泄泻中医辩证论治

　　中医将腹泻称为泄泻，泄为泄漏，大便溏薄，泻为大便急迫，粪水直下。又将急性腹泻称为暴泻，慢性腹泻称为久泻。腹泻是消化系统疾病中的一种常见症状，指排便次数多于平时，粪便溏稀含水量增加，有时脂肪增多，带有不消化物，或混有脓血粘液。正常人一般每天排便一次，少数人每日排便2～3次或每2～3日一次，而粪便成形、正常，不应称为腹泻。腹泻常伴有排便急迫、肛周不适、失禁等症状。腹泻分急性与慢性两种，病程在2个月以上的腹泻，或间歇期在2～4周内的复发性腹泻称慢性腹泻。

　　【病因病机】

　　1．感受外邪：在外邪致泻中，以湿邪致泻多见，风、寒、暑热之邪亦多夹湿邪而为病，如寒湿内侵，困遏脾运，清浊不分而致泻，如兼夹风、寒，又可有外感表证，夏秋暑湿当令，湿热伤中，脾胃受病，邪热下迫大肠，可致泄泻。《杂病源流犀烛·泄泻源流》说：“湿盛则飧泄，乃独由于湿耳？不知风寒热虚，虽皆能为病，苟脾强无湿，四者均不得而干之，何自成泄？是泄虽有风寒热虚之不同，而未有不源于湿者也。” 

　　2. 饮食所伤：饮食过量、宿食内停、过食肥甘、呆胃滞脾、多食生冷、误食不洁之物或饮酒过度，致脾胃失运、水谷不化、水反为湿、谷反为滞、精华之气不能输化，升降失调而为泄泻。 

　　3．情志失调：脾胃素虚，又因忧郁思虑、情绪激动，以致肝气郁逆，乘脾犯胃，脾胃运化受制而发生泄泻，是肝脾二脏之病，为肝木克土、脾气受伤之故。　　　

　　4．脾胃虚弱：脾虚则运化不及，胃虚则少纳不化，水谷不能受纳，精微不能运化，水谷停滞，清浊不分，混杂而下遂成泄泻。 

　　5．脾肾阳虚：年老体衰，阳气不足，素体阳虚，失于温煦，泄泻日久，脾阳不振，日久脾病及肾，命门火衰，肾阳虚不能助脾胃运化水湿，腐熟水谷，清浊不分而为泄泻。总之，泄泻主要由脾胃运化不调、小肠受盛和大肠传导失常所致，但脾病湿盛可困遏脾运，脾虚又易生湿，为湿盛脾虚互为因果，暴泻属实，若迁延日久，每可从实转虚，久泻多虚，若久泻又受湿食所伤，亦可引起急性发病，表现为虚中夹实。

　　从病理生理的角度腹泻可分为渗出性腹泻、分泌性腹泻、渗透性腹泻、吸收不良性腹泻、胃肠动力加速性腹泻5种。渗出性腹泻为炎症引起的腹泻，分感染性和非感染性两类。感染性炎症如局部感染为菌痢、阿米巴肠病、病毒性肠炎，全身感染如伤寒、沙门菌感染、败血症、血吸虫病等，常累及肠道而引起渗出过多而腹泻，非感染炎症如溃疡性结肠炎、克隆病、嗜酸粒细胞性胃肠炎、结肠憩室等，也因渗出物增多引起腹泻。分泌性腹泻为胃肠分泌过多水分，电解质而致腹泻，机理相当复杂，其中环磷酸腺苷（cAMP)占重要地位，肠粘膜细胞中的cAMP对分泌水分、电解质起诱导作用。cAMP需经细胞内腺苷酸环化酶催化才能起作用。霍乱弧菌分泌一种肠毒素，可迅速与空肠上皮细胞结合，刺激腺苷酸环化酶，使细胞内cAMP含量增加，而加速水分和电解质分泌到肠腔，超过小肠的吸收能力出现腹泻。胰性霍乱综合征，为一种少见的胰岛细胞瘤，肿瘤分泌多种多肽（VIP、胰高糖素、胰泌素)和前列腺素。这些介质刺激小肠分泌大量水分、电解质，常使病人脱水，为非感染性的分泌性腹泻。高渗性腹泻是由于肠腔内有大量不被吸收的溶质（非电解质)，肠腔内有效渗透压过高，阻碍肠壁对水和电解质的吸收，引起的原因除盐类泻剂（如硫酸镁)外，主要为胰液或肝胆汁分泌不足、食物消化不完全、未经充分消化的脂肪蛋白质及碳水化合物留在肠腔内成为不能被吸收的溶质。吸收不良腹泻常由于小肠有效吸收面积缩小或粘膜透过水和电解质减少，即粘膜透过性异常；远端小肠切除使肠吸收面积减少；肠道粘膜广泛充血水肿；细菌繁殖过多，细菌毒素影响消化酶，妨碍脂肪的消化吸收；先天性腹泻时，肠的主动吸收功能不全，肠内容中H与氯化物增加而呈酸性，使回肠结肠内液体积聚等因素引起腹泻。运动性腹泻是药物、疾病或胃肠手术改变肠道正常运动功能，促进肠蠕动，使肠内容物过快地通过肠腔，内容物与粘膜接触时间过短，从而影响消化吸收、发生腹泻。

