孔光一教授是北京中医药大学资深中医临床专家, 国家中医药管理局老中医药专家学术经验继承工作指导老师,从医近50 余年,学验俱丰,临证诊治独具匠心,辨治疑难杂症每见奇效。现将孔教授治疗强直性脊柱炎(AS)临证经验介绍如下,中医人网站特转载分享如下。
1 重视湿热邪气的郁伏对于AS 病因病机,风寒湿滞留于关节筋骨,导致气血痹阻而发为“痹”,是目前普遍的认识,故祛风除湿、散寒止痛则为AS 的常用治法。而孔老认为,AS 中多兼有湿热邪气内伏,有些患者虽主诉肢体疼痛畏寒,但往往兼有舌尖红苔黄腻,或咽壁黏膜发红者,或兼小便黄热、身烦热、口渴等湿热内蕴的表现。刘河间有“六气皆从火化”之说,风寒湿邪郁久即可化热,导致寒湿邪气中又有湿热邪气的郁伏;或所感即为风湿热邪,流注骨节经络而致局部酸重,甚则伴灼热感。有些AS 患者可出现虹膜炎、结膜炎反复发作,目睛红赤,或伴发慢性中耳炎,耳部痒痛,皆为肝经湿热上扰的表现。因此孔老往往在温阳通络止痛的基础上合用燥湿利湿、清热养阴之品,如狗脊、干姜、肉桂、桂枝等温阳药与黄柏、车前子、生薏苡仁、麦冬、黄芩等清热燥湿药配合使用, 一则除湿中蕴热,二则佐制他药温燥之性,以防阴血耗伤。
2 以少阳为祛邪通痹之路
孔老除“痹”中湿热多从少阳给邪以出路。他认为外邪迁延日久,化生湿热,与少阳密切相关。《素问·阴阳离合论》指出:“太阳为开,阳明为阖,少阳为枢”,说明少阳为阳气通行之枢,亦为邪气出入之枢[1];另有人[2]认为少阳为一身气血升降之枢。因足少阳胆主升发疏泄,能条达气机,通达阴阳,对维持其他脏腑功能正常有重要作用,故《素问·六节藏象论》云“凡十一脏取决于胆也”。手少阳三焦外达肌腠,内囊脏腑,主通行元气,亦为水湿运行之通道,正如《难经·六十六难》所云:“三焦者,原气之别使也,主通行三气,经历五脏六腑。”因此少阳可为邪气出入之道路, 亦易成为邪气寄留之地。孔老认为,如胆失疏泄,尤易致相火内郁反成邪火,形成肝胆郁热,郁热煎灼营血,阴血不足,则火邪愈炽;而风寒、湿、热等邪气或脾虚内生水湿易稽留少阳三焦,可从肝胆郁热而化为湿热邪气,溢于骨节筋脉而致气血不通, 出现骨节疼痛、屈伸不利等症。即风寒之“变”与湿热之为“驻”均与少阳关系密切[3],故治痹从少阳调治当为挈领之法。孔老常用小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、二妙散、三妙散等化裁,从少阳胆和三焦祛除湿热邪气。
3 强调调和气血、补益肝肾以助祛邪
《临证指南医案》对痹证的内、外因做了全面阐释:“痹者,闭而不通之谓也,正气为邪所阻,脏腑经络不能畅达,皆由气血亏损,腠理疏豁,风寒湿三气得以乘虚外袭,留滞于内以致湿痰,浊血流注凝涩而得之。”可见气血亏耗往往为痹病内因,邪气壅塞、气血凝滞、脉络不通为病机关键。阳气的温通作用尤为重要,如《素问·生气通天论》中所言:“阳气者,精则养神,柔则养筋,开阖不得,寒气从之,仍生大偻。”而阳气的通行依赖于三焦气化。湿热或寒湿邪气稽留,导致三焦气机受阻,则阳气阴血循行障碍,肢体骨节失于元气的通利及血液的濡养而湿浊独行, 更加重肢体活动不利。这种阳气、阴血与肢节痹痛的关系正如《金匮要略·中风历节病脉证并治》所说:“营气不通,卫不独行,营卫俱微,三焦无所御,四属断绝,身体羸瘦,独足肿大”。因此,孔老在AS 的治疗中重视通活气血、扶正祛邪并行,无论是益气养血或祛除邪气均注意保持处方的活泼之性, 补而不腻, 清而不滞,温而不燥。其中,补益肝肾在扶正治疗中占重要地位。AS 虽属中医“痹证”范畴,又有自身特点,它是一种由于免疫异常导致的慢性炎性疾病, 主要为腰椎和骶髂关节受累,以脊柱强直畸形为特征,患者主要表现为腰背僵硬疼痛,活动受限。