第八节 补脾养阴法 (概述]补脾养阴法是专为脾阴虚证而设。脾阴虚证,临床每易忽略,或与胃阴虚证相混淆。脾与其它脏腑一样,亦有阴阳之分。脾阴虚则表现为食后腹胀,大便难,肌肉消瘦,手足烦热等.《素问.刺法论》云:“欲令实脾,….宜甘宜淡。”故临床常选用甘淡补脾之山药、茯苓,苡仁,莲子,百合、芡实,玉竹、沙参,扁豆、黄精、甘草等组成方剂,以治疗脾阴虚证.它如内伤杂病所引起脾阴虚者,亦可用本治疗。 (常用方剂) 1.薯蓣丸(《金匮耍略,) 本方由山药、甘草各15克,地黄,神曲各9克,人参、白术、麦冬,茯苓、黄豆卷、当归,白芍、阿胶,桂枝、大枣各6克,干姜,川芎、桔梗、杏仁、柴胡、防风各3克,白蔹1克组成。功能滋养脾阴。主治虚劳诸不足,风气百疾等证。 本方原为病后调摄,服饵之方,以治“虚劳诸不足,风气百疾。”观经方用药简练,一部《金匮要略》,一方有用二十味以上者,唯补虚赢,去死血,则间有之。盖汇集诸药,多方以求,此方其一也。本方配伍用薯蓣独多,且以薯蓣标名何也?盖薯蓣即淮山药是也。山药甘平,不惟入脾,而且入肾,益精固精。本经主治曰主伤中、曰补中,明标而两中字,可见甘淡益脾补阴之重要.方中用甘草亦多,又佐以人参,茯苓、白术、麦冬,豆卷,补中益阴之作用更大。阴者,血也,津也,液也,故用当归,芍药以养血,地黄、阿胶以增液,桂枝,干姜以鼓舞之,神曲、川芎以疏利之,桔梗、杏仁以开上,柴胡、防风以和外。方中白蔹用量虽少,其润沃可增山药之涵濡,其收敛可助山药之秘摄,其续绝生机,可以疗诸药培育难复之破败。是方不求之少阴,而求之太阴,方义妙超。盖太阴者脾也,脾阴不足而又挟见外邪时,若专一进补,则有恋邪之虞,若用攻法,则又愈伤其正。用本药以补脾阴为主,寓驱邪以补正之中,可见仲景组方,堪称精当。全方组合生机洋溢,柔润而不凝滞,实为治脾阴亏虚,虚劳诸不足,虚风诸燥之良方. 、 2.资生丸({先醒斋医学广笔记,) 本方由党参,茯苓,苡仁、芡实各9克,扁豆,白术,陈皮,砂仁、藿香、泽泻各6克,麦芽,山楂、山药各15克,莲子、桔梗、炙甘草、白蔻各3克,黄连1克组成。功能益脾养阴。主治脾阴不足,纳少便溏,或食后腹胀,口渴心烦,或口不欲饮,倦怠乏力,肌肉消瘦,手足烦热,舌质淡红,苔少或无苔,脉细弱或微数之证。 本方乃由《和剂局方>)之参苓白术散加味而成。方由淮山药、莲子肉、苡仁、茯苓、芡实、扁豆甘淡而平,以滋脾阴,且滋而不腻,阴亏必损阳,故配人参、白术,甘草以温健脾阳,使阳生阴长。脾气主升,故以桔梗、麦芽升清助运。陈皮、山楂、砂仁、白蔻、藿香调补脾胃。少佐黄连清脾健胃。本方养阴寓以调运,体现了补脾阴之法度。罗谦甫对本方推崇备至。认为“既无参苓白术散之补涩,又无香砂枳术丸之燥消,能补能运,臻于至和。。确是临证有得之言。 笔者临床应用多作汤剂,易党参为太子参,去香燥之砂仁,陈皮,则滋补脾阴疗效更好。 3.益脾汤(《经验方》) 本方由太子参、石斛各12克,茯苓、白术、苡仁、山药、莲米、扁豆、谷芽各9克,芡实6克,桔梗、炙甘草各3克组成。功能滋养脾阴。主治脾阴不足证。 本方乃近人喻昌辉氏经验方。缘由参苓白术散改党参易太子参,去香燥之砂仁,加石斛、芡实、谷芽组合而成。脾阴不足,治宜滋养,故方中用山药、莲米、苡仁、茯苓、芡实、扁豆滋养脾阴为主,配以太子参甘平益气生津,白术、甘草甘温补脾,桔梗、谷芽升清助脾运,以阴中潜化,育阴健脾为本方特点,临证可酌用. [主治病证] 1.