孔光一治疗强直性脊柱炎经验介绍

孔光一教授是北京中医药大学资深中医临床专家， 国家中医药管理局老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从医近50 余年，学验俱丰，临证诊治独具匠心，辨治疑难杂症每见奇效。现将孔教授治疗强直性脊柱炎（AS）临证经验介绍如下，中医人网站特转载分享如下。

 

1 重视湿热邪气的郁伏

对于AS 病因病机，风寒湿滞留于关节筋骨，导致气血痹阻而发为“痹”，是目前普遍的认识，故祛风除湿、散寒止痛则为AS 的常用治法。而孔老认为，AS 中多兼有湿热邪气内伏，有些患者虽主诉肢体疼痛畏寒，但往往兼有舌尖红苔黄腻，或咽壁黏膜发红者，或兼小便黄热、身烦热、口渴等湿热内蕴的表现。刘河间有“六气皆从火化”之说，风寒湿邪郁久即可化热，导致寒湿邪气中又有湿热邪气的郁伏；或所感即为风湿热邪，流注骨节经络而致局部酸重，甚则伴灼热感。有些AS 患者可出现虹膜炎、结膜炎反复发作，目睛红赤，或伴发慢性中耳炎，耳部痒痛，皆为肝经湿热上扰的表现。因此孔老往往在温阳通络止痛的基础上合用燥湿利湿、清热养阴之品，如狗脊、干姜、肉桂、桂枝等温阳药与黄柏、车前子、生薏苡仁、麦冬、黄芩等清热燥湿药配合使用， 一则除湿中蕴热，二则佐制他药温燥之性，以防阴血耗伤。

2 以少阳为祛邪通痹之路

 

孔老除“痹”中湿热多从少阳给邪以出路。他认为外邪迁延日久，化生湿热，与少阳密切相关。《素问·阴阳离合论》指出：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”，说明少阳为阳气通行之枢，亦为邪气出入之枢[1]；另有人[2]认为少阳为一身气血升降之枢。因足少阳胆主升发疏泄，能条达气机，通达阴阳，对维持其他脏腑功能正常有重要作用，故《素问·六节藏象论》云“凡十一脏取决于胆也”。手少阳三焦外达肌腠，内囊脏腑，主通行元气，亦为水湿运行之通道，正如《难经·六十六难》所云：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑。”因此少阳可为邪气出入之道路， 亦易成为邪气寄留之地。孔老认为，如胆失疏泄，尤易致相火内郁反成邪火，形成肝胆郁热，郁热煎灼营血，阴血不足，则火邪愈炽；而风寒、湿、热等邪气或脾虚内生水湿易稽留少阳三焦，可从肝胆郁热而化为湿热邪气，溢于骨节筋脉而致气血不通， 出现骨节疼痛、屈伸不利等症。即风寒之“变”与湿热之为“驻”均与少阳关系密切[3]，故治痹从少阳调治当为挈领之法。孔老常用小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、二妙散、三妙散等化裁，从少阳胆和三焦祛除湿热邪气。

3 强调调和气血、补益肝肾以助祛邪

 

《临证指南医案》对痹证的内、外因做了全面阐释：“痹者，闭而不通之谓也，正气为邪所阻，脏腑经络不能畅达，皆由气血亏损，腠理疏豁，风寒湿三气得以乘虚外袭，留滞于内以致湿痰，浊血流注凝涩而得之。”可见气血亏耗往往为痹病内因，邪气壅塞、气血凝滞、脉络不通为病机关键。阳气的温通作用尤为重要，如《素问·生气通天论》中所言：“阳气者，精则养神，柔则养筋，开阖不得，寒气从之，仍生大偻。”而阳气的通行依赖于三焦气化。湿热或寒湿邪气稽留，导致三焦气机受阻，则阳气阴血循行障碍，肢体骨节失于元气的通利及血液的濡养而湿浊独行， 更加重肢体活动不利。这种阳气、阴血与肢节痹痛的关系正如《金匮要略·中风历节病脉证并治》所说：“营气不通，卫不独行，营卫俱微，三焦无所御，四属断绝，身体羸瘦，独足肿大”。因此，孔老在AS 的治疗中重视通活气血、扶正祛邪并行，无论是益气养血或祛除邪气均注意保持处方的活泼之性， 补而不腻， 清而不滞，温而不燥。其中，补益肝肾在扶正治疗中占重要地位。AS 虽属中医“痹证”范畴，又有自身特点，它是一种由于免疫异常导致的慢性炎性疾病， 主要为腰椎和骶髂关节受累，以脊柱强直畸形为特征，患者主要表现为腰背僵硬疼痛，活动受限。其病变部位与中医学之肾、肝密切相关，如《石室秘录》载：“背脊骨痛者，乃肾水衰耗，不能上润于脑，则河车之路干涩而难行，故尔作痛。”又如《临证指南医案》中提出：“痹证久治不愈，必伤及肝肾，连及奇经”。因此，孔光一教授治痹是在清疏少阳的基础上，兼顾养血通阳，补益肝肾，常用当归、赤芍、白芍、丹参、怀牛膝等物，而川断、桑寄生、金毛狗脊、肉桂、巴戟天、仙灵脾等补益肝肾之品亦常在配伍之列， 并结合患者体质状况加以全面调治，意在扶正以驱邪，勿犯“虚虚实实”之弊，不急功近利，在潜移默化中缓解病情。

