【新提醒】冯士纶经方带教医案——大青龙汤证（1）

冯世纶医案
一、冯世纶经方带教医案
一、大青龙汤类方证
大青龙汤。
麻黄六两（去节），桂枝二两（去皮），甘草二两（炙），杏仁四十个（去皮尖），生姜三两 （切），大枣十枚，石膏如鸡子大（碎）。
上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升。取微似汗。汗出多者，温粉扑之。一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳遂虚，恶风，烦躁，不得眠也。
折现代用量：
麻黄90，桂枝30，甘草30，杏仁16，生姜45，大枣十枚，石膏40。
水1800ml，先煮麻黄减400ml，去沫，纳诸药，煮取600ml。温服200ml，取微汗，汗出多者，用炒热的米粉扑之。一次服后汗出的，剩余的药不再服。若再服，就会使汗出过多而亡阳，见恶风、烦躁、不能睡眠。
解词：温粉——指炒热的米粉。
方解：此即麻黄汤与越婢汤的合方，故治二方的合并证，为发汗利水的峻剂，用于太阳阳明合并证。方中麻、桂、杏、姜、草、枣皆辛温发汗，石膏配于辛温发汗药中，当显辛凉解表作用。但仲景原意是指解太阳表、清阳明里热，并祛在表之水湿。
方证要点：本方是太阳阳明合病方证，即麻黄汤与越婢汤的合方证，其主证是麻黄汤证、越婢汤证并见者：恶寒、身痛、脉浮紧、周身水肿、脉浮、恶风。临床常见于急慢性病，如各种感染发热，感冒、鼻炎、肺炎、肾炎、脑炎、风湿等。胡希恕先生指出：临床上见恶寒、无汗，可在葛根汤或大青龙汤中选择应用，若见口渴、烦躁则用大青龙汤，如兼见肿胀、喘满、小便不利而烦躁者，本方有捷效。此方治肾炎水肿适证用之，多取良效。
读后感悟：胡希恕先生治疗外感风寒表实证喜用葛根汤和大青龙汤，并将二方适应证进行鉴别，指出：1、大青龙汤与葛根汤，都特别恶寒：无烦躁的用葛根汤；有烦躁或口舌干的，用大青龙汤。2、大青龙汤麻黄要量重，要能发出汗才可。3、大青龙汤用的及时、对证，可治疗重症肺炎。验案：
1、大青龙加苍术薏苡败酱草桔梗汤方证
感冒盗汗案：
齐某，男，4岁，2006年6月8日诊。
近5天来，晚上不睡觉，问其有何不适，除鼻塞、口干外别无他证，每晚刚入睡时头汗很多，舌苔白根腻，脉寸浮。
辩六经属太阳阳明合病，辩方证属大青龙加苍术薏苡败酱草桔梗汤证。
麻黄6，桂枝6，杏仁6，炙甘草6，生苡米10，败酱草10，苍术10，生石膏30，桔梗10，生姜12，大枣3枚。
结果：服第一剂，鼻塞已，入睡正常，未再见盗汗出。
按：此为外邪内热上扰神明，而致不眠，入睡人体正气旺，能抗邪外出而见盗汗，汗出表虚，邪复入侵，因致太阳阳明太阴合病证多日不解。以姜、枣、草、术建中生津治在太阴，麻、杏、苡米、败酱、石膏两解表里，邪除正安，故使眠如常，盗汗止。
读后感悟：本案盗汗仅见于头部，乃阳明经热迫津外泄所致。不眠原因有二：一为鼻塞影响呼吸所致；二为内热扰神引起。用大青龙汤外散风寒以解太阳之邪，石膏、苡米、败酱草内清湿热而解阳明之热，桔梗专宣通肺气以治鼻塞。太阳邪解，阳明热清，肺气得宣，则呼吸畅而睡眠自安。
冯老止头汗夜汗而用大青龙，是其独特之处，应予重视。
鼻炎兼腰椎间盘突出症案
李某，男，32岁，2011年3月30日诊。
自诉患鼻炎，流清涕，打喷嚏，早晚重，鼻不塞，眼痒，流泪，原有腰椎间盘突出症，腰痛不敢受凉，不敢抬重物，以前腰痛向双下肢放射，现无放射痛，脚凉，盗汗，口中和，纳可，小便可，大便每日2次，成形，舌淡润苔白，脉弦略紧。
本案辩六经属太阳、阳明、太阴合病挟饮证，辩方证属大青龙加苍术薏苡败酱桔梗汤证。麻黄10，桂枝10，杏仁10，炙草6，苍术15，苡米18，败酱草18，桔梗10，生石膏45，生姜15，大枣4枚。7剂，水煎服，石膏同煎，日1剂。结果：吃完7剂后出差，1个月后回来复诊，得知上次吃药后打喷嚏、流清涕减轻，腰未痛，脚凉、盗汗已。
按：流清涕，打喷嚏为太阳表证；眼痒、流泪，腰痛，脚凉，舌淡润苔白、脉弦略紧为表有水湿流饮之象。盗汗为太阳阳明合病，热迫津液外出；口中和、纳可，排除少阳实热，又兼挟饮，故该患为太阳阳明太阴挟饮证。予大青龙汤加苍术苡米败酱桔梗汤，解太阳表证，清阳明里热，并去在表之水湿，合用薏苡附子败酱散“清热，排脓，消肿（鼻流浊涕）”，兼用苍术温中化饮，以治太阴。
本例与上例均见盗汗。关于盗汗：《伤寒论》论盗汗见134条、201条；《金匮要略.虚劳病》亦有论及：“男子平人，脉虚弱细微者，喜盗汗也”，《金匮要略.水气病》“食已汗出，又身常暮卧盗汗出者，此劳气也”。
冯老指出，盗汗实属邪正交争，驱邪外出的一种表现，有感冒经“盗汗”而愈者即是明证。既感冒，或经治或未经治，汗大出而病未解，则津伤表气虚，无力再作汗御邪外出，至夜，则人体功能得以休整恢复，正气得振，故可奋力祛邪作汗而出，汗出津液不足，往往又邪气复聚，而热不退。同时里热渐起，迫津外泄，亦致汗出。故《伤寒论》201条说：“阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时，但浮者，必盗汗出”。胡希恕在讲解本条时指出：“脉但浮而不紧，病仍在表，但津液有所丧失，热势更迫津外出，发为盗汗。见盗汗不一定就是阴虚，临床上切不可一见盗汗，辙用黄芪之类，可考虑以小柴胡加石膏汤，清其里热，盗汗可止”。冯老临证见之，盗汗多属“三阳病”，尤其多见于“太阳阳明合病”，治疗当以祛邪为主，切不可盲目滥用“养阴”、“补气”等药物留邪闭邪。
另外，如患者不以盗汗为主诉就诊时，多数医生很少去刻意问及晚上是否出汗。而冯老临证，几乎每位患者都要问到，只要患者回答“有点出汗”或“有时睡时出汗”即会记录为盗汗，而施以相应祛邪方法。
读后感悟：本案对盗汗机理的讲解有别于其他医家，是点睛之笔。外感病后见盗汗，为太阳阳明合病，热迫津液外泄，或少阳阳明合病，热迫津泄。不可用黄芪类止汗，可用大青龙汤解表清热，或小柴胡汤加石膏，清其里热，盗汗可止。——精辟！