医非神仙,再高之水准,在临证时亦常有失误之时,出现服方无效,此时应当及时重新详细四诊,精心辨证,从而纠正判断之失误,不可不思悔改,轻言病重而难治,如是则难为良医。在我的《步入中医之门》1中我多次说到过临证的教训,今天我们再来说一个失误纠治案。
这病号系一近八十的老年男性患者,住长沙市定王台,因前列腺肥大,近几个月一直不能自行排尿,在西医院多次门诊,外科予以保留导尿2月余,后有医生建议做膀胱造瘘,遂住进我院外科。患者既往有高血压、冠心病史,由于心功能很不好,所以外科很慎重,请我们心内会诊。
会诊的时候,患者半靠于床,诉平素稍动则气短,静息下则尚可,两肺底有少量湿性罗音,虽无明显肿肢,亦可断定患者心功能不是很好。
患者诉说2个月来小便一直排不出,近二十天,每晚心胸烘热,如火焚烧,虽在严冬,必敞胸方舒,全胸至颈汗出不止,每晚发作数次,口干,饮水不多,大便正常,舌质淡红,苔薄白,脉沉细。
首诊,思其颇似王清任《医林改错》“灯笼病”,从血府逐瘀汤加减,并建议暂缓做膀胱造瘘。
柴胡10 枳壳10 白芍10 桃仁10 红花10 当归15 川芎10 生地15 桔梗10 怀牛膝10 炙甘草10
服方五剂,诸症依然。药入无效,当重审病机,再问,患者素感气短,动则尤甚,由此,可以推论出患者有明显的气虚。有关心中热的常用方临床有这么一些:栀子豉汤,出自伤寒论,常用于伤寒汗吐下后,虚烦不眠,心中懊农(错字,打不出,当加竖心边),剧者反复颠倒。另有凉膈散,用于表里皆热,热扰胸膈,心中烦热不安,此证常出现于温病、热病之中,与此患者不符合。再有的就是血府逐瘀汤,其出自《医林改错》,原书说“身外凉,心里热,故名灯笼病,内有血瘀。认为虚热,愈补愈瘀;认为实火,愈凉愈凝。三、两付,血活热退”。此患者用之无效,何也?为“口干,饮水不多”所障眼,血瘀之口干每“欲嗽口而不欲咽”,再审其证,除心中热之外,并无明显血瘀之佐证,如舌暗有瘀斑,舌下脉络纡曲等,其脉沉细亦与血瘀证之脉涩大相同。故其辨证不准。
现在重新归纳以下脉证。素感气短,动则尤甚,舌质淡红,苔薄白,脉沉细。均为气虚之象,气虚是否可以出现胸中烦热呢?《脾胃论》说:“形气衰少,谷气不盛,上焦不行,下焦不通,胃气热,热气薰胸中,故为内热,元气不为运用。”这段文字说的是什么?就是气虚不足,阴火内生,可致“热气薰胸中”,当然了就可以出现胸中如焚的病症了。至于全胸至颈汗出不止也就好解释了,营卫出中焦,脾虚则卫气生成不足,卫外不固,因此汗出了。
再说说小便不出,中医称之为“癃闭”,中气亏虚,每致清气不升,浊气不降而致。《谢映庐案癃闭门》说“有因中气下陷而气虚不化者,补中益气,升举而化之”。遂改方以补中益气汤甘温除热,升清降浊。
白参10 生芪30 当归20 白术10 陈皮10 升麻3 柴胡5 三七3研末冲 炙甘草10
服五剂,心胸烘热除,汗止,要求拨出导尿管自行解尿,小便顺畅。遂出院。
很多人问过我说在用升提方中为何升麻、柴胡用量如此之小,其实这是根据中药的升降浮沉理论而来,“欲升者,薄其味,取其气;欲降者,厚其味,取其质”,轻则升浮,重则沉降。升麻、柴胡用量小,则能升阳。《药品化义》说“升麻,善提清气,少用佐参、芪升补中气”,“柴胡,性轻清……若少用三、四分,能升提下陷,佐补中益气汤,提元气而左旋,升达参芪以补中气”。若重用,升麻当为清阳明之药,柴胡其效则在疏肝。
三诊,患者诉回家十余日小便未出现排尿困难,只是夜尿频,每夜5~6次,视其舌淡胖,边有齿痕,脉沉细。前用升清降浊已效,再予补中益气合缩泉丸加减:
白参10 生芪30 当归20 白术10 陈皮10 升麻3 柴胡5
乌药10 怀山药10 益智仁10 制附子6 桂枝10
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