患者张某,女,42岁。主因腹痛腹泻1天于2014年6月12日来诊。患者于1日前因进食凉皮等,夜间受凉,次日5点出现腹泻,为水泻,日近十次,伴上腹阵发性隐痛、全身酸痛,以项背部、双股肌肉显,膝关节酸痛,两太阳穴隐痛,全身乏力,当日下午自觉低热,未测体温,自汗。自服藿香正气口服液一支症状无缓解,又自服整肠生2粒,夜间一度泻止,余症无缓解来诊。
证见:全身酸痛、头痛,乏力,畏寒肢冷,上腹阵发隐痛,自汗出,恶心未吐,口淡无味,不欲饮,食欲差,小便黄,眠可。苔白厚腻,脉浮、细滑。
辨证中阳虚弱,寒湿内盛。予附子理中汤加味温中通阳、散寒利湿。
党参15g苍术30g干姜15g炙草10g
淡附片10g炙内金15g焦三仙各10g
患者服上方一服后,又泄泻3、4次,服完一剂后即汗止痛消,便成形,诸症缓解。为巩固疗效,隔日又服完第二剂,渐次恢复饮食,苔白腻渐消。随诊至今无反复。
按:理中丸证见于《伤寒论·辨霍乱病脉证并治》第386条:霍乱,头痛,发热,身疼痛,热多欲饮水者,五苓散主之。寒多不用水者,理中丸主之。人参、干姜、甘草(炙)、白术各三两。上四味,捣筛,蜜和为丸如鸡子黄许大。以沸汤数合和一丸,研碎,温服之,日三四,夜二服。腹中未热,益至三四丸,然不及汤。汤法:以四物依两数切,用水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。本案患者畏寒肢冷,寒重热轻,寒多而口不渴,为邪在阴分,中焦虚寒,寒湿内盛,腹中必冷痛,水液偏走于肠间,不能渗泄于膀胱,则小便不利;全身酸痛,为寒湿客于肌表,本案偏于阴寒内盛,故与理中汤加附子温一身之阳而破阴。原方为人参、干姜、炙甘草、白术等量使用,本案患者急性起病,病程短,故改丸剂为汤剂;患者泄泻、身痛,苔白厚腻,为寒湿内盛,故易白术为苍术,加强燥湿之功。又患者此次发病伤于不洁饮食,故与焦三仙以消导,使邪去证自安。
史老师批语:理中丸(汤)是《伤寒论》太阴病主方。除了上引的386条之外,尚有159和396条。太阴病以吐利、腹满痛为纲,腹满而吐、泻,中焦虚寒失运使然。表虚风寒外袭,饮食生冷,寒湿伤脾。此时西医多补“水”(输液),中医则补“火”,体系不同,治法迥异。虽殊途同归,终各有所长。
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