IgA肾病是指肾活检免疫病理检查在肾小球系膜区有IgA免疫复合物为主的颗粒样沉积，同时有系膜细胞增生，基质增多，系膜区电子致密物沉积，临床上以血尿为主要表现的原发性肾小球疾病。因为1968年法国学者Berger首次报告，故又称为“Berger病”。现已公认IgA肾病是全世界最常见的原发性肾小球肾炎，也是导致终末期肾衰常见的原因之一。其发病率有明显的地区和种族差异，白种人和黄种人的发病率明显高于黑种人，欧美国家的发病率约在工O％左右，而我国和东南亚地区的发病率可以高达30％一40％，进入肾功能不全者可达20％一30％。本病可发生于任何年龄，但80％发生在16—35岁。临床以反复发作性的肉眼血尿、持续性镜下血尿和/或蛋白尿、腰痛等为主要特征。由于本病发病原因和病理机制迄今还不明了，现代医学仍缺乏有效的治疗方法和控制措施，因此，人们寄希望于中医药，通过运用现代科研方法，发挥中医药和中西医结合优势，以期寻求治疗IgA，肾病的有效方法。
中医学可根据IgA肾病的临床特性，将IgA肾病归属于尿血、血淋之中。《内经》中有“胞移热于膀胱，则癃溺血”，“悲哀太甚则胞络绝，胞络绝则阳气内动，发为心下崩，数溲血也”记载。张仲景也指出：“热在下焦者，则尿血，亦令淋泌不通”，“少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。”均认为尿血的病机与下焦的热盛有关。唐宋时期认识尿血的病机突出了虚证的重要性，如房劳、虚损、虚热等。清代医家则重辨证论治，如《血证论》对尿血的辨治则以虚实为纲，内外因为目，“外因乃太阳、阳明传经之热结于下焦”，“内因乃心经遗热于小肠，肝经遗热于血室，”“尿血治心肝而不愈者，当兼治其肺，肺为水之上源，金清则水清，水宁则血宁，盖此证原是水病累血，故治水即是治血。”提出止血、消瘀、宁血、补血为治疗血证的四大纲要。现代则认为本病多属本虚标实、虚实夹杂之证，可按急性发作期和慢性进展期进行分期分阶段辨证论治，充分体现出中医药和中西医结合治疗本病的优势。
IgA肾病的病因概而言之主要有外邪侵袭，素体阴虚、气虚或气阴两虚，劳累过度，饮食不节，情志失调以及治疗不当等。其中，感受外邪，特别是风湿热毒是本病的主要外因；肾元亏虚，肾体受伤则是发病的主要内因；而劳累过度，饮食不节，情志失调，汗出当风，冒雨涉水等则常为本病发病诱因。如《太平圣惠方》曰：“虚劳之人，阴阳不和，因生客热，则血渗于脬，血得温则妄行，故因热而流散，致渗于脬而尿血也。”本病常因外感风热、湿热或风寒，寒湿人里化热，或咽炎乳蛾疮毒等邪毒，或湿热下受，或情志失调等而急性发作。通常起病较急，尤以风热湿毒为甚。但是，也有些患者隐匿起病，大多在体检时才被发现。IgA肾病的病位常以肾为病变中心，并可涉及肺、脾、肝等。其病性多属本虚标实、虚实夹杂之证，本虚主要是阴虚和气阴两虚；标实则为外感、湿热、瘀血等。急性发作期多以邪实为主，慢性进展期则以正虚或虚实夹杂为主。其病势多为风、热、湿、毒等外邪侵袭，由外及里，从上而下，或湿热下受，波及于肾，终致肾体受损。刘宏伟等通过对IRA肾病中医辨证规律的研究，发现本病的本虚之中其病机转化，多呈现阴虚一气阴两虚一阴阳两虚转化的过程。而且，常因外感劳累、饮食不当、情志失调等诱因而呈急性发作，使病情进一步加重。叶任高则认为，该病多为正虚邪恋，正虚为主，肾气亏虚，肾体受伤是发病的主要内因，而过度劳累、饮食不节、汗出当风等则为本病的发病诱因。一般而言，正虚为阴虚、气阴两虚，邪恋为外感、湿热、瘀血等，尤其重视瘀血的致病特点。病机转化是阴虚、气阴两虚和阴阳两虚，在外感、劳累、饮食不当等因素的诱发下，使病情加重。
1．病因病理 IgA肾病多在呼吸道或消化道感染后发病，故认为其病因多与呼吸、消化系统感染有关，但至今致病抗原尚未找出。大致认为与粘膜免疫有关。免疫病理检查显示单纯IgA或IgA为主的免疫球蛋白在肾小球系膜区弥漫沉积，其特征一般呈块状或分散的粗大颗粒分布，有的病例尚可见小血管壁也有IgA沉积。G沉积物的分布常与IgA相同。亦大多并有IgG沉积，但未见IgD和IgE的沉积。在光镜下，多数以弥漫性系膜增生病变为典型改变，包括系膜细胞的增生和系膜基质的增加。Masson三色染色常可在系膜区发现有嗜复红物质沉积，常为块状分布于副系膜区。1982年WHO正式将IgA肾病的肾损害分为5级： 工级：光镜大多数肾小球正常，少数部位有轻度系膜增生伴(不伴)细胞增生。称轻微改变，无小管和间质损害。Ⅱ级：少于50％的肾小球有系膜增生，罕有硬化、粘连和小新月体，称不严重的变化，无小管和间质损害。Ⅲ级：局灶节段乃至弥漫肾小球系膜增生伴细胞增生，偶有粘连和小新月体。称局灶节段性肾小球肾炎。偶有局灶间质水肿和轻度浸润。Ⅳ级：全部肾小球示明显的弥漫性系膜增生，经常可见到荒废的肾小球。少于50％的肾小球有粘连和新月体。称弥漫性系膜增生性肾小球肾炎。有明显的小管萎缩和间质炎症。V级：与Ⅳ级相似但更严重，节段和(或)球性硬化、玻璃样变、球囊粘连。50％以上的肾小球有新月体，称之为弥漫硬化性肾小球肾炎。小管和间质的损害较Ⅳ级更严重。
肾组织病变的严重程度与预后有关，所以肾活检是很好的判断预后的指标。尿常规检查发现的无症状镜下血尿和蛋白尿，肾活检常属工或Ⅱ级。发作性肉眼血尿者常为工一Ⅲ级。有肾病综合征表现及高血压者常为Ⅳ一V级。
2．发病机制 IgA肾病的确切发病机制尚未完全清楚。多种因素与发病有关。目前比较一致的看法是IgA肾病为免疫复合物引起的肾小球疾病。由于病毒、细菌及某些食物成分(如谷蛋白)等可疑抗原的作用，粘膜水平抗原清除缺陷，肝脏等对免疫复合物清除功能受损，IgA产生调节缺陷，形成大分子IgA免疫复合物的聚集物，沉积于肾小球系膜区，经过细胞因子的参与，如白细胞介素一1(IL一1)、白细胞介素一6(IL一6)等，激活炎症介质，产生氧自由基，造成肾小球的损伤而致病。另外，有人报道血液动力学的异常、凝血纤溶状态以及遗传因素等，在IgA肾病的发生发展过程中亦起一定的作用。
三、辨证论治、
(一)辨证要点
1．辨有无外感 IgA肾病如属急性发作阶段，常由感受风热之邪所致，属慢性迁延阶段，则阴虚火旺或气滞血瘀多见。 ．
2。辨有无热象 IgA肾病属阴虚有热者以血尿为主较多，而无热象则以蛋白尿为主较多。
(二)辨证分期分型论治
IgA肾病临床可分为急性发作期和慢性进展期。急性发作期多以外感风热湿毒之邪起病，慢性进展期又可分为以血尿为主和以蛋白尿为主者进行分型论治。
1．急性发作期
(1)外感风热，热伤血络
主症：恶寒轻发热重，咽干咽痛，咳嗽，痰粘不易咯出，腰酸腰痛，尿赤或肉眼血尿，舌质红苔薄黄，脉浮数。双扁桃体肿大，血常规白细胞、中性粒细胞增高。
治法：疏风清热，凉血止血。
方药：银翘散合小蓟饮子加减。银花、鱼腥草、藕节、白茅根各30g，连翘、小蓟、生地、菊花各15g，竹叶、淡豆豉、荆芥、牛蒡子各10g，桔梗5g。方中银翘、竹叶、桔梗、荆芥解表宣热，鱼腥草、菊花、牛蒡子清热解毒利咽，生地、小蓟、藕节、白茅根凉血止血。兼湿热留恋、小便时有灼痛加石苇15g，木通、黄柏各10g；有慢性咽炎，兼阴虚者加沙参、玄参、麦冬、五味子以滋阴生津。中性粒细胞明显增高者，加用蒲公英、紫花地丁以加重清热解毒之功。
(2)下焦(胃肠)湿热
主症：脘腹胀闷，纳呆，发热，口苦，腰酸腰痛，尿赤或血尿，、伴尿频不爽或尿急尿痛，舌质红，苔黄厚或腻，脉濡数或滑数。尿常规或沉渣镜检可见白细胞、红细胞和／或蛋白。
治法：健脾化湿，清热凉血。
方药：藿香正气散合小蓟饮子加减。藿香、佩兰、半夏各10g，白蔻仁(后下)5g，茯苓、生蒲黄、苍术、白术、生地、篇蓄各15g，薏苡仁、车前子各30g，小蓟20g，川黄连3g。方中藿香、佩兰、白蔻仁、半夏芳香化湿，理气和中；苍白术、茯苓健脾化湿；薏苡仁、车前子淡渗利湿，使湿浊之邪从小便而出；生地、小蓟、生蒲黄、川黄连清热凉血止血。全方共奏健脾化湿、理气和中、宣畅气机、清热凉血之效，使之上通下达，清浊分明，诸症自愈。因湿为阴邪，热为阳邪，阴阳相搏，易致离经之血瘀阻，故常加桃仁、红花、益母草、丹参等活血化瘀药。
2．慢性进展期 中学医认为，“久病必虚”，“久病必瘀”。IgA肾病的慢性进展期，临床多虚多瘀之证，以血尿为主者多表现为阴虚血瘀或气阴两虚；以蛋白尿为主者多表现为气虚血瘀或脾肾气虚。但二者不可截然分开，常常互相渗透，故不宜分类辨治。一般认为，此期的临床症状中，阴虚证和血瘀证均贯穿疾病始终。按叶任高教授的分类方法，参考当前各医家经验进行综合分析，大致可分为阴虚内热型、气阴两虚型、脾肾气虚型和瘀血内阻型等4型。 ．
(1)阴虚内热
主症：尿血鲜红，或显微镜下血尿，五心烦热，口干咽燥，腰酸腿软，舌红少苔，脉细数。
治法：滋阴清热，凉血止血。
方药：知柏地黄汤合二至丸加味。知母、黄柏、丹皮、山萸肉、茯苓、泽泻各10g，生地、白茅根各30g，小蓟、女贞子、蒲黄炭、地骨皮各15g，旱莲草6g。方中知母、黄柏、茯苓、泽泻清热利湿；女贞子、旱莲草、生地、山萸肉．、地骨皮滋阴清热，滋养肾阴；小蓟、白茅根、丹皮、蒲黄炭凉血止血。若尿血不止者，可加重小蓟剂量至30g，另加茜草、生侧柏叶、马鞭草、益母草等活血凉血药。湿热偏甚者加石苇、白花蛇舌草等。
(2)气阴两虚
