾，如阳为阴郁在里不得宣达四末而致热厥以及对肝脾失调或气机阻滞的多种疾患，常可应手奏效，一方化生多变，堪称有益，有下述病例佐证验之。
1 解郁泄热
张××，女，42岁，2001年9月10日初诊。又冷又热，气窜、呃逆、烦躁、脚灼热，上肢厥冷，口干苦而渴，舌红，脉弦。用四逆散加味，处方：柴胡、白芍、枳实、炙甘草各10g，木香、菖蒲、郁金各10g、合欢皮12g、青蒿20g。服用七剂，热退人安。后加用补肾药物杜仲20g、补骨脂10g、台乌10g、内金10g，而精神渐起。松原市中医院推拿按摩科
按：先生说：“患者口干苦而渴、烦躁、舌红、脉弦，此与阳虚之厥有别，系阳气内郁，不能荣达所致”。更引张锡纯所言：“《内经》谓肝主疏泄，肾主闭藏。夫肝之疏泄，原以济肾之闭藏，故二便之通行，相火之萌动，皆与肝气有关”。又曰“肝虚不能疏泄，相火即不能消遥流行于周身，以致郁于经络之间，与气血凝而作热作痛”。肝气郁滞，肝中所寄相火不能下达，所以四末凉，因不能敷布而烦躁。本桉辨证为肝郁热厥。肝气郁滞，肝中所寄相火不能下达，所以四末凉，阳郁在内实不敷布而烦躁。由于阴阳格拒，又表现为内外格拒、上下格拒两证，故均可以四逆散疏通阴阳。
《内经》谓“升降出入，无回不有”，说明人体的气无处不到，但分化为阴阳、营卫、清浊之气，应各行其道，不能相悖。气的升降出入失常，只要辨明寒热两证，虽见症有表里、上下之分，均可异证同治。
2 疏肝和血
张××，女，34岁，2001年8月10日就诊。患双下肢静脉炎1年，双下肢肿，月经期甚，经少，少腹胀痛，舌淡、脉弦。以四逆散加味，处方：柴胡、白芍、枳实、炙甘草各10g、泽泻20g、牡蛎15g、香附10g、猪茯苓各15g。七剂肿消，腹胀减，调治1月后失访。
按：先生说：“本案经少而少腹胀痛，为木不条达所致，水肿则次之，治病必求于本，非开泄肝胆之郁结则病不能除。故以四逆散疏理肝气，脾失承侮，生气自然，然脾有言主“信”，信而有约，脾健而信水适期而致。”又加牡蛎泽泻散，猪茯苓、香附协同理气行水，虽未遗活血之品，而充任得畅，且水肿亦消，一举两得之功。
3 疏肝和胃
李××，女，52岁，2001年8月20日就诊。慢性胆囊炎五年，常感右胁下不适，胃中灼，饥不纳食，口苦，舌胖裂纹，挟有腻苔。求医遍访多家，向医均以胃阴虚有热加玄参、知母等清热养阴之品均无效。刘师以四逆散加保和汤，方中炒麦芽30g、炒山楂10g、莱菔子10g、神曲10g、陈皮6g、茯苓10g、炙甘草6g、连翘20g、加半夏6g、炒内金15g，7剂纳谷而舒。
按：师曰：“火郁宜散之，且正如《素问?五常政大论》说'土疏泄，苍气达’。苍气者，木气也，达即通达，意谓土气(指六腑之气)而能疏通排泄无阻，必在于肝木之气的通达不息，如是则升降出入之机而各行其是。”向因纳差，但家人劝其多食，以强体质故有积滞。前医因见舌裂而养阴，把积滞误为实火，故不效。本案口苦、胁痛、胃灼，为肝气横逆以犯胃。此方以四逆散疏肝理气，加保和汤以消胃中积滞。胃气通畅，肝木调达。直捣病因，一蹴而成。
4 条达冲任
陈××，女，34岁，月经少，经前胸肋胀痛，心烦热，口苦，面疹多，手脚凉，四肢厥冷，舌红，质暗，脉细弦。方以四逆散加内金15g、香附10g、元胡10g、党参15g、坤草15g、桃仁8g、菟丝子10g、丹皮10g、焦栀子10g。7剂后诸症减轻，随症加减，调理一月后月经如期而至。
