北京中医药大学教授、主任医师 李刘坤
临床辨证论治，是一个非常复杂的过程，包含着极为丰富的内容。要想真正取得满意的疗效，防止误治、失治，不仅要做到辨证准确，立法组方得当，而且还须掌握必要的用药策略。那么，临床上究竟有哪些用药策略呢？吴鞠通在这方面积累了大量宝贵经验，值得借鉴。现简要介绍如下：
一、时时轻扬，防邪深入
吴氏认为，温邪由口鼻而入，初起多犯上焦手太阴肺卫；肺病逆传，则入心包；上焦病不治，则传中焦；中焦病不治，则入下焦。故及时有效地驱除手太阴肺卫之邪，是防止其逆传心包和深入中下焦的关键。而欲达此目的，不仅需要使用恰当的辛凉清解之剂，而且还要用适当的煎药和服药方法。因肺位最高，用药宜取其轻清之气，煎煮时间不可过长，若过煮则气散失而味反浓厚，易入中焦，难达肺卫。在用量方面，既不宜过多过重，亦不可过少过轻，正如吴氏所说：“药过重，则过病所，少用又有病重药轻之患。”为妥善解决此类问题，提高辛凉之剂治疗肺卫证的疗效，吴氏在临床上多巧妙地采用“时时轻扬”之法。
本法不同于一般汤剂的煎服法。在剂型上，多采用煮散，如治疗风温初起的银翘散，治疗上焦温毒的普济消毒饮、代赈普济散等皆属此剂型。也就是将所用药剂杵为粗末，按患者病情轻重分为若干小包，以备随时煎服。在煎法上，采用武火速煎。即每次用一小包，以鲜芦根汤煎，待香气大出，即去渣取服。在服用方法上，则采用昼夜时时服用的方法。如病轻者，可三个时辰一服，日二服，夜一服；病重者，约二个时辰一服，日三服，夜一服；至重者，可一个时辰一服，昼夜达十二服之多。如此剂型和煎服之法，则可确保药力轻轻达上，扬而向外，不犯中下。其驱肺卫之邪的功效，实优于汤剂。吴氏临床使用此法，每获良效。如某患者温毒喉痛发疹之重症，用代赈普济散加减，每包七钱，一时服一包，周十二时服十二包。服二帖，病即痊愈。
二、多备少服，中病即止
临床治疗所用方药，其功效有攻补之异，其毒性有大小之差，其药力有峻缓之殊，其用法自当有别。一般来说，治疗慢性病证的调补之剂，如四物汤、四君子汤等，毒性较小，药力和缓，且不求速效，故使用较易，只要方药对证，即使剂量稍小或略大，服用时间长些或短些，都不至于有多大的损失和危害。但治疗急性病证的汗、吐、下等攻伐逐邪之剂则不同，其毒性较大，药力峻猛，且力求速效，故使用较难。若剂量偏小，则恐病重药轻，邪气不能被及时祛除，迁延病程，贻害无穷；若剂量过大，又虑伤及无辜，变生不测，酿成恶果。故医生在临床治疗用药过程中，特别是在使用攻伐之剂时，一定要善测病情之轻重，斟酌药量之多少，既要避免病重药轻之弊，又要防止病轻药重之害，绝不可轻易照搬一般方书中所定的分量。正如吴氏在《温病条辨》凡例中所说：“方中所定分量，宜多宜少，不过大概而已，尚须临证者自行斟酌。盖药必中病而后可。病重药轻，见病不愈，反生疑惑；若病轻药重，伤及无辜，又系医者之大戒。”为防止此弊，吴氏每用“多备少服”之法。
所谓“多备少服”之法，就是所备方药的量可以稍微大些、多些，以达力大效宏，药力相续，速战速决的目的。但使用的时候，应严格掌握分寸，并不一定将所备之药全部服完。一般宜分次服用，随时观察药后反应，以决进退。若服一次即达治疗目的者，就应立即停止再服。哪怕只服了半剂，后半剂也应弃而不用，以免过用伤正。在这方面，医圣仲景早有明训。吴氏谨遵前贤之训，在临床上善用此法。如用桂枝汤、麻黄汤、新加香薷饮等方剂发汗解表时，每剂药煎好后，分２～３次服用。服用间隔时间为２～４小时。每次服药后，观察汗出的情况，以遍身微汗为佳。若服后汗不出者，可以再服，甚至缩短间隔时间。但是，若服一次而汗出者，则停止后服。即使汗后邪热未除，亦当随证更方治之，不可继服汗剂，以防过汗伤阴亡阳。正如吴氏所说：“手太阴暑温，服香薷饮，微得汗，不可再服香薷饮重伤其表，暑必伤气，最令表虚，虽有余证，知在何经，以法治之。”
