方剂是中医临床的核心和灵魂,我经常强调:中医看病,不是靠一味味药,而是靠多种药物
组成的方。中医治病,特别是治疗比较复杂的疾病,就像将军指挥一场战役,要取得胜利,
不能单靠一个个士兵的勇敢,而主要靠指挥战斗的统帅,能够明了敌情,熟悉部下,调遣得
当,进退有方。士兵中要有进攻的、配合的、牵制的、后勤的各种人员,分工明确,协同作
战,才能发挥整体效果,克敌制胜。治病如打仗,所以徐大椿总结出了一篇脍炙人口的文
章“用药如用兵论”,阐明两者相通的道理,《神农本草经》提出的“君臣佐使”“七情和合”更 是成为方剂配伍的最高原则。布阵打仗与组方用药,蕴含着中国古代哲学高超的智慧。然
而,在当代中医临床中,很少有人严格遵循这一点,治病纯凭经验,随意凑方,毫无章法可
言者,比比皆是。学生不肯背汤头歌诀,看病几十年的老中医,甚至数不出100首名方来,这
种情况很普遍,导致中医临床水平下降,大部分中医,只能在低层次徘徊,永远提不高。
方剂大致上可以分成三类:经方,时方,单验方。其中成就最高的,无疑是经方。经方之
名,最早出现在《汉书·艺文志》中,当时有经方十八家,这些经方,是汉代甚至汉代之前几
百年中方剂的精华,千锤百炼,沙里淘金,集中了众多名医的经验和智慧,其成就之高,疗
效之好,理所当然。2000多年以来,中医界一直以为,经过东汉末年的兵燹战祸,这十八家经
方,已经荡然无存。现在有资料证明,十八家中《汤液经法》的许多经方,加上其他一些经
方,被张仲景所继承,他以“六经辨证”为纲,将经方有机地穿插其中,撰成了《伤寒杂病论》
这部伟大的临床著作,《伤寒论》和《金匮要略》中所运用的经方共269首。由此可见,张仲
景虽非经方的创制者,却是经方的唯一传承者和发扬光大者。同时也可以看出,早在西汉时
期,以药组方的复合方剂,就已经成为中医治病的主要模式了。
40多年以前我当学徒,进入中医之门时,就是从读《伤寒论》开始的。老师教导我:背熟条
文,掌握经方,遵循“方证对应”的思路,“有是证必有是方”。临床上不必拘泥于西医是什么病名,只要证候符合,就一定采用对应的经方治疗。这是学习中医的捷径,是临床取得疗效的
保证。 “方证对应”是许多老一辈中医临床家、包括我的老师成才之路,经方大家胡希恕先生提出“方证 对应是辨证论治的最高阶段” !这个观点对初学中医的人确有振聋发聩的启示意义。但经过几 十年的临床实践,我体会到“方证对应”仍然存在着一定的局限性,只有弄清楚证候后面潜在的 病机,才能确保治疗无误,才可以大大拓展经方的用途。因此,我更加注重“方证病机对应”。 某些当代的经方派医家,只用经方治病,对后世的时方、单方不屑一顾。我认为这种观点有 失偏颇。经方尽管达到了方剂学的最高峰,269首经方的治疗范围,虽然涵盖了中医各科的疾 病,但张仲景不可能终结中医临床的发展,不应当忽略后世1800年来历代医家的对方剂的创制与贡献,更不能作茧自缚。一切应该以治好病为目的。
实际上,经方也有许多不足和缺陷,我在临床治病,虽然喜用经方,但经方达不到效果的,
就配合或直接采用后世创制的“时方”。我学习和使用时方,也严格遵循“方证病机对应”的原
则。还经常根据自己的用药心得,加入一些“单方”。单方虽然只有一、两种药,但往往对某种
疾病或症状有特殊的治疗或改善作用,所以民间有“单方气死好郎中”之说。总之,一个临床医
生,对经方、时方、单方三者的认识和使用,不可偏废,只要是治病有效的,都要充分吸收
利用。在注重使用经方的前提下,将经方、时方、单方互相结合,有机搭配,争取创造最好
的疗效。下面我选择了多年来根据以上观点治愈的若干病例,介绍给同道,不妥之处,敬请
批评指正。
一、头痛
1、小柴胡汤合桂枝加葛根汤治疗头痛
宋某,女,43岁,2011年3月14日就诊。自诉后脑勺部、头部两侧疼痛多年,西医排除颈椎压
迫,高血压病,按照神经性头痛治疗两年无效。发作严重时恶心欲呕,全身发冷、发热。02年
开始发作,近10年中每个月要大发作几次,平时头晕,两太阳穴及后头部隐痛,须按压则舒,
月经及白带正常,舌质淡红,薄白苔,脉沉细。现在已经发作两天。
处方:小柴胡汤合桂枝加葛根汤加减
柴胡1g 黄芩15g 半夏10g 生姜10g 大枣10g 党参15g 桂枝10g 白芍30g 葛根50g 川芎10g 天
麻10g 生姜10g 红枣10g 七剂
二诊:病人头痛显著减轻,药已对症,原方加减做丸剂巩固疗效。
桂枝30g 白芍60g 葛根90g 半夏30g 川芎60g 全蝎60g 天麻30g 白参30g 土鳖30g 白芷60g 蜈蚣
