积聚是腹内结块,或痛或胀的病证。分别言之,积属有形,结块固定不移,痛有定严,病在血分,是为脏病;聚属无形,包块聚散无常,痛无定处,病在气分,是为腑病。因积与聚姜系密切.故两者往往一并论述。”’《内经》首先提出积聚的病名,并对其形成和治疗原则进行了探讨。如《灵枢·五变》苎说:“人之善病肠中积聚者,……如此则肠胃恶,恶则邪气留止,积聚乃伤;脾胃之甲:,苎温不次,邪气稍至,蓄积留止,大聚乃起。,,《难经·五十五难》明确了积与聚在病理,4《临产乏乒三笔三主乙鹄十三:产三兰盖子乙票昙产:罢严二三孟严罢芸之主子需;翠需等琶苎九.大黄广虫丸至今仍为治疗积聚的常用方剂。《景岳全书·积聚》篇认为积聚治疗‘:总其严不过四法,曰攻曰消曰散曰补,四者而巳”,并创制了化铁丹、理阴煎等新方c《医宗必产·积聚》篇则提出了积聚分初、中、末三个阶段的治疗原则,受到后吐医家的重视:此.外:;千金方》,纱+台秘要》.《医学入门》等医籍,在治疗上不但采用内服药物,而且还注意运s‘姜笑兰站:子芸:大慧笔竺念念子气靥认骠芸云念祟芸票严寿票这后形成的积竺(疟母)称为“症瘕”;《诸病源候论·症瘕病诸候》指出:“其病不动者,名为癇;若病虽确痴√√让移者,名为瘕,瘕者假也。,,《杂病广要·积聚》篇明确说明“症即积,严即竺二心+, 《诸病源候论》记载的“癖块”, 纱+台秘要》记载的“痃癖”, 《丹溪心法》记载的
“‘弋品嚣,证怒谎端韶冶二怒核、胧椭等,骗范畴;胃肠功能紊乱、不完全性肠梗阻等原因所致的包块,则与“聚”关系密切c
1 [病因病机]
积聚的发生,多因情志失凋,饮食所伤,寒邪内犯,及它病之后,肝脾受损,脏腑失气机阻滞,瘀血内结而成。一、病因
;二气干气不舒,脏腑失和,脉络受阻,血行不畅,气滞血瘀, 日积月累, 可形成积聚。如《金匮翼·积聚统论》篇说:‘‘凡忧思郁怒,久不能解者,多成此疾”。
;涩气饱失宜,或恣食肥厚生冷,脾胃受损,运化失健,水谷精微不布,食滞湿
本病病因有寒邪,湿热,痰浊,食滞,虫积等,其间又往往交错夹杂,相互并见,然而,最终导致气滞血瘀结成积聚,故积聚病机主要是气机阻滞,瘀血内结。两者比较,聚证
中医内科学
浊凝聚成痰,或食滞、虫积与痰气交阻,气机壅结,则成聚证。如痰浊气血搏结,气滞血阻,脉络瘀塞, 日久则可形成积证。《景岳全书·痢疾论》说:“饮食之滞,留蓄于中,或结聚成块,或胀满硬痛,不化不行,有所阻隔者,乃为之积。”
3.感受寒邪
寒邪侵袭,脾阳不运,湿痰内聚,阻滞气机,气血瘀滞,积聚乃成。如《灵枢·百病始生》篇说:“积之始生,得寒乃生。”亦有外感寒邪,复因情志内伤,气因寒遏,脉络不畅,竺血凝聚而成积。如《灵枢·百病始生》篇说: “卒然外中于寒,若内伤于忧怒,则气上逆,气上逆则六俞不通,温气不行,凝血蕴裹而不散,津液涩渗,著而不去,而积皆成矣。,,以上说明,内外合邪可形成积聚。
4.病后所致, 黄疽、胁痛病后,湿浊留恋,气血蕴结;或久疟不愈,湿痰凝滞,脉络痹阻;或感染虫毒(血吸虫等),肝脾不和,气血凝滞;或久泻、久痢之后,脾气虚弱,营血运行涩滞,均
二、病机
以气滞为主,积证以血瘀为主,又有一定区别。
病位主要在于肝脾。肝主疏泄,司藏血;脾主运化,司统血。如肝气不畅肝脾失调,气血涩滞,壅塞不通,形成腹内结块,导致积聚。
脾运失职
本病初起,气滞血瘀,邪气壅实,正气未虚,病理性质多属实;积聚日久,病势较深,』:气耗伤,可转为虚实夹杂之证。病至后期,气血衰少,体质羸弱,则往往转以正虚为主。以上所谓虚实,仅是相对而言,因积聚的形成,总与正气不强有关。故《素问·经脉别沦》说:“勇者气行则已,怯者著而为病也。”