按：患者经少，心烦，口苦，经前胸胁痛胀，木不条达所致。师曰：“肝胆气郁，久而化热，古人云'气有余便是火’，四末厥冷为郁热在内不能宣散之故，又因厚味多食生热上循面疹。应宗'火郁发之，木郁达之’之旨而用开郁疏肝之法。”该方以四逆散疏肝理气，解郁泄热，加用内金消食积，丹栀清泄肝热，坤草、桃仁、元胡活血散瘀理气，全方共奏，经调疹消。
5 和解泻下
沈××，女，33岁，2001年11月17日就诊。患慢性胆囊炎2年，食欲不佳，恶心厌油，胁肋胀痛牵连肩背，腹部胀满，胃脘感凉，口苦口干，大便秘结，登厕努责，舌红，脉细弦。方以四逆散加台乌15g、公英30g、制木黄6g。7剂后症状大减，续服7剂后失访。
按：少阳循胁过肋，胁肋胀痛，恶心，为热郁少阳，腹胀便秘，为阳明腑实症，宜和解泻下并施。调胆气用四逆散，泻下用大黄。配公英，清热解毒。用台乌，行气散结止痛，引经直入腰背部，药后胸胁满除，便爽而下，日解有度，此谓“上焦得通，津液得下。”师遇胆囊炎常以四逆散加减而无不效验。
6 平肝健脾
丁××，女，43岁。2003年2月10日初诊。因急性胰腺炎出院方一月，肝功、血淀粉酶仍高，子宫五年前行全切术，乳腺多处增生，两胁胀痛，纳呆，胃脘不适，肠鸣，舌红，脉弦。方用四逆散加元胡15g、香附20g、川楝子15g、台乌10g、川朴10g、白叩仁10g。7剂后诸症减，但因食两粒花生米腹感不适。又上方加太子参30g、黄芪30g、山楂10g、砂仁10g。后继调理一月诸症减，肝功、淀粉酶恢复正常，后失访。
按：肝疏泄失常，阳气郁而不达，克犯脾胃，脾土壅滞生化不及。张锡纯曾有：“肝气不升则先天之气化不能由肝上达，胃气不降则后天饮食不能由胃下输”。治疗用四逆散疏肝理脾，冀其肝郁而伸，生阳外达，枢机转而气机升降复，脾胃不受其制，生化有权。本案为肝气犯脾，方中柴胡、白芍同用平肝解郁敛阴止痛。白芍、枳实同用，据张隐庵说：“泻肝阳法，治胁下支满，牵引少腹。”枳实收缩内脏平滑肌，芍药弛缓内脏平滑肌，驰收协合，调节有用。另芍药配甘草名曰芍药甘草乃为近人缓解神经性疼痛及平滑肌痉挛性疼痛之案方。
7 疏肝宽胸
郁××，女，61岁，2003年2月24日初诊。患者左胸部阵发性疼痛一周，时间十几分钟至几小时不等，含服硝酸甘油后无效，每日发作数次。既往慢性胆囊炎两年，常感右胁背部胀痛，近日因情志不畅诱发，食后中脘胀闷，门诊查心电图示：S-T轻度异常改变，舌红苔薄黄，脉弦。方用：四逆散加砂仁3g、广木香10g、台乌10g、丹参15g、远志10g、鸡内金10g、炒枣仁30g。7剂后诸症减，后复诊，再诊后失访。
按：足少阳胆经在外眦部支脉走行为：“从目外眦处分出，下走大迎，会合手少阴经到达目眶下，……然后向下进入胸中，通过横膈，络于肝、属于胆，沿胁肋出……。”经脉走行决定胆与胸有密切关系。本例因情志不畅肝气横逆，肝胆相照，胆热内郁，母病及子，心脉受累，必发胸痛，故以四逆散疏肝宣散郁热，缓急止痛，加用丹参、远志、炒枣仁使心神安宁。
8 胆胃不和
