三阳并病案
姚某某，男，６２岁，农民，住陕西省城固沙河营公社，１９６ ６年１月２５日初诊。恶寒头疼、身痛一周，大便秘结四日。患者于一周前感冒，恶寒发热，头痛身痛，不思饮食，脘腹作胀。经某中医治疗，先用发汗解表之剂，得微汗而表证略轻。继之转为中午及夜间寒热往来，头痛身痛，大便不畅，小便黄。又改用消导攻下之药，服后虽得大便二次，但各证依然未减。适逢杜氏假期还乡，随邀诊。
现症：头昏而痛，周身疼痛，脘痞胁满，脐腹胀痛，大便秘结，小便黄少，口苦，不思饮食，每日午后恶寒明显加剧，至夜间八时许发热，继之出微汗热退，晨起精神稍好，脉弦紧，两尺有力，舌略红苔白，舌心及根部黄腻。
细审此证，初起乃系风寒夹食之证。治未得法，使热邪与积滞结于阳明，表邪又化热入侵少阳， 以致形成三阳并病。
治宜三经兼顾，宗大柴胡汤与桂枝汤合方化裁。
处方：柴胡１２克、黄芩９克、姜半夏９克、桂枝９克、白芷６克、防风９克、藿香梗６克、白芍９克、枳实９克、大黄９克、生姜４片、炙甘草４５克。水煎服，１剂。
二诊（２６日傍晚）：服上药后，当日寒热即大为减轻，头痛身痛亦减，大便下老黄色粪便一次，便时**觉灼热，脘腹稍舒。但仍有痛感，思进米饮，脉弦缓而有结象，约五、七至一停，苔腻略退。药已中病，三经之邪均有所衰减，但为 何出现结脉？令人颇费踌躇。细察其人病热减轻，精神好转，并未露正气衰败之象。方知此表里邪郁，气机不畅，脉道一时不利所致，不可多虑，仍宗上法，减去防风，桂枝改为６克，另加神曲９克、焦山楂９克，２剂，水煎服。
三诊（３０日）：上药服后，饮食更增，除头略昏及午后至夜有轻微之寒热外， 余无所苦， 脉细弦而不见结象，舌苔转薄，乃处以小柴胡汤原方加桂枝４５克、白术９克，以肃余邪而健碑胃，服２剂，遂至痊愈。
［评析］从案中分析， 患者初起证候着眼点有二： 一为“恶寒发热， 头痛身痛”，二为“不思饮食，脘腹作胀”，前者为风寒表证，医者易晓；后者则为兼夹宿食之辨证眼目，不容忽视。证属风寒夹食，治当表散风寒，和胃消积。但前医不察，只予解表，毫未顾及兼夹之邪。宿食在里，最易致胃家积热化燥，且里气不和，则表邪难解。表邪复化热入少阳半表半里，故其证随转为寒热往来、脘腹作胀、大便不畅等症，病机已露三阳并病之端倪。此时若能审因析证，明其机转，挫其三阳之邪，病气可望速解。但医者不识传变，滥用消导攻下之剂，冀获一效，反促津伤化燥，阳明腑实形成，导致三阳证候毕现。杜氏接诊后，洞悉病因来路，从传变入手，揭示了三阳并病的面目，为正确治疗奠定了基础。伤寒传变与感邪轻重、治疗当否、体质差异及有无宿疾等因素相关。
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