主症：血尿时轻时重，平时以少量镜下血尿为主，稍有劳累即见肉眼血尿，气短乏力，手足心热，口干咽燥，纳差食少，舌红苔薄白，脉沉细或细数。
治法：益气养阴，摄血止血。
方药：大补元煎加减。太子参、山药、枸杞子各15g，生地、地骨皮、当归、丹皮、地榆各12g。
方中太子参、山药益气健脾，生地、枸杞、地骨皮滋阴补肾、清虚热，当归补血和血，丹皮、地榆凉血．止血。以气虚为主，乏力，纳差，面色萎黄者加四君子汤健脾益气。阴虚为主者加熟地、黄精、首乌等滋阴补肾之品。
(3)脾肾气虚
主症：血尿色淡红，常以镜下血尿和/咸蛋白尿为主，腰酸腿软，耳鸣头晕，食欲不振，面色萎黄，腹胀便溏，神疲体倦，少气懒言，舌淡胖有齿痕，苔白，脉沉缓。 ．
治法：健脾补肾，益气摄血。
方药：补中益气汤加减。黄芪、芡实各30g，党参、淮山药、枸杞子、菟丝子、桑寄生、茜草、金樱子各15g，当归、白术各10g，甘草5g。方中黄芪、党参、白术、淮山药、甘草健脾益气；枸杞子、菟丝子、桑寄生滋阴补肾，配伍黄芪则补益肾气；茜草、当归活血止血；芡实和金樱子收敛固涩，有消除尿蛋白的作用。若气虚卫外不固，反复感冒加玉屏风散益气固表；气血两亏有贫血者加阿胶烊化兑服以补益气血。
(4)瘀血内阻
主症：长期慢性镜下血尿，腰痛固定不移或刺痛，面色晦暗，唇色青紫或暗，肢麻，痛经、闭经，经行不畅，经色紫暗，经血有块或尿中带血块，舌淡红或暗红或青紫，舌有瘀点、瘀斑，脉沉涩。
治法：活血化瘀，行血止血。
方药：加味当归芍药散加减。当归、川芎、赤芍各15g，丹参、益母草各30g，泽兰、牛膝、白术、茯苓、防己各10g，三七、甘草各5g。方中多为活血化瘀之剂，取“久漏宜通”之义，瘀血阻滞脉络以致血不循经而外溢，只有祛除瘀血，方能引血归经。故治疗IgA肾病不能见血止血，而应当用活血祛瘀药使血尿逐渐消失，即所谓“祛瘀生新，气行路通”，“蓄血去，瘀热清，诸症自平”。叶任高教授认为临床凡见以下指征者即可用活血化瘀药：①长期慢性镜下血尿，使用常规辨证论治效果不佳者；②确有瘀血征象者，如唇舌紫暗，舌有瘀斑或瘀点，肌肤甲错等症；③尿中有血凝块，或尿FDP升高者；④病史中有过量使用止血固涩之品而尿改变长久不愈者。若兼夹全身水肿等水湿内停症状者，宜加车前子、冬瓜皮、大腹皮等利水消肿之剂。
以上各证型方药，均可水煎服，加水约200~300ml，煎取100ml，每日1剂，分2次服。疗程以病情缓解为度。
由于IgA肾病发现时间不长，中医学对本病的认识尚较浅薄，目前对该病的辨证论治规律还没有定论，辨证分型也存在很大差异，有的将本病分为2—3型，也有学者分为5—6型，甚至11型。但总的趋势是以正虚邪实为纲进行分型。
陈以平将IgA肾病分为气虚夹瘀和阴虚夹瘀两型论治。邹燕勤等则按治法分为疏风清热、清心导赤、清泄肝火、清热凉血、健脾清利、补气养阴、补气活血、养阴活血、补肾解毒、补肾益精等u法。刘宏伟按分期分为急性发作期和慢性进展期两期辨证治疗，如急性发作期可分为热毒扰肾、下焦湿热两型，慢性进展期按正虚不同可分为阴虚内热、气阴两虚、气虚不摄3型。另外，由于在慢性进展期的某一阶段，也可以出现以邪实为主，故可按邪实的不同分为气滞水停、瘀血内阻、湿热内蕴3型。时振声按以血尿为主和以蛋白尿为主分类辨证治疗，以血尿为主者可分为：①热伤血络型，治以清热凉血法，方用银蒲玄麦甘菊汤加减；②肾阴不足型，治以滋阴益肾法，方选知柏地黄汤或自拟滋肾化瘀清利汤；③脾气虚弱型，治以益气健脾法，方选补中益气汤合香砂六君子汤加减；④瘀血内阻型，治以活血化瘀法，方选血府逐瘀汤或桃红四物汤或桂枝茯苓丸加减。以蛋白尿为主者可分为：03脾气虚损型，治以健，脾益气法，方选补中益气汤加减；②脾肾气虚型，治以健脾固肾法，方选参苓白术散或参芪五子衍宗丸加减；③气阴两虚型，治以益气养阴法，方选参芪地黄汤或大补元煎加减；④三焦气滞型，治以宣畅三焦法，方选导水茯苓汤加减；⑤瘀血内阻型，治以活血化瘀法，方选当归芍药散加减；⑥湿热内蕴型，治以清利湿热法，方选三仁汤加减。叶任高则从虚论治，提出阴虚内热、气阴两虚、脾肾气虚、肝肾阴虚4型，各型中必有夹瘀之特征，宜配合活血化瘀治疗。
以上各位学者之观点，均各有其特点。综合起来分析，为更好地适应于临床，我们归纳为分期分型辨证论治，以期达到纲举目张、条理清晰、临床应用方便的目的。
四、专病专方 、
1。滋肾宁血饮 旱莲草、太子参、白茅根、仙鹤草、益母草、丹参各30g，生地20g，女贞子、丹皮、山萸肉、淮山药各15g，兼咽痛热毒者，加银花、公英、大青叶；血热尿血明显者，加小蓟、茜草根、紫草；阴虚内热者，加知母、黄柏、地骨皮；瘀血明显者，加赤芍、红花、蒲黄；气虚易感者，加北芪、白术、防风。上药加水500ml，煎取汁200ml。每Et 1剂分2次服，疗程3—12个月。服药期间注意休息，避免过劳或激烈运动，预防外感，忌食辛辣燥热之品。
2。IgA肾病工号(蛋白尿型) 黄芪20g，党参、白花蛇舌草各15g，云茯苓、白术、菟丝子、淮山药、枸杞子各12g，白扁豆10g，益母草15g，甘草3g。水煎服，每日1剂，分2次服，疗程2—3月。
3．IgA肾病Ⅱ号(血尿型) 生地、龟板各20g，女贞子、云茯苓、丹参、山萸肉、川断、狗脊、五味子、侧柏叶各12g，大蓟、白茅根各15g，上药加水500ml，文火煎取汁300ml，每日1剂，分2次服，2—3月为1疗程。
4．肾宁合剂 由金银花、连翘、地榆炭、大蓟、小蓟、白茅根、炒蒲黄、赤芍、黄芪、党参、女贞子、旱莲草、棕榈炭等组成，每瓶100ml，每毫升含生药3。2g。每次El服30ml，每天3次。该药治疗IgA肾病35例，单纯血尿14例，血尿兼蛋白尿21例，血IgA升高21例；II级8例，Ⅲ级22例，
Ⅳ级3例，V级2例。结果完全缓解16例，基本缓解10例，好转8例，总有效34例(97．1％)，明显高于强的松等西药对照组(40％的有效率)。
5．固本清瘀汤 首乌、生地、丹参、地榆、猫爪草各20g，黄芪、益母草、白茅根各30g，黄柏、知母各10g。兼肾阳虚者去知母、黄柏加巴戟天、菟丝子各10g；尿蛋白持续不退者加桑螵蛸以敛阴固肾；伴有高血压者合二至丸以滋水涵木。上药加水500ml，煎取汁200ml，每日1剂分2次服，15天为1疗程。治疗IgA肾病30例，总有效率86．6％。
五、中药成药
由于对IgA肾病的中医药研究还处在起步阶段，由国家批准的新药中尚缺乏专治IgA肾病的中药成药。但各地正在研制专治IgA肾病的中药成药。如时振声等研制的“滋肾止血片”(由女贞子、旱莲草、白茅根、石韦、白花蛇舌草、益母草等组成)，通过对实验性IgA肾病大鼠治疗作用的实验研究，证实该药具有调节肾小球损伤、降低红细胞及尿蛋白、改善肾功能、减少基质的沉积、减轻肾小球硬化、调节免疫能力的作用。其作用机制可能与显著抑制肾小球内免疫复合物的沉积、减轻肾小球系膜细胞增多及基质增生有关。
六、针灸及其他治法
目前尚未见用针灸及其他中医方法治疗IgA肾病的报道。
七、西医药治疗
IgA肾病是一组临床与病理表现均十分不同的疾病，故应针对不同的临床一病理症候群给予不同治疗。近年来，不少研究显示血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)可使IgA肾病患者的尿蛋白减少，今后可继续观察以进一步证实。
1．单纯性血尿 无论伴有或不伴无症状性蛋白尿，西医无需特殊治疗。以保养为主，勿感冒、劳累，勿用伤肾药物。如有反复发作的慢性扁桃体炎，可在急性期过去后行扁桃体摘除术，以此减少肉眼血尿的发作。此类IgA肾病患者多数预后良好，血尿虽时轻时重，但肾功能始终正常。
2．肾病综合征 与其他原发性肾小球疾病所致的肾病综合征的治疗原则相同，以糖皮质激素、细胞毒类药物为主，难治时可试用四联疗法(强的松、硫唑嘌呤、潘生丁、中药)。糖皮质激素对肾脏病理改变轻微的大量蛋白尿及肾病综合征患者有效率可达70％。张晓锋等报道四联疗法治疗IgA肾病30例，总有效率达86．67％。环孢素A虽可以使尿蛋白暂时减少，但停药后又增加，且可造成肝肾功能损害、高血压及高尿酸血症等副作用，故应慎用。
3．急进性肾炎 临床上呈急进性肾炎表现的IgA肾病病理检查多揭示为新月体肾炎。有广泛肾小球新月体形成，治疗原则同急进性肾炎，可以用甲基强的松龙冲击疗法，环磷酰胺和强化血浆置换进行治疗。必要时配合血液净化疗法，以缓解病情，达到保存生命、保护肾功能的目的。此类IgA肾病预后差，极难缓解，最后常需透析维持生命。
4．慢性肾炎 1991年Woo等报道用环磷酰胺(6个月)、潘生丁(36个月)、小剂量华法令(36个月)联合治疗系膜增生性IgA肾炎患者。治疗结束时与对照组比较，治疗组肾功能稳定，尿蛋白量少。部分患者(13／27)再继续用潘生丁和华法令治疗，余14例停止治疗，5年后再比较。继续治疗组无l例进入终末期肾功能衰竭，4例有肾功能减退，停止治疗组7例进入终末期肾衰，1例有，肾功能减退。他们认为，IgA肾炎患者比其他型肾小球肾炎患者PL明显升高，增强了血小板的活性，使血小板聚集并增加了肾小球内的血栓形成，致肾小球内压力高，造成高滤过促进肾小球硬化。而潘生丁和华法令可改善肾小球硬化的发展和延缓终末期肾功能的发生。
八、中西医结合治疗
