多涕症以鼻涕量多清稀、无法控制为特征, 但区别于过敏性鼻炎, 并无阵发性鼻痒、喷嚏等症状, 鼻腔分泌物呈浆液性。多涕症好发于儿童或老人, 体质虚弱者亦易患此病, 冬季发作较明显。由于此症在临床上较为多见, 故干祖望教授将其单独列出讨论并冠以“多涕症”之名。干老治疗本病疗效确切, 经验丰富, 兹录其医案4 则, 以作管蠡之望。
1 肺冷金寒缘兽困, 宣肺泄邪验标本
郭文绮, 女, 汉族, 63 岁, 1998 年10 月6 日初诊。1995 年因咳嗽检查肺部, 发现满肺病变, 但无法确诊何病。同时清涕滂沱下淋而无法自控, 伴咽痒,一痒即咳。检查: 咽( - ) , 鼻腔( - ) 。苔薄, 脉小细。本案光透满肺病变, 清涕滂沱, 乃肺冷金寒而摄纳无权, 当然事难控制。在理而言, 当温之补之敛之, 而且身感凛然, 卫气失固更明证此焉。但兽困肺经系之邪4 a, 甘于难以外泄, 如其一补一敛, 则此邪愈困愈无宁日矣。刻下本病属虚, 标病属实, 补虚攻实事难两显。暂宗中医“急标缓本”之例, 先攻后补: 麻黄3 g,杏仁6 g , 薄荷3 g , 苏梗10 g , 苏叶6 g , 桔梗6 g , 苏子10 g , 甘草3 g 。7 剂煎服。嘱其慎起居, 防风寒, 饮食忌辛辣。1998 年10 月13 日二诊: 药进7 剂, 涕量少而转稠。但仍然淋下难控制, 耳鸣消失, 仍痒而咳,新增汗多, 汗后发凉, 口腔中有异味, 纳食呆顿, 辨味尚可。薄黄苔, 脉细。此正以正气之虚, 诸益未见而( 副作用) 即来。麻黄沾唇, 汗即外出。咳仍未止, 涕仍较多, 事难进补, 只能继续泄邪。暂取杏苏散作过渡之需: 苏叶10 g , 苏子10 g , 杏仁10 g , 马兜铃6 g,射干3 g , 紫菀10 g, 蝉衣3 g , 枇杷叶( 去毛) 10 g , 桔梗6 g, 甘草3 g。7 剂煎服。
按: 多涕一症, 最早见于梁代的《玉篇》, 称为“鼻鼻曲辰”,隋《广韵》注“鼻曲辰”字谓: “多涕鼻疾。”《诸病源候论》称为“鼻涕候”。本病为一种缓慢不发展而不受人注意的慢性病, 有时也能因正气充沛而自愈。临床表现为涕量极多, 冬天更甚, 病程较长, 无全身症状。干老认为本病儿童多为实证, 乃肺经气盛火旺, 治疗以清肺利气化痰法为主; 老人多为虚证, 乃肾阳不足,纳气失权所致, 治疗多用补肾温阳纳气一法。本案患者年过6 旬, 清涕滂沱下淋而无法自控, 乃元阳无火, 纳气无权所致。涕为肺液, 出自肺窍, 肾是摄纳肺气的主宰者, 故干老云: “清涕滂沱, 乃肺冷金寒而摄纳无权, 当然事难控制。在理而言, 当温之补之敛之,而且身感凛然, 卫气失固更明证此焉。”但患者除多涕之主症外, 咳嗽已近4 a, 加之咽痒作咳, 所谓“无风不作痒”,故知患者除有肾阳不足之本虚外, 尚有外邪袭肺之标实。此虚实夹杂, 若单纯温之补之敛之, 恐有闭门留寇之弊, 则邪无去处, 愈困愈无宁日。故干老先治其标, 待邪去标尽之时, 再治其本。选用麻黄、杏仁, 取三拗汤之意宣肺解表止咳; 苏叶辛温,解表散风寒, 助三拗之力; 痰涕同源, 证同治亦同, 苏子质润不燥, 降气消痰, 即“消涕”也, 又能止咳; 苏梗偏于行气, 此外苏叶、苏子皆有行气之功效, “三苏”使气顺则痰消, 咳嗽自平; 薄荷质轻宣散, 祛风止痒利咽; 桔梗、甘草( 桔梗汤) 清利咽喉止咳。