50条 细辛15g 黄芩30g 柴胡30g 为蜜丸,每次9克,每天两次。连服两剂药丸,至今半年多再
未发作。
按语:本案为少阳、太阳病头痛。从发作时忽冷忽热,恶心欲呕,痛在两侧来看,属于少阳
病证候,从后头痛和按之则舒,以及脉舌来看,兼见太阳病桂枝加葛根汤证,故将两方合
用,再加川芎活血止痛、天麻祛风定晕,一诊即获效。但病程近10年,“久病入络”,故二诊加
虫类药搜剔顽邪,防止复发。。
2、麻黄附子细辛汤治疗三叉神经痛
彭某,女 ,71岁,2008年9月15日就诊:患者三叉神经痛3年,稍冷即发,夜间发作频繁,近半
月来每天发作多次,服卡马西平等西药已经没有效果。舌质嫩红,有瘀斑,薄白苔,脉沉
细,面色晦暗。处方:
麻黄6g 附子10g 细辛3g 白芍30g 炙甘草10g 全蝎10g 蜈蚣1条 白附子5g 僵蚕10g 五剂
二诊:患者诉服药后夜间三叉神经痛发作频率减轻(5天仅发作3次,且程度较服药前减轻),
舌脉如前。效不改方,仍服原方七剂,再用原方加减做水丸缓图。
处方:麻黄30克 附子60克 细辛30克 乳香50克 没药50克 蜈蚣30条 全蝎30克 白附子30克 僵
蚕30克 防风30克 黄芪60克 土鳖60克 水丸,早中晚各一次,每次100粒。服用水丸两剂后,疼
痛完全消除。
按语:本案为少阴病,属于表证、寒证、实证﹝注:近年来,中医学术界对六经辨证有了新
的认识,认为太阳病属于表证、热证、实证,少阴病属于表证、寒证、实证;阳明病属于里
证、热证、实证,太阴病属于里证、热证、虚证;少阳病属于半表半里证,厥阴病属于寒热
错杂证。我赞成这种新的观点﹞。患者对于寒冷特别敏感,遇天气寒冷即发,接触冷物亦
发,脉沉细,苔薄白,面色晦暗,一派少阴寒实之证,故用麻黄附子细辛汤。此方治疗三叉
神经痛有效,临床对此早有报道。由于疼痛异常,除了合用芍药甘草汤缓急止痛之外,尚加
蜈蚣、全蝎、僵蚕、白附子,即合用止痉散、牵正散,借助虫类搜剔之品,加强止痛效果。
一诊获效后,为巩固疗效,防止复发,二诊再加乳香、没药活血止痛,黄芪、防风固外祛
风,做成药丸长期服用。
3、温经汤加减治疗头痛
刘某,男,65岁,2009年8月12日就诊。患者头痛、头晕、吐涎沫3天。自诉头痛已经20余年,
因受寒而起,每遇天气寒冷时发作,发作时巅顶胀痛,口中流清涎,干呕,平时则经常头
晕,乏力,头部微热,四肢冰冷,大小便尚可,有脑梗旧病史,面色晄白,形体清瘦,舌
瘦,舌质淡偏暗,苔薄白,脉弦细。处方:
吴茱萸10g 半夏10g 炙甘草10g 白参10g 麦冬10g 丹皮10g 桂枝10g 桃仁10g 赤芍10g 茯苓15g
川芎10g 当归10g 黄芪30g 蔓荆子10g 细辛3g 生姜10g 大枣10g 七剂
患者诉服上药七剂后症状消失,半年来未发作。
按语:本案为太阴病头痛,属于里证、寒证、虚证。患者头痛、吐涎沫,舌淡,脉弦细,本
来属于吴茱萸汤证。《伤寒论》378条云:“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。”方中有吴茱萸、生姜、人参、大枣四味药,可温胃益气、散寒止呕、止痛。如果病情单纯,此方原可
胜任。然而患者病程长达20余年,屡次发作,头热、肢冷,面色晄白,舌质偏暗,又有脑梗旧
病史,说明其血行不畅,阳气不能通达全身,证候非常明显,病久已入血络。故用温经汤合
桂枝茯苓丸治疗。这两首方,本是妇科名方。后者长于活血化瘀,用于治疗因血行不畅而导
致的子宫肌瘤,前者长于温经散寒,养血益气,用于治疗气虚血亏、血瘀有寒的各种妇科
病。只要病机相同,即使是妇科方,也可以用治男子,这毋庸置疑,因为中医是辨证为主,
辨病为次的。温经汤中本来包含有吴茱萸汤的吴茱萸、生姜、人参三味药在内,再去阿胶的
滋腻,加细辛、蔓荆子,专治头痛,加黄芪补气以助血行,全方综合发挥养血益气、活血化
瘀、温寒止痛的作用,因此仅服七剂,头痛不再发作。
4、酸枣仁汤治疗头痛
周某,女42岁,2010年9月25日就诊。患者头痛,昏胀,头部不清醒,睡眠不好,梦多,月经
量少,大便偏干,已经持续了半年,面色憔悴,舌红无苔,脉弦细数。处方:
川芎30g 知母10g 枣仁30g 炙甘草10g 茯神30g 香附子10g 白蒺藜30g 首乌藤30g 丹参15g 合欢
皮10g 生地30g 七剂
二诊:上方效果显著,连续睡了七天安稳觉,头部也轻松许多,面色与精神状态都有改善。
原方不变,加柏子仁、灵芝、做成蜜丸善后。
按语:本案为阳明病头痛,属于里证、热证、阴虚证。《金匮要略》原文云:“虚劳虚烦不得
眠,酸枣仁汤主之。”由于长期睡眠不好,往往精力不支,面容憔悴,头痛头晕,烦躁易怒,
