吴某，男，38岁2011年7月7日初诊
主诉：剑突下刀割样疼痛反复发作近1年，加重1个月。
现病史：患者曾在2010年诊断为“轻症急性胰腺炎”，先后发作4次，近一个月内发作2次，发作时剑突下刀割样疼痛、拒按，并放射至两胁及腰背部。现症见，饭后腹胀甚，纳食甚少、主食以馒头和青菜为主、食肉难消化，失眠（入睡困难伴早醒），心烦易怒，烧心、甚则连及后背，口干口苦，小便黄赤、大便粘滞、秘结，舌苔薄，舌质红，胖大有齿痕，脉弦细重按无力。近一年体重下降15kg（现体重50kg）。腹部CT示：胰腺肿大。
诊断：中医:腹痛
西医：慢性胰腺炎急性发作
辨证：少阳阳明合病
治法：和解少阳，清泻里热
中药处方：大柴胡汤合小陷胸汤加减
柴胡15g枳实10g黄芩15g法半夏30g
赤芍15g生大黄15g生姜15g大枣15g
全瓜蒌30g黄连10g生内金15g焦四仙15g
炒白术10g瓦楞子60g（先煎）
4剂。
2011年7月11日（二诊）：腹痛、腹胀十去其八，大便成形，睡眠改善，舌淡胖，苔薄白。鉴于症状显效，守方加减。
上方加白蒺藜15g、炙甘草8g、木香10g，7剂。
2011年7月18日（三诊）：自觉腹痛、腹胀十去其九，纳谷转馨，小便转清，大便2~3日1行，较前通畅，偶饭后胃脘轻痛。舌淡胖，苔薄，脉虚大。
效不更方，仍以原法原方稍事进退。上方去焦四仙、木香、炙甘草，枳实加至15g，赤芍加至30g，生大黄加至12g，加浙贝母15g7剂。
2011年7月25日（四诊）：近日胃脘痛稍有反复，口干，大便每日1行，胃纳转馨，舌淡暗胖大苔薄，脉弦细。改拟补中益气汤合苓桂术甘汤加减：
炒白术10g生黄芪10g陈皮10g柴胡10g
升麻10g党参8g当归10g炙甘草10g
桂枝10g茯苓10g茵陈15g广金钱草30g
生姜10g大枣15g枳壳10g
7剂。
2011年8月1日（五诊）：腹胀、痛基本消失，口干口苦好转，纳谷转馨、饭量增加，现每日4餐，舌淡胖大苔薄，脉细弱。继服巩固：生黄芪加至12g、党参加至10g、广金钱草加至40g，7剂。
追访：诸症平稳，急性胰腺炎未再反复，体重略有增加，保持清淡饮食。
按：《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》曰:“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”此处“心下满痛”即指胃脘或两胁胀满而痛，并按之痛剧，与患者胰腺炎发作部位、性质相符。其成因是少阳枢机不利，胆腑郁热结于阳明所致。辨为少阳阳明合病，方投大柴胡汤以和解少阳、内泻阳明热结。
《伤寒论》138条：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者者，小陷胸汤主之。”此为小结胸，是热邪与痰浊结于心下所致，病位亦在“心下”。故合用小陷胸汤取清化痰热之功。大柴胡合此方，亦有《重订通俗伤寒论》之柴胡陷胸汤之意，为少阳、结胸并治之方。
方中柴胡配黄芩和解少阳，半夏和胃降浊，配生姜、大枣既助半夏和胃止呕又能调营卫而行津液。芍药安脾敛阴，合枳实、大黄缓下阳明之热结以治腹中实痛。合小陷胸之连、夏、蒌，辛开苦降、清化痰热。另加鸡内金、焦四仙、炒白术以健脾消食和胃，瓦楞子以制酸止痛。
大柴胡汤加减共进18剂后，认为少阳阳明之邪近愈，应中病即止，改弦易辙。《金匮要略》云：“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮”,“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”患者近一年体重下降15kg，可谓“素盛今瘦”，并常年食少难消，脾气久虚，故而拟补中益气汤合苓桂术甘汤合枳术丸，并加以清热利胆之品善后。
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