脾阴虚胃痛 胃痛属脾虚者,一般多从脾阳(气)辨证论治,对脾阴不足所致者往往忽略。须知,胃气弱,则不能纳,脾阴亏则不能消。“世人徒知香燥温补为治脾之法,而不知甘凉滋润之品有益于脾也。”缪仲醇此论,至今仍有临床指导价值。 脾阴虚胃痛以胃中嘈杂,灼热隐痛,口渴咽干,食纳不佳,食后腹胀,舌质淡红,脉细而数为主证。宜滋养脾阴法。可用益脾汤化裁。选用山药、茯苓,玉竹,知母,沙参、石斛、白芍,莲子肉、白扁豆、陈皮,炒山楂,炒谷芽、炙甘草等。 2.脾阴虚泄泻 泄泻多责脾阳不足,而论及脾阴虚弱所致者甚少,治法以补中益气,健脾止泻,或脾肾双调为主,却少养阴止泻之记载。究临床而论,确有因久泄、久痢伤及脾阴者也。因为,脾阴乃脾阳之物质基础,而脾阴之生成又赖脾阳的化生。泄痢初起,故多伤及脾阳,久泄久痢又多伤及脾阴,此即阳损及阴, “无阳则阴无以生”之谓。 脾阴虚泄泻,多表现为形体消瘦,大便如涕,虚坐努责,腹不痛,口渴不欲饮,小便短少,舌质淡红或红,苔剥脱,脉小数无力。若妄投姜附、肉桂之类,势必更耗脾阴,津液亏损,以致虚者更虚矣。宜补养脾阴法。 3.脾阴虚肺痨 肺痨病位在肺,然无不与脾阴相关。脾为母土,肺为子金,母病及子,耗及脾阴,脾阴亏虚,不能散津于肺,则水源枯竭,津枯肺燥,肺叶失润,虚火内炽,灼津为痰,则干咳少痰,痰中带血,咽干口燥,五心烦热,盗汗肌削,舌红少苔,脉细而数。{血证论》云;“脾阴虚则不能滋生血液,血虚津少则肺不得濡,是为土不生津。” 由上可知,本病病位虽在肺金,实则由脾阴亏虚,土不生津所致,故治宜补养脾阴,佐以润肺杀虫。方如慎柔养真汤(四君子汤加黄芪、淮山药、五味子、麦冬、莲子肉,白芍)合月华丸加减,煎去头煎,以除燥气,甘淡补脾,杀虫滋肺。唐容川氏谓之“滋补脾阴之秘法”者也。 4.四肢萎弱症 四肢乃太阴所主,为脾之外候。脾为胃行津液,脾阴不足,四肢失养,则四肢萎弱不用。此乃《素问.亦从容论》“四肢懒惰,此脾津之不行也。”治当补养脾阴,方以资生丸化裁。 5.产后腿痛症 产后腿痛,多因失血过多,阴血消耗,损及脾阴。脾主四肢,阴津不能濡养宗筋,则腿痛发生。当补养脾阴为主,不能拘于。产后宜温”之说,宜资生丸加减.如治李女,26岁,农民。产时失血过多,产后半月余即见腿痛,不能行立。继之,食纳减少,食后腹胀,倦怠乏力,手足烦热,大便秘结,舌质偏淡,苔薄少津,脉虚带数。此产后营血亏虚,脾阴不足之候.遂以山药、太子参各30克、扁豆、当归,黄芪各15克,木瓜,白芍各9克,熟地,麦芽各21克,炙甘草3克,连服10剂,神旺纳增,大便不干,烦热见轻,腿痛亦减。原方去木瓜,续进5剂,痛烦悉除,再进6剂,巩固疗效. 6.脾阴虚脏躁 中医所称之脏躁一证,根据其临床表现,属现代医学癔病之范畴。经曰。忧思伤脾,郁则伤肝,忧郁不解,耗伤阴血9脾阴亏,病及于心,则心失所养,神失所主,脏燥作矣。宜滋养脾阴法. ‘ 7.脾阴虚带下 带下一症,责之脾肾,脾气虚弱,不能化水谷而升精微,水湿之气下陷,带下乃成。肾阳不足,阳虚内寒,带脉失约,任脉不固,津液下注,亦致带下。此言气虚阳虚也。然带下之病若反复发作,亦可致脾阴亏损,带脉失约,而见带下色白,量多如崩,质粘无臭,唇干口渴,渴不多饮,舌红少津,脉细而数。当补养脾阴,不可从气从阳而治,否则,反伤脾阴,致虚者更虚,临证不可不知。 