故《金匮要略》归结为“虚劳”章中。凡见到头痛与失眠同时存在,而又脉偏沉细数,大便偏
干,舌象偏红的,属于“虚烦不得眠”,不宜用苦寒清热,介类潜阳之品,当滋阴清热,养心安
神,疏肝解郁,此方切中肯綮。原文虽然无一字提及头痛,但川芎一味,明显为头痛所设,
而失眠与头痛的内在关系,也一目了然。以我的经验,川芎可以重用至30克,茯苓可以改为茯
神,再配香附子,后世名“交感丸”,安神效果更好,加生地,配合原方中的知母,增强滋阴的
作用,白蒺藜、首乌藤、丹参、合欢皮,均属轻灵镇静安神之品,对于治疗头痛、失眠两者
均有效果,白蒺藜、合欢皮、香附子又有疏肝解郁的作用,与本方搭配非常得当。
二、肩颈疼痛
5、葛根汤加减治疗颈椎病
张某,男,48岁,2007年7月12日就诊。患者颈椎疼痛多年,检查有颈椎骨质增生,压迫神经
根,现颈部酸胀疼痛,僵硬,手麻,抬举不便,夜晚尤剧,形寒,怕冷,舌淡,苔薄白,脉
弦,血压不高。
处方:葛根80g 桂枝10g 白芍15g 炙草10g 生姜10g 红枣10g 麻黄10g 白芥子10g 羌活10g
秦艽10g 鹿衔草30g 稀签草30g 鸡血藤30g 七剂
二诊:服上方后,症状大为缓解,加鹿角霜、穿山甲、蜂房为丸长服。多年未发作。这三味
药有软坚散结、消融骨刺的作用。
按语:葛根制剂是治疗颈椎病的主方,在杂病中表现为寒证的,多用桂枝加葛根汤、葛根
汤;表现为热证的,用葛甘芩连汤。按照西医对于颈椎病的分类,多半分为五型:颈型、神
经根型、椎动脉型、交感神经型、脊椎型。可以参看拙著《我是铁杆中医》慢性疼痛一章的
肩颈疼痛一节。无论哪一型,从中医寒热两个角度辨证,以经方葛根制剂加减,疗效均好,
但葛根剂量要大,至少用50克。本案颈椎局部酸胀、僵硬,属于颈型;手麻、抬举不便,神经
根受压,属于神经根型,年纪不大,血压不高,适合于用葛根汤温通,原方加羌活、秦艽祛
风,白芥子化痰,鸡血藤活血,豨签草、鹿衔草通络。后三味药加入,治疗手臂麻木特别有
效。如果手臂疼痛剧烈,还可以加蜈蚣、全蝎等止痛。倘若颈椎病日久,已经发生器质性改
变,则必须在煎剂取得效果后,做成丸剂缓图。本方加鹿角霜、穿山甲、露蜂房,意在软坚
散结,消融骨刺,有一定作用。
6、葛根黄芩黄连汤加减治疗颈椎病
尚某,36岁,2011年5月17日头颈肩部酸胀,头晕昏痛,咽喉不适,心慌失眠,大便偏干,口
苦,容易上火,舌瘦而暗红,有薄黄苔,脉细滑。
处方: 葛根80g 黄芩10g 甘草10g 黄连8g 白芍30g 木瓜30g 天麻15g 石斛10g 枣仁30g 炙远
志10g 茯神30 g 香附子15g 合欢花10g 七剂
上方服后,症状消失。
按语:本案代表了颈椎病的另外两种类型。从头颈部酸胀疼痛这一症状来看,可以确定为颈
椎病。头晕昏痛,是压迫了椎动脉,导致头部供血不足所致,属于椎动脉型;咽喉不适,心
慌失眠,是压迫了交感神经,属于交感神经型。这一类颈椎病,往往表现为热证,适合于用
葛根黄芩黄连汤加减。其中,香附子、茯神、合欢花,调气安神,与远志、枣仁相配,有很
好的治疗心慌、失眠的作用。特别是合欢花,既可以安神,又可以利咽喉,与石斛相配,能
够起到滋阴降火的作用。
在临床中,我经常采用葛根制剂作为治疗颈椎病的主方,在杂病中表现为寒证的,多用桂枝
加葛根汤、葛根汤;表现为热证的,用葛根芩连汤。但葛根剂量要大,煎剂每剂至少用50g。
本案颈椎局部酸胀、僵硬,属于颈型;手麻、抬举不便,神经根受压,属于神经根型,患者
怕冷、舌淡,适合于用葛根汤温通,原方加羌活、秦艽祛风,白芥子化痰,鸡血藤活血,豨
签草、鹿衔草通络。后3味药加入,治疗手臂麻木特别有效。如果手臂疼痛剧烈,还可以加蜈
蚣、全蝎等止痛。倘若颈椎病日久,已经发生器质性改变,则必须在煎剂取得效果后,做成
丸剂缓图。本方加鹿角霜、穿山甲、露蜂房,意在软坚散结,消融骨刺,加当归、巴戟天,
滋养精血。
三、咽喉疼痛
7、桔梗汤急性咽喉炎
王某,男,9岁,2012年6月8日下午3点初诊。
患儿感冒发烧,今天上午体温38.6,汗出不多,咽喉疼痛,咳嗽痰黄,口苦,口
微渴,舌红,苔薄黄,脉细滑数。用麻黄杏仁石膏甘草汤加减:
麻黄6g 杏仁6g 石膏30g 桔梗10g 甘草10g 黄芩10g 浙贝10g 牛蒡子10g 2剂
6月9日二诊:昨天服一剂半药后,发热已退,量体温36.5,咳嗽有所减轻,咽喉
疼痛加剧,有黄痰。用桔梗甘草汤加减:
桔梗15g 生甘草15g 枳壳10g 土牛膝15g 板蓝根15g 玄参15g 桑皮10g 浙贝10g
黄芩10g 瓜蒌皮10g 5剂