4 循月经周期治妇人痹

 

孔老指出， 妇人AS 的治疗一定要考虑经带胎产对气血的影响。妇女以血为本，每月经水的通行与人体气血运行关系密切， 正常月经有赖于冲任气血之充盈和任脉通畅，且冲任二脉隶属于肝，故肝之藏血和疏泄功能正常是月经正常的基础， 同时肝的疏泄功能和肝主筋脉的功能，也是三焦气血通利，进而濡养筋骨肌腠功能的保障， 而很多AS 女性患者在经行初期往往腰骶疼痛加重， 因此经行情况与女性AS 患者的病情及演变有密切关系。孔光一教授在临床上除清利胆与三焦湿热外， 对于女性AS 患者分别于月经前后使用养血通络与温经通络之法。其中月经前使用疏肝养血通络之法，以保障经血通利，既不会经行过多，耗伤阴血，又不会经行不畅留瘀而阻碍三焦气血的循行，常用逍遥散加减。于月经后着重温经通络，加强清热利湿，因经后气血较条畅是祛邪的大好时机，故用二妙散加味，如《丹溪心法》中所云：“治筋骨疼痛因湿热者取二妙之用意。苍术得黄柏，二苦相合，燥湿之力大增，黄柏得苍术，清热而不伤阳，二药相配伍，相使相制，清热燥湿。”同时常加入肉桂、干姜、牛膝、杜仲、川断、穿山龙等既可温肾助阳、壮骨强筋止痹痛，又可温经活血。

5 医案举例

 

患者， 女，31 岁， 台湾人，2007 年7 月17 日初诊。患AS 19 年，时值月经将至，两乳胀痛，腰背疼痛难直，便稀，目红，左脉弦，苔薄黄而少。曾查红细胞沉降率（ESR）72 mm·h-1。孔老认为，月经将行，气血郁滞于肝经冲脉，应以调经和血为先，经行后再通络治痹，故治以疏肝健脾、养血通络、理气调经。方药组成：白术10 g，白芍10 g，赤芍10 g，柴胡10 g，茯苓15 g， 当归10 g，川芎6 g，半夏10 g，黄芩10 g，陈皮6 g，青皮6 g，川断10 g，甘草5 g，干姜4 g，肉桂4 g。7 剂，水煎服，每日2 次。患者自述服2 剂汤药后，月经行有块，色红量多，且月经行第2 天后腰背疼痛缓解。二诊：患者仍腰腿凉，无汗，带多，尿热，脉弦苔薄；证属脾肾阳虚、湿热蕴阻经脉，治以健脾温肾，清热利湿，温经通络。方药组成：苍术10 g，黄柏15 g，怀牛膝10 g，生薏苡仁20 g，半夏10 g，黄芩10 g，白术10 g，川断10 g，甘草5 g，麦冬30 g，青皮6 g，陈皮6 g，赤芍10 g，白芍10 g，肉桂4 g，干姜3 g，党参6 g，金毛狗脊20 g，杜仲10 g，14 剂。该方着重养血扶助脾肾。根据清代医家叶天士提出的“新邪宜速散，宿邪宜缓攻，虚人久痹宜养肝肾气血”，其后每次月经前后调整方剂，连续服用6 个月。2008 年1 月查ESR 33 mm·h-1，四肢怕冷症状减轻，月经后脊柱疼痛减轻，活动度增加。继续按上述治法服药1.5 年后，诸症减轻， 肢体关节活动较前灵活，2009 年2 月查ESR 25 mm·h-1。