8.脾阴虚积滞 小儿积滞,多由脏腑娇嫩,脾胃虚弱,内伤乳食,停积胃腑,积而不消,滞而不行所致。积滞内停,或因损伤困脾,或因化热伤及脾阴。脾阳受困,阳气不振,运化失司,则致腹痛腹泄。热伤脾阴,阴津亏乏,则见发枯唇干,舌红脉细。前者宜扶阳助运,以祛积滞,后者宜补养脾阴,消食清热。喻氏益脾汤化裁.药如太子参、淮山药、莲子肉、炒苡仁,白茯苓、炒谷芽、干石斛、麦门冬,炒山楂、连翘。挟湿者加藿香,佩兰,汗多者加浮小麦,牡蛎,腹胀者加白蔻,厚朴花,虚热者加青蒿、地骨皮。 [临证心得) 五脏皆有阴阳,脾脏亦然。脾阳主温运,脾阴主滋化,水谷之入而变化者,脾胃之阳也,糜化水谷之气以成营卫者,脾胃之阴也。胃不得脾气之阴,则无以运转,而不能输精于五脏。正如《血证论》云.“脾阳不足,水谷固不化,脾阴不足,水谷仍不化也。譬如釜中煮饭,釜底无火固不熟,釜中无水也不熟也。”可见水谷之入胃,将其腐熟、蒸化,输布五脏六腑,除脾阳之主外,还必赖脾阴的资助。脾之运化,脾阳与脾阴,缺一不可,才能共同完成纳化功能。 脾阴,包括营血津液之类,是濡养脏腑四肢百骸的重要物质,其重要性亦等同于脾阳,所谓“以奉身生,莫贵于此”就是这个意思。朱丹溪<金匮钩玄》说。“营者水谷之精也,……灌溉一身,脏得之而能液,腑得之而能气”,脾阴充足,则诸经持以长养。若脾阴不足,上不能滋生肺金,肺阴亏,则口干咽燥,干咳少痰;下不能充养肾精,肾阴不足,则头晕目眩,腰膝酸软;子病及母,营血不足,必失所养,则心悸怔忡,失眠健忘;化源不足,木失滋荣,肝血不充,则眼干目涩,肢麻震颤。可见脾阴一亏,五乱互作,诸病生焉。 从中医发展史看,由于温补派的影响,明代以前脾阴虚一证的研究,未得深入,而温病学派的兴起,脾阴胃阴的研究得到新的发展。笔者认为,脾胃病之临证,首要仍以提高疗效为宗旨,围绕此目标,辨识清孰为脾胃之阳虚?孰为脾胃之阴虚?则至为关键,是临证不可忽视的辨证原则。 脾阴虚与脾阳虚证情不同,治法亦殊。脾阴虚主要表现为纳少,食后腹胀,大便难,口渴或口干,而不欲饮,肌干而瘦,手足烦热,舌淡红或红,脉细数或弦细而数。而脾阳虚则表现为神疲乏力,食少纳差,肠鸣腹胀,泄泻便溏,或见畏寒肢冷,舌质淡胖,边有齿印,脉缓弱或沉弱。表现不同,治当有异。前者宜补脾阴为法,后者宜温阳健脾而治。 笔者体会,补养脾阴法,选药应以甘淡平和为主。盖甘能欲缓,甘平育阴,补而不燥,滋而不腻,方为至和。此即《素问.刺法论》“欲令实脾,宜甘宜淡。之意。常用药物有淮山药、苡仁,茯苓、芡实、莲子肉、扁豆、知母、石斛、玉竹、黄精、糯稻根,甘草等。常用方剂如张仲景的“薯蓣丸”,缪仲醇的“资生丸”,以及经验方益脾汤、加减麦门冬汤(沙参、麦冬、半夏,茯苓,苡仁、山药、甘草)等。 脾主中州,灌溉四旁。脾阴虚证,每多影响它脏,使证情复杂,辨证时当从病机识别入手,分清本脏病主证与它脏病兼症,予以加减治疗.若见气虚,酌加太子参,生晒参、黄芪,虚热盗汗,选加地骨皮、胡黄连、知母,干咳少痰,选加五味子、沙参、麦冬,口渴舌烂,选加芦根、竹叶、花粉,若见脾虚肝乘,可酌加白芍、川楝,以合甘草之性,柔润缓肝,纳差饱胀,选加炒山楂、鸡内金、谷芽、厚朴花,大便燥结,可予五仁丸。
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