服药后,病已痊愈
按语:咽喉疼痛,经常是外感病初起的症状,人们普遍认为,属外感风寒者,一
般不伴有咽喉疼痛,而外感风热者,常伴有咽喉红肿疼痛。并将此作为区别风寒
感冒与风热感冒的重要标志,因为在全部《伤寒论..太阳篇》中,并没有见到记
载咽喉疼痛的条文和方剂,所以温病学家认为,用伤寒方不能治疗温病初起。其
实,这是一个天大的误解,治疗感冒初起,咽喉疼痛的有效方剂桔梗汤,放在少
阴篇,而少阴篇,又被后人看做是虚寒里证,从而引起一桩千古疑案。其实,桔
梗汤堪称治疗外感病咽喉疼痛的祖方,银翘散就是以此方为基础的。桔梗汤合麻
杏石甘汤,葛根芩连汤,是治疗温病初起,高烧、咽喉疼痛的绝佳方剂。临床铁
的事实证明,伤寒论方,是完全可以治疗温病初起的。高热气喘咳嗽时,合麻杏
石甘汤;咽喉疼痛较剧时,加板蓝根、玄参、土牛膝清火、解毒、止痛,加枳
壳,与桔梗一降一升,调节气机;兼咳嗽、吐黄痰,则加桑皮、浙贝、黄芩、瓜
蒌皮,清热、化痰、止咳;如果大便干结,加大黄10g。大黄放在碗中,用刚煎好
滚烫的药汁泡10分钟,即可服药。
8、麻黄附子细辛汤治疗急性喉炎
陶某,48岁,长沙市人,机关干部,2006年11月15日初诊。
患者于一周前出差回来,路上感受风寒,出现声音嘶哑。西医某医院检查,咽喉
充血,喉头高度水肿,开始用大量抗生素,后来用激素治疗,渐至不能发声。察
之面色红润,体型较胖,咽喉微痛,痰涎壅盛,色白清稀,不咳嗽,口渴,喜热
饮,舌偏红,舌体胖,舌苔厚腻色白细腻,上有浮黄苔,脉弦紧,自诉属于阴虚
火体,经常咽喉疼痛,大便干结,有慢性咽喉炎病史。此为寒火闭结于咽喉,宜
先温开,处方:
麻黄10g 附子5g 细辛5g 半夏15g 桔梗15g 甘草15g 射干10g 茯苓15g 威灵仙
15g 白芥子10g 石见穿10g 诃子10g 金果榄10g 木蝴蝶10g 一剂
上方煎煮时,加陈醋15g,蜂蜜30g,煎15分钟,取一大碗,再加醋、蜜煎取一
碗,两碗混合后,不分昼夜,多次频服,每15分钟服一次,每次服一小口,慢慢
咽下。
11月20日二诊:服上方一剂后,即能发声讲话,察之舌苔已经褪净,舌红,有少
许薄黄苔,脉滑数,口渴,喜冷饮,咽喉疼痛,大便3天未解。当清润化痰,处
方:
桔梗15g 甘草15g 瓜蒌皮15g 川贝10g 麦冬10g 金果榄10g 诃子10g 木蝴蝶10g
茯苓15g 7剂
服上方后,咽喉疼痛消失,大便亦通畅,以原方为蜜丸,巩固疗效。
按语:咽喉部位在中医的概念中,属于“至阴之地”,慢性咽喉炎患者,大部分
属于阴虚夹有痰热,或虚火上浮。本案患者素体阴虚火旺,此次患病,则因感受
寒邪而起,寒闭于外,热郁于里,造成寒热错杂的局面。西医开始用大量抗生
素、后来用大量激素治疗,致使阳气受抑,生湿生痰,寒邪内陷,火郁更深,越
治效果越差,乃至于最后完全不能发声。古人云:“金破不鸣,金实亦不
鸣。”寒痰胶结,是本案患者不能发声的主要原因。此时治法,当大力扶阳,温
散寒邪,宣通肺气,化痰开窍。故一诊处方为麻黄附子细辛汤、半夏苦酒汤、桔
梗甘草汤合方,借张仲景三首经方的大力,熔温阳、散寒、化痰、宣肺、开窍于
一炉,又加威灵仙、茯苓、白芥子以助半夏化寒痰,并以射干降肺气,诃子敛肺
气,金果榄、木蝴蝶苦寒利咽,以防温燥宣泄太过,带动咽喉中的伏火。本案用
附方中的“菖阳泻心汤”也未尝不可,但药性太缓和,不易立马奏效,而患者一
天之后即将作重要报告,缓不济急,故勉用刚阳之剂,未料一剂而声音开,能够
坚持做完长达几个小时的报告。二诊寒痰温散,已见阴伤火旺之象,转用铁笛丸
加减,从本论治,取效后,并以蜜丸善后,得以痊愈。
该案有本人的几处心得。其一,醋、蜜同煎频服治疗咽喉病。本案一诊用醋与药
同煎,取苦酒汤之意。《伤寒论》312条:“少阴病,咽中伤生疮,不能语言,声
不出者,苦酒汤主之”,苦酒即醋,方中药共三味,半夏、醋、鸡蛋清。醋性收
敛,蜜性甘润,两者同用,酸甘养阴,有利于保护咽喉,又可防止其他药辛温发
散太过而伤阴。采取频服、每次一小口的方法,使药物多次经过咽喉,有局部治
疗的作用。其二,威灵仙、白芥子、石见穿同用利咽化痰。如见慢性咽喉炎咽中
梗塞不舒,分泌物增多,喉头水肿,而又咽喉不红者,我每以威灵仙、白芥子、
石见穿3味药合用,能迅速消除梗塞、减少分泌物,但咽喉红肿、舌红苔黄不宜。
其三,射干、金果榄、诃子、木蝴蝶同用开声。此四味为治疗声音嘶哑、咽喉疼
痛要药,常可同用,整体药性偏凉,主要用于阴虚火旺者。本案寒痰阻塞导
致“金实不鸣”,在温化宣散以治其因的前提下,佐此4味药,以治其果,收到标
本同治的疗效.
