第六节　疏肝和胃法 ． 　 [概述] 肝胃关系至为密切，肝胃不和在临床上甚为常见。因为肝脉挟胃贯膈，布于胸胁。所以，当肝气太过或疏泄不及时，皆可犯胃，以致胃失和降，而见呕吐、脘痛、吞酸。与肝气乘脾，睥阳不振所致腹痛腹泄等侯其理一致。 肝气犯胃，当疏肝和胃，故本法常选用柴胡、薄荷、郁金、白芍，陈皮，半夏，生姜，枳壳、香附，甘草等疏肝和胃之品组成方剂。以治疗肝气犯胃，或肝郁不疏所致诸证。凡以胁痛、脘腹胀痛、善怒，呕吐、吞酸、便溏、脉弦为主要表现者，皆可使用本法治疗． (常用方剂} 柴胡疏肝散(<景岳全书》) 本方由柴胡，香附各9克，枳壳，川芎各6克，白芍18克，甘草3克组成。功能疏肝和胃。主抬肝气郁结，胁肋胀痛，脘腹眼满疼痛，痛经等证。 肝气郁结是本证病机，肝主疏泄，性喜条达，肝气郁结，横逆犯胄，故见以上诸证．故方以柴胡、枳壳，香附疏肝经之气郁，川芎开肝经之血郁，白芍，甘草柔肝缓急。诸药合用，使气帆畅则肝不郁，肝木柔而痛可解，肝气疏畅，则胃腑可安。 此外，二陈汤和左金丸也是本法常用方剂．王旭高所言。肝木乘土，系肝气横逆犯胃，主以泄肝和胃，泄肝重在泻火。用左金丸以清泻肝火，用二陈汤和胃降逆。二方合用，一在治肝，一在治胃，合之用则肝胃同治。”确是中的。 [主治病证] 1．肝胃不和证 肝胃不和，乃肝气郁结，失于条达，横逆犯胃而成。其症胃脘胀痛，胸闷嗳气，胃纳不振或呕吐反酸，大便或干或稀，或有黑便，脉多弦细。治当疏肝和胃，柴胡疏肝散加减之。 常用加减法：若胃脘痛甚，可合沉香降气散(沉香、砂仁、香附，元胡、川楝子、炙甘草)，其中元胡一味，能活血祛瘀，故孕妇慎用。若因外寒诱发，可加苏梗，桂枝、散寒通阳。若挟食积中阻，纳呆苔腻，加神曲、麦芽消导和胃。若泛吐酸水、时感嘈杂，加煅瓦楞、左金丸平肝和胃。若肝郁化火，犯胃刺痛，烦躁易怒，予化肝煎(青皮、陈皮、芍药、丹皮、栀子、泽泻、贝母)以疏肝泄热和胃，若肝火伤阴，则又宜予滋水清肝饮(生地、枣皮，茯苓，当归、山药，丹皮、白芍，柴胡，栀子、大枣)同用。兼有瘀血、吐血便黑可合失笑散，便黑不止，则加炒当归、芍药、三七止血化瘀。 2．痞证(胃窦炎) 痞证，以胃脘胀痛，胀甚于痛为主证，伴嗳气、口苦、口干、嘈杂，胃部灼热感，夜寐不安，大便不调等为主要表现。从证审因，病责在肝。盖肝主疏泄，性喜条达，胃腑主降，赖肝之疏泄，今肝气郁结，横逆犯胃，木侮胃土，、气机郁滞，其病作矣。治当疏肝和胃，平调气机。用柴胡疏肝散合旋覆代赭石汤加减，俾使肝气得疏，土气能伸，胃气得降，疾病自复。然调气降气之品，不宜太燥辛，香燥过烈，却伤肝胃之阴，于病不利。 3．肝气犯胃(慢性胃炎) ． 慢性胃炎属肝气犯胃者，其证胃脘胀痛，连及两胁，情志抑郁或恼怒加重，嗳气反酸，饮食减少，舌淡苔白，脉多弦细占其发生之理多因情志抑郁，或恼怒伤肝；肝气失疏，横逆犯胃，气机阻滞，冒失和降所致。诚如《沈氏尊生书》云：“胃痛，邪干胃脘病也。唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。。治宜疏肝和胃．以四逆散加味。药如柴胡、川楝、白芍、枳壳、木香、甘草。若疼痛较重，可选加香附、郁金、炒川楝、延胡索等疏肝理气之品，此所谓“治肝可以安胃”之意也。如嗳气频频，胃气上逆，酌加代赭石、旋覆花，降逆止嗳。如泛酸较甚，可加乌贼骨、煅瓦楞制酸止痛。若胃酸减少，胃脘灼热疼痛，口干，酌加石斛、乌梅、木瓜等养阴。如气郁化火，痛势急迫，口苦口干，又宜泄热和胃，如化肝煎加减，药如青皮、陈皮、川楝子、丹皮、栀子、白芍、黄连，宜忌刚用柔，慎用香燥之剂。