　　【辩证施治】

　　 本病在治疗过程中要区别泄泻的虚实寒热发病急，病程短，泄泻而腹痛，多属实证。发病缓，病程长，腹痛不甚，虚证偏多。实证常有小便不利；虚证粪便清稀如水，腹痛喜温的多寒，粪便黄褐而臭，肛门灼热者多热。明确久泻的脏腑病理久泻不愈。倦怠乏力，每因饮食不当，劳倦而复发者，脾虚为主。泄泻反复与精神情绪有关者为肝脾同病，五更泄泻，完谷不化，腰酸畏寒多为命火不足、脾肾同病。在治疗过程中多种方法并用，如《景岳全书》中言：“泄泻之病，多见小水不利，水谷分则自止。故曰‘治泻不利小水，非其治也’。”李中梓有“治泻九法”（淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩），与万密斋的“治泻要诀”（初起且行淡渗，温中其次施行，三升四涩救生灵，此法古今永定），均把此作为治疗泄泻起病的首选之法。至于久泄，治疗仍可取用淡渗之意，如焦树德治疗五更泄，即加用了炒车前子、炒泽泻等。
 

　　［寒湿伤脾］泄泻清稀，肠鸣腹痛，脘闷少食，或伴发热恶寒、头痛身痛、身体困倦，小便短少，舌苔白腻，脉濡，此属寒湿困脾，脾失健运，气机受阻。
　　［治法］温化寒湿　参以淡渗
　　［方药］代表方藿香正气散合胃苓汤加减，（藿香、苏叶、白芷、苍术、白术、厚朴、陈皮、桂枝、茯苓、猪苓、泽泻等)。有发热恶寒等表证加荆芥、防风疏散风寒；便如水泻，小便不利，加车前子、薏仁以分利小便。

　　［湿热下注］腹痛泄泻，大便急迫如水注，大便臭秽，肛门灼热，烦热口渴，小便短赤，舌红苔黄腻，脉滑数，此属湿热内盛，下迫大肠。
　　［治法］宜清热利湿
　　［方药］代表方以葛根芩连汤合白头翁汤加减（葛根、黄芩、黄连、茯苓、滑石、炙甘草、白头翁、银花等)。恶心呕吐加枳壳、竹茹；腹胀腹痛加木香、白芍；夏月伤于暑湿，加香薷、佩兰、扁豆、荷叶。

　　［食滞胃肠］泻下臭秽粘腻，夹杂不消化食物残渣，腹痛拒按，泻后痛减，嗳腐食臭，不思饮食，苔厚腻，脉滑数，此属食积滞中，传化失常，升降失调。
　　［治法］宜消食导滞　调和脾胃
　　［方药］代表方保和丸加减（神曲、山楂、麦芽、内金、炒莱菔子、枳实、半夏曲、连翘、陈皮等)。脘腹胀加木香、厚朴；大便不爽加槟榔；食积化热加黄连。