全方以攻为主, 服7 剂后涕量减少, 但邪困肺经4 a 之久, 加之患者本虚未复, 难以外泄, 麻黄、苏叶辛温解表之辈没有迅速驱邪外出, 反而使得汗出阴伤化燥, 出现涕量减少转稠, 咳嗽更形严重, 汗后发凉, 干老感慨“诸益未见而( 副作用) 即来”。外邪未除, 治法不变,继续泄邪, 取杏苏散之方化裁轻宣外邪, 苏叶辛温不燥, 开宣肺气, 使邪从表而解, 杏仁苦温而润, 肃肺化痰止咳, 上两味为杏苏散之主药, 加马兜铃、枇杷叶、紫菀、苏子清肺化痰止咳, 加射干、蝉衣清热利咽。全方仍以攻为主, 乃过渡之需。
本案乃老年患者, 本应以补肾温阳纳气为要, 干老没有拘泥于常法, 而是根据患者实际情况, 先急则治其标, 宣肺泄邪, 此较好地体现了中医“急标缓本”的原则。另外, 急则治其标也无固定之法, 回看干老本则医案, 既有辛温宣肺解表之三拗, 又有轻宣凉燥之杏苏, 都是法随证出, 这也很好地体现了仲景“观其脉证, 知犯何逆, 随证治之”的辨证论治原则。
2 肺怯卫虚华盖冷, 固金充兑犹堪珍
沈莲, 女, 13 岁, 南京中医药大学家属, 2002 年10 月5 日初诊。鼻病4～5 a 之久, 症之一为塞堵难通, 更以右侧为重点。一般冬重夏轻, 涕也较多, 色白, 质一般, 时有逆吸。同时鼻痒即嚏, 每作必数十个, 每天不一定次数, 但晨起之际必作, 大多以凉气为诱因, 多汗, 不畏寒。检查: 鼻腔干净, 鼻甲正常, 中隔为反“C”字型弯曲, 黏膜似乎有些弥漫性充血。皮划测( - ) 。舌薄苔, 脉平。
本案涕多清白不稠, 鼻窦炎似可不论。鼻甲一无症状, 慢性鼻炎亦难加冕。每天鼻痒作嚏, 殊似过敏性鼻炎。但嚏作而不狂, 亦不能斤斤于脱敏是求。捕捉第一手资料以求证, 肺怯为唯一可能。多汗可卫气不固, 肺怯也。诱嚏为冷, 则肺本金脏, 畏寒畏燥, 不足之气则难以适应而然。证之夏轻冬重而益信。证之脉舌, 亦无乖叛。治以补肺益气入手, 方从百合固金汤合玉屏风散化裁: 黄芪10 g, 白术6 g, 百合10g , 生地10 g , 熟地10 g , 元参10 g , 干地龙10 g, 蝉衣3 g, 太子参10 g , 升麻3 g 。7 剂煎服。按: 患者主要症状为鼻塞、鼻痒而嚏, 从西医的角度看确实比较符合过敏性鼻炎的诊断, 但是干老认为在临床上, 不必斤斤计较于西医的诊断, 而应着重于中医的“证”,即所谓异病同治之理。
关于治病和治证, 干老曾写过一则有趣的医话,通过自身的一个小故事来说明问题: 夏三月, 人人皆是短袖夏装仍嫌烦热时, 生病卧薪的干老竟然穿了羊毛衫, 只有一个症状, 就是怕冷, 为了驱寒, 他去面馆吃了一碗加了很多辣椒和花椒的拉面, 出来后浑身舒爽, 愉快无比, 然而半小时后即恢复到恶寒状态, 后自服温阳汤剂, 二三日即痊愈。辣椒面仅仅治了“症”,而温阳汤剂才是治了“证”。
本案中, 依据涕色白, 汗多, 鼻症多以凉气为诱因, 结合患者年龄( 13 岁) 、病程( 4～5 a 之久) , 干老辨证为肺气亏虚, 兑金失充, 方从百合固金汤合玉屏风散化裁。方中玉屏风散益气固表止汗; 百合、二地、玄参滋阴充兑固金; 地龙、蝉衣祛风通络止嚏; 升麻载药上行; 太子参益气养阴, 补肺健脾, 因脾胃为后天之本, 土能生金, 脾气健旺则能调和五脏洒陈六腑, 此处用来, 有培土生金之妙。