又如用承气类方剂时，将每剂药煎好后，分２～３次服，服药间隔时间为３～６小时，每次服药后，观察大便情况，以大便通利为度。大便不通者，可以再服。但是，若服一次而大便得通者，则余药勿服。即使下后邪热未除，亦须随证变法，不可纯恃承气以为攻病之具，以防正虚邪陷，无法挽回。
三、斟酌剂量，以求万全
在临床诊疗过程中，有时虽然方证相投，但却因体质强弱、病情轻重等差异，剂量难以把握。特别是某些攻伐峻剂，更是如此。为避免孟浪行事，过量伤正，吴氏多采用“逐渐增量，以知为度”的给药方法。这种方法就是让患者服药时，先从小剂量开始，若不见效，则逐渐增加剂量，直至出现应有的效果为佳。如用控涎丹治疗某患者悬饮胁痛之证，先让其服十三丸，不知，渐加至二十一丸，以得快便、下黑绿水为度。用天台乌药散治疗某患者寒疝腹痛之证，让其先服一钱，不知，再服二钱。
有时，为了找到最佳用量，吴氏还反复斟酌揣摩。如用半夏汤治疗秀氏产后痰饮不寐之证，先用半夏一两，不应；次用二两，得熟寐；又减至一两，仍不寐；又加至二两，又得寐。如此反复多次，才找到最佳剂量。又如治鲍某癫狂实证，初用极苦之药以泻心胆二经之火，服两帖而大效，于是减少苦药，加补阴之甘润药，结果导致病势大增。由此吴氏始知进退，复重用苦药而收功。
四、见可而进，知难而退
“见可而进，知难而退”，既是兵家常用的战略，也是医家不可缺少的治略。自古以来，许多名医遇复杂疑难之证时，均善用此法。如遇阳明病不大便七八日，不知可否用大承气汤攻下时，仲景先用小承气汤试之，察其反应，以作定夺。若服后转矢气者，说明燥屎已成，则进而用大承气汤攻之；若服后不转矢气者，说明燥屎未成，则告诫：“此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之则腹胀不能食也。”吴鞠通深悟仲景之意，临床多灵活运用此法。如治疗腑实阴亏之证，为防止承气汤攻下重伤其阴，则先用增液汤增水行舟。观察一昼夜，若大便得下者，则不用承气汤；若大便仍不下，知其不能胜任，则合调胃承气汤微予通下。又如治朱某肺脏本热，为外风所搏，金实无声，本系麻杏石甘汤证，但恐药力峻而伤正，则先用清音汤加减，然药后不效，知其难以胜任，立即改用麻杏石甘汤加半夏，服一帖，而病减其半，音亦渐开。这种试药测证，以作进退的方法，真可谓投石问路，步步谨慎，对保证辨证准确和用药安全具有十分重要的意义。
五、针药配合，难病易治
在临床上，常见某些疑难病证，单用药物治疗，往往难以取效，而针药配合，则可明显提高疗效。故古今许多名医在临床治疗中都善于针药并用。如仲景所说：“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。”吴氏虽不善针法，但遇疑难之证，每求善针者配合治疗。如治陶氏中风夹痰之证，先与汤药二十帖，而无大效。吴氏认为系络中有块痰堵塞，非针不可。于是延善针之郏芷谷医师针之。针后再以前药治之，则日日见效。服至七十余帖而能策杖行矣；服九十帖，能自行出堂上轿，诸症悉除。又治汪某伏暑夹痰饮之证，先与三仁汤加减，屡效而热不退，痰不除。又延郏芷谷针中泉穴，紫血出后，继咳老痰二口。以后用药无不见效，半月后伏暑痰饮皆愈。
