朱祥麟柴胡加龙骨牡蛎汤运用

朱祥麟主任医师系湖北名医，湖北省中医名师，执医四十余年，有医著多种，倡言六气皆能化风，五脏病变皆能生风的学术观点，倡言奇经八脉辨证论治。其学验俱富，擅用经方治疗内科杂病及妇科病。笔者有幸随师侍诊，今将老师运用柴胡加龙骨牡蛎汤的经验介绍如下。柴胡加龙骨牡蛎汤见于张仲景《伤寒论》第107条，是由柴胡、龙骨、生姜、茯苓、人参、半夏、黄芩、牡蛎、桂枝、大黄等药物组成。原文：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不能转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。论述伤寒因误下伤正，邪陷少阳，烦惊谵语的证治。本方由小柴胡汤去炙甘草，加桂枝、茯苓、龙骨、铅丹、大黄而成。因邪人少阳，故以小柴胡汤为主方。因邪气内陷，故加桂枝而不去人参，使邪从外而解。加少量大黄，后煎，则无荡涤之功，而有泻热和胃之效。加龙骨、牡蛎、铅丹，在于重以镇怯，安定神明。加茯苓淡渗，既可宁心，亦能利水。于小柴胡汤内去甘草者，以其热邪弥漫全身，而不欲其缓故也。朱祥麟老师将此方加减运用于临床治疗多种神志失常疾病收获奇效，其应用旨在谨守病机，灵活变通，兹从师著《医学发微》中撷数则医案，以资参考。1经行神志失常病案1：赵某，女，20岁。每月经行前至经净后数日精神恍惚已7年。13岁月经初潮，以后月经按时而至，5天左右干净，腰腹不痛，经期纳食减少，语言亦明显减少，问之不答，神情默默，或无故痴笑，自经前四、五日至经后四、五日均如此。再复如常人。刻诊体稍胖，月经未潮，无明显不适，舌正，脉沉。方予加减柴胡龙牡汤：柴胡15克、桂枝10克、半夏15克、黄芩10克、党参10克、当归10克、白芍10克、远志10克、茯神18克、生龙骨15克、生牡蛎15克、生姜10克、大枣5枚。10剂，嘱日服一剂，并于下月经行前复诊。次月复诊：本月3日经行，此前并无神志失常之态，自经行干净，神志亦正常。嘱下月再服5剂，巩固而愈。按：妇人平素神识正常，惟经行前后神志发生改变，或抑郁不乐，或痴笑不停，或谵语妄言，经净后数天，又恢复如常人，此为经行神志失常之病。《金匮要略》云：妇人“经候不匀……奄忽眩冒，状如厥癫；或有忧惨，悲伤多嗔，此皆带下，非有鬼神。”此则不因外邪，乃经行任督阴阳失调所致。证见经行前后神志恍惚，或痴笑不停，或默默晃语，夜寐不宁，易惊易醒，月经净后数天，又恢复如常人，舌红苔白或黄，脉或滑、数、细、弦。夫经行之期，督导任通，血气下行，以充于胞。本气血不足之人，冲血再下则阴虚而生内热，热随任督上逆，困扰元神，神明失常，故发是症。经后血气来复，任督阴阳调匀，复如常人。其病随经行如期而作也。治宜养血清热，安督调任，宁神定志。方中当归、白芍养血以安冲任；柴胡、黄芩清热；生龙骨重镇安督，生牡蛎潜阳撤热；党参、远志、半夏、茯神、龙、牡益气宁神定志；桂、芍、姜、枣调和营卫，亦即调和气血；合用之可补冲任之气血，调任督之阴阳，清虚热而安神魂。2谵语（急性粟粒性肺结核并发谵妄）病案2：陈某，女，42岁，农民。因“低热近月”入院。症见午后发热，盗汗自汗，头昏神疲，消瘦，微咳，口苦，口干不欲饮，短气，少纳，舌红苔黄，脉细数。查体：体温38.3℃，心率108次／分，呼吸23次／分，血压102／70mmHg，辅检：血常规：WBC10.8×109／L，N84％，L16％；胸部X光片示：两肺可见均匀弥漫细小颗粒状病灶。