附子理中汤验案

患者张某，女，42岁。主因腹痛腹泻1天于2014年6月12日来诊。患者于1日前因进食凉皮等，夜间受凉，次日5点出现腹泻，为水泻，日近十次，伴上腹阵发性隐痛、全身酸痛，以项背部、双股肌肉显，膝关节酸痛，两太阳穴隐痛，全身乏力，当日下午自觉低热，未测体温，自汗。自服藿香正气口服液一支症状无缓解，又自服整肠生2粒，夜间一度泻止，余症无缓解来诊。

证见：全身酸痛、头痛，乏力，畏寒肢冷，上腹阵发隐痛，自汗出，恶心未吐，口淡无味，不欲饮，食欲差，小便黄，眠可。苔白厚腻，脉浮、细滑。

辨证中阳虚弱，寒湿内盛。予附子理中汤加味温中通阳、散寒利湿。

党参15g苍术30g干姜15g炙草10g

淡附片10g炙内金15g焦三仙各10g

患者服上方一服后，又泄泻3、4次，服完一剂后即汗止痛消，便成形，诸症缓解。为巩固疗效，隔日又服完第二剂，渐次恢复饮食，苔白腻渐消。随诊至今无反复。

按：理中丸证见于《伤寒论·辨霍乱病脉证并治》第386条：霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之。寒多不用水者，理中丸主之。人参、干姜、甘草(炙)、白术各三两。上四味，捣筛，蜜和为丸如鸡子黄许大。以沸汤数合和一丸，研碎，温服之，日三四，夜二服。腹中未热，益至三四丸，然不及汤。汤法：以四物依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。本案患者畏寒肢冷，寒重热轻，寒多而口不渴，为邪在阴分，中焦虚寒，寒湿内盛，腹中必冷痛，水液偏走于肠间，不能渗泄于膀胱，则小便不利；全身酸痛，为寒湿客于肌表，本案偏于阴寒内盛，故与理中汤加附子温一身之阳而破阴。原方为人参、干姜、炙甘草、白术等量使用，本案患者急性起病，病程短，故改丸剂为汤剂；患者泄泻、身痛，苔白厚腻，为寒湿内盛，故易白术为苍术，加强燥湿之功。又患者此次发病伤于不洁饮食，故与焦三仙以消导，使邪去证自安。

史老师批语：理中丸（汤）是《伤寒论》太阴病主方。除了上引的386条之外，尚有159和396条。太阴病以吐利、腹满痛为纲，腹满而吐、泻，中焦虚寒失运使然。表虚风寒外袭，饮食生冷，寒湿伤脾。此时西医多补“水”（输液），中医则补“火”，体系不同，治法迥异。虽殊途同归，终各有所长。