中西医结合治疗IgA肾病，不是说将中药和西药混合运用于病人的治疗中即是中西医结合治疗，而是通过中医药理论与西医病理、生理、药理等的相关性研究，寻找其变化规律，探讨出一条新的治疗方法。有关IgA肾病的辨证与辨病相结合的研究思路，中医辨证规律的探讨以及中西药有机结合治疗IgA肾病的疗效机制研究目前正在进行中，并取得了一定的成绩。
1．辨证与辨病相结合的研究思路 IgA肾病是现代医学免疫病理诊断，因此对本病的中医学认识也必须建立在西医辨病的基础上，所以，许多医家通过肾穿刺活检病理与中医辨证分型的相关性研究，探讨IgA肾病的中医辨证规律。刘宏伟通过对108例IgA肾病患者中医辨证的相关性研究，提示本病多属本虚标实之证。在本虚之中，多与阴虚、气阴两虚密切相关；在标实之中，多与湿热、瘀血、外感密切。这一研究为LgA病治疗理法方药的确定提供了可靠的前提和依据，而且该研究还提示，随着系膜病变的加重，中医证型有从阴虚向气阴两虚转化的趋势，为证实本病的证候转化提供了客观依据。这一认识已逐渐被国内医家认同。这一研究思路为中医药治疗IgA肾病提供了良好的开端。
2。中医辨证规律与IgA．if-病 由于以往诊断不够明确和对IgA肾病的认识水平有限，加之IgA肾病的临床表现多种多样，疾病的自然病程变化很大。因此，中医对IgA肾病的辨证分型迄今尚未统一。如有的医家按虚实夹杂分为气虚夹瘀和阴虚夹瘀两型；有的按正虚分为气阳虚、阴虚、气阴两虚3型；有的甚至按治法分为疏风清热、清心导赤等11法。从而为临床推广运用带来了不便。目前，多数学者认为，IgA肾病多属本虚标实、虚实夹杂之证，而且IgA肾病本身即为慢性持续性疾病，据报道，IgA肾病的组织学损伤常难以自动消退，故今后应加强IgA肾病的辨证分型研究。根据临床经验，较为合理的辨证是应按急性发作期和慢性进展期进行分期分型辨证论治。当然，在IgA肾病发展至肾衰竭后，自当按慢性肾衰辨证论治。
3．中西医有机结合治疗IgA肾病疗效机制的基础研究 IgA肾病动物模型的建立，为深入研究IgA肾病的发病机制以及探讨药物的作用机制奠定了实验基础。自1979年第1个IgA肾病动物模型问世以来，已陆续报道了多种诱发方法。近年来，我国也开展了IgA肾病动物模型的研制。如刘志红等用葡萄球菌肠毒素B给SD大鼠静脉注射，诱发IgA肾病模型获得成功；莫容等用右旋糖酐作为抗原，试用国产昆明种小鼠成功地复制了IgA肾病的动物模型，并利用这些模型探讨了雷公藤、薄盖灵芝、川芎嗪等药物的治疗作用。刘宏伟等从胃肠粘膜免疫着手，以口服牛血清白蛋白和葡萄球菌肠毒素B感染复合造模的方法，建立了小鼠、大鼠实验性IgA肾病模型，并探讨了复方滋肾止血片的治疗作用以及作用机制。当然，目前IgA肾病的动物模型尚存在着一些问题，特别是与人类IgA肾病尚有一定的差距，有待今后进一步开发研究，以便研制出与人类更接近的IgA肾病模型，从而使中西医的治疗作用更有说服力。
[研究述评] 、
中医药治疗IgA肾病的时间还不长，从理论临床和实验方面仍处于起始阶段，因而还存在着许多问题。有人提出以下3个方面是目前亟待解决的问题：
(1),gA肾病中医辨证分型标准的规范化。尽管中医蓟治疗IgA肾病研究的时间短，但起步要高。所以，建议内科肾病专业委员会尽快组织有关专家共同商榷，提出规范化的辨证分型标准，在全国范围内试用，并在临床实践中不断完善。
(2)有效药物的筛选。目前大多数医家仍根据自己的临床经验和用药习惯选方用药，虽然有些方剂介绍的有效率达80％一90％，但重复率低，难以推广应用。可喜的是关于IgA肾病的中医治疗法则，如滋肾益肾、益气养阴、活血化瘀、清热解毒利湿等渐已基本确立。因此，今后应加强有效方药的筛选，尽快开发出有效新药。
(3)关于动物实验的研究。动物实验模型的建立为临床研究用药提供了诸多便利，而且为探讨治疗药物的作用机制创造了条件。今后应进一步加强这方面的工作，特别是研制出符合中医辨证的IgA肾病模型，以利于治疗IgA肾病中药新药的开发。。
目前，西医尚缺乏治疗IgA肾病的有效药物和方法，中医运用辨证论治规律治疗IgA肾病取得了较明显的效果。故在治疗IgA肾病的手段和疗效方面，中医有明显的优势。但IgA肾病的诊断，仍需要通过肾活检免疫病理检查才能确诊，因而提出了辨证与辨病相结合是治疗本病的关键。
由于IgA肾病临床常呈隐匿性起病过程，病情逐渐进展时临床症状不一定很典型，病情转化不是机械地由气虚到气阴两虚到阴阳两虚的演变过程，随着对该病辨证规律探讨的深入，有必要在宏观辨证的基础上，充实微观辨证的内容，以便做到辨证更准确，疗效更确切。如系膜区免疫复合物的沉积多少，是IgA的单一沉积还是伴随有其他免疫球蛋白或补体的沉积，某些炎症细胞因子、增殖因子、凋亡细胞等的基因表达，这些与中医辨证分型有没有内在的联系，对辨证论治能否提供有益的帮助，均是今后研究中医药治疗IgA肾病的重要课题。
原发性肾小球疾病
一。急性肾小球肾炎
急性肾小球肾炎是一组急性起病，以血尿、蛋白尿，少尿，水肿、高血压及氮质血症为其常见临床表现的疾病，可由多种病因引起．以链球菌感染后的急性肾小球．肾炎最为多见。大部分病人有明确的前驱感染史，于感染后7—2l天发病，肾炎的严重程度并不取决于前驱感染的严重程度。
[临床表现] ，
1。以水肿为主者
前驱期7天以后．开始有晨起眼睑浮肿或面目俱肿，午后则肿势稍减，全身乏力，精神不振，纳食减少， 腰酸腰痛， 或有头晕， 脉象多弦细，苔薄舌稍红。一般水肿持续2周以后逐渐减轻消退．血压在浮肿出现后可以高于正常，但在水肿消退后亦可降至正常。严重者，面目水肿不减，逐渐延及下肢，发生全身水肿，此时可以出现恶心呕吐，头痛头晕，心悸气短．甚则抽搐、视力模糊。
由于前驱期症状不同，可能还遗留一些前驱期症状，如外感风寒者可见咳嗽痰白、舌淡苔薄白；外感风热者可有咽喉疼痛、口干喜饮、舌红苔薄黄；由疮毒引起者．肌肤仍可见疮毒未愈，舌红苔黄腻等。．
2．以血尿为主者
前驱感染后出现肉眼血尿，尿色呈洗肉水样，或为混浊棕褐色，常伴有烦渴、尿频。排尿有灼热感，多无尿痛，有的也可见晨起眼睑浮肿．舌红苔薄黄，脉象细数．肉眼血尿一般数天内可消失，但显微镜下血尿消失较慢．多数在6个月以内逐渐消失。
急性肾小球肾炎常有轻度的一过性氮质血症，一俟小便增多，水肿减轻，则氮质血症可降至正常。如果尿量持续减少，每24小时尿量少于400毫升，全身浮肿加重，高血压加重．氮质血症加重．血肌酐增高，并出现电解质紊乱及代谢性酸中毒，则为急性肾功能衰竭．严重者可以完全无尿。 ．
[诊断要点]
急性肾小球肾炎以学龄儿童为多见．青年次之，中年及老年少见。凡在呼吸道链球菌感染或脓疱病7天以后，出现面目浮肿或有血尿者，尿检查有蛋白，红细胞及颗粒管型、透明管型者，初步即可确定。一般尿检查白细胞很少。其他尚可见血沉增快，血清白蛋白浓度轻度下降：抗链球菌溶血素“。”增高，血清补体C。下降．大部分病人循环免疫复合物试验阳性，这些均有助于诊断。
中医辨证：以水肿为主者，要分析前驱期残留症状是否仍存在，水肿的部位、程度、24小时尿量多少，以及脉象、舌象，均有助于辨证。队血尿为主者，要注意血尿的颜色、程度，持续天数，排尿情况(如次数、尿量、疼痛与否)等，以便辨证治疗。一般面目浮肿者要考虑风．病程短、有肺经症状、有发热者，辨证定位要考虑在肺。
[病机分析]
急性肾小球肾炎以水肿为主者，属中医的风水，为肾虚而外感风邪所致．由于风邪袭表．肺失宣降。不能通调水道，下输膀胱，故除见咳嗽、咽痛外，还可见小便不利及浮肿．风为阳邪，其性轻扬，故水肿以面目为著．肺主皮毛．脾主肌肉，肌肤湿毒如未能及时清解，内归脏腑，肺失通调水道之职，脾失运化水湿之功，亦见全身水肿。病之初起多兼风邪，是以亦见面目浮肿．以血尿为主者．风邪犯肺，邪热内传，热结下焦．灼伤肾络，迫血妄行，故见尿血。
[辨证论治] 使用方法：先对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库 根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”再次判断所用的药方的疗效。 1．以水肿为主者
水肿为主者，利水消肿为首要之务，否则水势泛滥，犯肺凌心，各种变证迭出．病情加重，增加治疗上的困难。常用治水方法有以下几种：
(1)宣肺利水法：凡病程短、有肺经症状、以面目浮肿为主，或兼发烧者，均可用宣肺利水法。一般可根据前驱残留症状来决定．如是风寒外感后，现仍见苔薄白舌淡、口不渴者，可用麻桂五皮饮(麻黄6克，桂枝10克、陈皮10克、茯苓皮30克、桑白皮15克，大腹皮15克、生姜皮6克)；如是风热外感后，现仍见苔薄黄舌红、口渴者，可用越婢五皮饮(麻黄6克、生石膏30克、陈皮10克，茯苓皮30克、桑白皮15克．大腹皮15克、生姜皮6克)；如是疮毒后，仍有疮毒未愈．并见苔黄腻舌红者，可用麻黄连翘赤小豆汤合五皮饮加减(麻黄6克，连翘lO克、杏仁10克、赤小豆15克．桑白皮15克，茯苓皮30克，陈皮10克、大腹皮15克、冬瓜皮30克、生姜皮6克)。
本法以麻黄、杏仁宣畅肺气，热加生石膏，寒加桂枝。湿毒加连翘、赤小豆，以清热解毒，均合五皮饮以利湿消肿。五皮饮中茯苓皮淡渗利湿，桑白皮肃降肺气，大腹皮行气消胀．生姜皮辛散水饮，陈皮和胃化湿，与麻杏相配，共奏宣肺利水之效。
一般服药后水肿能很快消失，尿量增多，各种症状均可因水肿的消退而消失。