杨××，女，60岁，2004年2月9日初诊。症见右上腹不适，放射至肩背，胸闷，纳呆，口苦，欲呕，中医辨证属胆热扰胃，胃失和降。胆胃、膀胱、心诸病经身，遍服中药罔效。舌暗红，苔黄腻，右脉弦，左脉弱。治拟疏泄胆火，和胃降腻。方以四逆散加苍术10g、川朴12g、陈皮6g、藿香15g、法半夏6g、砂仁10g、焦三仙各10g、炒鸡内金20g。7剂诸症渐平，续调理一月而愈。
按：《灵枢?本输篇》云：“胆者中精之府。”赵献可《医贯》曰：“饮食入胃，犹水谷在釜中，非火不熟，脾能化食，全赖少阳相火之无形者。”张锡纯在《医学衷参西录》中也说：“为其寄生相火也，可借火以生土，脾胃之饮食更赖其腐熟。”可知胆内藏“精汁”寄寓相火，作用于中土脾胃，能助消化。四逆散疏泄胆火，使壅滞之相火得以疏达以助脾土，更加健脾祛湿、和胃消食之品，致脾运胃和而中焦得舒。
9 解郁疏通
陈××，女，61岁，2003年10月27日就诊。胆囊术后症见脘腹胀痛，纳呆，查胃镜示：十二指肠水肿，萎缩性胃炎。舌淡红，脉弦。方用四逆散加党参20g、炒白术10g、茯苓10g、炙甘草6g、陈皮6g、法半夏10g、广木香10g、白叩仁10g。治疗一月诸症消。
按：师曰：“胆为少阳生发之气，且为五脏六腑中心，凡附有胆囊不佳者，均可用四逆散为主以调理。”人身之气机喜通达而忌抑郁不伸。所以肝胆之气疏泄调畅，则六腑之气通达无阻。若肝胆之气疏泄不利，则六腑化物不畅，势必应生者不生，应化者不化，应排泄者不得排泄，正如《素问?六微旨大论》所说，“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”四逆散擅开肝胆之郁，故能推动气机使六腑通畅，五脏安和，阴阳平衡，气血调谐，故其功甚捷，而其治又甚妙。“太阳为开，少阳为枢，阳明为合”，因胆在枢位，其有条通八达作用，故欲五脏气血调和，必备少阳枢机正常，临证中多有因胆囊术后出现腹痛、腹泻、胆怯、黄疸等多种并发症，因此在胆囊手术问题上需慎之又慎。
10 疏肝止泻
王××，女，52岁，2003年4月3日就诊。结肠炎，小腹不适，每日便血2～3次，大便成形，舌红，脉弦。最后方用四逆散痛泻要方加干姜6g、薤白25g、当归6g、广木香10g。7剂而效，便血消失。
按：师诊脉后述其病前必大气一场，病家首肯。辨证为肝胆气郁，疏泄不利，雾、沤、渎不调节器，是以胸胁发满，大便不调，左小腹疼痛。此证以气郁为主，腹痛便血是次之。治病求本，非开泄肝胆之郁结，则病不能愈。故取四逆散调和肝脾，疏肝解郁，加痛泻要方泻肝补脾。正如吴鹤皋所云：“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泄。”加之干姜温中，木香、当归调气和血，薤白量大以泻下秽浊之积，以通代补。7剂后倘满解，大便调畅。
11 疏肝理气
李××，男，37岁，2004年1月19日就诊。因生气后气窜作痛。胸脘胀满，纳呆，舌淡红暗，脉沉细弦。方用四逆散各12g加元胡12g、香附12g、砂仁12g、台乌12g。
按：脉沉而弦，因忧恚之事而生此病，此乃肝胆气郁，抑而不伸，阳气受阻，所谓“阳微结”。气郁应疏之达之，无处宣泄而致气窜作痛。诊其左关脉沉弦，几触不得，知系肝阳不振，遂投四逆散加元胡、香附、台乌之剂，疏肝和气，解郁止痛，二诊后疼痛消失。