聚证病程较短,一般预后良好。少数聚证日久不愈,可以由气人血转化成积旺。症积日久,瘀阻气滞,脾运失健,生化乏源,可导致气虚,血虚,甚或气阴并亏。若正气愈亏,气虚血涩,则症积愈加不易消散,甚则逐渐增大。如病势进一步发展,还可出现一此严重蛮证c如积久肝脾两伤,藏血与统血失职,或瘀热灼伤血络,而导致出血;若湿热瘀结,肝脾失调,胆汁泛溢,可出现黄疽;若气血瘀阻,水湿泛滥,亦可出现腹满肢肿等症。故积聚的病理演变,与血证,黄疸,鼓胀等病证有较密切的联系。
[诊查要点]
一、诊断依据
腹腔内有可们及的包块。常有腹部胀闷或疼痛不适等症状。常有情志失调、饮食不节,感受寒邪或黄疸、胁痛、虫毒,久疟
久泻,久痢等病史。
或胀,不
2. 9
症剠成的时叵分,多大者,六脐穷处;彝聚也。”
瘕贝诊断,上核,必勇日趋肿了
积补兼施正气尚未者,
病证鉴别
下篇 各论 第四章 肝胆病证
1.积聚与痞满
痞满是指脘腹部痞塞胀满,系自觉症状,而无块状物可扪及。积聚则是腹内结块,或痛或胀,不仅有自觉症状,而且有结块可扪及。
2.症积与瘕聚
症就是积,症积指腹内结块有形可征,固定不移,痛有定处,病属血分,多为脏病,形
成的时间较长,病情一般较重;瘕即是聚,瘕聚是指腹内结块聚散无常,痛无定处,病在气分,多为腑病,病史较短,病情一般较轻。《难经·五十五难》说:“故积者,五脏所生;聚者,六腑所成也。积者,阴气也,其始发有常处,其痛不离其部,上下有所终始,左右有所穷处;聚者,阳气也,其始发无根本,上下无所留止,其痛无常处,谓之聚。故以是别知积聚也。”
三、相关检查
瘕聚多属空腔脏器胃肠的炎症、痉挛,梗阻等病变。依据病史,症状,体征大致可做出诊断,必要时可配合腹部x片、B超等检查,症积多为肝脾肿大,腹腔肿瘤、增生型肠结核,必须结合B超,CT,MRI、X片、病理组织活检及有关血液检查,以明确诊断。如积块日趋肿大,坚硬不平,应排除恶性病变。
[辨证论治]
一、辨证要点积聚的辨证必须根据病史长短、邪正盛衰以及伴随症状,辨其虚实之主次。聚证多实积证初起,正气未虚,以邪实为主;中期,积块较硬,正气渐伤,邪实正虚;后期日瘀结不去,则以正虚为主。
二、治疗原则积证治疗宜分初.中、末三个阶段:积证初期属邪实,应子消散;中期邪实正虚,子消
补兼施;后期以正虚为主,应子养正除积。 《医宗必读·积聚》曾指出: “初者,病邪初起正气尚强,邪气尚浅,则任受攻;中者,受病渐久,邪气较深,正气较弱,任受且攻且补末者,病魔经久,邪气侵凌,正气消残,则任受补。”聚证多实,治疗以行气散结为主。
三、证治分类
(一)聚证
1.肝气郁结证腹中结块柔软,寸聚时散,攻窜胀痛,脘胁胀闷不适,苔薄,脉弦等。
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证机概要:肝失疏泄,腹中气结成块。
治法:疏肝解郁,行气散结。
代表方:逍遥散,木香顺气散加减。前方疏肝解郁,健脾养血,适用于肝气郁结,脾弱血虚者;后方疏肝行气,温中化湿,适用于寒湿中阻,气机壅滞者。
常用药:柴胡、当归,白芍、甘草,生姜、薄荷疏肝解郁;香附、青皮,枳壳、郁金、台乌药行气散结、
如胀痛甚者,加川栋子,延胡索、木香理气止痛;如兼瘀象者,加延胡索、莪术活血化瘀;如寒湿中阻,腹胀,舌苔白腻者,可加苍术、厚朴.陈皮、砂仁,桂心等温化药物。
按之胀痛更甚,便秘,纳呆,舌苔腻,脉弦滑等。气聚不散,结而成块。
代表方:六磨汤为主方:本方行气化痰,导滞通便,适用于痰食交阻,脘腹胀痛,饱闷气逆,大便秘结之证+
常用药:大聋,槟榔、帜实导滞通便;沉香、木香,乌药行气化痰,使痰食滞结下行,气机畅通,则瘕聚白消。
若因蛔虫结聚,阻于肠道所致者,可加入鹤虱,雷丸,使君子等驱蛔药物;若痰湿较重,兼有食滞,腑气虽通,苔腻不化者,可用平胃散加山楂、六曲。六磨汤以行气导滞为主,平胃散以健脾燥湿为主,运用时宜加区别。
(二)积证.