(2)健脾利水法，如果病程延长．水肿由面目延及四肢，甚至全身水肿者，一般无明显畏寒肢冷，但可见纳食减少、腹胀胸闷、身体困重，甚则恶心呕吐，舌体稍见胖大，舌质淡红，脉象沉小，宜健脾利水，可用防己黄芪汤合防己茯苓汤加味(生黄芪15克、防己30克、白术10克、肉桂6克、茯苓30克、炙甘草6克、怀牛膝10克、车前子(包煎)30'克、生姜6克，大枣6克)。如果腹胀明显，加陈皮10克、广木香10克，大腹皮15克．俾气行水行，增加利水功效。
上方以防己祛风行水，生黄芪益气固表，白术助脾运化，肉桂宣通阳气，茯苓淡渗利湿．车前子利水消肿，牛膝活血通利，甘草培土和中，姜枣调和营卫，使表气得固，风邪得除，脾气健运，水道通利，则风水、皮水，甚至正水诸证消除。
(3)清热利水法：如果病程延长．水肿由面目延及四肢、全身，热象较为明显，热与水湿相合，可见面红痤疮，口l苦口粘，小便赤涩．大便不爽，或有皮肤疮毒，或有合并丹毒，舌红苔黄而腻，脉象弦滑，皆宜清热利水，方如五味消毒饮合五皮饮(银花30克、蒲公荚15克、紫花地丁15克、野菊花15克、天葵子10克、桑白皮15克、大腹皮15克，陈皮10克、生姜皮6克，茯苓皮30克)，本方以银花、公英、野菊、地丁、天葵之清热解毒，合五皮饮之淡渗利湿，共奏清热利水之效。如湿热较轻，亦可用程氏萆藓分清饮加减(草解30克、苍白术各6克、黄柏10克，石菖蒲10克、莲子心3克，丹参30克、怀牛膝lO克、车前子15克、茯苓30克)本方以萆薢清热利湿，黄柏苦寒燥湿，苍白术燥湿健脾，石菖蒲除湿化浊．莲子心清心除热，再加丹参、牛膝活血通利，茯苓、车前淡渗利湿，共奏清热利湿之效。亦可用三仁汤加减。亦有用芳化清利法药如佩兰、白蔻．连翘，黄芩．苡仁、萆藓、石苇．茅根等．有较好疗效。
2．以血尿为主者
以血尿为主者多属热伤肾络、迫血妄行，因此在治疗上以凉血清利为主．常用小蓟饮子 加减(小蓟30克、生地lO克、淡竹叶10克，滑石l0克、生甘草3克、藕节10克、白茅根30克、益母草15克、石苇15克、丹皮6克、马鞭草15克、生侧柏15克)。本方以小蓟、生侧柏、白茅根凉血止血，藕节、马鞭草凉血散瘀，益母草活血利水，竹叶、滑石、石苇清热利湿，生地，丹皮凉血养阴，甘草调和诸药。共奏凉血清利之效，本方止血之中寓以散瘀，清利之中寓以养阴，临床使用效果较为满意。小蓟饮子原方有木通，不少文献报导木通可以损害肾功能，甚则发生急性肾功能衰竭，故以不用为妥。以血尿为主者。不宜用炭类或其他收敛止血药，因出血后必有留瘀，故以凉血散瘀为佳。
有人临床总结，比较了清热解毒、宣肺利水，健脾利水、凉血止血四法的疗效，认为清热解毒法的疗效明显优于其它三法．可供参考。 ．
急性肾小球肾炎恢复期的治疗，一般认为是余热未清或湿热未尽，故治疗以清利为主，可用程氏萆藓分清饮加减：后期如果有脾虚者，可用参苓白术散加减；有肾阴虚者，可用六味地黄汤加减；气阴两虚者，可用大补元煎加减，均可使蛋白尿消失而痊愈．贵阳中医学院强调恢复期宜芳化清利，并指出恢复期湿热未尽可以引起自汗、盗汗：，夜热、腰痛、面白、夜尿、便溏等症状，易于误认为气嘘、阳虚，阴虚，如过早投予补剂可使病情加重或迁延不愈，补气补阳可助长热邪，引起尿：p、腰痛、高血压、蛋白尿或血尿加重、出现氮质血症；补阴过早则助长湿邪，亦可引起尿少及尿改变加重等。有虚证亦只宜扶正兼祛余邪．其说有助于临床治疗．
急性肾小球肾炎的中医临床疗效．近期痊愈率一般在51．7—87．64％，远期疗效则小儿较成人为佳。有人用湿热气血兼顾的复方滋肾合剂(半枝莲、半边莲、生茜草、生蒲黄、丹参、生黄芪)治疗，对临床治愈者随访2一10年．除症状、体征及尿常规外，并测定血B2微球蛋白、同位素肾图及24小时内生肌酐清除值，发现8例虽然自我感觉良好，但肾小球功能减损，证实有慢性变，占全部随访病人的21．6%，因此急性肾小球肾炎的治愈标准要从严掌握。即使临床痊愈仍应定期随访．
二、慢性肾小球肾炎
慢性肾小球肾炎是由多种原因引起的原发于肾小球的一组免疫性炎症性疾病．大多数病因不清楚，且多数病例并非由急性迁延而来，临床特点是病程长，多为缓陉进行陆，尿常规检查有程度不等的蛋白尿、血尿及管型尿，大多数有不同程度的肾功能损害。根据1985年第二届全国肾脏病学术会议讨论修订的临床分型意见，慢性肾小球肾炎分普通型、高血压型及急性发作型，原分类的肾病型并入肾病综合征。急性发作型指在慢性过程中出现急性肾炎综合征的表现(一般在感染后3—4天，甚至1—2天即出现)，可按急性肾小球肾炎的治疗方法进行辨治。
[临床表现]
普通型可见腰酸腰痛、全身乏力、偶有眼睑及下肢轻度水肿，或有气短多汗，易于感冒；或有纳差腹胀、大便溏稀；或有夜尿频多、小便清长；或有手足心热、口干咽燥、小便黄赤、大便干燥；或有眼目干涩、视物模糊等，尿检查不正常．由于病情迁延，时轻时重，肾功能逐渐减退，后期可出现贫血、尿毒症。
高血压型除上述临床表现外，并有高血压的突出症状，一般为中等以上程度的高血压，重者可超过200／120毫米汞柱。血压增高的程度与预后有密切关系，临床可见头痛头晕。头胀耳鸣、心悸气急等。由于高血压的影响，后期可以出现心脑血管病变的并发症，如心力衰竭、眼底出血、脑血栓形成或脑溢血。
[诊断要点]
慢性肾小球肾炎的发病以成人为多，具备上述临床表现，尿检查有蛋白．红白细胞及管型，或有不同程度的肾功能损害，诊断并不困难。普通型应与其他肾脏疾病的鉴别，如肾结核、肾盂肾炎等。高血压型耍与高血压病继发的肾损害相鉴别。一般急性肾小球肾炎演变为慢性者仅占15—20％，有的是未能彻底控制。临床症状及蛋白尿持续存在迁延1年以上；有的是经临床治愈后，经过相当长的间隔期(长者可达多年)，以后因上呼吸道或其他感染或过度劳累，逐渐出现蛋白尿、水肿、高血压等肾炎症状者。临床上要注意不要将急性肾小球肾炎的恢复期误诊为慢性肾小球肾炎．另外还有些继发性肾小球疾病如狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、糖尿病肾病、痛风肾等，不要误诊为慢，性肾小球肾炎。
中医辨证：根据1986年第二届全国中医肾病学术会议讨论修订的辨证分型方案，分本证及标证辨证。本证分列四个证型．凡具备任何三项者，即可辨证为该型：
(1)肺肾气虚：①面浮肢肿，面色萎黄：②少气无力；③易感冒；④腰脊酸痛：⑤舌淡苔白润，有齿印，脉细弱。
(2)脾肾阳虚：①浮肿明显，面色苍白；②畏寒肢冷；③腰脊酸或胫酸腿软，足跟痛；④神疲、纳呆或便溏；⑤性功能失常(遗精、阳萎，早泄)或月经失调；⑧舌嫩淡胖．有齿印．脉沉细或沉迟无力。
(3)肝肾阴虚：①目睛干涩或视物模糊；②头晕、耳鸣；③五心烦热，口干咽燥；④腰脊酸痛，或梦遗，或月经失调；⑤舌红少苔，脉弦数或细数。
(4)气阴两虚：①面色无华；②少气乏力或易感冒；③午后低热或手足心热；④口干咽燥或长期咽痛、咽部暗红；⑤舌质偏红、少苔，脉细或弱． ’
标证有五，凡每一标证具备下列任何一项者．即可确定． ．
外感：有风寒或风热症状。
水湿：全身中度以上水肿或胸腹水。
湿热：①皮肤疖肿、疮疡：⑦咽喉疼痛； ③脘闷纳呆．口干不思饮： ④小便黄赤，涩热或涩痛、不利：⑤舌苔黄腻、脉濡数或滑数．
血瘀：①面色黧黑或晦暗；②腰痛固定，或呈刺痛：③肌肤甲错或肢体麻木；④舌色紫暗或有瘀点，瘀斑；⑤脉象细涩；⑥尿纤维蛋白降解产物(FDP)含量升高；⑦血液流变学检测全血粘度．血浆粘度升高。
湿浊：①纳呆，恶心或呕吐；②身重困倦或精神萎靡；③血尿素氮、肌酐偏高．
注；本方案适用于慢性原发性肾小球疾病(包括慢性肾炎、肾病综合征和隐匿性肾炎)，必须指出：在辨证时要注意各型的动态变化，不能固定不变，本证各型可以转化．兼夹标证也可同时合并数种标证．必须灵活运用。
[病机分析]
慢性肾小球肾炎由于病程迁延，临床上多呈虚实夹杂、正虚邪实的局面，病位主要在肾，但同时也波及多个脏腑，如腰酸腰痛、胫酸膝软、足跟疼痛、耳呜耳聋、脱发齿摇、尿检不正常、肾功能减退，均可定位在肾，肾气(阳)虚者可见夜尿频多、小便清长、甚则四肢不温、畏寒腰冷，如尿少则可出现水肿、面色苍白：肾阴虚者可见手足心热．口干咽燥、大便干结、小便黄赤．如有少气无力，语声低怯、易患感冒，是兼见肺气虚损；如干咳无痰、咽红少津，咽燥口干．是兼见肺阴亏损：如有纳少腹胀、倦怠肢软、大便溏泄，是兼见脾气虚损；如有心悸气短、胸闷憋气，是兼见心气虚损：如心烦失眠、心悸潮热，是兼见心阴亏损。如眼目干涩，视物模糊，是兼见肝阴亏损。当然舌脉亦有明显区别，凡舌淡润、有齿印，或舌体胖大、嫩润，均属气虚、阳虚；舌红少苔，舌体瘦小、少津，皆属阴虚。又有气阴两虚证． 要辨别其虚是肺气虚7还是脾气虚？还是肾气虚？或是肺肾气虚？或是肺脾气虚？还是脾肾气虚？要辨别其中是肺肾阴虚？心肾阴虚？还是肝肾阴虚？抑或是单纯的肾阴虚？或兼肝阳上亢？气阴两虚证还有其不典型的症状．如口干但饮水不多．大便先干后稀，下肢凉上半身热，畏寒而手足心热等，辨证时均应详加辨认。
