定时发热
这是一个长期发热不退的病例,住在我院对面的某西医院,由于诊断不清,疗效不好,病人前来我这儿就诊,希望中医能给她帮上忙。相对须臾,观察到病人面色抑郁,沉默不语一症,,想到《伤寒论》小柴胡汤症中“默默然”,由此,展开问诊,迅速地找到病机之所在。病人服用仅一剂半中药热退,半月之病,随之藿然而失。下面是其诊治经过和辨证的思路。
患者,黄某,女,66岁,病人因咳嗽,发热入住长沙某市级医院,当时查WBC15.6×1012/L,胸片示:左下肺间质性肺炎变?,头部CT示多发腔梗,有乙肝病史。入院后予氨曲南抗炎,另使用了长春西丁及支持疗法等,4日后热退,复查血常规、胸片正常。再4日后,发热又起,每日下午5-6点开始,体温高达40℃.该院进行多项检查,做过血培养,均系阴性。又住院治疗半月,身热不退,该院进行了大会诊,最后没弄清原因,建议1.停用所有除供能的液体,观察病情的发展,2.转湘雅医学院附二院进一步检查治疗。
患者之先生,因重症阳气不足,去年夏日厚衣还需烘火在我处治愈,遂来请教于余,问中药可否予以治疗,为不耽误其西医治疗,告其次日在病房输液前来就诊。
2011-8-9 初诊,患者极度疲乏,以推车推入我的办公室。相对之间,观察患者面色极为沉默,问之亦少答复。从望诊所得“默默然”而想到小柴胡证。看中医面诊极为重要,一个医生在当地有一定影响后,常常会碰到病人没来别人代为求方的情况,在这种情况下,我不主张开方,因为四诊不全常常导致辨证的失误,当病人面对医者时,为医者当凝神观察病人的神色形态,每可从中获得大量信息,有助于辨证更加准确。接下来的问诊得到以下信息,病人说发热每天都从下午5-6点开始,先冷后发热,口干、口苦、胸中烦闷不适,腹部不舒,纳呆,时欲呕,诊其脉数。其每天定时发热乃寒热往来之特殊类型!
此病与小柴胡汤证极为类同:“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕。或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。”
然视其舌,舌红,苔黄厚腻!
遂书脉案如下:
发热半月不退,高达40℃.其寒热定时发于下午5-6时,口干、口苦、胸中烦闷不适,腹部不舒,纳呆,舌质红,苔黄厚腻,诊其脉数。此为湿热客于少阳。予遂以小柴胡汤合蒿青清胆汤加减:
黄芩10,青蒿10,滑石20,云苓20,陈皮10,法夏10,枳实10,竹茹10,党参15,柴胡10,甘草10.×5剂
2011-9-2二诊:患者步入诊室,与前一诊已判为两人,诉就诊当天服药2次,次日上午服药一次,未再发热,精神迅速好转,纳增,腹中不适陈,仍感胸中烦热,疲乏,舌质淡红,苔黄腻较前大为减轻,脉濡。
书脉案如下:
热邪已退,纳增,疲乏减轻,仍感胸中烦热,舌淡红,苔黄腻而不厚,湿热余邪未尽,予分消三焦法,以三仁汤合栀子豉汤
杏仁10, 薏仁10, 白豆蔻5, 藿香10, 法夏10,滑石15,柴胡10,黄芩10,淡豆豉10,云苓20,炙甘草10 ×5
2011-9-8三诊 患者无明显不适,热未再复,纳可,胸中烦热除,舌质淡红,苔白,脉沉有力。守上方7剂。
此案即为少阳症,何以在小柴胡汤运用的同时合用蒿芩清胆汤呢?这就是我们在学习方剂时要注意的地方,小柴胡汤证,其舌苔多黄,但不腻,此患者舌质红,苔黄腻,提示病在少阳,系挟有痰湿,也就是少阳湿热症,所以方选蒿芩清胆汤和解少阳,清热化湿。
很多人可能不清楚,蒿芩清胆汤出自《重订通俗伤寒论》。其实就是从小柴胡汤化出。小柴胡汤以柴胡配黄芩和解少阳,其中柴胡苦微寒,散邪外出,黄芩苦寒清解内热,共凑和解之功。蒿芩清胆汤以青蒿代柴胡,青蒿透邪外达之力强于柴胡,气味芳香又可化湿,其性寒于柴胡,所以清热作用又明显大于柴胡,因此,对于少阳热证寒热往来,热重于寒者,以此二味和解少阳更为贴切。此临床为医者当注意的地方。
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