少阴病提纲说“少阴之为病,脉微细,但欲寐”,提示少阴病的病机关键在于少阴气血阴阳不足,所以张仲景在《伤寒论》里反复告诫“少阴病,脉细沉微,病为在里,不可发汗”(285条),“少阴病,脉微,为病在里,不可发汗,无阳故也”(286条)、“少阴病,但厥无汗而强发之,必动其血,是名下厥上竭,为难治”(294条),由此看之,少阴本证,无发汗之法。
然仲景又说“少阴病始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之”(301条),“少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤微发汗,以二三日无里证,故微发汗也(302条)。此两条,不同于少阴病之本证,讲的是正气虚弱、少阴阳气不足,不能抵抗外邪,感受邪气,其病机与太阳发病相同,但因正气亏虚,脉不浮而沉。本病原属虚寒,因兼太阳病而发热,所以说“反”,然由于阳气亏虚,在发汗解表的同时,要顾护里阳,太阳病发热当汗,麻黄汤主之。少阴病脉沉当温,附子汤主之。第301条属初起,以汗剂之重者,故用细辛。第302条系得病二三日,考虑正气亏虚,所以去细辛用甘草。无“里证”,指的是无少阴虚寒出现的呕吐、自利等情况,提示我们当与纯少阴里证相兼别。
临床使用太阳少阴两感的方剂麻黄附子细辛汤,我的体会是:1.外感发热,无论体温多高,但病人的主诉以冷为主,且感到寒冷入骨;2.脉沉而无力,可兼数。3.精神萎靡不振。
37.太少两感案
患者,男性,48岁,因发热、咳嗽4天入院,入院时症见:咳嗽,咯绿痰,高热不退,双肺有大量的干湿罗音。入院后经美平、头胞地嗪等抗炎一周,中药银翘散加减,病情无明显好转,体温一直波动在38.5~40℃之间。予查此病人,虽高热,但自己并不感到热势高,虽在炎炎七月天气,仍盖厚被,口干,喜热饮,诉寒冷彻骨,舌苔白厚,脉沉细无力。
断为太少两感,以麻黄附子细辛汤加减:
制附子10(先煎)细辛3 香薷6 桔梗10 前胡10
用香薷一是南方气候潮湿,患者挟有痰浊,二是古人有云,冬用麻黄,夏用香薷,香薷发汗兼有祛暑湿之功效。加前胡、桔梗者,以患者有咳嗽。
晚服头煎,次日晨热退,下午4时又高热,持续仅2小时,2剂服完,热邪尽退,后随证调方,病入坦途。痊愈出院。
38.太少两感案
我院手术室麻醉师之表姐,女,30岁,时在6月,发热9天,一直在湘雅附二院急诊室留观治疗,预抗病毒、抗炎及支持疗法治疗9天,各种检查加上治疗费花去近万元。热势就是没有丝毫减退之象。遂问该麻醉师,其建议转我院治疗,视其病历,西医诊断为“上感”。来诊是已是下午4时,视之病人面容极度焦悴,精神是极度疲惫,俯依诊桌,上气不接下气,查体温40℃,问之感到发热否,其说冷的利害,冷到骨头里,厚被不能祛其寒,视其舌苔白偏腻,脉沉细无力而数。断为太阳少阴两感证,予麻附细辛汤加减:
制附子10(先煎)细辛3,麻黄10,苏梗10,藿梗10
下午五时半服药,九时退热,热未再复,病入坦途。
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