白 喉
　　白喉为疫毒燥热之邪引起的急性呼吸道传染病。1884年Loeffier发现其直接病因为白喉杆菌。白喉一年四季都可发生，但以秋冬季发病多见，久晴不雨．气候燥热时，更易发病．本病以工一2岁儿。童发病较多，6个月以内者，由于从母体获得免疫，一般不发病。近二十年来，由于白喉类毒素的推广接种．年长儿及成人患病相对增多．且发病率逐渐下降。在中医文献中．‘马痹风”、“白缠喉”，“缠喉风”、“锁喉风”等病状的描述．与白喉类似。。白喉。的正式命名，则始见于清代。
　　　　　[临床表现]
　　潜伏期2---10天，多数为2—4天。以发热、病灶局部假膜形成为共同点．具体症状依病灶部位的不同而有所差异。
　　　　　1．咽白喉
　　约占患者人数的80%．临床按病情轻重不同可分为四型。 ．
　　(1)轻型：轻微咽痛，扁桃腺轻度红肿．无假膜或仅有小片状假膜．不发热或仅有低热．临床上易作外感风热而误诊。
　　(2)普通型：咽痛、扁桃腺红肿，上有片状灰白色假膜．不易剥脱．伴轻度或中度发热，纳减、乏力，颌下淋巴肿大．
　　(3)重型：普通型如失治与误治。假膜可迅速蔓延到咽后壁，鼻咽部及喉，假膜由薄变厚．呈灰白色或黄色，甚至成黑色，成为咽喉混合型白喉。伴高热、口臭、便结、溲赤，扁桃腺及颈淋巴结明显肿大，周围组织水肿。另外．易并发心气受损、心阴耗竭的中毒性心肌炎或经络失养的神经麻痹症．
　　(4)极重型。起病急，假膜广泛且多呈黑色，扁桃体及颈淋巴结高度肿胀，颈部及颈椎附近软组织水肿，出现白喉所特有的“牛颈”。伴高热或体温不升，烦躁气促，面色苍白或青灰，脉沉细数而弱或脉结代．血压下降，心肌严重损害时可出现心脏扩大，心律失常或奔马律。
　　　　2。喉白喉
　　发病率约占患病人数20%．多由咽白喉重型发展而来，因此，除咽白喉中毒症状外．还可见声嘶、失音、犬吠样咳嗽。由于假膜阻塞于气道，可发生吸气性困难．吸气时肋间软组织，锁骨上和剑突下凹陷(三凹症)，甚至烦躁．口唇青紫，患者可因窒息缺氧死亡。
、 ．3．鼻白喉
　　较少见．多发生于婴幼儿。全身症状较轻，主要见鼻塞．浆液血性鼻涕，鼻孔外侧及上唇发红、糜烂：结痂．经久不愈．
　　　4．并发症
　　(1)休克 多在发病一周内出现，症见恶心呕吐，面色苍白，四肢厥冷．血压下降．脉沉细数而弱等。
　　(2)中毒性心肌炎：多发生于病程第二周，甚至可在白喉症状消失后出现．症见乏力、面色苍白或青灰，呕吐、上腹部疼痛，心脏扩大．心音低钝，脉数或迟或结代。轻者症状不明显．但心电图有异常变化，中毒性心肌炎为白喉死亡的主要原因，少数患者可心脏突然停搏或猝死。
　　(3)神经麻痹 多出现于病后2—4周．症见发音不清，饮水及进食呛咳，亦可见呼吸困难．弛缓性瘫痪。
　　(4)中毒性肾病 尿中出现蛋白，红细胞和管型，少数患者可出现尿毒症．
　　　[诊断要点] ；
　　①有假膜，且不易剥离。
　　②见失音、声嘶、犬吠样咳嗽。有上述表现者，即使咽部无假膜．亦应怀疑喉白喉．必要时作间接喉镜检查．
　　③实验室检查．白细胞总数增高，中性粒细胞占多数。尿中常有蛋白，镜检有红，白细胞及管型。
　　　④鉴别：
　　(1)奋森氏咽峡炎。咽部可见溃疡及假膜，常伴齿龈炎症及坏死，口腔恶臭．
　　(2)急性扁桃腺炎。扁桃腺上之片状灰白色渗出物，拭之易去．
　　(3)需注意与鹅口疮，传染性单核细胞增多症．急性喉炎．变态反应性喉水肿，喉头异物等疾病的鉴别．
