羊水过少

　　妊娠晚期羊水量少于300ml，甚至只有几毫升到几十毫升，或B超探得羊水暗区在2cm以下，称羊水过少。
   羊水过少时，羊水粘稠、混浊呈黯绿色。妊娠早、中期的羊水过少，多以流产而告终。羊水过少发生率过去统计为O．1％，近年来由于B超的广泛应用，其检出率上升为0。5％一4％。因其严重影响围产儿的预后，使围产儿死亡率较正常高5倍而受到重视。妊娠期内发生羊水过少，常使羊膜粘在胎儿肢体上，造成胎儿皮肤皱如革；或各种肌肉骨骼畸形、手足畸形；或使胎儿肺发育不全等。分娩时，影响胎儿下降而使产程延
长。由于畸形、过期妊娠、分娩障碍等能致使胎儿死亡率较高。
   中医典籍虽无羊水过少之病名及病因病机的直接论述，但可从其相关或联属的妊娠病证如“妊娠胎萎燥”、“胎不长”等中获得启迪，从羊水的性状、生理作用与精血津液的关系进行推论。
   [病因病机]
   素体禀赋不足，或因孕后调养失宜，以致脏腑气血不足，精血亏损，胎水乏源是本病的主要病因病机。
   1。气血虚弱 素体气血不足，孕后血气下聚，以养胎元，因孕重虚，津血同源，阴津不能下注冲任，冲任干涸，以致胎水涩少。
   2。脾肾亏损 孕妇素体脾肾不足，津液生成与输布障碍，以致冲任不充；孕后调养失宜，精血亏损，冲任失滋，胎水日少。
   血气不足，推运乏力。气血与津液同源，气血虚弱、脾肾亏损者，又可演变为气虚夹瘀或血虚津少之候。
   西医学对羊水过少的原因仍不十分清楚，可能与下列因素有关：胎儿畸形，胎儿先天发育不良，主要是胎儿泌尿系统畸形，如先天性肾缺如、肾脏发育不全及泌尿道闭锁等，使胎儿尿少或无尿，导致羊水过少；妊娠合并症及并发症，如过期妊娠、妊娠高血压综合征、胎儿宫内生长迟缓(IUGR)、妊娠合并综合性高血压、慢性肾炎及红斑狼疮等。此组孕妇常常存在胎盘血管病变、胎盘组织变性，以致胎盘血流灌注不足、功能
减退，造成羊水过少。另外，羊水过少与母体血浆容量不足有关，母体低血容量、贫血者羊水过少的发生率增高。
   [诊断与鉴别]
   一、诊断要点
   1．病史 有胎儿发育迟缓、妊高征，或有过期妊娠的病史，未临产以前已有胎心变化而原因不明，应考虑羊水过少。
   2。临床表现 腹围及宫底高度一般小于正常孕月为主要症状，孕妇对胎动感觉清楚，胎动时常常感到腹痛。
   3．查体 腹部检查能明显触及肢体，有宫壁紧裹胎体感，子宫受刺激时易发生宫缩。
   4。辅助检查
   (1)B超检查测量最大羊水暗区直径≤2cm，羊水指数(AFI，参羊水过多节)≤5cm，胎儿肢体明显聚集，羊水与肢体交界不清。或羊水指数≤8cm作为诊断本病的临界值，<5cm为诊断之绝对值。
(2)分娩过程中破膜时羊水量少于300ml，性质粘稠、混浊色黯绿。
   二、鉴别
   1．足月小样儿 体重一般在2500g以下，故腹形可小于正常孕月，但B超探查羊水量在正常范围。
   2．死胎 腹形小于孕月与羊水过少有关，B超检测无胎心、胎动。
   [辨病治疗]
   1．羊水过少是胎儿危险的极其重要的信号，若妊娠已足月，应尽快破膜引产结束分娩。
   2。羊水过少合并致命性畸形者应及早引产以终止妊娠。
   3．羊水过少无明显胎儿畸形而妊娠未足月者，作好孕期B超、胎心监护，积极处理增加羊水量以改善胎儿状况，可服补气活血助元汤。