3 清涕滂沱久卧薪, 泻肺健脾治以恒
王向峰, 男, 汉族, 23 岁, 未婚, 1998 年9 月18日初诊。鼻涕奇多, 时历4～5 a 之久。入冬色黄质稠, 夏则白而稀, 鼻塞不通, 清除潴涕即通, 嗅力迟钝, 有时头痛头昏, 域在两边之鬓。检查: 左鼻腔有白色潴涕, 舌薄苔, 脉平。
患者年在得冠之后, 血气方刚之际, 肺气易于壅滞, 气盛则火, 火盛可炼痰, 涕者痰之亚流也。治从清金泻肺: 甜葶苈子5 g, 大枣5 g , 辛夷6 g , 白芷6 g,薄荷6 g , 苍耳子10 g , 鱼腥草10 g, 桑白皮6 g, 黄芩3 g, 桔梗6 g 。7 剂煎服。嘱其慎起居, 防风寒, 饮食忌辛辣。1998 年10 月14 日二诊: 26 d 内共服药7剂, 当进7 剂之后, 滂沱之涕即告收敛。辍药20 d, 故态复萌。检查: 两下道又见涕液潴留, 舌薄苔, 脉平。初诊以青年血气方刚, 其气必盛, 气盛化火而壅, 取用清金泻肺之剂, 一药而病去大半。惜乎一暴十寒,中途辍药以致诸症又来。本应第二药改取益气化瘀之法以后继, 现则计划打乱, 以即刻实行原定步序,只能进初诊方7 剂, 然后取用六君子汤加味: 太子参10 g , 白术6 g, 茯苓10 g , 山药10 g , 苍耳子10 g , 辛夷6 g, 陈皮10 g , 半夏6 g , 甘草3 g 。7 剂煎服。
按: 多涕症为一种缓慢发展而不受人重视的慢性病, 一般除了涕奇多而淋漓自下无法控制之外, 并无其他症状, 与鼻炎、鼻窦炎的多涕, 在性质上绝对不是一回事。本病无急症, 都是病程漫长, 好发于儿童和老人, 有实证和虚证之分。实证多因肺经气盛火旺, 虚证多因元阳无火、纳气无权, 本案为前者。此例多涕为年在得冠之后, 血气方刚之际, 肺气易于壅滞, 气盛则化火, 火可炼痰, 涕者痰之亚流也, 鼻为肺之窍, 涕出肺窍, 乃为多涕。缘于病出肺窍之鼻, 则其蹂躏之地在于肺经, 乃肺经气盛火旺而然, 故治法很明了。干老治从清金泻肺, 方随法出, 用仲景的葶苈大枣泻肺汤加减化裁。葶苈辛苦性寒, 辛散开壅, 苦寒沉降, 能泻肺气壅滞, 肃降肺气, 通调水道, 乃清金泻肺之要药, 配以甘缓之大枣, 挽葶苈性急泻肺下降之势, 防其药性猛烈而伤正; 辛夷、苍耳子、白芷、薄荷仿苍耳子散意, 用以除涕止渊, 并作引经之用; 鱼腥草、黄芩、桑白皮共助葶苈子以奏泻肺清热之功,桔梗质轻上浮, 开宣肺气, 祛痰排脓, 干老认为多涕治疗应根据其特点, 辨证用药, 常可用桔梗、鱼腥草等。患者当进7 剂之后, 滂沱之涕即告收敛。本来治疗计划是先取清金泻肺之剂治其标, 再取益气化瘀之法治其本, 然而患者症状改善后未来复诊, 停药20 多天, 又开始出现初诊时候症状, 仍然按照原先制定计划治疗, 既然初诊方服7 剂有效, 现故态复萌, 效不更方, 继续服用初诊方7 剂, 并告知患者服7 剂症状改善后, 要换方继续治疗, 防止病情反复。干老取用六君子益气健脾兼燥湿化痰, 更加山药健脾补肺, 再加辛夷、苍耳子兼顾鼻子症状, 全方以健脾补气为主, 一来脾健得运, 痰涕生化无源, 二来培土生金, 使肺气得充, 卫外御敌, 邪气无机可乘。