四、胸痹胸痛
9、大柴胡汤合栝楼薤白半夏汤治疗心肌炎后遗症
甄某,女,35岁,2008年11月就诊。两年前患心肌炎,经常胸闷、心口痛,头
晕,易疲劳,口苦,小便黄,大便偏干,月经尚可,舌淡红,苔薄黄,脉弦细
滑。处方:
栝楼皮10g 薤白10g 半夏10g 柴胡10g 黄芩10g 枳实10g 虎杖15g 赤芍10g 西洋
参10g 麦冬10g 五味子5g 生姜10g 红枣10g 十四剂。
二诊:上方有效,症状基本消失,嘱注意休息,有不适时,可以继续服用
按语:胸痹心痛,多数是冠心病表现的症状,属于寒证、里证,根据虚实,分别
用瓜蒌、薤白制剂,干姜、附子、人参制剂予以治疗。前者通阳理气,后者温阳
补气,这在临床上已经有了共识。因此本案选择了另外一类胸痹心痛患者的案例
予以介绍。本案是心肌炎后遗症患者,从胸闷、心口痛、口苦、小便黄、大便偏
干的证候来看,属于少阳病,大柴胡汤证,故主方选用大柴胡汤,不用大黄改用
虎杖,是因为大黄煎煮的要求高,患者不容易掌握,虎杖则既有大黄降火通便的
功能,又耐煎煮,尚能够活血化瘀。张仲景的两首瓜蒌薤白制剂,必须加酒,才
能通阳,合用去酒的瓜蒌薤白半夏汤,是取其宽胸理气的作用,加强大柴胡汤调
节气机的效果。但因为患者病程较长,日久必虚,头晕、易疲劳,故加西洋参、
麦冬、五味子,即合用参麦散,以照顾虚证的一面。从我的临床经验来看,胸痛
心痛,属于冠心病患者,多表现为太阴病寒证;心肌炎患者,多表现为少阳病热
证、虚实夹杂。
10、厚朴麻黄汤治疗结核性胸膜炎,胸水
潘某,女,湘潭市人,88岁,2010年2月12日初诊。
患者素有结核性胸膜炎、胸水病史。一个月前感冒咳嗽,服药不愈,又连续输液
一周,病情未得到控制。现咳嗽气喘,通宵达旦,不能平卧,咳则右胸部牵引疼
痛,咳痰清稀如泡沫状,尿少,口干,舌微红,有津液,脉弦数。用厚朴麻黄汤
加减:
麻黄6g 厚朴10g 杏仁10g 石膏30g 半夏10g 五味子10g 干姜10g 蜈蚣1条 全蝎
10g 葶苈子30g 猪苓10g 前仁30g 大枣10个 七剂
2月19日二诊:服上方后,咳嗽、气喘、胸痛均有减轻,口干,睡眠差,大便干
结,右胸部仍然胀,咳嗽,纳差,小便少,舌红,脉弦细。用小陷胸汤加减:
瓜蒌皮15g 黄连6g 薤白10g 枳壳10g 花粉10g 茯苓30g 泽泻15g 猪苓10g 车前子
30g 西洋参10g 半边莲30g 枣仁30g 龙葵30g 瓜蒌仁30g 莱菔子15g 十四剂
5月27日三诊:两个多月前服上方后,病情基本缓解。前几天受寒,怕冷,阵热,
咳嗽,气喘,右胸疼痛,下肢肿,小便少,大便结,舌红苔白,脉弦数。西医检
查有胸腔积液,建议抽胸水,患者希望先服中药。用柴苓汤加减:
柴胡10g 黄芩10g 西洋参10g 半夏10g 炙草10g 生姜10g 大枣10g 虎杖30g 桂枝
10g 茯苓30g 泽泻10g 猪苓10g 杏仁10g 葶苈子30g 车前子30g 蜈蚣1条 全蝎
10g 七剂
6月2日四诊:服上方后,症状均有所减轻,患者原准备去医院抽水,经检查后发
现胸水减少,决定暂时不抽。右胸微胀痛,偶尔咳嗽,行动则微喘,乏力,大便
秘结,几天不解,寐差,舌红,脉细缓。当标本兼治,以治本为主,用参蛤散加
减,为药丸缓图:
蛤蚧5对 沉香20g 紫河车120g 西洋参60g 五灵脂30g 川贝30g 水蛭50g 柏仁30g
莪术30g 当归60g 熟地60g 芦荟30g 地龙60g 苏子50g 葶苈子50g 车前子50g
一剂,为蜜丸,每天两次,每次9g
三个月后随访,病情稳定,行动自如。
按语:感冒咳嗽,如果治疗不当,容易引发旧疾,特别是内有水饮之人,输液过
度,往往加重病情。本案患者旧有胸水史,连续输液数天后,不仅咳喘加剧,连
带胸水复发,胸部牵扯疼痛。一诊用厚朴麻黄汤,止咳、平喘,清解郁热,加葶
苈子、车前子、猪苓降气利水,加蜈蚣、全蝎解痉、止痛。水消之后,气阴有所
损伤,虚热显露,故二诊用小陷胸汤去半夏之燥,加花粉养阴,西洋参益气,酸
枣仁安神,枳壳、薤白理气止痛,瓜蒌仁通便,莱菔子消食,猪苓、茯苓、车前
子、龙葵、半枝莲消水,病情得以缓解。三诊咳喘、胸痛又发。有寒热之证,故
用柴胡汤调节气机;有胸水、下肢肿,合用五苓散加葶苈子、车前子;有胸痛,
合用止痉散,三方合一,使得病情缓解。然而,患者年高体弱,抵抗力下降,呼
吸系统功能衰退,屡次因为受寒而诱发咳喘、胸痛、胸水,倘若只是在发作时治
标,终究不是办法,故四诊时,选择标本兼治,用参蛤散加减,以丸剂缓图,患
者病情得以长期稳定,未再复发。
五、胁痛
11、柴胡桂枝干姜汤治疗慢性胆囊炎
常某,女 ,47岁,2010年5月24日初诊。
患者胸闷,右边胁下隐隐疼痛,有时反射到右背部,平时大便偏稀,吃油腻则腹
泻,怕冷,乏力,口苦,舌淡红,苔薄白,脉弦细,检查有慢性胆囊炎。用柴胡
