5.胸痹心痛短气病脉证治方---栝蒌薤白白酒汤

  栝蒌薤白白酒汤
  (方组、临证参考用量]全栝蒌15--~30g  薤白9g  白酒
30—60毫升
  上3味，以水600ml，煎取200ml，分温2次服。
  (功效]通阳散结，行气化痰。    ．
  (主治)
  主证：胸痹，胸背痛隐隐，重则胸痛彻背，短气，喘息咳
唾，舌苔白腻，脉沉弦或有紧象，或数或迟。
  副证：形寒肢冷．
  (临证加减)
  1．胃气胀满噫气或干呕者，合橘枳姜汤。
  2．动则气短，心悸，胸闷气塞者，合茯苓杏仁甘草汤。
  3。心动脉数者，合生脉散，加炒枣仁、龙骨、牡蛎、当归
等，以增强镇静安神作用。
  4．胸胀，胁下逆满，肢凉者，合枳实薤白桂枝汤。
  5．体弱，便溏，心下痞满者，合人参汤。
  6．阳虚痛甚者，合乌头赤石脂丸。
  7．脉结代，心动悸者，合炙甘草汤。
  8．肋间神经痛，心绞痛，酌加当归、赤芍、川芎、桃仁、
蒲黄、五灵脂、元胡、红花、丹参等活血化瘀之味，以增强
疗效。
    9．胸痹，若气虚者，酌加党参、黄芪；阴虚者，酌加白薇、
五味子、太子参、麦冬；肾气和真精亏损者，可选加黄精、肉苁

蓉、首乌、生地、补骨脂等。
    10．头昏脉弦，阴虚阳浮者，合天麻钩藤饮、杞菊地黄丸．
   11。兼脏躁及百合病者，合百合知母汤类及半夏厚朴汤、甘
麦大枣汤、酸枣仁汤。
    12。虚象明显者，加黄芪、当归、党参。
    13．腹胀满，肠有积气者，加厚朴、生姜、半夏、甘草、人
参汤及半夏厚朴汤等．
    14．善感冒，体酸痛者，合新加汤。
    15．血瘀水肿者，合当归芍药散。
    16．肺部瘀血或肝肿大充血者，合参苏饮。
    17。脉结代，心动悸，阳虚水肿者，合真武汤及活血剂。
    18．本方合四逆散加味治疗肋间神经痛：治疗方剂以酒炒薤
白头、炒栝蒌皮、杭白芍各9g，柴胡、炒枳壳、炙甘草、广郁
金各4．5g，桃仁、制香附各6g为基本方。胁痛甚者酌加川楝
子、独活各9g，香白芷6g，青橘叶4．5g；痛剧者加乳香、没药
各3g；瘀血停蓄者加刘寄奴6g，红花3g；咳嗽者，加光杏仁、
炙苏子各9g。
    19．本方加味治疗冠心病心绞痛：本方含栝蒌30g，薤白、
丹参、赤芍、红花、川芎、降香各15g。[陕西中医，1983，f4，：23]
    20．本方加味治疗冠心病：药用栝蒌薤白桂枝汤加味治疗。
胸痛频繁发作者每天服2剂，同时配合冠心苏合丸治疗．[湖南中
医杂志，1991，(4)：37]
    21．栝蒌薤白牡蛎汤治疗心律紊乱：药用栝蒌、薤白、生牡
蛎、龙骨、川芎、当归、半夏、远志、太子参、黄芪等。．[北京中
医，1987，(2)：31]
  22。温阳补气活血治疗病态窦房结综合征：药用栝蒌、薤
白、黄芪、桂枝、附子、丹参等。[中国医药学报，1989，cl，：s8]
    23．病毒性心肌炎的辨证施治：按中医辨证分型，属痰湿内
阻型者，本方合二陈汤加味，配合其他治疗，均获效。[上海中医

药杂志，1982。(12)：18J
    24．本方加味治疗胸部损伤之探讨；近代不少伤科用栝蒌薤
白白酒汤加上活血化瘀，行气止痛之品治疗胸部受伤后胸前痞闷
疼痛，痛连肩背，甚则咳喘气急等症，取得一定的疗效。其立法
之意并非全在通阳散结，重在活血散瘀，开胸行气．故常在栝蒌
薤白白酒汤基础上配伍柴胡、桃仁、红花、香附、郁金、枳壳、
桂枝等药，以行气化瘀，除胸痹之根。胸部挫伤，往往导致气滞
血瘀，气血互结，气机运行受阻，以致胸气闭结，痰饮停留，壅
滞不行，痰浊阻滞，肺气宣降失常。[中医方剂题解．南昌：江西科学技
术出版社，19851
