中医的问诊和西医的问诊有明显的不同,西医着重于围绕主诉进行问诊以做到对疾病的诊断与鉴别诊断,强调于局部,比如说病人说胸闷,西医就会首先虑到心、肺、纵膈、胸廓等常见疾病的问诊,着重于寻找特异性症状,而否视整体状态的问诊。中医不同,中医不仅注重于局部,更注重整体状态的问诊,注重于证的要素的问诊,这与中医系功能医学的特点相对应的,中医更强调证与整体,强调调动人体内在的潜能自我恢复内稳态,所以有同病异治与异病同治之不同。这是二种医学不同特点所决定的,学习中医的人,不能忽视熟练掌握中医问诊技能的训练。问诊不到位,常常导致不能全面地了解病情,从而导致辨证失误,治疗失败,我们来看下面一个病例。
这是一个女性46岁久漏不止的病人,2008年5月9日初诊,我们先看看前面诊治的原始病历记录:
“2008-4-11 月经已行,但漏下18天之久,胯部疼痛,疲乏,苔薄白,脉细。
加参胶艾汤×10剂
2008-4-27 漏下未止,腰腹胀痛,苔薄白,脉细。
加参胶艾汤加杜仲、续断、香附、广木香。”
月经已经缠绵两月未止,患者是经熟人介绍到我这来诊治,前面的两诊是请某名家诊治的,这名家我是非常的敬慕,临床水平极高。疑难杂症,常常应手取效。当时我就想不通,为什么一个经漏,一诊未效,二诊仍守前法。交谈之余,患者告诉我,那名家半天要看70余号,诊病不到两分钟,便处方就开出来了。呵呵,这是做名家的悲衷,求诊的多了,当然就很难做到每个病人都细细地问来,也就难免有失误之处了,这正应了张仲景的话:“相对须臾,便处汤药,按寸不及尺,握手不及足,人迎趺阳,三部不参,动数发息,不满五十,短期未知决诊,九候未曾仿佛,明堂阙庭,尽不见察,所谓窥管而矣。夫欲视生别死,实为难矣。”从另一个侧面看,就是当今真掌握中医绝活的人少了,所以有了难病,大家就只能想到某一位名家,病人太多了,当然名家也就不能做到每个病人都花费大量的时间来诊治疗了。
患者进来的时候精神倦怠,诉腰腹痛,乏力,月经色鲜红、质稠,夹有少量血块,口干口苦,心烦。视其舌脉,舌质淡红,边有齿痕,脉沉细。
久漏必虚,这病人已经有明显的气虚了。但同时也有热象---月经色鲜红、质稠,夹有少量血块,口干口苦,心烦。这热象是虚是实,我的看法是虚热,热乃久漏,血虚阴虚,虚火内生,这虚火反过来会灼伤络脉,加重出血,治疗的要点就有两个方面,一是益气,二是滋阴清热。古人说治崩有三法:塞流、澄源、复旧。当务之急是塞流,存得一分血液,便有一分生机。怎么什么塞?一是益气以摄血,二是滋阴以降火,凉血止血。对于阴虚火旺出血的患者,须佐以苦寒以折火势,这是取效的关键,此系个人心得。
生黄芪20 白参5 升麻3 柴胡5 煅龙骨30 煅牡蛎30仙鹤草30 血余炭10 生地30 地骨皮10 黄芩6 制大黄10×3
方用生黄芪、白参、升麻、柴胡益气升提固摄;生地、地骨皮甘寒滋阴以清热;煅龙骨、煅牡蛎固涩止血;黄芩、制大黄苦寒直折火势,凉血以止血,仙鹤草、血余炭化瘀以止血,使血止不留瘀。
服方3剂,即大效,经量明显减少,舌质淡红,苔薄白,脉沉细,迟部尤甚。患者又补充辛的症状,说咽干,病后一直小腹冷、足跟痛,牙松不能咬硬物,喝冷水则牙冷不适。遂更方如下:
生黄芪30 白参5 升麻3 柴胡5 仙鹤草30 血余炭10 煅龙骨30 煅牡蛎30 生地30 黄芩6 熟地20 山萸肉15 怀山药10 炮 姜3 玄参20 ×7
患者二诊诉咽干,病后一直小腹冷、足跟痛,牙松不能咬硬物,喝冷水则牙冷不适,实乃肾气亏虚,胞宫有寒的征象。在上方大法基本不变情况下,加上熟地、山萸肉、怀怀山药益肾气,炮姜温宫以散寒。为何加玄参,阳不足之人常常有浮游之火上浮,是以有咽干,玄参善于引浮游之火归宅。此方在进一步塞流的基础上,加上了澄源的用药。
2008-5-19 三诊,漏经已止,足跟痛,仍牙松不能饮冷,倦怠仍未明显恢复,小腹瘾痛,腰痛减轻,舌质淡红,苔薄白,脉沉细无力。血已止,方当以复旧为主,益气,养血。
生黄芪30 白参5 当归15 升麻3 柴胡5 仙鹤草30 血余炭10 生地30 黄芩6 熟地20 山萸肉15 怀山药10 炮 姜3 玄参20 炙甘草×7
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