　　　　[病机分析]
　　白喉的病因主要为外感疫毒燥热时邪，而素体阴虚、肺胃积热或气候干燥，是发病的诱因。
　　疫毒时邪由口鼻吸入，与肺胃积热相合．上窜咽喉，产生白腐假膜，又因正邪强弱变化而有以下不同转归。
　　1．疫毒之邪郁于卫表，出现风热证候。
　　2．疫毒之邪化燥伤阴，肺失清润，胃热内炽，津液被灼，假膜逐渐蔓延．
　　3．疫毒之邪与肺胃积热相合，化热化火．假膜迅速蔓延，甚至热毒烁液成痰，痰随气逆，痰浊假膜阻塞气道，引起窒息死亡。
　　4．毒邪留恋减解。变生它证：
　　(1)心气受损 疫毒内攻，耗伤气阴，导致气阴两伤．心阳不振，甚至阴竭阳脱．引起心跳停搏或猝死．
　　(2)经络失养 邪窜经脉，络脉闭阻，气血阻滞．运行不畅．出现吞咽困难．肢体瘫痪等证．
　　　
　　本病为燥热疫毒引起．一易伤阴；二易化燥：三易炼液成痰．故清热解毒、养阴润燥、化痰为本病的基本治则．用药上解表只宜辛凉透达，忌辛温发散；清热只宜辛寒或甘寒之品，忌峻剂攻伐；滋阴只宜甘寒或咸寒清润，忌腻滞恋邪。
　　　1。风热疫毒
　　见发热恶寒．头痛咽痛．周身不适等外感风热证象，兼见咽部假膜。多为咽白喉初起之轻型或普通型。
　　 治宜疏风清热，解毒利咽。
　　 常用除瘟化毒饮加减：桑叶、葛根、蝉衣、生地，贝母、山豆根、僵蚕、黄芩、山栀、土牛膝等．可1日1一2剂．4—6小时服一次．
　　 对白喉初起表证的治疗，历代有。忌表。与。不忌表。之争。笔者认为确有表证时．仍应解表，使疫毒之邪从肌表汗出而解．以免遏邪不出．但因白喉属燥热之邪，解表只宜辛凉透达．忌辛温发散，以免化燥伤阴．
　　　2．阴虚燥热
　　疫毒化燥，损伤肺阴．毒热内盛，症见假膜蔓延，颜色灰白或灰黄．兼见发热口干，咽部红肿，大便燥结，或咳声如犬吠样，舌质红绛少津，苔薄黄，脉细数。
　　 治宜养阴清肺，清热解毒．
　　 常用养阴清肺汤；生地、玄参、麦冬、白芍、丹皮、川贝、薄荷、生甘草。
　　 表证未解者，加桑叶、葛根；大便燥结加大黄、玄明粉或火麻仁；高热口渴加生石膏、知母；假膜蔓延．热毒深重者加土牛膝根．板蓝根．本方在白喉治疗中应用广泛。
　　 从福建省晋江专区第一区医院传染科(213例)、李距泉氏(702例)、金容甫氏(40例)等大宗病例报道来看．平均治愈率大于90 9b，假膜脱落时间为3—4天，治疗效果与白喉抗毒素接近，且并发症较轻较少。但仍应注意辨证用药．在热毒炽盛或痰热闭阻气道时，本方有恋邪之弊，不可妄投。
　　　3．热毒炽盛
　　疫毒之邪化热化火，火毒内炽．假膜迅速蔓延至悬壅垂、咽后壁、鼻咽及喉等处，颜色灰白或黄甚至呈黑色。兼见高热烦躁便秘，咽痛，甚至颈部肿胀，状如。牛颈”。甚至痰如曳锯，呼吸困难，舌质红、苔黄、脉滑数。
　　 治宜清热泻火．解毒救阴。
　　 常用龙虎二仙汤．药如石膏、知母、生地、犀角、玄参、丹皮、黄连、丹皮。大青叶、连翘、银花、生甘草、僵蚕、薄荷。
　　 本方由白虑汤、犀角地黄汤、普济消毒饮三方加减而成。将清热泻火、凉血解毒及救阴冶为一炉。有大便秘结、喉间痰鸣者，加大黄、玄明粉、鲜竹沥以通腑涤痰。临床宜一日1—2剂，4—6小时一次．
　　本型属白喉重型，治疗应力争早期，果断用药以截断病势，还可配合外治及针灸疗法．并应高度警惕痰浊假膜闭阻气道及疫毒攻心等危象出现。
　　　4．痰阻气道