慢性肾小球肾炎蛋白尿的中医病机，一般认为是脾肾两虚引起，脾胃之能生化，是由肾的元阳所鼓舞；元阳以固密为贵．又赖脾胃生化阴精以涵育。脾能升清．脾虚则不能升清散精，以致谷气下流，精微下注；肾主闭藏，肾虚则封藏失司，肾气失固，精微下泄。虽然脾肾两虚是蛋白尿的病机，但是影响脾肾两虚的因素很多．他脏的虚损可以影响脾肾．各种邪实也可影响脾肾，因此绝非单纯健脾固肾就可解决问题．血尿的中医病机．一般队为有两种不同情况．一为阴虚火旺，迫血妄行；一为气不摄血，血不归经．其中阴虚或气虚，皆可进一步根据临床表现分辨其脏腑定位，以确定治疗。肾性高血压的中医病机也有两种情况，一为肝，旨阴虚、肝阳上亢；一为脾肾虚损。水湿上扰，两种情况皆同时夹有瘀血，故在辨证时应详加辨认。
[辨证论治] 使用方法：先对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库 根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”再次判断所用的药方的疗效。
慢性肾小球肾炎是正虚邪实并存，为了便于辨证论治，故采用以正虚为主的临床辨证分型．在治疗时也应注意到各型间的转化，及正虚邪实的多种兼夹情况，有关治法略述如下： ．
1．以蛋白尿为主者
(1)益气固肾：用于肺肾气虚、脾肾气虚．补肺气如党参、生黄芪、太子参；补脾气如党参、生黄芪、太子参．白术、芡实、莲子肉；固肾如金樱子、莲须、菟丝子、复盆子，常用方剂如水陆二仙丹(金樱子15克、芡实10克)加党参1 5克、生黄芪15克，或用五子衍宗丸(菟丝子15克、五味子10克、枸杞子lO克、复盆子10克、车前子15克包煎)加党参15克，生黄芪15克．广东东莞中医院有芡实合剂(芡实30克、白术12克、茯苓12克、山药15克、菟丝子24克、金樱子24克、黄精24克、百合18克、枇杷叶lO克：尿蛋白多加山楂肉]0克，尿中红细胞多加早莲草18克)，用于肺脾肾精气不足，腰酸腿软、眠食俱差．蛋白尿长期不消者。认为本方的枇杷叶肃降肺气，使水道通调；百合补肺可金水相生，参术苓益气补土以制水．芡实、菟丝子、淮山脾肾双补，黄精、金樱子入肺脾肾三脏补其不足，曾治疗慢性肾炎52例，．显效19例，本方药性和平，可以久服。
(2)温补脾肾：用于脾肾阳虚．凡有畏寒肢冷、腰痛腰酸、倦怠无力、纳差便溏。舌体胖润，脉象沉弱者，可以用之。常用附子理中汤(制附片10克、党参15克、白术10克、干姜6克、炙甘草6克)，或用理中汤加味(党参15克、苍白术各10克、干姜6克、炙甘草6克、陈皮lo克、茯苓15克、仙茅15克、仙灵脾15克)，亦可用附子汤合真武汤(制附片lO克、党参15克、茯苓15克、苍白术各10克、白芍15克、生姜6克)。以上各方皆以制附片或仙茅、仙灵脾温补肾阳，以党参，苍白术。茯苓、干姜、陈皮温补脾阳，共奏温补脾肾之效。杭州市中医院曾报导温肾方(黄芪12克、锁阳、丹参、茯苓各10克、益母草15克、附子、泽泻各6克)治疗慢性肾炎普通型28例，高血压型8例．肾病型4例，认为温肾方能提高患者的内生肌酐清除值，由治疗前的44．75毫升／分．提高到58．26毫升／分，认为肾阳气虚似与肾功能减损存在密切的相关性。本方实际上是温补脾肾．活血利湿之剂，用于脾肾阳虚兼夹瘀血、水湿者为佳。慢性肾小球肾炎由于病程较久，虚实夹杂，在正虚中可以阳损及阴或阴损及阳，因此维护肾的阳气有一定意义．与急性肾小球肾炎恢复期之湿热未尽或余热未清的病机不同，这也说明了辨证论治的重要性．
(3)滋养肾阴：用于肾阴亏损者。慢性肾小球肾炎脾肾阳虚如温补脾肾过久，亦可使肾阴耗伤．转化为肾阴不足。如兼见肝阴不足，有头晕耳鸣、视物模糊、眼目干涩、关节疼痛、活动不利等；兼见心阴不足，有心烦心悸、失眠健忘等；兼见肺阴不足，有咽红咽干，干咳无痰等。一般滋养肾阴可用六味地黄汤(生地15克、山萸肉10克、山药lO克，丹皮10克、茯苓15克、泽泻15克)，兼肝阴虚加当归10克、白芍15克；兼心阴虚加柏子仁10克、炒枣仁15克、五味子10克；兼肺阴虚加天麦冬各10克、五味子10克。如有肝阳上亢加天麻lo克．钩藤15克、菊花lo克、僵蚕10克；有下焦湿热加知．母10克、黄柏lo克、石苇30克。
用激素治疗者，病人可以出现面色红赤．头晕眼花。烦躁失眠、舌红脉数等阴虚火旺的症状．同时尚有满月脸、血压升高、面郎痤疮等，轻者叮养阴清热，在六味地黄汤中加知母10克、野菊花15克、白花蛇舌草15克．重者可直接用清热解毒法。
(4)气阴两补；用于气阴两虚证。近年来气阴两虚证明显增多．可能与激素的应用耗伤肾阴及久病耗气伤阴有关。气阴两虚证是介于气虚证与阴虚证之间的一个类型．气阴两虚证中虽然涉及到各脏，但阴虚中是以肾虚为主，气虚中以脾气虚为多见．常用的方剂为参芪地黄汤(党参15克 生黄芪15克、生地15克、山萸肉工。克、山药10克、丹皮lo克、茯苓15克、泽泻15克)。如果有心气虚合用生脉散，即在本方中加麦冬15克、五味子10克；如果肺气虚，生黄芪量加大至30克；如果肾气虚．方中再加菟丝子15克、复盆子15克。
气阴两虚证亦可以同时合并肝阳上亢、下焦湿热，均可按肾阴虚损的加减用药治疗。
(5)阴阳双补；用于肾阴阳两虚证。慢性肾小球肾炎的病程演变，不论是气虚或阴虚，最后将必然发展到阴阳两虚．故慢性肾功能衰竭的病人最后多是阴阳气血俱虚。在慢性肾小球肾炎阶段，阴阳两虚亦可出现。宜宗张景岳“阴中求阳”之法。常用方剂为桂附地黄汤(制附片10克、肉桂6克、生地15克。山萸肉lO克、山药10克．丹皮10克、茯苓15克、泽泻15克)。亦可用龟鹿二仙胶(龟板胶10克烊化、鹿角胶10克烊化、枸杞子10克、人参6克)填阴补精、益气温阳。用于慢性肾小球肾炎血浆白蛋白低下者，是方以龟鹿血肉有情之品，峻补阴阳以生气血精髓，加之人参大补元气，枸杞滋补肾阴．诸药合用为阴阳气血俱补之剂。
(6)清热解毒；慢性肾小球肾炎病人如果使用激素．易出现感染，如痤疮感染、丹毒等．有时每因感染而蛋白尿加重，如咽部感染、牙龈脓肿等，其症又见身热口渴、小便黄赤、大便秘结。舌红苔黄。脉数有力者，皆宜清热解毒治之。方如五味消毒饮(银花30克、蒲公英15克、紫花地丁15克、野菊花15克、天葵子]5克)加蚤休lO克、白花蛇舌草30克。亦可用凉膈散加减(生栀子10克、黄芩10克、连翘10克，酒军6克后下、生甘草6克，桔梗6克、银花30克。薄荷6克后下、淡竹叶10克)以清上泄下，治咽喉疼痛 口舌生疮、牙龈肿痛；或用银蒲玄麦甘桔汤(银花30克、蒲公英15克、玄参15克、麦冬15克、生甘草6克、桔梗6克、薄荷6克后下)以治咽喉肿痛；加减清胃散(生地15克、丹皮6克、黄连6克、升麻l0克。牛膝10克、知母10克、生石膏30克)以治牙龈肿痛。本法所用银、蒲、芩、连、栀、翘、地丁，野菊、天葵。蚤休、蛇草皆清热解毒，玄参、生地、丹皮清热凉血。知母、石膏清胃制火．大黄清热泻火，甘，桔。竹叶、薄荷清咽散热，升麻散火解毒，牛膝引热下行．故有清热解毒、消肿止痛等作用。
如果湿与热合，成湿热之证．在上焦可见痰热壅肺．咳嗽痰黄，胸闷气憋；在中焦有痞满腹胀、不思饮食；在下焦则尿频尿急、尿热尿痛，多舌苔黄腻．脉象滑数。在上焦可用杏仁滑石汤(杏仁10克、滑石15克、黄芩10克、橘红10克、黄连，6克、郁金lo克、厚朴l0克、清半夏10克、通草3克)加瓜蒌皮15克、桑白皮15克，以清肺化痰。方以杏仁宣畅肺气．蒌皮，桑白皮清肺泻热，芩连清热祛湿，橘红、．半夏宣湿化痰，郁金、厚朴理气散结，滑石、通草清利而祛湿，使上焦肺气得开．痰热得清。在中焦可州黄连温胆汤(黄连6克、陈皮10克．清半夏lo克、茯苓15克、甘草6克，枳实10克，竹茹6克)以苦辛开泄．方以温胆汤理气和胃．清热化痰，其中陈皮、半夏理气化痰、积实行气消痰，竹茹清比痰热，茯苓淡渗利湿，甘草和胃并协调诸药．‘加入黄连苦寒燥湿，配半夏辛温化痰．苦辛开泄，使湿热痞满得消，脾胃功能得以恢复。在下焦可田八正散(生栀子10克、瞿麦15克、篇蓄15克、滑石15克、通草3克、车前草30克，生甘草6克、酒军6克后下)以清利湿热。方以瞿麦、萹蓄、滑石、车前、通草以利水通淋，山栀清泻湿热，大黄泄热降火．甘草和药缓急，共奏清热利湿、泻火通淋之效。
(7)活血化瘀：慢性肾小球肾炎由于病程长，绝大多数病人都夹有瘀血，临床表现可见面色晦暗、唇色紫暗、舌质淡暗或暗红，舌有瘀斑、瘀点，另外尚可见腰部刺痛、肢体麻木，月经不调、痛经等。由于病人虚实夹杂，宜扶正祛瘀，按正虚辨证中加入丹参、赤芍、泽兰、红花等活血化瘀之品即可．如瘀血征象显著者，亦可以活血化瘀为主．气虚，阳虚者可用桂枝茯苓丸加味(桂枝10克、茯苓15克、赤芍15克、丹皮10克、桃仁10克、党参15克、生黄芪15克、 刘寄奴10克、丹参30克、泽兰10克、 陈皮10克)，方以桂枝温迩血脉．参芪补益肺脾，茯苓健脾渗湿，赤芍、桃仁、寄奴、丹参、泽兰活血化瘀．丹皮凉血散瘀以制桂枝之温燥．陈皮理气和胃以助瘀水之消散，共奏益气活血之效。阴虚，血虚者可用血府逐瘀汤加减(柴胡10克，枳实10克．当归10克，赤芍15克、川芎10克、生地15克、桃仁10克、红花10克、牛膝10克、陈皮10克、甘草6克)。本方以桃红四物汤合四逆散加味组成，其中桃红四物活血化瘀而养血，四逆散行气和血而舒肝，再加陈皮和胃行气，牛膝通利血脉，共奏养血活血之效。由于慢性肾小球肾炎虚实夹杂，单纯活血化瘀治疗并不能收效．在扶正基础上应用较妥。山西中医研究所益肾汤．为活血化瘀合清热解毒合法(当归、赤芍、川芎，桃仁、红花，丹参、益母草、银花、白茅根．板兰根，染花地丁)在消除尿蛋白及恢复肾功能方面有一定作用。天津中医医院以益母草、蝉衣、海藻、昆布四药为基础¨阳虚者加巴戟、菟丝子，肉苁蓉、仙茅、仙灵脾；阴虚者加生熟地、女贞子、早莲草、桑椹，枸杞、麦冬。沙参、百合、阿胶；有湿热加黄柏，车前子。泽泻、猪苓．瞿麦、篇蓄、金钱草，白花蛇舌草、半枝莲、忍冬藤、连翘、碧玉散，亦有较好疗效。