   [辨证治疗]
   一、辨证要点
   主要依据与羊水过少同时伴见的全身症状、舌脉结合素体及病史资料，辨其在气在血、属脾属肾而分治之。
   二、治疗原则
   本病以虚为主，治当虚者补之，注意滋养血气、阴津以充冲任、胞宫。治疗过程中需动态观察羊水量及胎儿发育情况，适时分娩或下胎。
   三、分证论治　
   1．气血虚弱
   (1)临床见证：妊娠中期，有胎动感，但腹形小于正常孕月，面色萎黄，少气懒言，或形体消瘦，头晕目眩，神疲乏力，或舌淡少苔，脉细弱无力。
   (2)辨证依据：
   ①面色萎黄，少气懒言，头晕目眩，神疲乏力，形体消瘦。
   ②素体虚弱或有孕期失血伤阴史。
   ③舌淡少苔，脉细弱无力。
   (3)治法与方药：
   治法：补益气血，滋养胎元。 ，　　
   养血益元汤(上海市虹口区妇幼保健院蔡庄经验方)
   组成：党参、白芍、熟地、黄精、桑椹子、何首乌、制白术、怀山药、山萸肉。
   全方益气养血，滋阴补肾，血气充沛阴精盛实而胎有所养。兼咽干口燥、舌淡无苔或少津，酌加生地、麦冬、天花粉。
   2．脾肾不足
   (1)临床见证：妊娠期内，胎儿存活，腹形小于正常孕月，不思饮食，神疲乏力，腰脊酸软，四肢不温，舌淡苔白，脉沉迟。
   (2)辨证依据：
   ①神疲乏力，不思饮食，腰脊酸软，四肢不温。
   ②素体不足或有堕胎、小产史。
   ③舌淡苔白，脉沉迟。
   (3)治法与方药：
   治法：健脾温肾，助养胎元。
   ①温土毓麟汤(《傅青主女科》)

  组成：巴戟天、覆盆子、淮山药、菟丝子、肉苁蓉、鹿角霜、人参、益智仁。
   本方温补脾肾，滋益化源，于脾肾不足之患者服之相宜。
   胎动而腹痛者，加白芍、艾叶、甘草。气虚而瘀，证见舌淡而黯或边尖有瘀点，酌
加当归、川芎、丹参养血行滞。
   ②补气活血助元汤(经验方)
   组成：黄芪、党参、白术、茯苓、当归、丹参、川芎、泽兰、生地、麦冬、甘草。
   全方益气养阴生津，兼有活血之用。血气阴津充沛，羊水有源而自旺矣。
   [其他治疗]
    饮食疗法
   1．红枣工O枚，糯米适量，煮粥常服。
   2．枸杞炖牛腱 枸杞子20g，牛腱250g。上二味同时加水煮汤服用，隔日1剂，具有补血益精长胎的作用。
   [预防与调护]
   一、预防
   1．发生过羊水过少合并胎儿畸形者，再次受孕前应行染色体等遗传学检查，以排除遗传疾病。
   2．积极治疗合并症及并发病，如贫血、妊高征等。
   二、调护
   1．加强孕妇营养，给予丰富易消化食物。同时注意卧床休息，取左侧卧位以改善子宫供血。
   2。严密观察胎心、胎动，以便及时发现纠正胎儿窘迫。胎儿确已死亡，应引产终止妊娠。
   [疗效判定]
   治愈：宫底高和腹围在正常孕月范围内，B超提示最大羊水暗区直径≥3cm，羊水指数>~8cm，余证消失。
   显效：腹形增大，宫底高和腹围在正常孕月范围内，B超提示最大羊水暗区直径已>2cm，余证明显减轻或部分消失。
   有效：腹形及B超显示最大羊水暗区直径较治疗前有所增大，余证亦见缓解。
   无效：腹形未见增大，B超提示最大羊水暗区直径仍小于或等于2cm。