    25．栝蒌实、薤白、半夏、生姜、白哉酒。
    注：截者，醋也；白截酒，古代酒的一种，略带酸味。治本
方证伴有痰多呕逆胸满较剧之胸痹证，名栝蒌汤．
    26。大栝蒌、粉甘草、红花。治肝气躁急而胁痛，或发水
泡，名括蒌散。[医学心悟]
    27．栝蒌仁、枳实、桔梗、茯苓、贝母、陈皮、黄芩、栀
子、当归、砂仁、木香、甘草、生姜。治痰结咳吐不出，胸膈作
痛，不能转侧；或痰结胸膈满闷，寒热气急，及痰迷心窍，不能
言语者，名栝蒌枳实汤。
    28．栝蒌、薤白、川芎、当归、陈皮、法半夏、远志、枣仁
(或柏子仁)、黄芩、太子参、生龙骨、生牡蛎。治心律紊乱，名
栝蒌薤白牡蛎汤。[北京中医，1987，cz，：31]
(原文]  胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝
蒌薤白白酒(1)汤主之。(3)
  栝蒌薤白白酒汤方：
  栝蒌实一枚(捣)  薤白半斤  白酒七升
  上三味，同煮，取二升，分温再服。

    (词语注解]  ①寸口：《外台》“寸”下无“口”字。
    ②关上：《外台》“上”作“脉”字。
    ⑧数：《直解》谓“数字误”。
    ④白酒：《外台》作“白酢浆”
    (经义阐释]  本条是论述胸痹的典型证候和主治方剂。因为本条提出了胸痹的主要
  脉证，所以下文凡是讲到胸痹二字，都包括有本条脉证在内。原文指出“喘息咳唾，胸
  背痛，短气”是胸痹病的主症，而其中“胸背痛，短气”是辨证的关键。产生这些症状
  的病机皆由“阳微阴弦”，阳虚邪闭而成。痰涎水饮等阴邪，乘着上焦阳虚，上踞胸膈间，
  遏阻气机的升降，气道被阻而上逆，就发生喘息；内停寒饮随气上升，则发生咳嗽，并
  频频吐出痰涎；痰涎水饮遏阻气道，上下升降之气不能接续，则呼吸短促。背为胸之府，
  邪浊闭塞胸中，导致胸背前后之气不能相互贯通，所以发生胸背疼痛。胸背为阳，寸口
  亦为阳，上焦阳气不振，所以寸口脉沉取而迟。胸中有寒饮之邪停滞，所以关上脉小紧，
  小紧就是脉体细小而紧急，是阴邪内实，阻遏血液运行的缘故。
    历代注家对本条脉象的描述，有四种不同看法：①认为是分辨胸痹虚实证治的两种
  脉象，沈明宗云；“寸口脉沉而迟，为虚寒之证，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤为寒实之
  证，另作一节解，否则，岂有迟数二脉同见之理哉?”(《金匮要略编注》)。②对数字有不
  同理解：程林认为“数”字误，为衍文，当删(<<金匮要略直解》)。张璐亦从之。徐彬云：
  “数者，阴中挟燥火也。”(《金匮要略论注))目前国内有学者据此认为指下多数，是躁动
．  不宁之象，有短促感觉，为胸痹脉象的特点；吴谦云：“紧疾寒痛，是中焦气急寒痛也。”
    (<<医宗金鉴>>)把“数”作疾急解，用以形容紧脉。⑧陶葆荪认为年老气虚，顽痰闭郁胸
    膈者，亦可形成寸关二部相反的脉象(《金匮要略易解诤)。④李克光认为紧数相合，是形
    容脉象紧急躁动这形态，亦即弦脉之象，则知本条主脉与首条“阳微阴弦”的脉象在实
    质上并不矛盾(《金匮要略教学参考资料》)。
    笔者认为，本条脉象中“迟”、“数”二字不能作脉率的快慢理解，此处之“迟”是
  迟滞不前之象，“数”是躁动不宁之象，王叔和曾云：“数脉去来促急。”故“数”可理解
  为短促的形容词，“关上小紧数”为前条“阴弦”脉的具体化，今阴寒水气循中焦上乘阳
  位，见关上之脉细小紧急而躁动不宁，是胃脘有痰浊水饮积聚之征，实质上指的即是弦
