在和一些朋友的交往中,常常他们会问我,中西医最主的差别在哪儿?
我说:“西医治病”,西医学治人的病的医学,举个例子,如果一个病人在临床上有冠心病、继发的心衰,那么他的治疗可能就是冠心病的用药再加上抗心衰的药物,冠心病常用的药物包括硝酸酯类、抗血小板聚积或抗凝药、ACEI、改善心肌代谢药、B阻滞剂等等,一般4、5种,若继发心衰又要加上正性肌力药、利尿剂、扩血管类药,这样就有一大把了,如果再有糖尿病,那就更多了,所以在临床上有很多病人抱怨说,每天吃的药物比吃的饭都要多。没办法,形象地说西医学就是打靶的医学,一个目标,一种武器,病多了,当然药就多了。呵呵。
中医呢,治“生了病的人”,这句话做中医的人尤其要记住,为什么?这句话体现了中医的整体观,中医在治病的时候,很多时候,并不把人体的每一个病分开来考虑,因为,人体在某一阶段出现的多个疾病,常常与这个阶段的人体功能失衡有关。比如说,一个妇女,有痛经,也有乳小叶增生,同时还有失眠,这在西医来说,就是3个病,但在中医来说,若果病人有经前乳胀,烦躁等症,就可以肝气郁结一个病机解释,一张柴胡疏肝散加上养血安神药如合欢花、酸枣仁,软坚散结药荔枝核、枸核等,痛经、乳小叶增生、失眠就可一张处方解决了。下面我们看看两个病案:
1.心衰—前列腺肥大(气喘—水肿---癃闭)
这病人是我学生的祖父,家住曹操败走的华容道,来我院就诊的目的是要到外科做前例腺手术,为什么?由于患前列腺增生,反反复复发生小便不出。一共出现了3次,一是去年的6月,病3天后用中药得以缓解,一是去年的9月,经治疗几日也缓解了。最近一次,癃闭发生了2个多月,2个多月来,一只带着导尿管过日子,这日子可不爽,于是老人要求做前例腺手术以彻底解决问题。这学生是我校毕业的,而且我院的前列腺汽化术很有名气,所以就送到我院外科。
但到我院外科后,外科医生不件拒绝为其手术,还拒绝收治入院,为什么?有冠心病,全心扩大,气促难以平卧,双下肺有大量的湿性罗音,双下肢中度水肿,进一步的问诊,患者2个月来一直用地高辛(0.25mg,QD)、速尿(20mg,QD),倍他乐克(25mg,BID)。很显然患者有很重的心衰,但病情一直没改善。外科拒绝手术,怎么办?我这学生便找我了,呵呵,看完病我说,先用中药吧,试试再说,做手术风险很大的。
这前列腺肥大导致的小便不通,不手术能解决吗?按照西医的治疗方略,中药是不是要另外开一张治疗冠心病、心衰的方子?
2008-4-28日初诊,当时诊病的情况如下:精神很差,呼吸气促,难以平卧,咳嗽白色泡沫痰,动则气短如脱,也就是上下气下相续接,心悸心慌,纳差,两下肢水肿,四肢不温。小便仍靠导尿管,舌质淡胖边有齿痕,苔薄白,脉沉细无力。
西医的检查:颈静脉充盈,双下肺有成片的湿性罗音,心率53次/分,腹部(-),双下肢凹陷性水肿。
拟定治疗方案如下,将西医调整:地高辛(0.125mg,QD)、速尿(20mg,QOD),倍他乐克(6.25mg,BID)
中药开出这么个方来:
白参10 黄芪30 升麻3 柴胡5 桔梗10
制附片6 干姜6 炙甘草10
云苓30 白术10 桂枝10
细辛3 生姜皮6 ×7剂
看这张方大家便能看出主要由升陷汤、四逆汤、苓桂术甘汤加减合成,也可以看作是升陷汤合四逆汤的加减。大家一看就明白,对这个病人的病机我是从两方面考虑的,一是宗气虚(精神很差,呼吸气促,难以平卧,动则气短如脱,心悸,),二是肾阳虚(舌质淡胖边有齿痕,苔薄白,脉沉细无力),不能化气行水,以致水饮内停(两下肢水肿,四肢不温),凌心射肺(咳嗽白色泡沫痰,心悸)。小便不通怎么解释呢,肾阳虚,不能温煦膀胱,气化无力,所以小便不通。所以其治疗一是要升举宗气,二是要温肾化气行水。
