第十八节 升阳除湿法 [概述] 升阳除湿法，是治疗脾虚湿病的常用治法。脾气宜升，胃腑宜降，升降相因，气机调畅，．不致生病．脾胃虚弱，清阳不升，胃腑不降，湿浊不化，困阻脾胃，则纳差腹胀，停于下焦则腹泻，小便不利，上阻清窍，则头闷而痛，此皆脾虚湿胜为患，宜升阳除湿，乃为正治。故常选用升阳除湿的升麻、苍术，黄芪、桂枝，羌活，独活，防风，柴胡，半夏、陈皮等组成方剂，以治脾胃虚弱，阳气不布，诸湿为患的病证． (常用方剂} 1．升阳除湿汤(《脾胃论》) 本方由苍术6克，泽泻，益智仁，半夏、防风，炒曲、升麻，柴胡羌活各5克，麦芽(空腹腹泻者加)、陈皮、猪苓、甘草，生姜、大枣各3克组成。功能升阳除湿。主治脾胃虚弱，不思饮食，肠鸣腹痛，泄泻无度，小便黄，四肢困弱等证。 本方是针对脾虚清阳不升，湿盛为病而设。故方以升麻、柴胡助清阳上升，羌活，防风，苍术祛风以胜湿，猪苓，泽泻利尿以渗湿，陈皮，半夏行气以化湿，炒曲，谷芽异滞以和中，泄泻无度，近于滑脱，故以益智仁，温中止泻，甘草保护津液，姜枣调和营卫。诸药合用，共奏升阳除湿之功。 2．升阳益胃汤((脾胃论}) 本方由黄芪15克，白术、羌活、独活、防风、半夏各9克，人参，炙甘草，白芍，陈皮、茯苓、泽泻、柴胡各6克，黄连、生姜、大枣各3克组成．功能益胃升阳，促脾化湿。主治脾胃虚弱，怠惰嗜卧、四肢不收，体重节痛，口苦舌干，食无味，大便不调，不嗜食，食不消，兼见肺疾，洒淅恶寒，惨惨不乐，面色恶而不和。 本方为劳伤脾胃，痰湿内蕴，谷气不盛，阳气下陷而设。故方用柴胡，防风，羌活、独活升阳以燥湿，白术、茯苓、半夏、陈皮益胃以化湿，黄连以清滞留的余热，泽泻导引湿热下行，黄芪，人参、炙甘草补益脾肺之气，白芍和营，并制柴胡、防风、羌活、独活之辛燥，生姜、大枣补脾以和中。诸药合用，共奏升阳益胃，健脾除湿之功。 [主治病证] 1．脾虚飧泄 脾主运化，升清气而输布精微。脾阳不足或寒湿直中，脾阳运化失司，清阳之气不升，浊阴之气不降，谷气下流，随糟粕并趋大肠，飧泄作矣。诚如《素问。脏气发时论》云。“脾病者，……虚则胀满，肠鸣，飧泄，食不化。”所以，脾虚飧泄临床多见泻下澄澈清冷，完谷不化，俨如鸭粪。脾阳不足，寒从中生，故又多见腹痛，喜热喜按，饮食生冷而腹痛加剧．治宜升阳除湿法。 2．脾虚晨泄 本病的发生，多责之于肾。盖肾为先天之本，司开合，主司二便。肾阳不足，命门火衰，关门不固，则令人洞泄不止。故前人多以四神丸、五味子散以及椒附丸主之。以此温肾固涩成法治疗五更泄泻，效者固多，然亦有不效者何也?李东垣氏认为是忽略了脾虚招致的“内湿”，作为致病的第二因子的影响。盖五更泄泻发于晨，时在寅卯，此时本该肝木当令，阳气布升，但因脾土不及，肝乘脾虚来犯，清气不升，反而下陷，是以五更泄泻作矣。由此认为，五更泄泻不独在肾，亦有因于脾者也。 本病的治疗，因于肾者，必见黎明之前，脐周作痛，肠鸣即泄，泻后痛安，大便稀薄，多见完谷，伴腰膝酸软，小便清长，夜尿增多，脉沉而迟等肾阳不足之证。治宜温肾固涩，四神丸加味。因于脾虚肝乘者，则见倦怠乏力，嗜卧肢重，不耐劳累，面色不华，动则短气，便如鸭粪，苔白或腻。宜升阳除湿法。药如防风、白芷、羌活、独活、白术、黄芪、党参、柴胡、炒白芍，葛根，升麻、苍术，甘草等、补脾益气，使清阳上升，挽回中气下陷之势。此亦。下者举之。之意。但用量宜轻，轻则升清而欲令微汗，阳气升腾，脾气来复，泄泻自除，此乃东垣之旨也。 若泄泻颇多，呈水样便，旋见小便涩而不利者，乃湿盛气化不行，宜加泽泻、茯苓、猪苓、桂枝、益智仁等2—3味，通阴化气，上下分利。若阳气下陷，阴火上冲，头目眩晕，双足发软，夜间盗汗，舌苔黄腻，脉滑而数者，宜加黄柏、黄连，白薇、胡黄连等苦寒坚阴。若湿阻气机，虚中挟湿，酌加木香，沉香，丁香、陈皮等味以佐之。