  脉，观《腹满寒疝宿食病篇．二十条》有“其脉数而紧乃弦，状如弓弦，按之不移”之
  文，说明紧数相合，则为弦脉。“寸口脉沉而迟”则为首条“阳微。脉的具体化，故李克
  光之说较当。
    治疗法则为通阳散结，豁痰下气。
    [方药评析)  本病因是上焦阳虚，寒饮滞塞。方中瓜蒌开胸通窍，荡涤痰浊为君药。
  《别录》说，栝蒌“主治胸痹”。栝蒌性寒凉，经荡涤以后，上焦阳气，一定会虚者更虚，
  虽一时见效，但痰浊继续产生，继续滞塞，故一定要用薤白辛温通阳，豁痰下气，以宣
  通上焦之阳。《别录》说，“薤白去水气，温中散结气”，以彻底治疗胸中之寒。更加白酒
  温通酸收，用以煎药，而不同用，可缓解栝蒌寒凉攻泻之力，兼以降浊收敛逆上之气。方
  中白酒，《金匮要略语译》(中医研究院编)认为是“米酒初熟的，称为白酒”(今称醪糟
  酒，乃低度酒)。曹颖甫用高粱酒．丹波元简主张用米醋．《备急千金要方》称白酒为白
  酢浆。《外台秘要》引《伤寒论》栝蒌薤白白酒汤，也用白酢浆。《说文》：“白酒，酢浆

也”。故白酒即今之米醋无疑。因本证是阴邪上踞胸阳，有喘、咳、气逆的证候，怎适宜
用上升的酒，以助其气逆!不如用酸敛温行的米醋，较为合理。
    (文献选录]  徐彬：此段实注胸痹之证脉，后凡言胸痹，皆当以此概之。但微有参
差不同，故特首揭以为胸痹之主证、主脉、主方耳。谓人之胸中如天，阳气用事，故清
肃时行，呼吸往还，不愆常度，津液上下，润养无壅；痹则虚而不充，其息乃不匀喘，唾
乃随咳而生。胸为前，背为后，其中气痹则前后俱痛，上之气不能常下，则下之气不能
时上而短矣。寸口主阳，因虚伏而不鼓则沉而迟；关主阴，阴寒相搏则小紧而数。数者，
阴中挟燥火也。故以栝蒌开胸中之燥痹为君，薤白之辛温，以行痹着之气，白酒以通行
营卫为佐。其意谓胸中之阳气布，则燥自润，痰自开，而诸证悉愈也。(《金匮要略论
注》)
    赵以德、周扬俊：寒浊之邪，滞于上焦，由阻其上下往来之气，塞其前后阴阳之位，
遂令为喘息，为咳唾，为痛，为短气也。阴寒凝泣，阳气不复自舒，故沉迟见于寸口，理
自然也．乃小紧数复显于关上者何耶?邪之所聚，自见小紧，而阴寒所积，正足以遏抑
阳气，故反形数。然阳遏则从而通之，栝蒌实最足开结豁痰，得薤白、白酒佐之，既辛
散而复下达，则所痹之阳自通矣。(《金匮玉函经二注》)
    程林：《内经》曰：肺痹者，烦满喘而呕，心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而
喘。胸中者，心肺之分，故作喘息咳唾也。诸阳受气于胸，而转行于背，气痹不行，则
胸背为痛而气为短也。寸脉沉，关脉小紧，皆寒客上焦之脉。数字误。(《金匮要略直
解》)
    尤怡：胸中阳也，而反痹，则阳不用矣。阳不用，则气上下不相顺接，前后不能贯
通，而喘息、咳唾、胸背痛、短气等证见矣。更审其脉，寸口亦阳也，而沉迟，则等于
微矣；关上小紧，亦阴弦之意。而反数者，阳气失位，阴反得而主之，易所谓阴凝于阳，
书所谓牝鸡司晨也，是当以通胸中之阳为主，薤白、白酒，辛以开痹，温以行阳；栝蒌
实者，以阳痹之处，必有浊阻其间耳。(《金匮要略心典》)
    吴谦：寸口脉沉而迟，沉则为里气滞，迟则为脏内寒，主上焦脏寒气滞也，关上小
紧而疾，小为阳虚，紧疾寒痛，是主中焦气急寒痛也。胸背者，心肺之宫城也。阳气一
虚，诸寒阴邪，得以乘之，则胸背之气，痹而不通，轻者病满，重者病痛，理之必然也。
喘息、咳唾、短气症之必有也，主之以栝蒌薤白白酒汤者，用辛以开胸痹，用温以行阳
气也。(《医宗金鉴》)
    (临床应用)  (1)临床治疗冠心病等多种疾病。唐氏用本方随证加减治疗冠心病、
