许某 男性.14岁 学生 病历号C233379
1982年9月3日晨始恶寒,继之高热持续不退,体温39.5-40度,并出现恶心,伴喷射性呕吐两次,当天下午6时突然神志昏迷,谵语,四肢频繁抽搐,经急诊以"流行性乙脑炎"(暴发型)收住内科病房.入院查体T39.6R323次/分P100次/分BP19.96/13.3KPA急性病容.神志不清,双下肢皮肤有散在的针尖大出血点.双侧瞳孔右>左,右6MM左4MM.对光反应存在.扁桃体2度肿大,未见脓性分泌物.颈部明显抵抗,心肺检查正常,肝脾为触及,生理反射存在病理反射未引出.血白细胞18.6*10(9)/L.中性88%,血电解质正常,腰穿检查:脑脊液外观白色微混,细胞总数440,白细胞250.蛋白++.糖五管++.
患者入院后经物理降温.抗菌抗惊撅及脑水肿等抢救措施.次日上午出现呼吸衰竭,急行气管切开用人工呼吸机维持.同时用安宫牛黄丸.牛麝散经鼻饲罐服以清热解痉,豁痰开窍,高热抽搐得以控制,但一直深度昏迷,病情危竺.9月16日又罐服清营汤加减中药一剂,未见改善.翌日邀祝师会诊.
现症神昏五日,面色灰暗,气息低微,唇甲青紫,四肢撅冷,有时躁动,额头扪之灼手,体温已趋正常,大便10日未解,小便保留尿管.瞳孔缩小,舌卷未见,脉沉细玄数.
辨证立法 热入营血,真阳欲脱,急拟清营凉血.回阳救逆之法,用参附汤加味.
处方 红人参10 制附片10- 水牛角30 浓煎后每隔3小时罐服30ML
治疗经过 二诊 9月8日,四肢转温,唇甲青紫消失,唯呼吸仍不能自主,喉中痰多,大便未下,脉较前有力,守方加菖蒲10 远志10 ,增强豁痰开窍之力,服法同前.
三诊9月9日,呼吸平稳,瞳孔正常大小,罐肠后已解少量大便,虽仍神昏未醒,但时有呵欠不自主弄舌,脉玄细,真阳已回而痰蒙心包,肝胆热盛之证拟豁痰开窍凉营泻肝治之,方用四逆散加味.
处方:柴胡10 帜实10 白芍15 炙甘草6 白术10 升麻菖蒲10 远志10 佩兰叶10 木香10 水牛角30 先下,水煎服
五诊9月20日,视力恢复4天,神志完全清晰,语言迟顿,能自主饮食,二便如常,舌脉如前,仍守方法用大柴胡汤加减
处方 柴胡10 黄芩10
服药五剂病愈出院,门诊善后调治一月余,5年后随访,未有任何后遗症,
按语本案发病急骤,初起即由卫气直入营血,引起肝风而见高热昏瞻.抽搐.因热极耗液伤津.阳随阴脱,且过用安宫牛黄丸.牛麝散等凉镇药物,而发生四肢撅冷,气息低微,唇甲青紫,脉微细欲绝等阴阳衰竭,真阳欲脱的症候,这时若以凉营清热,豁痰开窍治疗不谛雪上加霜,耗散真阳,亡人非命,故祝师急拟回阳救逆之法,用参附汤加水牛角煎后频服,留人只病,挽救危亡于万一.两剂药后即肢温阳回,病势转安,继用四逆散.大柴胡汤加菖蒲远志白术生蒲黄水牛角等清透少阳,凉血梳肝,豁痰开窍,终获痊愈,可知治疗之种危重证,必须辨证精细,用药有胆有识,以免贻误病情.