桂枝干姜汤加减:
柴胡15g 桂枝10g 干姜10g 花粉10g 黄芩10g 牡蛎30g 炙甘草10g 白术10g 茯苓
10g 白参10g 瓜蒌皮10g 薤白10g 枳实10g 7剂
6月1日二诊:服上方后,疼痛消失,大便正常,精神转佳。嘱再服十四剂以巩固
疗效。
按语:以柴胡为主的一系列经方,是治疗慢性胆囊炎的有效方剂。根据我的临床
经验来看:如果以胁下胀痛为主,无明显寒热表现的,可用四逆散加香附子10
克、青皮5克、川楝子10克、元胡10克,疏肝理气止痛。如果胁下疼痛,口苦,咽
干,舌淡红,苔薄白或薄黄,脉弦,头晕,大便不干结的,可用小柴胡汤;舌
红,苔偏黄,大便干结的,可用大柴胡汤。伴随有慢性浅表性胃炎、食道炎的,
两方均可合用小陷胸汤,再加蒲公英30克、败酱草30克;伴随有胆囊结石的,两
方均可加海金沙10克、鸡内金10克、郁金10克、茵陈10克。如果以胁下隐痛、胀
痛为主,怕冷、大便溏稀、口干、口苦的,可用柴胡桂枝干姜汤。疼痛反射到背
部,合用瓜蒌薤白半夏汤,再加枳实;疼痛日久,合四君子汤以益气、健脾、扶
正。本案即采用了这种组合。
12、大柴胡汤、乌梅丸治疗肝内胆管结石
刘某,男,64岁,干部,河北保定人,2001年5月17日初诊。
自诉5年前因为慢性胆囊炎、胆结石反复发作,不断引起感染、疼痛,进行了胆囊
摘除手术,手术后不到半年,右胁下疼痛又发作,1995年11月再次进行B超检查,
结果:肝脏大小正常,胆管扩张,发现肝内胆管多发性结石,肝左右两叶都有,
右叶可见3-4个光斑团,最大的直径1.2cm×2.0cm,左叶可见5-6个光斑团,最
大的直径1.0cm×1.8cm,随即进行了肝内胆管结石清除术。半年后,结石又复
发,再次进行手术,但被告知,胆管内小结石甚多,这次手术后,已经不能再作
手术,建议找中医治疗。
患者身体较胖,面色红润,感到右胁下时胀痛,胃口尚好,嗜好烟酒,口渴,口
苦,大便秘结,小便黄,舌苔黄厚而腻。近年来体质下降,经常感冒,发冷发
热,平时也比以前怕冷,脉滑数。处方:
柴胡10g 黄芩10g 枳实12g 白芍10g 茵陈15g 虎杖30g 大黄10g 半夏10g 炙甘草
10g 海金沙10g 鸡内金15g 郁金10g 15剂
6月20日二诊:服上方30剂,感到右胁下胀痛有所减轻,大便通畅,有时腹泻,口
苦、口渴减轻,但食欲比以前差,比以前更怕冷,舌苔仍然黄腻,脉弦细滑。处
方:
乌梅50g 黄芩30g 黄连15g 当归30g 红参须30g 附子30g 川椒20g 桂枝30g 干姜
30g 细辛15g 八月札30g 五灵脂30g 虎杖30g 海金沙30g 鸡内金30g 郁金50g 火
硝15g 芒硝15g 白矾15g 熊胆5g
蜜丸,每日2次,每次10g,一剂可服两个月左右。
10月30日三诊:服完1剂药丸之后,感觉还好,继续又服1剂。目前感到体质增
强,右胁下已经不痛,食欲改善,大小便通畅,舌苔薄黄,脉弦缓。10月28日B超
检查:肝脏大小正常,肝内部分胆管壁增厚,有小的回声放射,未发现结石。临
床获得痊愈。
按语:这一案例说明,有些病并非能够“一刀了之”。患者年五内前后三次手
术,每次都只能去其果,而不能除其因,故结石拿掉又长,而患者体质受到很大
的损伤。一诊时,见到患者似乎呈实热之证,故立法于疏肝、利胆、通腑,用大
柴胡汤加减,用过之后,呈现寒热错杂、虚实夹杂的证候,故用乌梅丸加减。因
为病位在肝胆,以黄芩代黄柏,改以丸剂缓图,坚持数月,乃获痊愈。
该案有本人的一处心得,即十味药构成的化石组合。以熊胆配三金(海金沙,郁
金,鸡内金)三盐(火硝,芒硝,白矾),加八月札理气,虎杖活血,五灵脂化浊,
是我惯用的化石效方,所加的10味药物,经临床证实,均有不同程度的溶石作
用。方中人参与五灵脂同用,起相畏相激的作用,对溶石、排石有利,不必顾
忌。肝胆结石的治疗,必须把辨证与求因结合起来,才能取得痊愈。
六、胃痛
13、柴胡陷胸汤治疗慢性胃炎
陶某,女,56岁,2010年3月14日就诊。患者胸闷,心下痛,引至背痛背胀,胃中
有灼热感,口苦,稍口干,舌瘦,舌尖暗红,苔黄,二便可,有多年慢性浅表性
胃炎和慢性胆囊炎病史
处方:柴胡陷胸汤加减
柴胡10克 法夏10克 黄芩10克 瓜蒌皮15克 半夏10克 黄连8克 枳实10克 耳环石
斛10克七剂
二诊:病人自诉服药后上诉症状大为减轻,现颈部不舒,疼痛,改变体位后尤
甚,眠差。
处方:葛根芩连汤加减
葛根80g 炙甘草10g 黄芩10g 黄连5g 法夏10g 耳环石斛10g 天麻10g 茯神30g 枣
仁30g 香附子10g 七剂
服药后,症状消失。以上两方,患者经常自己在不适时抓几剂服用,每每有疗效。
按语:柴胡陷胸汤是治疗慢性胃炎、食道炎、胆囊炎的主方之一,但必须见到胃