临证中师尚有用本方治疗如硬皮病、肝癌、胆管癌、乳癌、雷诺氏症等疑难病症，凡有胆囊疾病或肝失疏泄者，均以四逆散化裁。师常说：“只要胆气一通，全身枢机即开，经络通畅，不迹，其形，而独治其因，郁开气活，其病可愈。”幸有恩师指点，略有所得，书于纸间，还望同道指正。
(新疆医科大学附属中医医院 高血压科 830000) (安乐君潘晓涛)
第一百二十三节 四逆散新用
《伤寒论》中的四逆散，是一首常用方。笔者在临床实践中，有一些新的思路，写出来供同道参考。
1 方意新解
四逆散由柴胡、芍药、枳实、甘草4味药组成。本方出自《伤寒论》少阴病篇，多数医家对“四逆”的理解，均认为是“阳郁四逆”，而非少阴阳虚的四肢厥逆，此说可从。因为少阴四逆阳虚，绝无用柴胡剂之理，唯有阳郁不宣，才能用四逆散宣郁达外。所以，有的医家认为此间“四逆”当是与少阴的鉴别之处，并认为四逆是四肢不温，这种说法与临床相符，有实际意义。松原市中医院推拿按摩科
四逆散的功用，准确地说，应当是“疏肝理气，调和脾胃”。方中4味药，可分解为几个部分：一是柴胡、芍药为肝药；枳实、甘草为脾胃药，所以能疏肝理气，调和脾胃。一是芍药、甘草相伍，可以除血痹，缓挛痛，有缓急止痛之功；一是枳实、芍药相合，为《金匮》枳实芍药散，是妇人病方，治产后腹痛，烦满不得卧之症。合而论之，本方具有疏肝理脾、和营消满的功效。后世的逍遥散、柴胡疏肝散等，实际都是由四逆散化裁而来，是临床常用的有效之方。
凡临床符合从肝论治的疾病，笔者习用四逆散化裁治疗，诸如颈颌下淋巴结核、乳房小叶增生、肋间神经痛、胃脘痛、胆囊炎、胆道蛔虫、肝炎胁痛、腹痛、泄泻等常以四逆散为基本方加减求治。有的医者还运用于阳萎、不射精、头痛等症。特别值得一提的是，不少软组织挫伤，民间说的“老伤”，用四逆散加味(如郁金、川芎、香附、桃仁、青皮之类)，既安全，又有效，无须动则以三棱、莪术、血竭等活血化瘀重剂，耗气伤血，不为有益，反而有害，久服三棱、莪术以及虫类药，对肝脏有一定的损害。故以四逆散加味，缓治图功，实为稳妥。
2 临床验案
2.1 胃脘痛 黄某某，男，25岁，工人。1983年3月12日就诊。
病者胃脘部胀痛，多年不已。经检查诊断为慢性胃炎。自述1周前，因饮酒引起胃脘胀痛，且痛及两胁，并觉胃中疼热烧灼，不能进食，食之则胀痞更甚，嗳气咽中热，口苦，舌黄腻，脉弦实。拟用四逆散合小陷胸汤主治。处方：柴胡10g，白芍10g，枳壳10g，川黄连10g，瓜蒌壳15g，法半夏10g，佛手15g，炙甘草5g。服3剂后，胃痛烧灼感消失，嗳气平，能进食，大便通畅，舌仍黄腻，脉弦缓。嘱再进前方10剂，隔日1剂，以巩固疗效。1年后随访，病未复发。
按：胃病影响及肝，肝胃相连，其痛以胃院及两胁为甚，故以疏肝理气的四逆散为主方，临床上因肝胃不和，肝郁化火，又多见湿热中阻，故合小陷胸汤，以清热化痰，宽胸理气。若肝郁气滞，胃痛波及两胁，加郁金、香附，增强其疏肝行气之功。如此施治，近期疗效满意。
2.2 淋巴结肿 龚某某，男，26岁，工人。1983年4月20日就诊。
病者颌下、腋下、腹股沟淋巴结均肿大，如饮酒及辛热食物，则肿胀更甚。病史已半年多，未作任何治疗。无低热，除外肺结核，其他无发现。临床诊断为淋巴结肿。脉缓弦实，舌苔白润。拟四逆散加味：柴胡6g，赤白芍各10g，枳壳10g，炙甘草5g，夏枯草10g，浙贝母10g，郁金10g，生龙牡各15g。日1剂。
