多年汗出案
杨义炳,男67岁,长沙银太纺织有限公司,2010-10-19初诊:汗出多年,周身畏冷,近月又咳嗽,痰少,口干,苔黄腻,脉沉细。吸烟。
生黄芪30,防风10,白术10,桂枝10,白芍10,生姜3片,大枣10个,炙甘草10,煅龙骨30(先煎)煅牡蛎30(先煎),浮小麦10.×10付
《内经》说:“阳者,卫外而为固也”,又说:“阴在内,阳之守也,阳在外,阴之使也”。在生理情况下,营行脉中为卫之守,卫行脉外为阴之使,营滋卫而外阳不亢,卫护营而营阴不外泄,二者相互配合,相互维系,共同完成生理功能。若营卫不和,卫不能固其外,则营阴不能内守而外泄,则多自汗。《伤寒论》说:“病常自汗出,此为营气和。营气和者,外不谐,以卫气不共营气谐和故尔。以营行脉中,卫行脉外,复发其汗,营卫和则愈,宜桂枝汤”。患者虽自汗多年,同时有恶寒(恶风)症状,正和桂枝汤之主症。故以桂枝汤调和营卫,合玉屏风散益气固表,加煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦收敛止汗。咳嗽,痰少,系近感外邪,桂枝汤不仅能调和营尸,亦可外散表邪,故不另加宣肺解表之品。苔黄似与证不和,吸烟者多黄苔,若无典型之热象,当舍舌从症。
2010-10-29二诊:汗出已止,长期畏寒明显好转,咳减,舌质淡红,苔薄白,脉沉细。
生黄芪30,防风10,白术10,桂枝10,白芍10,生姜3片,大枣10个,炙甘草10,白参10,紫苑10,冬花10,浮小麦10.×10付
药已中病机,汗出已止,故加紫苑、冬花化痰止咳。增参以加强益气固表之力。
2010-11-17三诊,畏冷、咳嗽大减,唯卧时背寒,寒则咳,痰呈白沫,晨起气短,舌质淡红,脉弦。
白参5,生黄芪30,防风10,白术10,桂枝10,白芍10,干姜6,细辛3,五味子10,桔梗10,云苓30,炙甘草10。×7付
身恶冷,寒则咳,为有寒饮在肺,故以苓甘五味姜辛汤温肺化饮以止咳,仍合玉屏风散益气固表。
2010-11-25四诊:周身畏冷、背寒症除,唯感足底寒冷,手扪之不温,晨起吸冷风偶有咳嗽,舌质淡红,苔根腻,脉小弦。
制附片10,桂枝10,熟地15,山萸肉10,淮山药10,枸杞子10,菟丝子10,当归10,细辛3,鹿角霜30,木通10,白芍10,炙甘草10.×10付
身冷除,说明卫阳已复,肌表得固。但足底寒冷,说明患者素有元阳不足,盖足少阴肾之脉“邪(斜)走足心”,故足下寒当属肾阳不能温煦,故方以右归饮温补肾阳,合当归四逆汤温阳通脉。盖血汗同源,久汗之人,阴血亦当不足,脉小弦,为有寒凝,故合当归四逆汤温经复营。
右归丸与金匮肾气丸,都属温肾阳之品,右归丸是由金匮肾气丸减去“三泻”(泽泻、茯苓、丹皮),加鹿角胶、菟丝子、杜仲、枸杞子、当归而成,增加了温补的作用,使药效更能专于温补,是一首十分著名的温补方剂。此方立论阴中求阳,大凡老年体弱、久病肾精亏虚,阳气不足,症见神疲气怯,畏寒肢冷,阳痿遗精,不能生育,腰膝酸软,小便自遗等精亏阳不足者为首选。其立论要点在于“精亏”。金匮肾气丸补中有泻,补中有泻,温补肾阳,化气行水。用于肾虚水肿,腰膝酸软,小便不利,畏寒肢冷。
《伤寒论》中以“四逆”命名的方剂有四逆散、四逆汤、当归四逆汤。三方主治证中皆有“四逆”,但其病机用药却大不相同。四逆散证是因外邪传经入里,阳气内郁而不达四末所致,故其逆冷仅在肢端,不过腕踝,尚可见身热、脉弦等症;四逆汤之厥逆是因阴寒内盛,阳气衰微,无力到达四末而致,故其厥逆严重,冷过肘膝,并伴有神衰欲寐、腹痛下利、脉微欲绝等症;当归四逆汤之手足厥寒是血虚受寒,寒凝经脉,血行不畅所致,因其寒邪在经不在脏,故肢厥程度较四逆汤证为轻,并兼见肢体疼痛等症。因此,三方用药、功用全然不同,正如周扬俊所言:“四逆汤全在回阳起见,四逆散全在和解表里起见,当归四逆汤全在养血通脉起见。”(《温热暑疫全书》)
许宏《金镜内台方议》卷7方解当归四逆汤时说:“阴血内虚,则不能荣于脉;阳气外虚,则不能温于四末,故手足厥寒、脉细欲绝也。故用当归为君,以补血;以芍药为臣,辅之而养营气;以桂枝、细辛之苦,以散寒温气为佐;以大枣、甘草之甘为使,而益其中,补其不足;以通草之淡,而通行其脉道与厥也。”
当晚服药后,出现不适,电话联系,云服上方出现胸闷、心悸、脉不齐,持续5小时,经查,10剂中药中单包之制附片当作一剂中药,一次性熬了.不想次日足寒大减,又自行在药肆中按每剂10克买入附片,加入方中。
现在药店抓药,每将附片另装一代,并不分装,多让患者煎药时自行分取,不理解者,常误将单包之数剂之附片作一剂药煎服,而导致中毒,余在临床已碰到数例。当引以为诫。
2010-12-7五诊:畏寒症消,唯气短,夜汗,舌质淡红,苔黄腻,脉沉细。
桂枝10,白芍10,生姜3片,大枣10个,炙甘草10,煅龙骨30(先煎)煅牡蛎30(先煎)
寒除,夜汗,仍以调和营卫为法。
2011-10-19因感冒就诊,云用上方后病除,近一年身体胜过以前。
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