2008-5-5复诊:服前方3剂,即去除了导尿管,排尿很畅通。刻诊时精神好转,气短欲脱消失,下肢水肿尽消,纳食正常。偶咳痰少,色白,舌质、舌苔无明显变化。脉较前明显有力。老人看完病问我是不是可以打点麻将了,呵呵,当然了,不可过劳。
效不更方,守方再进7剂。
此病人现在依旧健在,通过一段时间的中药治疗,目前生活质量很好。
心衰、前列腺肥大,二病一方,就是按中医的整体辨证来进行组方的,诊治时并不把各个病分裂开来,而是把人做为一个整体,根据四诊合参,把握病机,从而做到一方二病兼治的目的。所以说中医是“治生病的人”的医学。
2.冠心病—心衰—低蛋白血症—贫血—肾功能损害(喘—水肿—小便不利)
再说一个病例,这个病人是我省某疗养院的一位老领导,年80余岁,因冠心病心衰入住自已的单位,经过一段时间的治疗,病情没有明显好转,医院连发了两次病危通知书,西医的治疗可能是到了技穷的时候了。患者一女在省某厅工作,与我院有很多联系,有人建议中医治疗,并推荐了我院的名中医刘新详教授,也就是我的硕导。于是电话联系,要求请刘教授私下会诊一下,大概是本单位人,碍于面子怕得罪医生,所以私下会诊吧,呵呵,中国人的为人哲学就是不一样。时刘老身体不适,医院领导就把这难题交给我了。
进入病房,患者仰靠病床,胸闷气短,声低气怯,咳嗽咯白痰,面肿目浮,肢体水肿,下肿皮肤发亮,按之凹陷不起,纳差,脘腹胀满,小便量少,舌质淡嫩,苔薄白水滑,脉沉细无力。
既是医院未发会诊单,私下会诊,也就无医生陪同了。在护士站,简单地看了下病人的病历,患者血红蛋白82/L,血浆白蛋白26g/L,肌酐234umol/L,当然,其它还有很多不正常的指标。家属说的冠心病、心衰、贫血、肾功能损害,还有肺部感染都存在。我想作为治疗心衰的基石药利尿剂可能也发生抵抗了,不然病人怎么小便少,水肿如此重呢?
家属问是不是找个医生问问用药,我说算了吧,都是三等甲级医院,想西医治疗方案也无多大出入,为什么?诊断很清晰,西医有指南,都按指南做事。呵呵。
接下来,我就开出这么个方来:
白参10,生黄芪30,云苓30,薏米30,砂仁6(后下),陈皮10,生姜皮10,大腹皮10,桂枝5,炙甘草10.
为什么这样开方,当然先要弄清病机,患者纳少,水肿,腹胀,小便少,舌质淡嫩,苔薄白水滑,脉沉细无力,一派脾气亏虚,水湿内停之象。脾虚聚水而生痰,“脾为生痰之源,肺为痰之器”,所以见咳嗽咯痰,“脾气一虚,肺气先绝”,故见气短,声低气怯。所以立法以健脾为前提,佐用理气、利水之品,方以白参、生黄芪、云苓、薏米健脾渗湿,水停则气滞,以砂仁、陈皮理气祛壅,佐生姜皮、大腹皮利水消肿,少用桂枝通阳化气,水乃阴邪,得温则化。
次日下午其女打来电话,说服上方,小便大增,水肿见消,而且有食欲了,其院医生对于病人一夜之间发生的变化,甚感惊讶,后知服用了中药,便向家属索方,呵呵,中医药有时的疗效是出乎人的意料的,当然要辨证精确。
一周后,病人在其女的陪同下来我院就诊,水肿消失几尽,纳食大增,已无明显的气短、腹胀感,咳嗽大为好转,可见心衰基本缓解。其女告知,出院时肾功能已恢复正常,血浆蛋白也近30g/L,只是贫血没太大变化。舌质淡,苔薄白,仍以健脾为大法,脾为后天之本,脾健则气血得生,五脏有润养之源,以参苓白术散加减,
白参10,生黄芪30,云苓30,薏米30,砂仁6(后下),陈皮10,生姜皮10,大腹皮10,紫苑10,冬花10,炙甘草10.×10
其后,病人步入坦途,现在已经一年余,这老人仍在,也常来我处复诊。
在此案中,以中医基本理论作依据,通过四诊,尽管病人西医的诊断有冠心病心衰、肾功能不全、低蛋白血症、肺部感染、贫血等一大堆,但中医的病机关键就一个----脾虚水停,所以组方极简,而疗效卓越。尚若被西医一大堆诊断左右,不从整体观念出发进行辨证,一病一症去思考,又该如何组方用药呢?
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