　　热毒炽盛炼液成痰，假膜扩展迅速．壅塞喉间，与痰浊闭阻气道，症见犬吠样咳嗽，喉间痰鸣如曳锯，吸气性呼吸困难，出现三凹症，烦躁，口唇青紫，舌红．苔黄，脉滑数。
　　 治宜涤痰清热泻肺。方用麻杏石甘汤加鲜竹沥、葶苈子、浙贝母，土牛膝根．一日1—2剂，水煎频频灌服。
　　另外，可用杨少仙氏精制利喉散(雄黄15克、巴豆霜10粒、猪牙皂25克)，研细末，每次l克，开水送服。服后一、--／]~时如未吐泻可再服一次：得吐泻后五、六小时痰阻气道现象如仍未解除．可再服一次。
　　福建省中医药研究所及杨文奎氏等用解白散：即雄黄解毒丸(雄黄、郁金各一两，巴豆霜14粒，共研细末，醋糊为丸如绿豆大)与桔梗白散交替使用，二方每隔30分钟服1.2克，共服2—3次，以吐泻为度。
　　以上两方对早期气道阻塞患者有效，多数能随吐泻将假膜、痰浊排出。但晚期面色苍白、心悸发绀，脉疾数无伦者忌用。必要时，应作气管切开术。
　　　　5．逆证
　　(1)疫毒损心(中毒性心肌炎)：疫毒内攻，耗伤气阴，损及心阴心阳，出现神情萎靡，面色苍白甚至额汗如油．呼吸低微，四肢厥冷，心悸，脉结代或数急。
　　 治宜回阳固脱，益气养阴。
　　 阳脱者用四逆加人参汤(附子、干姜、甘草、人参)；气阴两伤用杭州中药二厂或四川雅安制药厂之生脉注射液20－－50毫升静脉注射，或生脉散(人参、麦冬、五味子)水煎服 ；虚脱危在顷刻者，急用独参汤或人参注射液．
　　疫毒损心引起阴竭阳脱，是白喉死亡的主要原因之一。除密切观察症状及体征变化外．应借助心电图等，力争早期诊断、早期治疗．
　　(2)毒窜经络(神经麻痹)；疫毒燥邪伤阴，经脉失养，出现肢体瘫痪，或吞咽不利，语言模糊，呛咳或口眼喁斜等。
　　 治宜养血舒筋活络．
　　 方选养正汤(熟地．首乌、玉竹．麦冬、生地、女贞子，白芍．山药、桑枝、木瓜)。
　　另可配合针刺：主穴取天突、廉泉．呛咳、吞咽困难取膻中；口眼喁斜取地仓、合谷；肢体瘫痪取三阴交，足三里、阳陵泉等。此证一般可在几个月内恢复．不留后遗症．
　　　6．验方、单方
　　(1)抗白喉合剂(连翘、黄芩、麦冬、生地、玄参)：天津市传染病院．重庆市传染病院及中医研究院中药研究所通过500例以上病例观察。发现其养阴清热解毒之力较养阴清肺汤强，治疗咽白喉普通型及单纯性喉白喉疗效肯定．观察体温正常及假膜脱落时间与白喉抗毒素或抗菌素效果相似．并且并发症较少较轻．实验室研究表明：抗白喉合剂在试管内及动物体内均有抑制细菌与中和毒素作用。
　　(2)土牛膝根：各地用土牛膝根治疗白喉积累了丰富的经验。一般用30克水煎内服，另可将土牛膝根鲜汁直接喷涂于咽喉部，一日3—4次。据广州卫生学校实验报告：本药对白喉杆菌抑菌力非常弱，但能中和白喉的毒素。
　　(3)巴豆朱砂膏：用生巴豆去壳；油研细，朱砂细末等量混合，敷贴印堂穴， 8小时后局部起红紫色水泡，挑破后外涂龙胆紫。镇江市传染病院配合抗生素治疗206例，认为对假膜脱落有良好帮助。
　　　　7．预后
　　西医在未发明抗毒素以前，病死率在3096以上．发明并应用抗毒素及青霉素后．病死率一般在5—109b。
　　中医萄治疗的病死率亦在5－10%。优点在于用中药的普遍并发症少且轻，患者身体恢复快，对中毒性心肌炎治疗办法更多。缺点是口服汤药部份患儿不易接受，有时还有缓不济急之弊。近三十年来．通过中西医结合，取长补短，白喉的疗效有进一步提高。 、