(8)祛风胜湿法：中医认为风能胜湿．以风药治疗关节肿痛、湿盛，能取得较好疗效。近年来用治疗类风湿关节炎的雷公藤及昆明山海棠治疗肾小球疾病取得一定疗效，一般认为雷公藤用于肾小球肾病、狼疮性及紫癜性肾炎疗效较好，对慢性肾炎疗效较差，对高血压型基本无效。昆明山海棠对慢性肾小球肾炎的显效率约为18%。风药能胜湿，又能升阳，凡慢性肾小球肾炎有湿盛，脾气不升者，均可用之。笔者常用自制祛风胜湿汤(羌活lo克、苍白术各6克、防风6克、生黄芪15克、陈皮10克、升麻10克，柴胡10克、当归10克，赤芍15克、川芎10克)．有益气和营、祛风胜湿之效，方以黄芪、二术健脾益气，归芍、川芎活血和营，羌活、防风散风祛湿，升麻、柴胡升举清阳，陈皮理气和胃。综合全方为补气健脾，升阳益胃，用于纳少腹胀、口粘不渴、泄泻便溏、舌苔白腻质淡润等。在改善症状的同时，也可使尿蛋白消减。
总之，慢性肾小球肾炎蛋白尿的治疗，目前仍以辨证论治为主，由于临床上病机复杂，有时需要数法相合进行治疗．如我们的协定方滋肾汤(当归10克、赤芍15克、川芎10克、生地15克、女贞子10克、旱莲草10克、金樱子10克、芡实10克、苍术lO克、黄柏10克、牛膝15克、益母草15克、白茅根30克)，用于肝肾阴虚夹有湿热、瘀血者，就是以滋养肝肾(四物汤、二至丸)益气固肾(水陆二仙丹)、清热利湿(三妙散、白茅根)、活血化瘀(归，芍、川芎、益母草)四法组成，对某些慢性肾小球肾炎患者的蛋白尿消失有一定作用．
2。以血尿为主者
一般肉眼血尿并不常见，即使出现数日即消，多半是显微镜下血尿，红细胞较多，常用治法是根据其病机所制订，阴虚火旺，迫血妄行者，可参阅急性肾小球肾炎以血尿为主的治法，以养阴清热、凉血活血为主，用小蓟饮子加减：气不摄血、血不归经者，以益气健脾，养血活血为主，用归脾汤加减(白术10克、党参15克、生黄芪15克、当归10克、炙甘草6克、龙眼肉10克、茯苓15克、陈皮10克、赤芍l5克、刘寄奴10克)，方以参、芪、术、苓健脾益 、气，龙眼、当归养血安神．归。芍、寄奴养血活血，陈皮理气和胃，甘草调和诸药．使脾气健运，自能统血。如阳虚明显者亦可用黄土汤(灶心土30克、制附片6克、黄芩]0克、白术10克、阿胶lO克烊化、生地10克、甘草6克)以温阳健脾、养血止血。方以灶心土温中止血．术附温脾阳而补中气，生地、阿胶滋阴养血，黄芩苦寒及生地甘寒以制术附之温燥，甘草调和诸药．因阳气虚而尿血者有较好疗效。
又有反复外感咽痛而出现血尿者，亦可清上治下，用疏风散热之银蒲玄麦甘桔汤以清热解毒，也可获得良效。
出现血尿则必有瘀滞，因此活血之品如琥珀、三七、马鞭草、刘寄奴、丹参、泽兰等，皆可分别不同情况用之，能使血尿尽快消失。
3．肾性高血压
肾性高血压属于肝肾阴虚肝阳上亢者，症见面色潮红、腰膝酸软、头晕耳鸣、五心烦热、口干喜饮．舌红少苔、脉象弦细， 日久则瘀滞突出，面色逐渐变为晦暗，唇色变紫变黑，治宜滋肾平肝，可用六味地黄汤加天麻、钩藤、菊花、僵蚕；也可用建瓴汤加减(生地15克、山药10克、生白芍15克、生龙牡各30克、山萸肉10克、僵蚕10克、钩藤15克)以养阴平肝，方以生地、萸肉、山药、白芍滋养肝肾，龙牡、僵蚕、钩藤平肝潜阳组成。一般养阴平肝药能改善症状，但对肾陆高血压的降低，仍需加入活血利水之品。如丹参，泽兰．牛膝、车前子、益母草、白茅根之类，可能有所俾益．因为肾性高血压多瘀水交阻．与正虚相杂，邪正兼顾，方能取效。
另外一种情况为气虚脾损，水湿上扰．症见面色萎黄、乏力气短、头晕耳鸣、口淡不渴、舌苔薄腻、舌淡而涧、脉象沉细， 日久亦可夹有瘀滞而瘀水交结，治宜益气健脾、化瘀行水，可用防已黄芪汤、当归芍药散．泽泻汤合方加减(防己15克、生黄芪15克、白术10克，泽泻30克、当归10克、赤芍15克、川芎10克，茯苓30克、怀牛膝lo克、车前子15克包煎，丹参30克，泽兰lO克)。方以芪术健脾益气，防己，茯苓、泽泻、车前利水祛湿．归芍，川芎、丹参、泽兰活血化瘀，牛膝活血并引之下行，使上扰之水湿得以平复．脾气得运，气虚得复，诸症自然消失，血压亦可能有所下降。
通过以上治疗．慢性肾小球肾炎可望缓解．目前慢性肾小球肾炎的完全缓解率一般约在28．8—45．4％左右，由于完全缓解率的高低与慢性肾小球肾炎的不同类型、病情轻重、肾功能好坏等因素密切有关，各地报道的类型、病情都不相等．因此完全缓解率相差悬殊。一般慢性肾小球肾炎以普通型的疗效较好，高血压型的疗效较差。总的说来，慢性肾小球肾炎大部分病人的病情是呈进行性加重的，特别是高血压型的病情发展较快，因此积极探讨中医药的治疗并恢复肾功能是有意义的。
当前中医对慢性肾小球肾炎的，临床治疗中要注意的问题是：①诊断要确切，不要把急性肾小球肾炎恢复期、某些尿路感染、慢性肾盂肾炎等误诊为慢性肾小球肾炎； ②观察要严格．要有严密的科研设计，有对比的进行观察；③疗效标准要统一，按照全国制订的统一标准米判断，对慢性肾小球肾炎不能轻率地下。治愈”的结论，因为慢性肾小球肾炎的肾功能往往是极其隐蔽地在进行性损害，不可麻痹。今将全国中医肾病学术会议讨论制订的疗效标准附录于下：
完全缓解。水肿等症状与体征完全消失，尿蛋白检查持续阴性，或24／小时尿蛋白定量持续小于0。2克．高倍镜下尿红细胞消失．尿沉渣计数正常，肾功能正常。
基本缓解；水肿等症状与体征基本消失，尿蛋白检查持续减少50%以上，高倍镜下尿红细胞不超过3个．尿沉渣计数接近正常．肾功能正常或基本正常(与正常值相差不过1596)
好转：水肿等症状与体征明显好转，尿蛋白检查持续减少一个(+)或24小时尿蛋白定量持续减少25%以上，高倍镜下尿红细胞不超5个．肾功能正常或有改善．
无效：临床表现与上述实验室检查均无明显改善或加重者．
原著选读： 1 2
三，隐匿性肾小球疾病
隐匿性肾小球疾病往往无明显临床症状及体征，主要表现为无症状的蛋白尿及多形型红细胞尿．既往无急、慢性肾炎或肾病历史，肾功能良好，排除其他原因引起的血尿。一般尿蛋白定量不超过1．5g／24小时．其治疗方法：以蛋白尿为主者，可考虑益气固肾、滋养肾阴、气阴双补、清热解毒、活血化瘀等法；以血尿为主者考虑清热凉血、清热解毒等法。具体方药可参阅慢性肾小球肾炎的辨证论治。
四，原发性肾病综合征
肾病综合征是一组以大量蛋白尿(超过3．5克／24小时)、低蛋白血症(血浆白蛋白<3克／d1)、明显水肿、高脂血症为特征的综合征，虽有原发和继发的两类，但临床表现是相同的。根据第二届全国肾脏病学术会议讨论的肾小球疾病临床分型意见，原发性肾病综合征分为工型和Ⅱ型。工型为：无持续性高血压，离心尿红细胞<10个高倍视野．无贫血，无持续性肾功能不全，蛋白尿通常为高度选择性，尿FDP及C。值在正常范围内．Ⅱ型为：常伴有高血压、血尿或肾功能不全，肾病的表现可以不典型，尿FDP及C。值往往超过正常，蛋白尿为非选择性。工型即原发性肾小球肾病， Ⅱ型即慢性肾小球肾炎肾病型。肾病综合征因为主要体征为水肿，属中医“水肿”范畴。
[临床表现]
儿童早期多开始为眼睑或面部浮肿．成人开始多以下肢水肿明显．以后水肿加重，延及全身四肢，甚则可有胸水、腹水．亦有水肿较轻者。一般症状可见全身乏力．倦怠肢沉．纳少腹胀，腰酸腰痛，舌淡润苔薄腻：亦有畏寒肢冷、大便稀溏、恶心呕吐、舌胖嫩润、舌苔白腻者；亦有应用激素后化热伤阴，症见手足心热．口干喜凉饮。大便干结，小便黄赤．舌体胖大但质红少苔，或痤疮感染，口苦口粘，腹胀尿少，舌苔黄腻；亦有腹胀明显．胁肋胀痛，腹水较多者；亦有舌质紫暗、舌有瘀斑、瘀点突出，妇女闭经．全身水肿者．
肾病综合征工型可以有一过性的氮质血症．但随着利尿消肿．氮质血症可以消失。由于水肿严重，水钠贮留．亦可出现一过性高血压．经利尿消肿后．血压可恢复正常。Ⅱ型则因肾功能的损害．可以有氮质血症，亦可合并高血压。肾病综合征可因感染而尿少．全身浮肿加重，如果尿量持续减少．也可导致急性肾功能衰竭。 ．
[诊断要点]
肾病综合征因有大量蛋白尿、低蛋白血症，明显水肿、高脂血症的特征，一般不难诊断，主要区别是原发性或是继发性，原发性要分辨是工型，还是Ⅱ型。
中医辨证，开始眼睑或面部浮肿，要考虑到肺；开始下肢水肿以后延及全身，根据病人有脾虚症状者，要考虑脾；有肾虚症状者，还要进一步分辨是肾气虚，肾阳虚？还是肾阴虚7如果有的病人邪实突出，除水湿外．还可有湿热、气滞、血瘀，亦需加以分辨。
一般气虚、阳虚者，脉多沉小、沉弱．舌淡而润或舌体胖大质嫩而润，有齿痕，苔滑或苔白腻；阴虚者，脉多沉细，舌红少津无苔；湿热者，脉多弦滑、弦数，舌苔黄腻质红；气滞者。脉亦多弦，苔薄腻质红；瘀血者．脉或弦细或沉涩，苔薄腻质暗红或淡暗．并可见瘀斑、瘀点。
[病机分析]
污病综合征肺肾气虚者，由于肺气不足，卫外失调，易感受外邪，肺失宣降，故开始眼睑面部浮肿；脾肾阳虚轻者为睥，肾气虚，脾气虚损不能运化水湿，肾气不足气化失常而关门不利．水性趋下，故出现下肢水肿；脾肾阳虎除有全身水肿外，还可见畏寒肢冷、大便溏泄等阴寒内感的表现；应用激素化热伤阴．原有水肿未见减轻，临床上一方面有阴虚内热的症状，一方面又见全身水肿；如果使用激素后热毒较葚，与水湿相合，则又有湿热水肿的临床表现；还有气滞水肿．则除有全身水肿外，胸满腹胀、胁肋胀痛等气滞症状较为突出；瘀血水肿者，除有水肿外，瘀血征象更为明显．