中有烧灼感,口苦,舌苔黄腻等证候,才可谓“方证对应”。古代医家如吴鞠通
经常在小陷胸汤中加枳实,用之消痞除胀;民间认为蒲公英是治疗胃病的上品,
又无芩连的苦寒;近年来有医家提出,败酱草治疗胃病的效果比蒲公英还好。这
些都出自临床实践,有很好的参考价值。我喜欢在方中加耳环石斛,这味药为滋
养胃阴之佳品,慢性消化道炎症用多了黄连、黄芩等苦寒燥湿之类的药物,容易
伤阴,而石斛则有养阴护胃的作用。经常见到舌苔黄腻,久久不去者,在用芩连
时,加以石斛,即容易消退。
七、舌痛口疮
14、麻黄附子细辛汤治疗口腔溃疡
刘某,男,33岁,长沙市人,2012年10月 6日初诊。
患者有口腔溃疡病史十多年,舌头及口腔黏膜反复溃疡,从未停歇,每个月仅有
4、5天愈合。数年中,曾经到长沙、武汉、北京等各地的西医院,寻找著名口腔
科专家治疗,未取得效果。又找过本省数位名中医开方,用过导赤散、泻黄散、
生脉散加减,以及熊胆、牛黄、肿痛安、珍黄片等。并遵从医生的告诫,饮食清
淡,不粘任何辛辣刺激的食品,口腔溃疡仍然发作,疼痛不已。平时身体健康,
经常运动,大便正常,小便微黄,无其他不适。察之舌淡,脉小弦。用甘露饮:
生地15g 熟地10g 麦冬10g 天冬10g 耳环石斛10g 枳壳10g 茵陈10g 黄芩10g 枇
杷叶10g 人中白10g 七剂
10月13日二诊:服上方后,口腔溃疡未愈,仍然疼痛,且有加剧之势。仔细观察
舌面,见3、4个溃疡点分布在舌头两边,不容易看出,舌体胖淡,有齿痕,薄白
苔,脉小弦。改用麻黄附子细辛汤加减:
麻黄8g 附子10g 细辛5g 半夏15g 茯苓15g 干姜(炮)10g 耳环石斛10g 人中白
10g 七剂
10月18日三诊:上方未服完,因为患者要出差,提前来看病。告知服完第2剂药,
疼痛已止,今天服完第五剂药,溃疡面已经愈合。察之舌体比上次瘦了许多,仍
然舌淡,苔薄白,脉细弦。患者又告知:头上长疙瘩不断,也同口腔溃疡一样,
有十多年历史,吃了许多凉药,从未消除。察之微红,有少许压痛。汤剂仍然用
原方,服七剂,另外用原方加减制成丸剂:
麻黄30g 附子120g 细辛30g 半夏30克g 茯苓60g 干姜50g 耳环石斛30g 人中白
30g 鹿茸15g 五倍子30g 一剂为丸,每天两次,每次6g 。
11月22日四诊:上方服了一个月,所剩不多。患者告知:一月之中,口腔溃疡没
有发作,头上包节也缩小了许多。效方不变,仍然做药丸,继续服一个月,巩固疗效。
2013年3月11日五诊:服上方后,口腔溃疡一次没有发作,头上包疖已经全消,舌
淡仍然有齿痕。用上方加仙灵脾30克为丸,继续吃完一剂,以巩固疗效。
按语:一般口腔溃疡,以寒热错杂、阴虚夹湿热者居多,前者用《金匮要略》甘
草泻心汤,后者用《局方》甘露饮。极少有属于阳虚夹夹寒湿的,本案的情况十
分特殊。初诊时,我虽然发现患者舌淡、苔薄白,与一般口腔溃疡的舌红、苔黄
有异,心中虽然疑惑,但恐是患者长期服用寒凉药所出现的假象,不敢贸然使用
温药,担心火上加油。暂且沿袭常法,聊以投石问路,处以甘露饮加减。二诊见
服甘露饮无效,有加重之势,舌体变胖。才改用温药,处以麻黄附子细辛汤温经
散寒,加半夏化痰,茯苓渗湿,干姜温中。惟恐骤然用温药,引起伏火上浮,再
加耳环石斛养胃阴,人中白清中焦虚火。考虑周全之后,施之果然有效。其中促
使我改弦更张的原因,是患者说了一句话:“只要舌头变胖,有齿痕时,我自己
就知道病加重了”。常言说:“病人是医生的老师”。如果不是患者自己提供了
这个关键信息,我也难以下决心用大温大热之药。
在三诊制成药丸巩固疗效时,我在原方中加入了鹿茸、五倍子两种药。用鹿茸治
疗疖疮,出自岳美中老中医的经验。患者疖疮与口腔溃疡同时发生,年深日久,
用凉药始终不消,则也应当同治疗口腔溃疡一样,采取逆向思维,视为“阴
疽”,用温药温散。五倍子是我治疗顽固性口腔溃疡的良药,既善于敛疮,又能
消除痈疽。两味药都不宜煎服,适合于入丸散中使用。
八、腹痛
15、小建中汤治疗神经性腹痛、十二指肠溃疡、贫血
董某,男,11岁,广州人,2004年12月21日初诊。
患者7岁前能吃能睡,发育正常,3年前开始腹痛,经常发作,频繁时,每天发作
4、5次,每次几分钟到十几分钟不等,休息半刻,可自动缓解,疼痛的部位主要
在肚脐周围,多为痉挛而痛,血红蛋白较低,只有8克左右,做过多次检查,排
除地中海贫血、蛔虫症,近来查出有十二指肠溃疡,服用治疗溃疡的西药仍然不
见疼痛好转,服用铁制剂也不见血色素上升,特从广州来长沙求治。察之面色恍
白,眼圈发青,形体消瘦,精神尚可,胃口不佳,腹部柔软,压之无痛感,素来
大便干结,有时须服泻药才能解出,现已两天未解,腹胀,小便黄,舌胖淡苔黄
腻,脉弦缓。此为食积所致,当先用消法,处以保和丸加减:
炒麦芽15g 炒山楂15g 神曲10g 莱菔子10g 陈皮5g 半夏5g 茯苓10g 连翘10g 炒
