眩晕治验 刘渡舟

治疗眩晕的经验

    眩指目眩，即眼前发黑；晕指头晕，即感觉自身飘忽不稳、周围物体运转不定，故在有些医书中，“晕”又作“运”，“眩”又作“旋”，其义相同。眩晕是临床上很常见的一种病证。眩晕要与头昏相鉴别，头昏在古书中也称“昏冒”，指患者感觉头目昏糊不清，如压如裹、如醉如迷。金人成无己在《伤寒明理论》中所谓“昏迷”者，即是指的这种症状。他说：“运为运转之运，世谓之头旋者是也；冒为蒙冒之冒，也谓之昏迷者是也。”古人对眩晕病因病机的认识大要以虚实分之，其属实者无非风、痰、火；其属虚者多为阴阳气血不足。古人所谓“无痰不作眩”、“无风不作眩”和“无虚不作眩”的说法正是这种认识的反映。根据临床观察，眩晕的中心病位在于脑。头为清空之地，脑为元神之府。清空之地决不能容邪，如果邪气扰之则可能作眩；元神之府需要阴阳气血营养，所以阴阳气血不足亦可能导致眩晕。在实证眩晕之中，由风、火、痰所致者最多，这是因为头为至高之地，唯风与火能抵达，而痰既能生风，又能随风而升。故熄风、清火、化痰是实证眩晕的三大治法。在虚证中，由气虚、血少、阴亏和阳弱所致者皆较常见。需要注意的是，临床上常见有虚实夹杂的病证，其中因虚而生风者与阳虚而夹饮者较多。因而在治疗上，补虚与熄风、温阳与化饮往往同时并用。刘氏受张仲景学说的影响较大，故他特别强调少阳风火上旋以及阳虚水饮上逆在眩晕发病中的重要性。证之临床，这两种类型的眩晕在实际病例中也确实占相当大的比例。少阳属东方风木，内藏相火，喜条达而恶抑郁，若少阳郁勃，相火内发，则少阳风火上旋，干扰清空，导致眩晕。《伤寒论》２６３条提出“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”，其中目眩一症的提出就是对这种病变规律的把握，说明了少阳抑郁致眩的某种必然性。至于阳虚不化，寒饮上干头目而致眩，其病变机理是十分明了的。刘氏在临床上对眩晕一证，主要分为如下几种类型进行辨证论治：

（一）风证眩晕少阳胆与厥阴肝互为表里，应东方风木。风木之气善动，动则为眩为晕。故肝胆病有产生眩晕的倾向，这种眩晕可以称之为“风证眩晕”。少阳证眩晕的临床表现特征一般符合《伤寒论》所总结的“柴胡八症”，即口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕、脉弦。在杂病临床上，往来寒热常常不见。此外，对此类型病证特征的认识，还要遵循《伤寒论》第１０１条所言“伤寒、中风，有柴胡症，但见一症便是，不必悉具” 的原则，不要拘泥于八症必备。治之宜用小柴胡汤疏泄少阳、清泻相火，少阳气畅则相火温煦，相火温煦则风不上旋，而眩晕止。若相火内郁过甚，导致腑气不通，形成结实，出现舌红苔黄，大便干秘，心下急结，呕吐频繁，则用大柴胡汤疏泄少阳，兼通腑泻热。 厥阴肝风眩晕每由肝血不足或肝火上炎引起，而肝气郁结也是导致肝风眩晕的常见原因。肝火化风作晕者用羚角钩藤汤；肝脏阴血不足作眩者用镇肝熄风汤；肝气郁结作眩者用逍遥散或丹栀逍遥散。刘氏治疗阴血不足而肝气偏盛的眩晕每每重用归、芍，以此二物能养阴血而敛肝气。刘氏追忆说，早年治一人患眩晕，知其肝血不足而肝阳不潜，用药似无不妥，却屡治罔效。后患者易医治之得愈，觅得其方而视之，所处方药基本相同，唯其方重用“魁白芍”一两，自斯始知收敛肝气、平抑肝风要重用芍药。 

（二）火证眩晕火性上炎，火能生风，风火上干清空则眩晕作矣。此种眩晕必见一派火热之象，如心烦口第三卷５４渴、便秘尿黄、头昏或胀痛、舌红苔黄、脉洪大或滑数。此证往往有突然昏倒，牙关紧闭，或舌謇语强，治之宜用黄连解毒汤清热降火。火甚者可再加龙胆草以加强泻火之力；如果大便燥结，在黄连解毒汤的基础上加入大黄一味，是为栀子金花汤。如此火清则阳潜，阳潜则风自熄，而眩晕自止。然火甚者多见阴伤，清热用苦寒，熄风用甘寒，因而在火甚伴阴伤时，一方面要用芩、连、山栀清热泻火，一方面要用生地、白芍、玉竹、丹皮养阴制热，另外羚羊角、石决明、钩藤等凉肝熄风之品亦应斟酌加入。 

（三）痰（饮）证眩晕痰饮眩晕是眩晕的一大类型，临床上所见到的病证又可以分为水饮眩晕和痰证眩晕二类。 若水蓄下焦，气化不行，水气上冲头目而见眩晕者，其特征有小便不利，小腹满，口渴喜饮者，治之用五 苓散化气行水。《金匮》载五苓散主证时言“有巅疾”，“巅”指头目，故巅疾包括眩晕在内。若水饮停于中焦，上冲头目而致眩晕者，其特征有心下逆满，气上冲胸，胸闷短气，治之用苓桂术甘汤温心脾之阳而消饮。如果水饮在上，局灶性地阻碍头目，以至于“其人苦冒眩”而无他症者，则用《金匮》泽泻汤直捣其穴。五苓散中包含有泽泻汤，而刘氏在使用苓桂术甘汤时，若见苔白而厚、舌体硕大者，每于方中加入泽泻一味，亦是用泽泻汤之意。若阳虚较甚而病及命火者，其眩晕必伴跗肿，小便不利，心悸，四肢逆冷或四肢沉重疼痛，或下利，甚至身体振振然动摇，欲擗于地，此证则要用真武汤温阳利水。其方术、附并用，包含有《近效》术附汤之义。若脾虚不运，化生痰饮，阻碍头目，致令清阳不升而作眩晕者，则用东垣半夏白术 天麻汤。

（四）虚证眩晕临床上常见有气虚眩晕、阴血虚眩晕和阳虚眩晕。阳虚眩晕多有水饮作祟，即真武汤所主之证，已如上述。单纯血虚者见面色萎黄、舌淡脉细，用四物汤加荆芥穗治之。中气虚陷而致眩晕者，用补中益气汤。气血两亏者，用八珍汤双补气血。若中气虚而兼有痰饮者，则用半夏白术天麻汤，已如前述。