诊断：急性粟粒性肺结核。经用抗痨西药及秦艽鳖甲汤治疗4日，发热渐渐降至正常，盗汗自汗亦止，继续抗痨治疗并服养阴润肺中药。患者于入院后一周发生神疲心烦，坐卧不安，谵语妄言。管床医师以安定10mg肌注，上午发作至午后仍不能平静。特邀朱师会诊。刻诊患者神志恍惚，语无伦次，不发热，小汗续出。问诊，其小便自晨起至目前未解，大便昨日至今未解，小腹微胀满，舌淡苔极薄白，脉数。此谵妄乃少阳三焦不利，肠腑不通，邪热上扰，神明失灵所致。治宜和解少阳，通腑安神。以柴胡加龙牡汤增减：柴胡6g，黄芩6g，桂枝6g，白芍6g，党参10g，大黄6g，半夏6g，茯苓10g，麦冬10g，生龙牡各15g，甘草6g，取1剂急煎，夜晚分2次，每服100ml。次晨复查：昨服药后，上半夜大便通行，小便亦解，夜寐尚安，今神识已清，答话准确，少汗，思食。舌红右侧有一小块薄黄苔，脉沉。仍用昨日方减大黄为3g，续服1剂，神志复常。后仍以抗痨治之，再未发生此种症情。按：肺痨发热伤阴，经治热退，而突发谵语妄言，并伴汗出，大便未行，小腹胀满，诊为三焦水腑不利，肠腑燥热上扰神明所致。方用柴胡龙牡汤加减，既调和少阳以利水腑，又通下阳明以去邪热。方中加白芍配桂枝止汗；力日麦冬合党参为参麦饮（《证因脉治》）以养心神，加茯苓以利水，甘草调和诸药以缓急。方符病机，收效亦敏。若仅用安定神经法，则未能去病也。3癫痫病案3：杨某，女，68岁。十年前脑部外伤后昏迷行手术治疗，近年来渐老，精力渐差，复因情志怫郁，作息失常，发作痫证。其症每于休息不好则发。发时突然歪倒，持物失落，呼之不知，移时渐渐复元。西医投抗癫痫诸药，已服年余，仍时时发病，并自觉智力有所减退。观其形体尚丰，面白乏华，脉细弦，舌淡红，苔白。饮食二便调。近发病前略有所知，如肢软或少昏，即必发，需立即靠物或坐下。神志失知数十秒，或手掣动不已。此痫证小发作也，辨其病机乃脑府气机逆乱，神明失司，聚津成痰，风痰阻窍，风阳妄动，横窜经络所致。治宜祛痰开窍，镇静熄风，佐以益气和血，养心安神。方以：生半夏、生南星、丹参、党参、茯苓、生龙骨、生牡蛎各60克、天麻、川芎、柴胡、远志、石菖蒲、全蝎、甘草各50克。用法：上药焙干研末，蜂蜜为丸，每日三服，每服6克。停服西药。复诊发作已稀少，但若不午睡，或劳累仍发，症较轻，只数秒钟手抖动，或不自主抓搔肌肤，旁人触之即可止而清醒。仍守原方，只每晚临睡时服药一次，每服9克，可以数月不发，精神亦可。按：本案中方以半夏、南星化痰，合远志、菖蒲开窍醒神；丹参养心，配川芎、柴胡以和血熄风；天麻、全蝎和阳熄风，伍龙骨牡蛎重镇安神以止痉。党参补心气，与茯苓甘草健脾以杜绝生痰之源。且党参与茯苓、远志、菖蒲、甘草为人参定志丸中之药，原有益气养神之功。柴胡、茯苓、党参、半夏、龙骨、牡蛎为柴胡加龙骨牡蛎汤中药，徐灵胎在《伤寒论类方》中谓“此方能下肝胆之惊痰，以之治癫痫必效”。然其化痰者，乃化人脑之痰；其开窍者，即开脑府之窍；其养心气者，即养脑气；其安神志者，实安脑神；其镇静熄风者，实镇定脑气妄行奇经经气妄动之风也。合而为方，则有祛痰开窍，镇静熄风，益气和血，养心安神之效。由上述病案可看出，柴胡加龙骨牡蛎汤的应用范围广泛，徐灵胎曾谓“此乃正气耗，邪已人里，而复外扰三阳，故现证复杂，药亦随证施治。真神化无方者也”（《伤寒论类方·柴胡汤类》）。凡病机相符者皆可用之，随证加减，变化无穷。