46 难治性心绞痛——升解通瘀汤(史载祥方)

难治性心绞痛——升解通瘀汤(史载祥方)

【组成】　黄芪15g，知母10g，桔梗5g，升麻5g，柴胡5g，党参12g，山茱萸15g，三棱10g，益母草15g。

【用法】　每日1剂，水煎取200m1，每次100m1，分早晚2次服。

【功效主治】　升陷解毒，活血利水。主治难治性心绞痛。大气下陷、血瘀络阻，症见胸闷胸痛、气短乏力，或兼下肢水肿，舌淡暗质嫩或舌紫，脉沉弱、左寸尤甚。

【方解】　史载祥教授认为,难治性心绞痛的发病机制是普通冠心病心绞痛病理基础上的复杂化。普通冠心病心绞痛的主导病机是本虚标实,本虚以气虚为主,标实以血瘀为主。在治疗难治性心绞痛时不但要重视活血化瘀,还要重视清热解毒。史教授在长期临床实践中认识到,寒、热、郁、瘀等各种病因长期作用形成瘀阻冠脉,由血瘀进一步导致胸中大气下陷,由于气虚血瘀,导致气虚水停和“血不利则为水”,因此,患者出现胸闷胸痛、气短乏力、肢体浮肿等症状。基于以上病机特点,难治性心绞痛的临床证候特点多表现为寒热虚实错杂。因此,史教授认为,升陷解毒、活血利水是防治难治性心绞痛的基本治疗原则。根据以上认识,史教授在张锡纯升陷汤基础上,结合自己的用药经验,组成符合这一治疗原则的“升解通瘀汤”,长期的临床观察表明,该方对难治性心绞痛非常有效。方中黄芪既善补气又善升气，且为“疮家圣药”能扶正托毒，为主药；张锡纯言：“大气者以元气为根本，以水谷之气为原料，以胸中之地为宅窟”，故以党参健脾补后天大气之本，山茱萸补肾充先天大气之源，共为臣药；升麻、柴胡、知母、桔梗4味既能升举清阳，又能理气解毒，且防补益药物之温燥，三棱、益母草2药通脉化瘀利水，以上6药共为佐使。

【加减】　瘀血重可加莪术12g；血压升高、失眠可加生龙骨、生牡蛎各30g，适当减少柴胡用量；气阴两虚加西洋参10g，麦冬10g，五味子10g，五加皮2g；痰湿偏盛加半夏10g，全瓜蒌30g，薤白20g。

【验案】　徐某，男，75岁。患冠心病心绞痛14年，2003年7月23日在某医院冠脉造影见：左前降支全程可见斑块，左回旋支狭窄80%～95%，右冠脉狭窄50%～90%，行RCAPTCA加STENT，回旋支远端钝圆支PTCA术。术后仍有心绞痛。2004年7月26日在某医院行冠脉旁路移植术，现术后3个月，心绞痛复发1个月。患糖尿病14年，常规服用格列齐特、阿卡波糖。目前心绞痛每日发作2～3次，乏力，大便畅，舌嫩红、苔白润，左寸脉弱。中医诊断：胸痹(气虚血瘀)，治疗：常规西药治疗基础上以升解通瘀汤加味。2004年11月11日：升解通瘀汤加西洋参10g，五味子10g，麦冬10g，莪术10g，赤芍30g，全瓜蒌30g，薤白10g，枳实10g，半夏10g，7剂，水煎服，每日1剂，分早晚2次服。11月18日复诊：药后胸痛未发，偶发胸闷，面色明润。上方去枳实，加茯苓15g，薏苡仁30g，14剂，水煎服，每日1剂分早晚2次服。12月2日：胸痛，胸闷21天未发，继用上方随症加减，连续服用。至2005年11月随访，胸痛、胸闷一直没有复发，乏力基本消失，精神佳。

【方源】　《心血管病中西医诊治速查》