[辨证论治] 查阅药方用法 查阅药味加减 查阅三反九畏 查阅疗效评定 1．水肿阶段的治疗
(1)宣肺利水：凡开始面部或眼睑浮肿者可以用之：如果发病不超过2周．面部及全身水肿者，亦可试用；另外在长期水肿过程中，如果病人出现肺经症状，或有外感发烧，皆可采用宣肺利水法进行治疗。具体方药可参阅急性肾小球肾炎。 、
2．健脾利水：凡全身水肿伴有脾虚症状，如纳差无力、口淡不渴、大便稀散、舌润而淡有齿痕，脉象沉弱或沉小，可用健脾利水法治疗，具体方药可参阅急性肾小球肾炎。在使用健脾利水法要注意的是： 《丹溪心法》说： 。水肿因脾虚不能制水、 水渍妄行， 当以参术补脾，使脾气得实．则自健运．自能升降，运动其枢机，则水自行，非五苓，神佑之行水也，宜补中行湿而利小便，切不可下。”但是临床实践表明，脾虚水停者．单纯健脾行湿并不能利小便，必须健脾利水同用才能利尿消肿，故《医镜》云：。夫肿胀之病，多有标实本虚者．泻之不可．补之无功，最为危候。”是有阅历之谈。在本虚标实的情况下，应当标本同治，如防己黄芪汤、防己茯苓汤，五苓散合五皮饮、胃苓汤等皆是。临床上见到有单纯健脾如用补中益气汤，参苓白术散等治疗全身水肿，不仅不能消肿．反而肿势愈来愈甚者．不可不知。
(3)温阳利水：凡全身水肿．或有胸、腹水，伴脾肾阳虚者．如面色苍白、畏寒肢冷，纳少腹胀、口粘不渴、大便溏泄、舌体胖大嫩润、舌苔白腻、脉沉小无力等，皆宜温阳利水．如便溏明显，脾阳虚损尤甚．可用实脾饮加味(制附片lO克、苍白术各lO克、干姜6克、茯苓30克、甘草6克、木瓜10克、木香lO克．大腹皮30克、草果10克、厚朴lo克、牛膝10克、车前子30克包煎)。方以姜附温补脾肾以助气化，苍白术健脾燥湿、茯苓淡渗利湿、木瓜芳香醒脾，厚朴、木香、大腹皮、草果下气导滞，牛膝活血趋下．车前利水消肿， 全方温阳健脾，行气利水， 使脾阳健运． 水肿消失。如阴囊肿大，肾阳虚更著者．可用真武汤加味(制附片10克、桂枝lO克、茯苓30克、白术lO克．白芍15克、生姜皮6克、大腹皮30克、桑白皮15克、陈皮10克、牛膝10、车前子30克包煎、防已30克)。方以桂附温肾助阳，白术健脾燥湿，茯苓、车前淡渗利湿，防己、五皮利水消肿，牛膝活血趋下，共奏温肾利水之效。临床实践表明，随着附片用量加大，尿量可明显增加．水肿消失较快。、
明张介宾认为以温补即可化气利水，事实上单纯温补并不能达到利尿消肿．必须合用利水才能有效，否则徒然增加病人痛苦。另外肿消后是否反复．与外感。七情，劳累等因素密切相关。
(4)养阴利水：多用于全身水肿而使用激素后，水肿不减。症情化热，出现手足心热、面红潮热、口干喜冷饮、大便干结、小便黄赤等症。阴虚而挟有水湿．利水则更伤阴，育阴则邪恋，治疗上比较困难．轻者可用六味地黄汤加牛膝、车前．或猪苓汤(猪苓15克、茯苓30克，泽泻15克，滑石15克、阿胶10克烊化)方以二苓．泽泻渗湿利水，滑石清热渗湿，阿胶’滋润养阴，共奏养阴利水之效。但水肿较重者则效果不明显。由于水为阴邪，无阳则无以化阴，故可用济生肾气汤加味，以阴中求阳，化气利水，方为制附片10克、肉桂6克、生地15克．山萸肉10克．山药工0克、丹皮10克，茯苓15克、泽泻15克、牛膝10克、车前子30克包煎、防己15克。方以桂附八味阴中求阳以助化气，牛膝活血趋下．车前，防己利水消肿，可使尿量增多，水肿渐轻，使用本方法注意桂附量不宜加大．过大伤阴反而尿量减少、水肿加重．
(5)行气利水：肿之兼胀者，有虚实之分．虚证以健脾利水或：温阳利水为治：实证则是气滞而水停，水停又阻塞气机，更使小便不利，腹胀胸满、肢体肿硬、水湿泛滥，治使行气利水；方用大橘皮汤(白术10克、肉桂10克、猪苓10克、茯苓15克、泽泻15克，滑石15克，生甘草6克、广木香10克、槟榔lO克，．陈皮]0克)，方以白术健脾燥湿、肉桂以助气化，泽泻、二苓、滑石淡渗利水．木香、槟榔、陈皮行气消滞，生草清热和中，共为行气利水之剂。肿甚者，可用导水茯苓汤加减(苏叶10克、白术10克、肉桂lO克、茯苓15克、泽泻15克、桑白皮15E、陈皮10克．大腹皮30克、木香10克、槟榔10克、砂仁6克、木瓜10克、麦冬15克、牛膝10克，车前子30克)本方以苏叶、桑白皮宣降肺气，白术健脾燥湿， 肉桂温肾化气．木香、槟榔、陈皮、腹皮、砂仁行气消滞，牛膝活血趋下，茯苓．泽泻、车前淡渗利湿、利水消肿，木瓜芳化醒脾。麦冬以防利水伤阴．共奏行气利水、通利三焦之效。如兼阳虚可加制附片15克。
(6)活血利水：由于血能病水，水能病血，气滞贝叮血瘀，血涩不通，三焦气化通路受阻，亦必然加重水肿。凡水肿而见面色晦暗、舌质暗紫或有瘀斑，唇色暗黑、闭经痛经，均为瘀血征象，可用活血利水法治之．方如当归芍药散加味(当归10克、赤芍15克、川芎10克、白术10克、茯苓15克、泽泻15克．牛膝10克、车前子15克包煎)，方以归芍、川芎、牛膝活血化瘀，白术健脾燥湿，茯苓，泽泻、牛膝淡渗利湿、利水消肿，共奏活血利水之效。或用桂枝茯苓丸合五皮饮(桂枝lo克、茯苓皮15克、赤芍15克．丹皮10克，桃仁10克、陈皮10克．桑白皮15克，大腹皮15克、生姜皮6克)方以奉枝湿阳化气，丹皮、赤芍、桃仁活血化瘀，王皮以利水消肿，共为活血利水之剂。肾病综平征由于使用氮芥导致静脉炎， 同时水肿未消，亦宜活血利水，有较好疗效。
(7)清热利水：由于使用激素而致化热水热相合，症见全身水肿，面红痤疮，口苦厂粘，大便不爽，小便赤涩，舌苔黄腻，脉象勇滑等，可用清热利水法．具体方药参阅急性肾小球肾炎。
(8)攻泻逐水：肾病综合征工型多邪实而正不虚或虚较少，可用攻泻逐水法。凡全身水肿合并胸、腹水．腹胀胁胀，胸闷憋胀，用渗利之法效果不明显者可以考虑应用．方如已椒苈黄汤(防己30克、椒目6克．葶苈子30克、生大黄10克后下)，方以防己、椒目辛宣苦泄，写水从小便而出，葶苈、大黄攻坚决壅，逐水从大便而去，前后分消，以除水湿。亦可用疏凿饮子加味(羌活10克、秦艽10克，商陆10克，槟榔10克、大腹皮30克、茯苓皮30克，椒目6克、泽泻15克、赤小豆]5克、通草3克、生大黄lo克)，方以羌活，秦艽疏风发表，商陆、大黄泻下逐水，通利二便，配合槟榔，腹皮行气导水，茯苓、泽泻，通草、赤小豆淡渗利湿，、椒目辛散去水．共奏疏表攻里，内消外散，通利二便之效。其他还可用十枣汤(大戟3克、芫花3克、甘遂3克共为末，另以大枣10枚煎汤，药末一日内分两次由枣汤送服)，禹功散(黑白丑12克、小茴香3克、广木香3克共为末，药末一日内分两次服)。…般己椒苈黄汤、疏凿饮子服后大便日2—3次，可见大便通利，小便增加，肿势减轻；十枣汤、禹功散服后大便泻水，每日可达6—8次，甚至10多次，可连服三天或间日服，停蓟期间则应用补益之剂以攻补兼施。目前对攻泻逐水法并不主张常规应用，特别在正虚的情况下，用后更易伤正。
有的病人水肿消失到一定程度不再减轻，一般与血浆白蛋白低下有关，可加服鲤鱼汤(鲤鱼一条重约500克，去鱼鳞及内脏，放入少许砂仁、蔻仁、生姜，葱，不放盐，清蒸)，每日一条，有利于提高血浆白蛋白，使尿量增加，水肿消退。
肾病综合征工型一般效果较好， Ⅱ型效果较差．但通过以上治疗一般均可仪水肿消退，转入恢复期治疗。
2．水肿消退后的治疗
水肿消退后，患者仍可见血浆白蛋白低下，血压偏高及蛋白尿，此时虚象毕露，故宜按虚损治疗；有时亦存在正虚邪实，此邪实可能是残留水湿，也可能是湿热、、瘀血，用激素化热者也可出现热毒，在恢复过程中由于正虚常可反复外感，因此恢复期的治疗主要是扶正，兼夹实邪者，扶正祛邪兼顾，具体治疗方法可参阅慢性肾小球肾炎内容。
肾病综合征在水肿严重阶段，应注意忌盐，《世医得效方》早就指出：．真切须忌盐”，《医学入门》说。“水肿初起，其势方锐，，最忌甘温助湿作满之药。尤戒针刺，犯之流水而死，当绝酒色，却盐酱，戒忿怒，以全太和，否则不治。”说明了水肿在护理上应注意的事项。肾病综合征工型预后较好， Ⅱ型的预后与肾功能密切相关，肾功能正常者，水肿即使很严重，一．般预后较好；肾功能逐渐恶化者，水肿即使不太严重，但预后亦较差。
继发性肾小球疾病
继发性肾小球疾病是指继发于全身性疾病者，如继发于系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、糖尿病等，有的可以呈肾病综合征的表现(继发性肾病综合征)。
一、狼疮性肾炎
狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮的主要临床表现，据报导大部分系统性红斑狼疮患者，当临床尚无任何肾炎表现时，肾活检已能发现肾小球异常，随着病程的进展逐渐出现水肿，高血压、尿检查异常及肾功能减退，有一半以上的患者表现为肾病综合征，有的仅表现为蛋白尿及血尿，最终发生慢性肾功能衰竭．
[临床表现]
临床表现一部分呈慢性肾炎的临床经过，腰酸乏力，尿检有异常，蛋白较多，红细胞亦较多并有管型，亦可有高血压、肾功能损害；’部分呈肾病综合征的临床经过，全身水肿，血浆白蛋白低下，大量蛋白尿及镜下血尿，但血胆固醇不高，并有肾功能损害；亦有少数无症状，仪有尿检查异常，尿蛋白较轻，常有镜下血尿，肾功能正常．