若疼痛固定，夜间尤甚，是有瘀血，又宜加丹参、赤芍、血竭等。 4。月经不调 月经不调与肝脾肾相关。肝属木，主风，体阴而用阳，以血为本，以气为用，滋生于水，涵养于土，乃藏血之脏，性喜条达，与情志有密切关系。若有抑郁，则气机不舒，气郁则血滞，木不疏土，脾胃失和，则生血物质不足、而形成肝郁血虚。其证经行忽前忽后，经量时多时少，其色时淡时红，胸胁闷胀，食欲不振嗳气，舌淡或舌红，脉弦细。治宜疏肝养血和胃。逍遥散加佛手、旋覆花、绿萼梅、便秘加肉苁蓉、生白术、火麻仁。 5．肝热恶阻 肝热恶阻，乃肝郁化热，横逆犯胃，其证食入即吐，头目眩晕，胸胁胀满，嗳气反酸，舌红苔黄，脉弦滑数。治宜疏肝泄热，和胃止呕。芩连竹茹汤主之。 6．脑气震动(脑震荡) 脑震荡，中医谓之“脑气震动”或“脑海震动”。究其病机，初期乃因外部之力，脑髓震动，气机失调，血瘀气阻，肝经郁滞，犯胃克睥，升降失司，清阳不升，浊阴不降所致。证见眩晕头痛，常伴恶心、呕吐。宜疏肝和胃，升清降浊。宜用半夏天麻白术汤化裁。后期乃经久不愈，肝脾失和，化源匮乏，气血不足，则头目眩晕，面色眈白，少气乏力，腰膝发软，耳鸣如蝉。宜补中益气，或睥肾双调，补中益气汤或杞菊地黄丸。但无论初期后期，笔者体会，酌加活血化瘀之品，如丹参、归尾、鸡血藤、土鳖虫、则疗效更好。 ‘ 7．梅核气 梅核气以喉中梗阻，似有异物，吐之不出，咽之不下，妨碍进食为特征。《金匮要略》则描述本证为“咽中如有炙膏”。临床常见肝气上逆，痰凝气滞，肺热阴虚三个证型。肝气上逆者，疏肝理气，降逆和胃。柴胡疏肝散和旋覆代赭石汤加减。痰凝气滞者，宜化痰宣中，降逆和胃，方用四七汤。肺热阴虚者，宜润肺清热，降逆和胃，养阴清肺汤加减。 [临证心得] 中医认为，肝为乙木，脾为己土，木之与土，克中有用，即木疏土是也。然相克是一种互相制约的现象，克之太过亦不正常，即克中有害，肝木之克睥土，当责之肝用(气)。肝气太强则横逆，气应调畅，不调畅便郁结，气有余便是火，火动则善冲激。因于肝气者，则胸闷，胁痛、脘痞、腹胀、太息，短气等．因于肝郁者，则善疑、忧虑，沉闷、不思饮食等。因于肝火者，则急躁，易怒冲动、吞酸、口苦等。由此看出，肝气横逆，则扰乱胃肠系统，肝气郁结，则精神抑郁，肝火冲激，则影响胃土，此皆肝之为患使然。 胃和大小肠乃传化之腑，以降为顺，以纳食化物，传导作用，若肝气不及或太过，则影响胃失和降之功能，其病理表现不是亢进，便是减弱，而出现纳呆，心嘈、吞酸，嗳气、呕吐，胁胀痛、胸痞，腹痛，腹胀，便秘或腹泻，以及头晕，烦躁，失眠，乏力等错综复杂的证候。临床上这种由肝引起肝胃两经症状同时并见时，中医称之为“肝胃不和”。 由于肝气病变是多方面的，所以在治疗上也应根据不同的病理和证候而施治。虽治疗大法总的是疏肝和胃．但又固有肝火，肝郁，肝气之不同，故具体治法又有平肝清火，疏肝理气，舒肝解郁之不同，结合到胃则是平肝和胃、疏肝和胃、舒肝和胃等法。常用方药．平肝和胃者，黄连，吴萸，半夏，陈皮，茯苓，甘草、竹茹、枳实、生姜，大枣等。方如金铃子散，温胆汤。疏肝和胃者：柴胡、白芍、陈皮、川芎、枳壳、香附，甘草，方如柴胡疏肝散。舒肝和胃者；当归、白芍，柴胡、茯苓、白术、薄荷、生姜、甘草、大枣，方如逍遥散。肝胃不和多因气机不达，易出现湿滞、食停，可酌加砂仁、厚朴、神曲、山楂等祛湿化食，又如佛手、厚朴花、香橼、苏梗等亦可斟酌选用。 此外，治疗肝之气分病，用药性多辛散香燥，若重用久用，不但破气耗气，亦能伤津耗液，故须注意中病即止。