慢性气管炎、肋间神经痛、非化脓性软骨炎、胸部软组织损伤等病症，并附病例以印证。
    (2)治疗冠心病心绞痛。陕西省防治冠心病、高血压协作组等用加味瓜蒌薤白汤治
疗冠心病、心绞痛44例。方剂组成：瓜蒌30g,薤白15g、丹参15g、赤芍15g、红花15g、
川I芎15g、降香15g每日1剂，加水煎成400m]，早晚各服200m]，4周为1疗程．心绞
痛症状缓解显效者占52。3％，改善占45．4％，心电图改善总有效率24。2％。焦氏用加
味瓜蒌薤白白酒汤治心绞痛，疗效满意，并附病例。山东中医学院内科以“胸痹安片”
为主治疗40例冠心病心绞痛患者。其组成：全瓜蒌30g、薤白12g、丹参30g、川芎15g、
红花15g．配合降压降脂片、健心片治疗。心绞痛有效率87。9％，心电图有效率65．8％。
    (3)治疗渗出性胸膜炎。李氏C5，治疗I例本病，方用栝蒌实50g、薤白20g、水煎后

加60。白酒1小杯，早晚各服1次，连服10剂告愈，工月后复查未见异常。
    (4)治疗肋间神经痛。汪氏用本方合四逆散加味治疗肋间神经痛50例，疗效满意。
    (5)治疗乳腺增生症。陈氏用加味瓜蒌薤白汤治疗5例乳腺增生症。其组成：瓜蒌
10g一15g，薤白头、半夏、枳实、赤芍各10g，厚朴6g，甘草3g。4例属冲任不调者，肿
块缩小。1例属肝郁痰凝无效。
    (6)治疗非化脓性肋软骨炎。郑氏C8，以本方合瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤加减
治疗非化脓性肋软骨炎．其见症多为肋软骨处肿胀疼痛，伴有胸闷、气短、胃纳不佳，患
侧上肢麻木或无力等。药用全瓜蒌12g，薤白9g，半夏、枳实、厚朴、当归、川芎、甘
草各9g为基础，若肿痛甚者，加牡蛎以软坚或加白芷；患肢痛者，加桂枝以引药达上肢；
胃纳不佳者，加陈皮、焦曲麦；气血虚者加黄芪、丹参等。多数患者服药后，短期内症
状改善或消失。
    (7)治胸痹病者但言胸背痛，脉之，沉而涩，尺至关上紧，虽无喘息咳吐，其为胸
痹，则确然无疑。问其业，则为缝工；问其病因，则为寒夜伛偻制裘，裘成稍觉胸闷，久
乃作痛。予即书栝蒌薤白白酒汤授之，方用瓜蒌15g，薤白9g，高粱酒工小杯，2剂而痛
止。翌日，复有胸痛者求诊，右脉沉迟，左脉纺急，气短，问其业，则亦缝工，其业同，
其病同，脉则大同而小异，予授以前方，亦二剂而瘥盖伛偻则胸膈气凝，用力则背毛汗
出，阳气虚而阴气从之也”，。
    (现代研究]  广西中医学院八三级中药药理研究生指出，瓜蒌皮和种子混合制成
的注射液对离体豚鼠心脏有扩张冠状动脉，增加冠脉流量的作用．以单纯瓜蒌皮制成的
注射液作用为显著。瓜蒌皮对离体兔心的实验也显示出相似结果，并显示对心率有一定
抑制作用。另外动物实验提示瓜蒌有降低日本大耳兔血清总胆固醇作用。又有祛痰、泻
下、抗菌、抗肿瘤作用。实验证明长梗薤白精油对各种诱聚剂引发的血小板聚集(第二
相)显示强有力的抑制作用，对一次聚集的血小板聚体具有明显的促解离作用。何氏
“指出，瓜蒌皮含有精氨酸、赖氨酸、丙氨酸等多种氨基酸。总氨基酸部分经药理实验证
明，亦有良好祛痰作用。体外抗菌试验报告：瓜蒌煎剂或浸剂对呼吸道常见的致病大肠
杆菌、变形杆菌、绿杆菌、肺炎双球菌、链球菌、流感杆菌，有不同程度抑制作用；而
薤白煎剂对肺炎球菌、八迭球菌等，则有一定抑制作用。实验证明，薤白提取物对家兔
血浆PGE含量有明显升高作用；长梗薤白有降低家兔实验性高脂血症的血清胆固醇、β
脂蛋白、总脂和血清过氧化脂作用，对血小板有解聚作用；对实验性主动脉粥样硬化之
脂质斑块面积和厚皮度明显减少。