六、内外并举，取效甚捷
吴氏对于温毒之证，每用内外合治之法，取效甚捷。如治疗大头瘟，则让患者内服代赈普济散或普济消毒饮，外先敷水仙膏拔毒外出，继敷三黄二香散，消肿止痛。治疗温毒喉痹之证，则漱口与服药并重。特别是咽喉肿痛而滴水不下者，则先以代赈普济散煎汤漱口，待喉痹开，药液得以下咽，再用半漱半服之法。如治王某温毒，身热，喉痹，滴水不能下咽。与代赈普济散二十包。先煎一包，含入口内，仰面浸渍喉疮，少时，有稀涎满口，即控出吐之；再噙再浸如上法，浸至半日，喉即开，得小咽。于是每一包药煎一碗，咽下一半，浸吐一半，服至三日，喉全消，身热亦退。
七、巧用剂型，各取其长
药物有汤剂、散剂、丸剂等多种剂型，而不同剂型又各有所长。如何合理运用不同的剂型，也直接影响着治疗的效果。吴氏在这方面，可谓匠心独具。他不仅善用散剂驱上焦肺卫之邪，而且善用汤药丸药配合，治疗各种危重疑难之证。因汤剂可随证加减变化，切中病情，丸药服用方便，可以应急，可以持久，故吴氏遇热闭心包，高热神昏之证，往往先以安宫牛黄丸、牛黄清心丸、紫雪丹、至宝丹等成药清心开窍以应急，继以汤药随证治之；若汤药已煎好，亦可以汤药送服丸药。若遇癥瘕痼疾、难取速效之证，则以化癥回生丹等丸药缓而图之。正如他在《医医病书》癥瘕论中所说：“汤者，荡也，其力甚猛，宜新病，不宜久病，宜上中焦，不宜下焦。……丸者，缓也，既不伤正，渐磨锢疾，假以时日，三月不化至五月，五月不化至年余。余治癥瘕，有三五月即化者，有三年而后化者。若用汤药，何能候至三年哉！”如遇新病兼有痼疾，则多以汤药丸药相配，使各司其职；或先以汤药祛其新病，再以丸药缓攻痼疾。又如遇暴虚易复之证，则用三甲复脉汤、大定风珠等汤剂，从急治之；久虚
难复之证，则用专翕大生膏、通补奇经丸、天窟月根膏等成药，从缓治之，使各剂型之长得以充分发挥。
八、乳儿之疾，母子同治
乳儿之体，靠母乳之养，故乳儿之疾，与乳母密切相关。治疗时，若母子同治，往往可收事半功倍之效。如吴氏治其长女出痘之案，便是有力的证明。其长女两岁时，因体质虚弱，出痘半月，且经当地谢宝灵医师调治，服补气血之剂一周有余，仍然难以上浆。吴氏适由京回家，见此情景，便照原方制二十帖，重加燕窝，并用大公鸡一只，紫河车一具，自早至暮，浓煎得二碗许。令母饮半茶杯，女饮半酒杯。二鼓时，母则乳胀，急令小儿吮之。漏下三鼓，痘之清浆如露。未至四鼓，又令母女服药如前。四鼓未罢，浆如蜡色。五鼓以后，又如茶色浓厚，如及时之浆。第二天，谢医师见状，着实称奇，自愧不能。可见，其女之痘之所以上浆如此迅速，全赖乳母服药，乳汁充足之功。
九、姜汤引药，止呕有方
服药治病是临床最常用的治疗措施，但是，若患者呕吐不止时，则药物治疗难以实施。吴氏遇此病证，则用姜汤引药之法，往往使难题得以解决。如赵某中有蓄水，误食水果，致腹痛难忍，大呕不止，不能服药。吴氏先处以温中散寒，理气止痛之汤药，另以生姜一两，煮汤一碗，候药汤凉，先服姜汤一口，接服汤药一口，少停半刻，俟不吐，再服第二口如上法。如此妙法，终于收功。
总之，吴氏在临床治疗中之所以每获奇效，不仅因为他辨证精确、立法组方合理，而且与其注重用药策略密切相关。以上所述内容仅是举例而已，若欲得其详，还须细阅其著作，尤其应深研其医案。联系客服