血结块,为本证的主方;六君子汤旨在调补脾胃,适用于脾虚气弱,合用或间服,达到攻补兼施的目的。如积块肿大坚硬而正气受损者,坚,兼顾正气。
运化失健者,可与上方可并服鳖甲煎丸化瘀软
常用药:当归,川芎、桃仁、三棱、莪术、石见穿活血化瘀消积;香附、乌药、陈皮行
气止痛;人参、白术、黄精、甘草健脾扶正。
如积块疼痛,加五灵脂、玄胡索、佛手片活血行气止痛;加白芥子、半夏、苍术等化痰散结药物。
3.正虚瘀结证
如痰瘀互结,舌苔白腻者,
久病体弱,积块坚硬,隐痛或剧痛,饮食大减,肌肉瘦削,神倦乏力,面色萎黄或黧黑,甚则面肢浮肿,舌质淡紫,或光剥无苔,脉细数或弦细。
证机概要:症积日久,中虚失运,气血衰少。
治法:补益气血,活血化瘀。
代表方:八珍汤合化积丸加减。八珍汤补气益血,适用于气血衰少之证;化积丸活血化瘀,软坚消积,适用于瘀血内结之积块。
常用药:人参、白术、茯苓、甘草补气;当归、白芍、地黄、川芎益血;三棱、莪术、
阿魏、瓦楞子,五灵脂活血化瘀消症;香附、槟榔行气以活血。
若阴伤较甚,头晕目眩,舌光无苔,脉象细数者,可加生地、北沙参、枸杞、石斛;牙龈出血,鼻衄,酌加山栀、丹皮、白茅根、茜草、三七等凉血化瘀止血;若畏寒肢肿,淡白,脉沉细者,加黄芪、附子、肉桂、泽泻等以温阳益气,利水消肿。
[预防调护]
张景岳说:“壮人无积,虚人则有之。”因此,饮食有节,起居有时,注意冷暖,凋畅情志,保持正气充沛,气血流畅,是预防积聚的重要措施。此外,在血吸虫流行区域,要杀灭钉螺,整治疫水,做好防护工作,避免感受虫毒。黄疸、疟疾、久泻、久痢等患者病情缓解后,要继续清理湿热余邪,疏畅气血,凋肝运脾,防止邪气残留,气血瘀结成积。积聚患者,更要避免饮食过量,忌食生冷油腻,防止感寒受冷,以免寒湿积滞,损伤脾胃,凝滞气血。如见湿热、郁热、阴伤、出血者,要忌食辛辣酒热,防止进一步积热伤阴动血。保持情绪舒畅,有助于气血流通,积聚消散。积聚兼有气血损伤者,宜进食营养丰富、易于消化吸
收的食物,以补养气血,促进康复。
[结 语]
积与聚为腹内结块。区别言之,聚是结块聚散无常,痛无定处者,病在气分,属腑病;积是结块固定不移,痛有定处者,病在血分,属脏病。
积聚的病因多与情志,饮食、寒邪及黄疸、虫毒、疟疾等病后有关;病机关键是气滞血瘀,病变脏器以肝脾为主。
辨证应区别邪正虚实主次。聚证多实;积证初期以实为主,中期邪实正虚,后期正虚为主。聚证治疗主以理气散结;积证治疗初期宜消散,中期消补兼施,后期应养正除.