由于本病病程较长，久泄气虚血瘀，故在泄泻止后，宜加益气养血活血之品，如党参、当归、红花、丹参、川芎之属调理。 3．寒湿痢疾 寒湿痢疾，下痢白多赤少，清稀而腥，腹痛绵绵，喜温喜按，肛门坠胀，不思饮食，胸脘胀闷，苔白滑腻，脉濡缓。此乃湿阻中焦，脾阳被遏，清阳不升，谷气下流所致。诚如<张氏医通。大小肠门》所云：“大便秘涩，里急后重，数至圊而不能便，或少有白脓，此为气虚下陷，但举其阳，则阴白降矣．。宜升阳除湿法，其痢自愈。 4．肝病泄泻 肝病泄泻，多因急性肝炎治疗不当，过用大黄，栀子，茵陈等苦寒之剂，克伐脾胃，致脾气不升，胃气不降，升降失司，而见胸胁胀满，腹痛腹泄，大便稀溏，不思饮食等症。可用升阳除湿法治疗。药如黄芪、防风，羌活、升麻，柴胡、白术、白芍、谷芽、郁金、厚朴花、甘草等． 5．痰湿带下 白带之因，多由脾虚使然。脾虚不能布散水谷精微，聚湿为痰，痰浊下注，白带乃成。《女科经论}云：‘白带多是脾虚，”脾伤则湿土之气下陷，是脾精不守，不能输为荣血，而下白滑之物。”其特点带下色白，质粘稠，恶心纳差，胸腹胀闷，口淡而腻，舌苔白腻，脉沉滑，或兼见足附浮肿，大便溏泻。治宜升阳除湿，祛痰止带。升阳除湿汤加减。若兼肝气郁滞，酌加郁金、绿萼梅、玫瑰花、佛手、香橼、香附等以调达肝气． 6．湿疹 脾主四肢肌肉，乃营卫气血源泉之地，脾虚失运，气血不足，营卫乏源，卫外不固，外邪袭之，浸淫肌肤，留而不去，湿疹发生。其证初起红斑丘疹，继则水泡糜烂，渗液溱溱，舌苔白腻，脉来濡缓者，可用升阳除湿法以调理脾胃，而充营卫，升阳散湿，俾邪得外达，邪去正复，营卫调和，湿疹自退。 [临证心得] 升阳除湿法是运用脾胃学说治疗内伤杂病较为常用的方法之一。脾胃的功能在正常情况下，“饮食入胃，阳气上行，津液与气，入于心，贯于肺，充实皮毛，散于百脉。”(《脾胃论》)脾胃功能失常，则阳气不能布升，浊阴反而有余，即不化精微，反而生浊生湿。脾为湿土，其性升清，脾气不升，则湿聚为水、为痰、为饮，诸病内生。胃为燥土，其性降浊，若胃降失司，浊气不化，清浊相扰，脾胃同病。升阳除湿法，既可升腾清阳之气，又可祛除湿浊之物，即是针对这种病情而设。 脾阳不升，湿浊为患，可以出现多种病证。例如。脾虚湿胜之泄泻，肠鸣腹痛，小便涩少，四肢困重，舌胖苔腻，脉弱或弦。此为中气不足，脾湿下陷，清阳不升，“阴胜阳乘。之变，临证不能用淡渗分利之剂，因脾气已经下陷，若再以分利，则是“降之又降，复益其阴而重竭其阳也。”阳气愈削，而精神愈短矣，阴重强而阳重衰也，应该用升阳之药。如羌活、独活、升麻、柴胡、防风、灸甘草等味。。(《内外伤辨惑论》)或升阳除湿汤，或升阳除湿防风汤(苍术、防风、白术、茯苓、白芍)。盖风药气味辛温，其气升浮，具有生发清阳，舒展经络之气的作用。所以《医学启源》把此概括为。风、升、生。作为主药是有道理的。使阳气升腾，则浊阴白化，且风药又能胜湿，阴湿消而泄泻自止也。此乃东垣“寒湿之胜，助风以平之．。、“又曰下者举之。之意也。 笔者体会，临床使用升阳除湿汤应与升阳汤(柴胡、益智仁、当归身、陈皮、升麻、甘草、黄芪、红花)区别。盖升阳除湿汤与升阳汤均治泄泻，症状相同处都有肠鸣腹泄，都用升阳法，这是疾病的共性所决定的。但细推究之，应当同中求异，找出疾病之个性。升阳汤证一般大便3~4次，溏而不多，有时泄泻。因此，只用升麻，黄芪、当归、柴胡、益钾仁、甘草等有升阳作用的蓟物，鼓舞胃气以治其本，而升阳除湿汤证，泄泻无度，四肢困弱，宜于标本兼治，且以治本为主，因而升阳与除湿并举。故临床应从疾病的共性中找出个性，避免套用成法成方。至于升阳除湿诸药的使用剂量，一般来说，取其升发腾越之性即可，故升阳之药不宜重剂，而以轻灵取胜。若药剂过重，辛散太过，又有耗气伤阴之虞，临证不可不察。