二诊(6月20日)：自述服上方40余剂后，颌下、腹股沟淋巴结基本消退，腋窝处仍能触及。面部有疮疖数处。脉弦缓，舌红、苔薄润。守方加蒲公英15g、银花15g，30剂。后随访淋巴结肿全消，一切正常。
按：淋巴结肿，除外结核的病因，应从中医的瘰疬结核论治。《类证治裁》说：“瘰疬生于耳前后项腋间，与结核相似，初起小块，渐大如梅核，皮色不变……。”《外台》谓肝肾虚热所生，气郁所致。古人皆从疏肝理气化痰求治。本案用四逆散加夏枯草、郁金软坚散结、渐消渐散，祛邪而不伤正，可达到预期的疗效。
2.3 乳房小叶增生 朱某某，女，47岁，干部。1982年5月10日就诊。
病者左乳房小叶增生，有两个核桃大的活动性硬结，经切片检查为小叶增生。自述每于经前肿块增大，肿痛明显，牵引胁痛，经后痛势减轻，夜寐多梦，烦躁易怒，大便偏结。脉弦而缓，舌苔白润。拟用：柴胡6g，白芍12g，枳壳10g，炙甘草6g，猫爪草15g，郁金10g，橘核30g(打碎，冷水浸一宿)，酸枣仁15g，浙贝10g(研末冲服)。日1剂，凉服。
二诊(6月20日)：服20余剂，乳房肿块明显缩小，经前乳房胀痛减轻，烦燥失眠等症亦有所改善，脉弦缓，舌苔薄润。守方加青皮10g、生牡蛎15g。
三诊(8月25日)：服上方20余剂，乳房肿块基本消失，经前无明显反应，月经正常，食纳睡眠均如常人。除偶尔月经前稍有胀感，肿块未再增大，遂停药观察。至今已数年，未复发病。
按：乳房为肝脉所循行之处，小叶增生乃属肝郁气滞之症。并多伴有情绪郁闷，如脏躁症。若除外占位性病变，且肿块不超过核桃大，用上方疏肝理气，加橘核、浙贝软坚散结，加青皮或川楝之类理气药，可以获效。治疗不能求速效，欲其渐消缓散，服药当持之以恒，必待乳核消散之后，方可停药。
2.4 肋间神经痛 刘某某，男，55岁，教师，1986年3月31日就诊。
病者自述右肋间边缘疼痛，已病多时，痛处不移。检查肝功能正常。右胸正侧位片亦未发现实性病变。若嗜酒或气候变化，其痛随之加重。右肾下垂，但无肾病自觉症状。胃纳尚可，大便稍结，血压正常，脉缓弦实，舌苔薄润，拟诊为肋间神经痛。处方：柴胡6g，赤白芍各6g，炙甘草6g，丹参15g，香附10g，旋覆花10g，枳壳10g。服20剂后，疼痛若失。2年后访视，一切正常。
按：肋间神经痛属“胁痛”范畴，其病因肝郁气滞所致，故用四逆散稍佐行气活血药，可获疗效。若久痛不已，是为久痛气滞血瘀，病入于络，则应加川芎、桃仁、红花之属，加强行气活血之功。必须指出，活血化瘀药，以桃仁、川芎之属，间断使用，以免过剂，更无须用三棱、莪术、血竭、水蛭之类大破气血，于病无益，于体有害。
2.5 睾丸鞘膜积液 许某某，男，9岁，学生。1983年10月4日就诊。
患孩近半月来，左侧睾丸肿大、无痛苦，偶有胀感，溺黄，大便正常，脉缓稍弦，舌苔白润。处方：柴胡5g，青皮6g，赤芍10g，枳壳5g，川楝6g，橘核15g(打碎，先用冷水浸一宿)，炒小茴5g，生甘草3g，生牡蛎10g。
二诊(1983年10月15日)：服上药10剂，睾丸肿胀消退，恢复如初，症状基本消失。唯用手抚摸时略有胀感，其他一切正常。嘱再服10剂，以资巩固。后于1984年3月追访，未复发病。