狼疮性肾炎的全身表现以发热，关节疼痛及皮肤损害为常见，亦可影响肝脏、心脏、造血器官、中枢神经系统等．如合并感染常可出现高热，平时常见低热。
[诊断要点]
根据本病好发于青壮年女性，有类似慢性肾炎或肾病综合征的临床表现，血中找到狼疮细胞、抗核抗体及免疫复合物阳性，中等度贫血，血浆白蛋白降低，球蛋白显著增高等不难诊断。中医辨证可参照慢性肾小球肾炎及原发性肾病综合征的方法。并参见狼疮性肾炎的全身其他症状，即可诊断。
[病机分析] ．
系统性红斑狼疮的基本病机为机体的阴阳气血失调，毒热为患，其病因可因先天禀赋不足，或七情内伤、劳累过度等导致阴阳气血失调，由于在日光强烈曝晒后发病，毒热入里，灼伤阴血，瘀阻经脉，伤于脏腑。毒热还可因药物、风寒湿邪化热等引起。毒热凝滞经络，可见关节红肿疼痛；毒热伤及血络，血热外溢。可见肌肤出血、瘀斑；毒热凝滞肌肤，可见皮肤病损；毒热炽盛入营，可见高烧烦躁．舌质红绛；毒热伤阴，可见阴虚潮热；毒热内攻脏腑，伤肝则耗伤阴血；犯心则耗气伤阴；犯脾则运化失司、气血生化之源受损；犯肾则阴阳水火失调；犯肺则宣降功能失司等等。
狼疮性肾炎的病机主要表现为肾的阴阳水火失调。表现类似慢性肾炎者，主要有脾肾气虚、肝肾阴虚、气阴两虚、阴阳两虚；另外还可夹有湿热(毒热)、瘀血、湿浊、外感等。表现类似肾病综合征者，主要有脾肾气虚、脾肾阳虚，均夹有水湿、瘀血等。可以参阅慢性肾小球肾炎及原发性肾病综合征的内容。合并感染出现高热，多为邪热犯肺、痰热壅盛；平时低热，多为阴虚潮热．
[辨证论治] 查阅药方用法 查阅药味加减 查阅三反九畏 查阅疗效评定 狼疮性肾炎类似慢性肾小球肾炎或原发性肾病综合征的临床表现者，其证治均与之相同，可参阅其内容，今就合并感染的痰热壅肺，平素的阴虚潮热， 以及活动期的毒热炽盛，提出以下治法：
1．清肺化痰
用于外感后痰热壅肺，症见身热气粗，咳嗽痰黄，烦躁不安，甚则神识不清，舌红苔黄 脉象滑数。宜用贝母瓜蒌散加味(贝母10克、瓜蒌皮15克、天花粉15克 茯苓15克、橘红10克、桔梗6克、胆南星10克、黄芩10克．生栀子10克，银花30克)．万以贝母．瓜蒌胆星清化痰热，银花、栀芩清肺泻热，花粉润燥化痰，茯苓健脾利湿，橘红理气化痰，桔梗宣利肺气，共奏清肺化痰之效。亦可用杏仁滑石汤(见慢性肾小球肾炎辨证论治)。如神识不清，急宜豁痰开窍。可用菖蒲郁金汤(石菖蒲10克，郁金10克，生栀子10克，连翘10克、丹皮10克、竹叶10克、黄芩10克、通草3克，玉枢丹3克分冲，竹沥水30毫升兑入)，本方以山栀子、连翘、黄芩，竹叶清肺泻热，丹皮清热凉营．菖蒲、郁金、竹沥、玉枢丹豁痰开闭，通草导热下行，共为豁痰开窍，清肺泻热之剂．
2．养阴清热．
用于阴虚潮热，症见颧红潮热、五心烦热、口干喜饮、大便干结等症，宜养阴清热。如胡归芍地黄汤加地骨皮30克、银柴胡15克或白薇10克、秦艽15克等．以退虚热。
3．清热凉血
用于毒热炽盛入营入血．症见高热不退，皮肤有出血斑，并可见衄血、尿血等，严重时有神昏。谵妄、抽搐．舌质红绛。可用犀角地黄汤(犀角粉1克分冲，丹皮lo克、生地15克、赤芍15克)合五味消毒饮。方以犀角清心凉血，生地凉血解毒，赤芍、丹皮凉血散瘀．五味消毒饮清热解毒，共奏清热凉血之效．如有抽搐者，可加羚羊角粉0．5克冲服；神昏者，可加安宫牛黄丸1丸，六小时一次内服，或用紫雪丹1支，六小时一次内服． 、
目前，狼疮性肾炎多合并激素治疗，加用中药有利于激素递减，所用激素维持量可以较单纯用西药者为低。但要注意激素减量过快．或减至维持量以下，则又往往导致病情反复。出现高热及症情加重等现象。故激素减量宜慎重为妥．合并高血压者，加用中药活血利水之剂。亦有助于使血压稳定。
二，紫癜性肾炎
紫癜性肾炎是指过敏性紫癜引起的肾损害．其病因可为细菌、病毒及寄生虫等感染所引起的变态反应，或为某些药物，食物等过敏，或为植物花粉、虫咬、寒冷刺激等引起，临床表现除有皮肤紫癜，关节肿痛．腹痛便血外，主要为血尿和蛋白尿．多发生在皮肤紫癜后一个内，有的司以同时并见皮肤紫癜，腹痛。有的仅是无症状性的尿异常。亦有表现为肾病综合征。如血尿、蛋白尿长期持续存在，可伴有肾功能减退，最终导致慢性肾功能衰竭。
[临床表现]
多发病在儿童患者，出现肉眼血尿。类似急性肾小球肾炎以血尿为主者；成人则症状较重，肾脏损害也较明显，临床表现类似慢性肾小球肾炎的临床经过．少数患者有大量蛋白尿 严重水肿，表现为肾病综合征．．
[诊断要点]
有过敏性紫癜史，伴有尿检查异常，不难诊断。儿童患者肉眼血尿者，要与急性肾小球肾炎有血尿者相鉴别。儿童紫癜性肾炎一般无高血压和水肿．蛋白尿、管型尿多不严重，血沉多不增快，血清补体及抗链。。”滴度多正常．成人患者的诊断，有时比较困难，询问病史或发现皮肤紫癜等，有助于诊断的确立。中医辨证可参照急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎及原发性肾病综合征的有关内容。
[病机分析]
如因外感或过敏引起，其病机可以认为是素有血热内蕴，外感风邪或食物动风，风热相搏，灼伤血络，以致迫血妄行。外溢肌肤。内迫胃肠，甚则及肾，故有下肢皮肤紫癜、腹痛频作，甚则便血以及尿血等症出现。如属虫咬，局部红肿水泡，为虫毒浸淫，湿毒化热，阻于络脉，迫血妄行而致尿血．成人则可因外感，饮食等影响．以致肺脾肾三脏功能失调，出现各种虚实夹杂、正虚邪实的局面，临床表现呈慢性肾小球肾炎的病程经过，甚至呈肾病综合征的病程经过。
[辨证论治] 查阅药方用法 查阅药味加减 查阅三反九畏 查阅疗效评定 类似慢性肾小球肾炎及肾病综合征者，可参阅有关内容，今就风热搏结．湿毒化热的治法述之于下：
1．疏风散热
用于外感风热以后，咽痛口渴、下肢紫癜、肉眼血尿、舌红脉数，治宜疏风散热、凉血散瘀，可用银翘汤加味(银花15克 连翘10克 淡竹叶10克、生地lO克、麦冬10克、丹皮10克、藕节lO克、白茅根30克、马鞭草15克、生侧柏15克、生甘草6克、桔梗6克。薄荷6克后下)，方以银翘、竹叶，薄荷疏风散热、麦冬、生地、丹皮养阴凉血，藕节、马鞭草、侧柏、茅根凉血散瘀，生草．桔梗清热利咽，全方疏风清热、凉血散瘀，对咽痛口渴，紫癜尿血均有良效。
2．清利湿毒
用于湿毒浸淫，热甚迫血，以致紫瘢尿血。可用五神汤加味(银花30克、紫花地丁15克、茯苓15克、牛膝10克、生侧柏15克、马鞭草15克、丹皮10克、车前子15克包煎)，方以五神汤清利湿毒，加侧柏、马鞭草、丹皮凉血散瘀，共为清利湿毒，凉血散瘀之剂，用于皮肤疮毒未愈，又有紫癜尿血者。
总之，紫癜性肾炎虽可见蛋白尿及血尿，但以血尿较为多见，治血尿宜活血不宜用炭类止血，虽是镜下血尿亦然．《先醒斋医学广笔记》提出治血三法，第一即宜行血不宜止血。行血则血循经络．不止自止，止之则血凝，血凝则发热恶食，病日痼矣。”因此对血尿之治疗，血热妄行者，以凉血散瘀为先；气不摄血者卜以益气统血为要．紫癜性肾炎病人如果正虚突出，也应在扶正的基础上，佐以活血散瘀之品，或寓止血于化瘀之中，庶可使出血渐止，症状消失。如果一味用炭类止血，不仅不能止血，反而留瘀为患。
三、糖尿病肾病
糖尿病肾病是糖尿病的严重并发症，主要是糖尿病性肾小球硬化，其他还可有肾动脉硬化、肾小动脉硬化，临床表现有蛋白尿，由于长期的蛋白尿，以及糖尿病本身蛋白质代谢失调，可以出现低蛋白血症，发生肾病综合征，有的可以同时合并氮质血症，病情继续恶化则可发展为慢性肾功能衰竭．
[临床表现]
早期多出现肾小球滤过率增加，可无症状．以后间歇性蛋白尿，多年以后可变为持续性蛋白尿，肾小球滤过率降低，肾功能减退，或有高血压，晚期出现肾病综合征而有水肿，氮质血症。病情逐渐恶化，而有贫血．酸中毒，呼吸困难等慢性肾功能衰竭的各种症状。
[诊断要点]
有糖尿病史，排除其他原因所引起的蛋白尿，可伴有肾功能不全等，有利于诊断。糖尿病肾病的肾小球硬化要与糖尿病并发高血压性动脉硬化相鉴别，后者蛋白尿较少，一般不出现肾病综合征，高血压发生在蛋白尿之前，高血压及心脏肥大的程度较显著，出现水肿多为心源性，高血压发展出现心脑并发症更多．
[病机分析]
由于糖尿病的基本病机是肺．胃、肾三脏灼热伤阴，病延日久，不仅阴伤，气亦暗耗，故临床上多见气阴两虚证。糖尿病肾病亦以气阴两虚为多，也可有气阴两虚偏气虚者，或是气阴两虚偏阴虚者。在证情转化中，偏气虚可以转化为脾肾气虚或脾肾阳虚；偏阴虚可以转化为肝肾阴虚或阴虚阳亢；气阴两虚本身亦可发展为阴阳两虚．
[辨证论治] 蛋白尿阶段可按慢性肾小球肾炎辨证论治。肾病综合征可按原发性肾病综合征辨证论治．糖尿病肾病也是正虚邪实，除了正虚的一面需要扶正外，还要注意兼夹瘀血，水湿．湿热、湿浊、外感等，扶正祛邪可使蛋白尿减轻或消失，水肿消退，肾功能向好的方面转化。当然在治疗糖尿病肾病时，如果糖尿病本身还有症状，亦应在扶正的基础上酌加某些药物以控制症状，如血糖高者可加人参，天花粉、山药、生黄芪，有酮体可加黄芩．黄连，黄柏，口渴甚可加麦冬，五味子、乌梅．石斛、天花粉等，饥饿甚可加黄连、生地、知母、生石膏等，有痈疽者可加银花、蒲公英．野菊花。天葵子等，一般糖尿病能够很好控制，糖尿病肾病亦能得到比较好的控制。