'.气滞血阻证腹部积块质软不坚,固定不移,胀痛不适,舌苔薄证机慨要:气滞血瘀,脉络不和,积而成块。治法:理气消积,活血散瘀。代表方:柴胡疏肝散合失笑散加减。前方疏肝行气
脉弦。
血结块,合用或阳坚,兼烟
聚证肝气郁结,可用逍遥散、木香/顷气丸加减;食滞痰阻者以六磨汤为主方。积证气滞血阻,以柴胡疏肝散合失笑散加减;瘀血内结,以膈下逐瘀汤配合六君子汤,鳖甲煎丸;正虚瘀结,以八珍汤合化积丸治疗。
[临证备要]
1.积按初、中,末三个阶段,可分为气滞血阻、瘀血内结,正虚瘀结三个证型,但在临床中,各个证型往往兼有郁热,湿热,寒湿、痰浊等病理表现,其中,兼郁热、湿热者尤为多见。至于正气亏虚者,亦有偏重阴虚,血虚,气虚、阳虚的不同,临证应根据邪气兼夹与阴阳气血亏虚的差异,相应地调整治法方药。
2.积聚除按气血虚实辨证外,尚须根据结块部位、脏腑所属综合考虑,结合现代医学检查手段明确积聚的性质,对治疗和估计预后有重要意义。如症积系病毒性肝炎所致肝脾肿大者,在辨证沦治的基础上可选加具有抗病毒、护肝降酶、凋节免疫、抗纤维化等作用的药物;如恶性肿瘤宜加入扶正固本,调节免疫功能以及实验筛选和临床证实有一定抗肿瘤作用的药物。
3.积聚治疗上始终要注意顾护正气,攻伐药物不可过用。正如《素问·六元正纪大论》所说: “大积大聚,其可犯也,衰其大半而止。”聚证以实证居多,但如反复发作,脾气易损,此时需用香砂六君子汤加减,以培脾运中。积证系日积月累而成,其消亦缓,切不可急功近利。如过用,久用攻伐之品,易于损正伤胃;过用破血,逐瘀之品,易于损络出血;过用香燥理气之品,则易耗气伤阴积热,加重病情。要把握好攻与补的关系及主次轻重,《医宗必读·积聚》提出的“屡攻屡补,以平为期”的原则深受医家重视。
[医案选读]
杜右,腹部结块,按之略疼,或左或右,内热神疲。脉沉弦,苔薄腻。症病属脏,不移,瘕病属腑,移而不着。中阳不足,脾胃素伤,血不养肝,肝气瘀凝。脉症合参,轻浅。若仅用攻破,恐中阳不足,脾胃素伤,而致有臌满之患。辗转思维,殊属棘手。
香砂六君加味,扶养脾胃,冀其消散。
炒潞党参三钱 制香附钱半 大枣五枚术二钱 陈广皮一钱
复诊:前方服二十剂后,神疲内热均减脾胃得生化之机,再拟前方进步。
云茯苓三钱 春砂壳五分 炙甘草八分 炒白
瘕块不疼略消,纳谷渐香,中阳有来复之象
炒潞党参三钱 炙甘草八分 陈广皮一钱 云茯苓三钱 制香附钱半 大腹皮三钱 炒白术二钱 春砂壳五分 炒谷芽三钱 大红枣五枚 桂圆肉五粒
(丁泽周著,丁泽万编.丁甘仁医案·症积.上海科学技术出版社.1963)
病案二
金某,男,32岁。病已月余,腹胀而痛,右少腹时现突起一块,按之则上移,或左窜,并不固定,肠鸣辘辘,但不腹泻,且间见大便干结,饮食睡眠正常,经单位诊疗所诊断为消
化不良
.