妊娠足月时羊水量少于300ml，称为羊水过少．临床多发生于妊娠28周以后，比较少见，发生率约占分娩总数的0．1％，且多发生于年轻初孕与合并妊高征的患者。由于本病胎儿发育畸形率、新生儿病率及围生儿死亡率较正常妊娠增高，且往往是胎儿宫内生长迟缓的标志之一，故应引起临床重视。本病在中医古籍中无单独记载，其症状散见于“胎萎不长”等病中．
   (病因病理)
   1。西医病因 羊水过少的发病原因不清楚，一般认为其发病多与下列因素有关．
   (1)胎儿畸形：胎儿发育畸形，如先天性肾缺如、肾脏发育不全，输尿管及尿道狭窄等泌尿道畸形时，因胎儿尿量减少或无尿，以致羊水过少．
   (2)过期妊娠：过期妊娠时，胎盘缺血，特别在并发妊高征，或合并心血管疾病，慢性肾炎时，缺血出现更早，影响胎儿发育，常导致胎儿宫内发育迟缓。缺氧引起胎儿循环血液重分配，血液主要供应脑和心，肾血流量下降，胎儿尿生成减少而发生羊水过少。
   (3)其他：如双胎发生胎内输血综合征时，胎儿受血者羊水过多，另一胎儿供血不足，常发生胎儿宫内发育迟缓及羊水过少；此外胎膜早破及胎膜本身病变，亦可出现羊水过少现象。
   2。中医病因病机 中医学认为本病多因夫妇双方有气血虚弱，或脾肾不足，或血热。
   [临床表现]
　　孕妇自觉胎动时腹痛，产前检查发现腹围及子宫底高度均较同期妊娠者小，子宫的敏感性较高，常因轻微刺激引起宫缩。胎儿在宫内有充实感而无胎块飘浮或浮动感．临产后阵痛剧烈，宫缩多不协调，宫口开张缓慢，产程延长．常于人工破膜引产时，发现无羊水或仅有少量粘稠液体流出．
　　(诊断与鉴别诊断)
　　1。诊 断 根据孕妇临床表现及产科检查多可诊断。
　　凡过期妊娠、胎儿宫内生长迟缓、孕妇合并妊高征、慢性高血压等情况，临产前发生胎心变化，原因不明，应考虑羊水过少的可能性，终止妊娠前宜及时行人工破膜，观察羊水量及性状以明确诊断。此外，尚可结合B超检查确诊．
　　B超诊断羊水过少的标准为：①羊水明显减少，最大羊水暗区2cm，或胎儿周围左右上下四个羊水暗区之和<7cm．②羊水与胎体交界面不清。③胎儿肢体明显聚集．④应特别注意观察胎儿有无畸形，测量胎儿有无
宫内生长迟缓．
　　2．鉴别诊断 胎萎不长；通过B超检查，测定胎儿发育的各指标和羊水平段可鉴别。
　　(预 防)
　　羊水过少胎儿的畸形率、新生儿病率及围生儿死率较正常儿明显增高，故应积极做好产前检查，尽早诊断并及时处理。
　　(治 疗)

　　1．西医治疗 羊水过少是胎儿危险的重要信号之一，一旦发现应积极处理。
　　(1)确诊有胎儿畸形者，应立即引产中止妊娠．
　　(2)未发现明显胎儿畸形，妊娠37周后亦应引产中止妊娠；妊娠35周后合并妊高征、慢性高血压、胎儿宫内生长迟缓等，同时羊水过少，经过对症治疗后，羊水量尚未好转者，应中止妊娠．产程中应行胎儿监护，如出现宫内窒息，应及时改行剖宫术。胎儿娩出后应仔细检查肺及肾脏有无畸形．
　　2。中医辨证论治 本病主要由于气血虚弱，血寒或血热所致。治疗重在养气血、补脾胃、滋化源，使其精充血足，则胎有所养。排除胎儿畸形后可参照胎儿宫内生长迟缓辨证治疗。
　　(疗效判断标准]
　　1．治 愈 分娩结束，无并发症。
　　2。未 愈 症状、体征及相关检查无变化。