己椒苈黄丸出自《金匮.痰饮咳嗽病脉证并治第十二》,方由防己、椒目、葶苈子、大黄组成。原文“腹满,口舌干燥,此肠间有水气,己椒苈黄丸主之。”叙证简要,局限于“肠间有水气,”似未能尽仲景之意,近年始有扩大治疗范围应用于“肺心病”之说。笔者受此启示,以己椒苈黄丸为基本方治疗肺源性心脏病心力衰竭,侧重治水,屡获良效。现举1例如下。
患者,男,64岁,1998年11月14日初诊。宿有“肺心病”易患感冒,平时面部时有浮肿,半月前受凉后未积极治疗,心悸、胸闷日甚,咯痰薄白不爽,咳甚欲呕,渴不喜饮,腹胀,大便四日不行,尿少,但纳谷尚可。症见面浮色黯,气急,唇甲发绀,颈静脉怒张,舌有紫点,苔白微腻,脉沉数。心率106次/分,律齐,三尖瓣区可闻吹风样收缩期杂音2级,两肺底有干、湿罗音少量,肝肋下2cm,两下肢肿。诊为“肺心病心衰”2度,辨证为肺虚外感失治,累致心肾阳衰,无以制水,痰瘀交阻。治拟行水助阳、散瘀化痰。方用:防己10g,椒目6g,炒研葶苈子15g,制大黄12g,桂枝15g,茯苓10g,姜半夏10g,炒苏子12g,大腹皮12g,丹参30g,红花6g,4剂。11月18日二诊:脉舌如前,浮肿减,咳痰见爽,心悸胸闷不若前甚,大便行,尿量增。水有出路,原方葶苈子减至10g,除去大黄,加清炙黄芪15g,红枣20g,4剂。11月22日三诊:浮肿续有消退,咳喘明显好转,二便利,脉转细而有力,已不沉,舌苔已薄。方用:炒研葶苈子6g,防己6g,椒目6g,桂枝10g,茯苓10g,炒苏子10g,丹参30g,红花5g,生黄芪15g,炒党参30g,红枣20g,4剂。11月26日四诊:诸恙均减,二便如常,脉缓苔净,症已步入坦途,方用:太子参30g,清炙黄芪15g,白术20g,山药20g,茯苓10g,苏子12g,丹参30g,红花5g,桂枝6g,地黄15g,淮牛膝10g,车前子6g,红枣20g。经上四诊,奏效颇速,患者欢呼如释重负,停服煎剂,改用红参1支,每日2g?B26A?服,渐愈。体会:“肺心病心衰”可概括在水肿范畴,本例患者质本肺气不足,卫外之阳不固,加诸感邪绊羁,肺气更虚,上源之水蒸化失职,累致心肾阳气衰退,血瘀水泛,凌心为悸,射肺为咳喘,犯胃为呕,泛溢肌肤为水肿,水走肠间为腹胀便结尿少,津不上承为渴不喜饮,形成本虚标实、邪盛正衰的错综复杂证候,故在胃纳尚可、大便干燥、脉象沉实的有利时机,遵《内经》:“病发不足,标而本之,先治其标,后治其本”之旨,用己椒苈黄丸前后分消,重用桂枝温心阳,化水饮,茯苓、半夏和中降逆止呕,苏子降气消痰平喘,大腹皮宽中消胀且善下行,因势利导。鉴于水瘀互有影响,“血不利即为水”、“瘀阻可使水道更阻,瘀散可使水随气行”。用丹参、红花活血化瘀,辅佐心脉营行,以利水饮运化。二诊时水有出路,标实得减,首战告捷,即以黄芪易大黄,以补易泻,兼顾其本,然而黄芪用量不宜过大,否则反使行水不利。三诊脉沉已起,细而有力,苔亦变薄,水饮有宣化之兆,诸恙得减,此时正值邪初退,正未复的转折阶段,应去半夏、大腹皮免耗胃阴,减量仍用葶苈子、防己、椒目维护水道通畅,及至四诊浮肿基本退尽,大便转溏才更弦易辙,以参芪为君扶中益气,意寓“水不自行,赖气以动”。白术、山药、茯苓培土制水,促使脾土旺盛,肾阳自煦。同时认识到肾为水火之宅,阴阳互根,故增地黄、牛膝、车前子,减桂枝用量,阴中求阳,少火生金,运化水液,以善其后。纵观本例治疗过程,突出一个“水”字,意中肯肇。考诸现代医学,“心衰”是“肺心病”发展的趋势,钠水潴留,静脉瘀血是“心衰”水肿病理的重要因素,可见治水对“心衰”之重要。 梁秋林(浙江省杭州市西湖区中西医结合医院 杭州 310030)
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