按：肝脉绕阴器，睾丸疾患，理应从肝议治。故以四逆散疏肝理气，佐以行气之小茴，软散之橘核、青皮、牡蛎等，总以疏肝理气，软坚散结为主旨，一般可以取效。
2.6 慢性肠炎 周某某，女，28岁，干部，1984年4月2日就诊。
病者腹痛泄泻已近半年。现症：腹痛，左下腹部痛甚，便后尤剧，大便初硬后溏，并有里急后重感，有时大便有粘液泡沫，间或有不消化食物渣滓。脉缓而弦，舌苔薄润。拟用：柴胡10g，白芍10g，枳壳10g，广木香10g，神曲10g，炙甘草5g。7剂。
二诊(1984年4月9日)：腹痛消失，大便软而成形，食纳增加，脉缓而软，舌苔薄润，继进5剂。8月间因月经不调来诊，询及旧病未复发。
按：本案泄泻，当是木强侮土，肝木失于疏泄，贼害脾土，以致肝脾不和而泄泻，故取四逆散原方以调和肝脾，加广木香、神曲温以行气止泄，收到近期的疗效。
2.7 腹痛 吴某某，男，13岁，学生，1978年5月10日就诊。
患孩因腹痛，在当地用驱蛔药未效，后来省城就医。在某医院门诊治疗已20多天，继之拟诊为结核性腹膜炎，改用链霉素抗结核治疗亦罔效，随后考虑慢性阑尾炎，用青霉素治疗亦未取效。最后只得以腹痛待查，转中医治疗。询其腹痛隐隐，时而扰脐腹痛，时而脐下两侧不适，大便不畅，2～3日一行，便软不硬，食纳量少，脸色淡而少华，舌苔薄白而润，脉弦缓有力。细思其用驱蛔、抗炎、抗结核治疗均未取效，病势并不急，痛又不能消失，无任何阳性体征，仍属肝脾不和，姑以四逆散加味：柴胡5g，枳壳9g，白芍9g，炙甘草5g，淮山12g，扁豆10g，广木香3g，神曲10g。
二诊(5月12日)：病孩服2剂药后，腹痛已罢，食纳大增，无任何不适，家长要求当天回去，因药只进2剂，病情虽缓解，恐不能痊愈，挽留其再进2剂，以期巩固疗效。后又服原方2剂，腹痛未有起伏，遂返回县里。半个月后来信告之，病孩一切良好。
按：本案虽几经周折，仍只能以腹痛待查，以期观察。从辨证的角度，病机仍为肝脾不和，气机阻滞。四逆散中的柴胡、枳壳有升有降，芍药、甘草缓急和中，加入淮山、扁豆以健脾，木香、神曲以顺气和胃，使之肝脾得调，胃气得顺，故可获效。
2.8 睾丸肿胀 袁某某，男，32岁，技术员，1994年7月20日就诊。
患者述：右侧睾丸肿如鸽子蛋大，肿胀发硬，附睾精索均有肿胀，手不可近，并牵及少腹肿胀不舒，两便正常。查血象属正常范围。脉象弦缓，舌苔薄白稍润。拟用四逆散加味：柴胡10g，赤芍15g，枳壳10g，炙甘草5g，青皮10g，橘核15g(打碎)，荔枝核15g(打碎)，香附10g，台乌10g，生牡蛎15g，滑石15g(包煎)。7剂。
二诊(8月3日)：睾丸肿胀明显好转，局部用手触及有轻微痛感，少腹坠胀感已消失。脉缓稍弦，舌苔薄润，仍守原方加花粉15g、忍冬藤20g，继服7剂。8月底，病者告之，二诊后服7剂，病告痊愈。
按：本病之所以从肝论治，实即据“肝脉绕阴器”这一理论。因病者血象不高，故未用清热解毒药。但因其睾丸硬结胀痛明显，故在原方中加青皮、橘核、荔枝核、郁金、香附以疏肝理气，又配合牡蛎、台乌行气软坚，加滑石是合甘草取六一散意，清暑泄热，既是时令药，又可以忍冬藤配伍，起到清泄下焦湿热的功效。
2.9 淋巴结炎 贾某某，男，43岁，工人，1994年4月5日就诊。