　　［脾虚湿盛］大便溏薄，每因饮食不慎而发作，身重体倦，腹胀肠鸣，纳呆食少，舌淡苔白腻，脉沉，此属脾虚湿阻，运化无权。
　　［治法］宜健脾运中 化湿止泻
　　［方药］代表方参茯白术散加减（党参、苍术、白术、茯苓、山药、扁豆、莲子、桔梗、砂仁、炙甘草等)。

　　［肝脾失调］情志抑郁寡欢，胸胁满闷，腹痛即泻，肠鸣矢气，嗳气叹息，纳差，舌淡苔薄白，脉弦，此属肝气失于条达，郁而乘脾，脾失健运。
　　［治法］宜抑肝扶脾
　　［方药］代表方为痛泻要方加味　（陈皮、白芍、白术、防风、枳壳、乌药、薏米、扁豆、炙甘草)。脾虚较甚加党参、茯苓、山药。苔黄，口干加黄连；胸胁胀满加柴胡、青皮、香附。

　　［脾肾阳虚］泄泻日久不愈，大便清稀，或完谷不化，黎明即泻，腹隐痛怕凉肠鸣，畏寒肢冷，腰膝酸困，舌淡胖苔白，脉沉细，此属脾肾俱虚，火不暖土。
　　［治法］宜温补脾肾
　　［方药］代表方四神丸合附子理中汤加减（补骨脂、吴萸、五味子、肉豆蔻、茯苓、白术、干姜、制附片等)。久泻不止、滑脱不禁加乌梅等酸收之品，或加赤石脂、诃子肉、禹余粮等固涩药涩肠止泻。若虽有五更泻，但用温脾肾法效不明显，而有心烦嘈杂、寒热错杂症状者，宜温清并用，用乌梅丸加减（乌梅、川椒、干姜、附子、黄芩、黄连等)。

　　［胆热脾寒］少阳胆热兼太阴脾寒气化不利，津液不滋所致腹胀、大便溏泻、小便不利、口渴、心烦、或胁痛控背、手指发麻、脉弦而缓、舌淡苔白等证。胸胁满微结，但头汗出，口渴，往来寒热，心烦诸证，均为病在少阳，少阳枢机不利，胆热郁于上所致；小便不利之因，一则少阳枢机不利，影响气化，二则脾阳不足，津液转输不及所致；而不呕则是少阳之邪转入太阴，未影响胃腑之故。临证以口苦便溏为主要判断依据！
　　［治法］清利肝胆，以干姜、炙甘草温补脾阳
　　［方药］柴胡桂枝干姜汤加减

　　【单方验方】

　　（１)罂粟壳（蜜炙)、厚朴（姜制)各１２０克，研粉，３～５克／次，米汤送服，可治久泻不止。
　　（２)车前子炒研未，６克／次，开水泡服，可治暴泻。
　　（３)大蒜，捣烂服汁，可治虚寒泄泻。

　　【中药成药】

　　1．藿香正气丸（《实用中成药手册》) 散寒止痛止泻。
　　2．保和丸（《中国基本中成药》) 消食导滞止泻。
　　3．附子理中丸（《中国基本中成药》) 温中散寒止泻。
　　4．参苓白术丸（《实用中成药手册》)调补脾胃、健脾止泻。
　　5. 加味香连丸（《中成药临床应用指南》)理气清热止泻。
　　6. 四神丸（《中成药临床应用指南》)温肾暖脾涩肠止泻。

　　【针灸推拿】

　　针灸疗法：（１)体针疗法：刺足三里、三阴交、上脘、中脘、下脘、关元、气海等穴。（２)艾灸疗法：隔姜、隔盐等温灸神阙、中极、关元等穴。（３)耳针疗法：取大肠、小肠、脾、胃、交感、肝、肾，１次／日，３～４穴／次，也可配合贴敷王不留行籽。（４)拔罐疗法：取神阙、气海、天枢、大肠俞等穴，适用于虚寒证。

　　推拿按摩： 按摩疗法：取中脘、气海、大枢、脾俞、肾俞、长强、足三里等穴，用推、揉、按、拿手法。