同布包)lo克,陈皮炭5克,紫油朴5克,法半夏6克,香附炭10克,苏桔梗各5克,薤白头10克,全瓜蒌25克,台乌药6克,炒枳壳5克,炙甘草3克,晚蚕砂(与炒皂角子10
型,但在湿热者尤邪气兼夹
现代医学·致肝脾肿作用的药肿瘤作用
;纪大论》,脾气易切不可急出血;过2重, 《医
分 炒白
:复之
诊断为消
下篇 各论 第四章 肝胆病证
化不良肠胀气症。舌苔厚腻微黄,脉弦涩间见。
辨证立法:平时饥饱不匀,加之情志郁结, 日久胶痰固积,留滞于六腑,郁气火充塞于上焦,气血失其常候,脏腑不能传导,清阳不升,浊阴不降,升降失调,遂发气痛,当以理气为法治之。
处方:川厚朴5克,香附炭10克,台乌药6克,青皮炭5克,莱菔子6克,苏桔梗各5陈皮炭5克,莱菔缨6克,炒枳壳5克,云茯苓10克,法半夏6克。二诊:前方服7剂,腹胀减轻,胸间堵闷,并有一硬块,按之则痛,大便千。仍遵前增加药力。处方:青皮炭5克,瓦愣子(生牡蛎15克同布包先煎)30克,代赭石(与旋覆花6苎
克同布包)10克。
三诊:服药6剂胀痛全消,大便通畅,希配常方,以防再发。嘱其将二诊方留用胀满即服2—3剂。
(祝谌子编著.施今墨临床经验集·其它疾病.人民卫生出版社.1982)
病案三
稍觉
詹某,女,26岁。因右侧卵巢囊肿,已行手术切除三年。但左侧尚有鸽蛋大囊肿,月经宋潮量多,色红有块,腹痛颇剧,婚后数年未孕,平素头晕,腰酸疲乏,腹部隐痛,脉象细弦,舌苔薄,质暗红,有齿印。肝肾不足,气血瘀滞,症瘕结聚,正虚邪实之候,当虚实并顾,攻补兼施,补益肝肾,化瘀活血。药用:桑椹膏,每日二次,每次一匙,冲服c桂枝茯苓丸,每日二次,每次一钱五分。连续服药半年以上,左侧卵巢囊肿竟得消散,一年后怀
孕,顺产一孩,母子俱安。
(江苏新医学院编.中医内科学·积证.江苏人民出版社.1977)
[文献摘要]
《素间·举痛论》:‘‘寒气客于小肠膜原之间,络血之中,血泣不得注于大经,血气稽留不得行,故宿昔而成积矣。”
《灵枢·百病始生》: “枳之始生,得寒乃生,厥乃成积也。……血脉凝则寒气上入于肠胃,入于肠胃则胀,胀则肠外之汁沫,迫聚不得散, 日以成积。”
《张氏医通·积聚》:“盖积之为义, 日积月累,匪朝伊夕,所以去之亦当有渐,太急则伤正气,正伤则不能运化,而邪反固矣。余尝用阴阳攻积丸通治阴阳二积,药品虽峻,用之有度,补中数日,然后攻伐,不问其积去多少,又与补中,待其神壮而复攻之,屡攻屡补,以乎为期。经曰:大积大聚,毒可犯也,衰其大半而止,过则死。故去积及半,纯与甘温调养,使脾土健运,则破残之余积,;不攻自走。……若遽以磨坚消积之药治之,疾似去而人已衰,药过则依然,气愈消,痞愈大,竟何益哉!善治者,当先补虚,使血气壮,积自消也。不问何脏,先调其中,使能饮食,是其本也。虽然,此为轻浅者言耳,若夫大积大聚,不搜而逐之, 日进补养,无益也,审知何经受病,何物成积,见之既确,发直入之兵以讨之,何
患其不愈!”
《景岳全书·积聚》:“积聚之病,凡饮食、血气、风寒之属,皆能致之,但曰积曰聚,当详辨也。盖积者,积垒之谓,由渐而成者也;聚者,聚散之谓,作止不常者也。由此言之,是坚硬不移者,本有形也,故有形者曰积,或聚或散者,皆积之类,其病多在血分,血有形而静也。诸无形者,或胀或不胀,或痛或不痛,凡随触随发,时来时往者,皆聚之类,其病多在气分,气无形而动也。故《难经》以积为阴气,聚者阳气,其义即此。凡无形之聚其散易,有形之积其破难。临此证者,但当辨其有形无形,在气在血,而治积治聚,自可得其梗概矣。”
《沈氏尊生书·寒·积聚症瘕痃癖》:“若积之既成,又当调营养卫,扶胃健脾,使元气旺而间进以去病之剂,从容调理,俾其白化,夫然后病去而人亦不伤。乃今之治积者,动议吐下,竟渭非此不除,不知吐与下只治病之卒暴作者。若积之成,必匪朝伊夕,其所由来者渐矣,故积之治亦必匪朝伊夕,其所由去者,不可不以渐也。”