病者形体消瘦、发热不退(T 37.5℃～39℃)持续2个多月。全身淋巴肿、两胁淋巴大如鸡蛋，颈颌下两边有两个如蚕豆大，腹股沟右侧有一个如鸽蛋大，其它部位大小不等多个，头部前额左侧有一个为核桃大，经某附院住院切片检查为淋巴结炎，除外肿瘤。经用抗炎药、抗结核药治疗，发热不退，饮食减少，日见消瘦。两便正常，夜寐不宁。脉弦数，舌苔薄黄略腻。拟和解表里，透达少阳。处方：柴胡10g，党参15g，条芩10g，法半夏10g，青蒿10g，葛根15g，炙甘草5g，生姜3片，大枣3枚，忍冬藤20g，5剂。
二诊(4月23日)：服上药后，大热已罢，精神好转，饮食倍增，诉全身淋巴肿胀感有所减轻，要求继续予以诊治。视其全身情况尚好，脉缓略弦，舌淡红、苔薄润。改用四逆散加味：柴胡10g，赤芍15g，枳壳10g，青皮10g，郁金10g，夏枯草15g，生牡蛎15g，浙贝10g(研末冲服)，猫爪草15g，天花粉15g，香附10g，嘱服10剂。
病者经两次诊疗，发热退净，精神好转，饮食倍增，诸身淋巴已明显消退，除腋窝部、前额部的淋巴结还有鸽蛋大，其他消退如黄豆大或消失，脉缓有力，舌淡红、少苔，前方加橘核20g(打碎)、淮山20g、扁豆15g。
三诊(5月20日)：病者服上药20多剂，形体恢复正常，体重增加，饮食正常，全身淋巴(除腋窝部还有一两个如绿豆大，按之无痛胀外)全部消退，无任何不适，脉缓有力，舌淡润。守上方加生黄芪15g、太子参20g，以图益气养阴。嘱其隔日1剂，服20剂以巩固之。
7月中旬，病者来访，告谓淋巴结全部消失，一切正常。嘱停药观察，约国庆节期间，病者来咨询，无任何不舒，是否需进补调理。当即告之，此病为肝郁气滞，不宜峻补，且饮食宜清淡，将息调摄为是。
按：前医诊断与治疗都是正确的。唯发热不退，人形消瘦，应是淋巴结的炎症所导致的消耗性发热，使之气虚体弱，正气不足的缘故。从辨证思维来看，病者是肝郁气滞，表里不和，营卫不调，故发热反复发作，因无明显的表证，亦无里热结实之证，所以用小柴胡汤原方，加葛根、青蒿，取其透达于表，药后热退，全身情况缓解。热退后，精神心态均得以恢复和稳定，继以四逆散疏肝理气，加软坚散结的郁金、夏枯草、牡蛎、猫爪草、浙贝、橘核等，旨在使其渐消渐散，缓缓图功。经3个月的调治，守方进50余剂，病告痊愈，治疗中未见波折，停药后亦未反复，前后两易其方，可以认为辨证用药是稳妥的。
2.10 十二指肠溃疡 何某某，男，49岁，干部。1995年12月10日就诊。
病者经胃镜检查为：十二指肠溃疡。自觉胃脘及脐以上满胀不舒，腹中雷鸣，大便稀溏，食纳少，食之则胀甚，形体消瘦，脉细弱，舌淡苔薄润，拟以四逆散合良附丸加味：柴胡10g，白芍10g，枳壳10g，炙甘草5g，良姜10g，香附10g，神曲15g，厚朴10g，日1剂，分2次温服。
二诊(12月18日)：7剂后，满闷胀痞的感觉全消失，肠鸣亦显著减轻，大便成形偏软，食欲增强，食量增加，脉缓有力，舌淡红，苔薄润，原方加白术10g。
三诊(12月26日)：7剂后，病者自谓其病如失，胃脘舒畅，食量倍增，精神好转，脉缓有力，舌淡润如常。上方加淮山15g、扁豆15g。嘱服10剂，以资巩固。
元旦后随访，症状消失，遂以柴芍六君汤加味调冶
