病史:刘某,男性,47岁,初诊节气,夏至。
半年前无明显的诱因自觉乏力,右上腹隐痛,西医院检查血脂低密度脂蛋白,甘油三酯升高,示中度脂肪肝,降脂西药口服1个月后复查,血脂未降,转氨酶升高而停药,遂求中医。平素嗜食油腻,好于烟酒,苔白腻,质淡白,脉弦滑。形体肥胖,查血脂低密度脂蛋白3.2mmol/L,胆固醇5.6mmol/L,甘油三酯4.7mmol/L,中度脂肪肝。
讲解与互动:
怎么辨证?
学生:“有湿、有虚。“
苔白腻,脉弦滑,你看这就明白,这是痰浊,而且痰浊没有化热。对不对?苔是白的,黄的就是热化了。苔没有热化,但注意是淡白的,说明脾也虚肾也虚。这个血脂高是个时髦病,因为现代人吃喝无度,竞争加强,血脂高的是普遍性的,就引起了肥胖。减肥也是骗人的,用泻药,节制饮食,都不是正道。减肥我讲过,国内外公认的减肥办法是运动,运动减肥靠得住。别的药物减肥,控制饮食减肥都有害健康。但中药能降脂,能减肥,我反复讲过。
原来我们分痰叫有形的痰,无形的痰。把脾为生痰之源的痰作为无形的痰。但在上个世纪70年代,我的博士生就研究痰,发现不是无形的痰。脾为生痰之源,跟脂质代谢紊乱特别有关系,动物身上临床都证明了这一点,而中医用祛痰的办法,尤其是温胆汤,降了血脂,调整了脂质代谢紊乱,减肥就减了。所以后来我主张不叫无形的痰,也是有形的,不是无形的。一查血脂高,中医讲就是痰呀!就改为广义的痰和狭义的痰。肺痰是狭义的痰,脾痰是广义的痰,不是无形他有形的,和脂质代谢有非常密切的关系。所以这个病人中医讲完全是痰浊,而且没有热化,加上有脾虚,脾为生痰之源,这一套理论在这个病人完全符合的。
用什么方?
学生:“温胆汤。”
这个温胆汤就没错。
处方:
竹茹10g 枳壳10g 云苓10g 陈皮10g 石菖蒲10g 郁金10g 苏木10g 赤芍10g 泽泻10g 草决明30g 丹参30g 白扁豆10g 车前草30g 川楝子10g 元胡10g 鸡血藤10g
加上苏木、赤芍、泽泻、草决明、丹参、白扁豆来健脾止泻。有痰必有瘀,纵然没有舌质紫,也加一味丹参,加上赤芍、苏木更能止痛化瘀。泽泻也利湿,草决明润肠,使痰浊有个出路,分利二便。
学生:“问什么不加莱菔子、丹参。”
莱菔子可以加。祛痰生山楂、莱菔子都可以加,没问题的,化瘀都行。但是这个病人重点在痰,不是在瘀,你要偏重于祛痰,辅助化痰,这就用活了。为什么呢?你不要一次性用完,有效了守法易药,能提高疗效。老守着一个方子,吃两个礼拜效果就不好了,你可以把山楂、莱菔子留着点,假如吃两个礼拜效果好了,你加上莱菔子,第二次再加上山楂,他不断提高疗效,这是个窍门呀,叫守法易药。你一次把你想到的药都用上了,吃两个礼拜有效了,不变了,效果就差了,停止不前了。
这里面讲一个菊花。菊花有三种:有野菊花、白菊花和黄菊花。我在临床多用两种,一种是白菊花,一种就是野菊花。他的区别在于降压平肝用白菊花,解毒治疗心脏病、降脂就用野菊花。
结果:
上方每日1剂,水煎分2次服。连服7剂,右上腹隐痛明显好转。上方加生山楂20g,再服14剂,已无明显不适,苔薄白,脉弦细。痰浊已去,脾虚得键,佐入调肾诸药,巩固疗效。改服枸杞子10g、野菊花10g、何首乌10g、生杜仲10、桑寄生10g、白扁豆10g、泽泻10g、草决明30g、三七粉(冲)3g,每晚服1汁,8周后复查血脂降为正常,B超减为轻度脂肪肝。
按语:
1、高脂血症常无明显症状。本案据苔腻乏力可视为脾虚痰浊,投以健脾祛痰而获效。其治有三要:一是用“温胆汤”系祛痰主方,加入健脾的白扁豆;二是给痰以出路,泽泻、车前草、草决明分利二便;三是痰瘀同治,用丹参、苏木、赤芍。
2、降脂仍需辨证虚实不同,主要观舌,实者重用生山楂、莱菔子、草决明、泽泻、金钱草;虚者重用杞果、白扁豆、鸡血藤、制首乌、黄精、三七粉,这些药物药理证实均有一定的降脂作用,但不能叠用,要辨证分用,否则影响疗效矣!
这个按语的第二条就是中药有效的减肥办法和方药。中医减肥有一定的疗效。但有四个原则:
第一个就我第二条讲的要辨他虚实,虚证和实证用的药不一样,当然它的基本方还是温胆汤,痰瘀同治。再加上刚才讲的这些有效的降脂的中药,一次不要都加,来回的换着加。虚的就用杞菊地黄汤,调肾阴阳,再加上虚证这些药分期加,所以一定要辨证,不辨证减肥的效果就很差。
第二病人一定要运动。运动减肥是可靠的。好多病人懒他不运动,怎么办?就市面上现在卖的振荡器,这有效。女士最怕肚子大难看,你振荡器放在肚子上,每天3次,每次15分钟,运动减肥。
第三要忌口。绝对不要吃甜的,水果能吃,甜的绝对不能吃,尤其巧克力增肥很厉害;粮食要控制,一顿粮食别过一两,吃不饱吃付食,不能吃油腻的、肥的、油炸的、动物内脏都要忌口;饮食要管理吃,不能放开吃。
第四条:一定不能吃夜宵。尤其好多南方城市吃夜宵成习惯了,12点以后吃夜宵。为什么不吃夜宵呢?到了晚上十二点,消化系统停止了工作,要保养了,一吃夜宵强迫它工作,那能好吗?那绝对有害。要改变这个习惯,宵夜对自己健康都不利。这个四条要做到,中医减肥很有效果。
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