4 五液皆由真水出, 温肾缩泉效如神
杜某, 女, 5 岁, 1991 年7 月23 日初诊。流清涕已14 个月。去夏一度歇止, 今夏则不能自敛。另无一切自觉症状。检查: 鼻腔( - ) , 舌薄苔, 脉平。本案清涕滂沱, 查无阳性, 宗多涕症处理。以无邪无感, 独虑内虚, 收之敛之: 党参10 g, 益智仁10g , 山药10 g , 乌药6 g , 百合10 g , 诃子肉10 g 。7 剂煎服。1991 年8 月14 日二诊: 涕量已减少到正常。近日因吹风扇过多而再度滂沱淋漓, 色清不黄不稠。
检查: 鼻腔有浊性分泌物储积。舌薄苔, 脉细。淫涕始敛, 一经风冷而再度增多。当责之卫气不固, 玉屏风散主之: 黄芪10 g , 豆衣10 g , 白术6 g , 防风g , 百合10 g , 诃子肉10 g, 辛夷6 g。7 剂煎服。
按: 多涕一症, 在儿童多属实证, 缘于儿童纯阳之体, 气血方刚, 气盛则壅滞, 久而化火, 肺经气盛火旺, 肺窍之鼻自然生痰涕。本例患者虽是小孩, 亦无明显虚实之分, 大多数人必定遵常法治疗, 但干老深知中医的精华在于辨证论治, 若是肺经气盛火旺, 则涕的颜色多为黄色或者黄绿色, 脉多偏数, 舌苔也可略黄, 理应表现一派实证、热证, 但仔细观察, 患者除清涕较多之外, 并无明显其他不适, 也无明显外感。干老考虑, 从增强阳气固摄作用出发, 助补肾温阳纳气之法, 可回看初诊用方, 干老竟然用了缩泉丸化裁, 意在温肾壮阳, 收涩敛涕。缩泉丸出于《魏氏家藏方》, 常用来治下元虚寒, 小便频数或白浊、遗尿, 看似此方和本案没什么关联, 却被干老用来治多涕, 实在不可思议。深入分析, 两者的本质均是肾阳不足,肾气有摄纳之权, 肾阳一衰, 肾气摄钠失职, 即可见到下面的虚寒小便频数, 当然也可见到上面的清涕滂沱, 既然病机相同, 选同样的方法治疗就不足为奇了。方中益智仁温补脾肾, 固精涩尿, 乌药行气散寒,山药、党参健脾补肾, 四药合用, 下焦得温, 固摄有权, 则清涕自止。另用诃子旨在加强温肾壮阳、收涩敛涕作用。加百合一则是鼻为肺窍, 鼻病实为肺病, 久病肺易虚, 故用百合润肺养肺; 二则肺得百合养润, 通调得利, 津液得布, 清涕亦易消失。二诊时, 清涕几除, 又因遭外感, 再度淋漓, 当责之卫气不固, 故取玉屏风散化裁益气固表, 干老常用豆衣, 正所谓“一味豆衣, 胜过玉屏风”。另加百合意在养肺, 加诃子肉、辛夷兼顾清涕之症, 全方以补肺益气固表为主。
本案使我们见识到干老临证思辨的精妙之处:第一, 干老用方灵活, 抓住了缩泉丸证的本质, 告诉我们辨别病机, 据病机选方, 活用方剂以及扩大方剂的应用范围, 即使在主症和方剂的适应症状毫不相同的情况下, 仅因病机相合, 所需治法相符, 即可借用施治。第二, 干老用百合养肺, 正所谓邪之所凑, 其气必虚, 肾阳不足, 肺病先生, 首当其冲, 此例虽是肾阳不足, 已从肾论治达到了治病之要求, 但同时也用了补肺以达防未病之目的, 是真正掌握了“见肝之病, 知肝传脾, 当先实脾”之治未病精髓。
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