胁痛是指患者胁肋部一侧或两侧疼痛的一种自觉症状,主要与肝胆疾病有关。《灵枢·五邪篇》曰:“邪在肝,则两胁中痛。”《素问。脏器法时论》曰:“肝病者,两胁下痛引少腹,令人善怒。”张景岳说:“胁痛之病,本属肝胆二经,以肝胆二经之脉皆循胁肋故也。”叶桂说:“杂证胁痛,尽属厥阴肝经,以肝脉布于胁肋。”
【病因病机】本证主要病因有三:一是肝气郁结。肝居胁下,其脉布胁,性刚强而主疏泄。若情志不和,肝失条达,气机郁结,则气阻络痹而成胁痛。二是瘀血停着。肝主藏血,气郁日久,气血凝滞,塞阻胁络,而致瘀血停着,因成胁痛。《灵枢·邪客篇》曰:“肝有邪,其气流于两胁。”三是血虚阴亏。因病体虚,饮食劳倦,耗伤精血,阴亏血虚,肝脉失养,因致胁痛。《灵枢·本神篇》曰:“五脏主藏精也,不可伤,伤则失守而阴虚。”《医家四要》说:“尽心谋虑则劳肝。”张景岳说:“肾虚赢弱之人,多有胁肋隐隐作痛,为肝肾精虚。”
临床症状:肝郁者以胁肋胀痛为主,并随情志改变增减,胸闷食少,脉弦;瘀血者胁肋刺痛,固定不移,夜甚,或有痞块,脉涩;血虚者胁肋隐痛,心中烦热,脉细弱。
【辨证用药】胁痛病机在肝,治疗当以调气和血为主,可分为疏肝、活血、养阴。
1.疏肝 肝郁者治以疏肝理气,方用逍遥散加减。
处方:当归、白芍、柴胡、白术、茯苓、郁金、香附、青皮。
方中柴胡人少阳、厥阴诸经,在经主气以达阳气,在脏主血而达阴气,宣畅气血,旋转枢机,畅郁阳而化滞阴,乃能疏肝解郁;当归、白芍养血柔肝,当归芳香行气,味甘缓急,为肝郁血虚之要药;白术、茯苓健脾祛湿,脾运复健,气血有源;青皮主人肝经,破气开郁;香附能通十二经气分,行气开郁,疏肝定痛;郁金凉血化郁,化瘀行气。
2.活血瘀血者治以调气通络、祛瘀养血,方用复元活血汤合旋覆花汤加减。
处方:柴胡、当归、红花、天花粉、穿山甲、大黄、桃仁、旋覆花、茜草。
方中大黄荡涤留瘀败血,消除壅滞;柴胡调气疏肝,与大黄合用可攻散胁下瘀滞;当归、桃仁、红花活血祛瘀,消肿止痛;穿山甲破瘀通络,其力克达全身,用于身体各个部位的瘀阻和疼痛;天花粉既能入血分助诸药消瘀散结,又能清热润燥,以合郁久化热化燥之治;旋覆花降气行郁,前人有“诸花皆升,唯旋覆花独降”的经验记载;茜草行血活血,消瘀通经[《黄帝内经》中有四乌贼骨一蔗茹(即茜草)丸方,用海螵蛸(乌贼骨)125克,茜草31克,为细末,以麻雀卵和为丸,每服3~6克,每天2次,用鲍鱼汤送下,治女子血枯、月经衰少不来]。
3.养阴 血虚者治以补血养血、滋阴柔肝,方用一贯煎加减。
处方:沙参、麦冬、当归、生地黄、枸杞子、川楝子、白芍、石斛。
方中生地黄滋阴养血以补肝肾;沙参、麦冬、枸杞子、石斛、当归、白芍滋阴补血,养血生津以柔肝;川楝子疏泄肝气,前人经验认为其“为疝气要药”,性味苦寒,虽有“苦燥伤阴”之说,但方中有多种滋阴养血药配伍,却无伤阴之害。故本方能治疗肝阴不足、气郁化热之胁痛。
【典型医案】叶某,男,42岁,农民。主诉左胁痛3年。
患者于3年前因劳力过度而致左胁肋疼痛,经在医院检查心电图、B超、x线胸片等均正常,虽经用各种中西药调治,症状依然如故,而来求治。
症见左胁肋部疼痛,痛处不移,舌质淡红、苔薄,脉见沉弦。
证属劳力过度,瘀血停着,积久不散之血瘀胁痛。治以祛瘀通络,调气止痛。方用复元活血汤加减。 .
处方:当归30克,红花l5克(后下),桃仁15克,枳壳l5克,赤芍l5克,柴胡l5克,牛膝l5克,苏赤木15克,穿山甲珠5克,水蛭l5克。水煎服。
二诊:胁痛有减轻。查心电图正常。前方继用,又半个月而痊愈。
【附方】
逍遥散(《太平惠民和剂局方》) 组成:柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、甘草。功用:疏肝解郁,健脾和营。主治:肝郁血虚,胁肋作痛。
复元活血汤(《医学发明》) 组成:柴胡、天花粉(栝楼根)、当归、红花、甘草、穿山甲、大黄、桃仁。功用:活血祛瘀,疏肝通络。主治:跌打损伤,瘀血留于胁下,痛不可忍。
旋覆花汤(《金匮要略》) 见“肝著”。
一贯煎(《柳州医话》) 见“呃逆”。
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