其病变部位与中医学之肾、肝密切相关,如《石室秘录》载:“背脊骨痛者,乃肾水衰耗,不能上润于脑,则河车之路干涩而难行,故尔作痛。”又如《临证指南医案》中提出:“痹证久治不愈,必伤及肝肾,连及奇经”。因此,孔光一教授治痹是在清疏少阳的基础上,兼顾养血通阳,补益肝肾,常用当归、赤芍、白芍、丹参、怀牛膝等物,而川断、桑寄生、金毛狗脊、肉桂、巴戟天、仙灵脾等补益肝肾之品亦常在配伍之列, 并结合患者体质状况加以全面调治,意在扶正以驱邪,勿犯“虚虚实实”之弊,不急功近利,在潜移默化中缓解病情。
4 循月经周期治妇人痹
孔老指出, 妇人AS 的治疗一定要考虑经带胎产对气血的影响。妇女以血为本,每月经水的通行与人体气血运行关系密切, 正常月经有赖于冲任气血之充盈和任脉通畅,且冲任二脉隶属于肝,故肝之藏血和疏泄功能正常是月经正常的基础, 同时肝的疏泄功能和肝主筋脉的功能,也是三焦气血通利,进而濡养筋骨肌腠功能的保障, 而很多AS 女性患者在经行初期往往腰骶疼痛加重, 因此经行情况与女性AS 患者的病情及演变有密切关系。孔光一教授在临床上除清利胆与三焦湿热外, 对于女性AS 患者分别于月经前后使用养血通络与温经通络之法。其中月经前使用疏肝养血通络之法,以保障经血通利,既不会经行过多,耗伤阴血,又不会经行不畅留瘀而阻碍三焦气血的循行,常用逍遥散加减。于月经后着重温经通络,加强清热利湿,因经后气血较条畅是祛邪的大好时机,故用二妙散加味,如《丹溪心法》中所云:“治筋骨疼痛因湿热者取二妙之用意。苍术得黄柏,二苦相合,燥湿之力大增,黄柏得苍术,清热而不伤阳,二药相配伍,相使相制,清热燥湿。”同时常加入肉桂、干姜、牛膝、杜仲、川断、穿山龙等既可温肾助阳、壮骨强筋止痹痛,又可温经活血。
5 医案举例
患者, 女,31 岁, 台湾人,2007 年7 月17 日初诊。患AS 19 年,时值月经将至,两乳胀痛,腰背疼痛难直,便稀,目红,左脉弦,苔薄黄而少。曾查红细胞沉降率(ESR)72 mm·h-1。孔老认为,月经将行,气血郁滞于肝经冲脉,应以调经和血为先,经行后再通络治痹,故治以疏肝健脾、养血通络、理气调经。方药组成:白术10 g,白芍10 g,赤芍10 g,柴胡10 g,茯苓15 g, 当归10 g,川芎6 g,半夏10 g,黄芩10 g,陈皮6 g,青皮6 g,川断10 g,甘草5 g,干姜4 g,肉桂4 g。7 剂,水煎服,每日2 次。患者自述服2 剂汤药后,月经行有块,色红量多,且月经行第2 天后腰背疼痛缓解。二诊:患者仍腰腿凉,无汗,带多,尿热,脉弦苔薄;证属脾肾阳虚、湿热蕴阻经脉,治以健脾温肾,清热利湿,温经通络。方药组成:苍术10 g,黄柏15 g,怀牛膝10 g,生薏苡仁20 g,半夏10 g,黄芩10 g,白术10 g,川断10 g,甘草5 g,麦冬30 g,青皮6 g,陈皮6 g,赤芍10 g,白芍10 g,肉桂4 g,干姜3 g,党参6 g,金毛狗脊20 g,杜仲10 g,14 剂。该方着重养血扶助脾肾。根据清代医家叶天士提出的“新邪宜速散,宿邪宜缓攻,虚人久痹宜养肝肾气血”,其后每次月经前后调整方剂,连续服用6 个月。2008 年1 月查ESR 33 mm·h-1,四肢怕冷症状减轻,月经后脊柱疼痛减轻,活动度增加。继续按上述治法服药1.5 年后,诸症减轻, 肢体关节活动较前灵活,2009 年2 月查ESR 25 mm·h-1。
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