白术10g 藿香10g 胡黄连5g 五剂
12月27日二诊:服上方后,胃口稍好,大便每天一次,气臭,仍然阵发性腹痛,
每天2、3次,舌苔已净,舌质白而胖淡,脉缓弱。中焦虚证已显,当温补气血,
处以黄芪建中汤加减:
黄芪30g 桂枝6g 生白芍30g 炙甘草10g 生姜10g 大枣15g 饴糖30g 蒲公英10g
三七片3g 七剂
2005年1月5日三诊:服上方后,胃口转佳,大便通畅,7天中腹痛仅仅出现1次,
原方加当归10g,续服三十剂。
2005年3月份,患者按上方服药50余剂,腹痛再未出现,十二指肠溃疡已排除,
血红蛋白正常,面色白里透红,体重增加5公斤,食欲、大小便均正常,舌淡红
无苔,脉弦缓,病已痊愈,嘱不必再服药。
按语:本例不明原因的腹痛、溃疡、贫血三种疾病集中在一个患儿身上,西医在
治疗上有一定困难,故长期未能痊愈。儿童不明原因的神经性腹痛,用《伤寒
论》芍药甘草汤、小建中汤一般皆有效,从本例患儿贫血、面色恍白、眼圈发黑
等全身证候来看,呈现一派虚证,属于《金匮要略》所说的“虚劳”,当用黄芪
建中汤、当归建中汤,但初诊时,见患者舌苔黄腻,用建中汤又有所顾忌,仔细
询问患者父母,平常不见此种舌苔,意识到应为旅途活动过少,食积于胃肠所
致,故暂用保和丸消食,加藿香化湿,胡黄连泻下。二诊时见舌苔退净,舌质白
而胖淡,虚证本质已露,始用黄芪建中汤加减,因西医检查有十二指肠溃疡,故
加蒲公英清热消痈,三七活血止痛。三诊守方不变,坚持数十剂,终于使得这一
复杂的病例治愈。患者坚持服二至三个月,不仅溃疡得愈,体质也得到加强。另
一部分为神经性腹痛的小孩,虽然疼痛偶发,但多见营养不良,面色萎黄,精神
不振,容易感冒,以黄芪当归两建中汤合用,服用数十剂,则小孩抵抗力增强,
腹痛也不再犯。本方药味甘甜,患者多能接受,但宜在饭后服用,以免影响食
欲。
小建中汤是温中补虚的祖方,以桂枝温阳,白芍益阴,饴糖补脾,生姜散寒,炙
甘草、大枣甘温补中,其中,重用白芍合炙甘草,为芍药甘草汤,有缓急止痛之
效。如有短气、自汗、肢体困倦、脉虚大等气虚证,本方加黄芪,为《金匮要
略》黄芪建中汤;如有面色萎黄,月经量少等,加当归,为《千金翼方》当归建
中汤。
我在临床运用本方很多,一部分为胃及十二指肠球部溃疡病人,辨证为中焦虚寒
者,以脘腹部隐痛喜按为主要指征,往往以黄芪建中汤加蒲公英治之,这是从朱
良春先生著作中学到的章次公的经验。
九、腿疼
16、芍药甘草汤加减治疗腿疼
张某,女,49岁,绝经两年,双侧腿部疼痛,时酸胀,时痉挛,夜间尤剧,常半
夜痛醒,无法再睡,有腰椎间盘突出病史,大便微溏,舌质红,苔薄黄,脉细滑。
处方:芍药甘草汤加减:
白芍30g 炙甘草15g 木瓜30g 苍术15g 黄柏15g 蜈蚣1条 全蝎10g 补骨脂15g 续
断10g 杜仲10g 七剂
二诊:药后上诉症状大为好转,疼痛减轻,方已对证,原方再进七剂,并加紫河
车、木瓜、枣皮、乳香、没药等,做丸剂巩固疗效。
按语:腰腿疼痛在中老年人身上,已经是常见病,大多数与常年劳损,机能退化
有关,即使在变天时反应较大,也不宜当作风湿病治疗。本方初诊处方,实际上
是芍药甘草汤、止痉散、二妙散、青娥丸四方合用,芍药甘草汤是治疗“脚挛
急”的主方,但相对于这种长期缠绕的慢性病,只能起到一时之效,力量仍然不
够,故合止痉散(蜈蚣、全蝎)可以加强止痛作用,腿部酸胀多为下焦湿热,故
配以二妙散(苍术、黄柏),旧有腰椎病,则合用青娥丸(杜仲、续断、补骨
脂),补肾而不留邪。初诊有疗效,即需做药丸常服。
十、身痛
17、柴胡桂枝汤治疗身体烦疼
周某,女,62岁,农民,2010年4月24日初诊
患者四肢疼痛酸胀多年,遇到天气变化或劳累加重,时发时愈,做过各种检查,
类风湿因子不高,有轻度腰椎骨质增生,饮食二便尚可,最近周身疼痛,右下肢
从臀部到小腿胀痛厉害,活动稍舒,躺下尤剧,以致心烦不眠,舌淡苔薄黄,脉
弦细。处以柴胡桂枝汤合二妙散、止痉散:
柴胡10g 桂枝10g 白芍30g 炙甘草10g 黄芩10g 党参15g 半夏10 g 生姜10g 大
枣10g 黄柏10g 苍术10g 蜈蚣1条 全蝎10g 七剂
2010年5月2日二诊:
服上方后,臀部及小腿胀痛显著好转,全身酸痛也有改善,颈部不适,精神疲
倦,舌淡,脉弦细。原方加减:
柴胡10g 桂枝10g 白芍30g 炙甘草10g 黄芩10g 党参15g 半夏10g 生姜10g 大枣
10g 黄柏10g 苍术10g 葛根50g 黄芪30g 七剂
2010年5月10日三诊:
服上方后,头颈部及上身疼痛全部缓解,精神亦好转,仅臀部留有酸胀感,脉舌
同前,仍然用原方加减:
柴胡10g 桂枝10g 白芍30g 炙甘草10g 黄芩10g 党参15g 半夏10g 生姜10g 大枣
10g 黄柏10g 苍术10g 木瓜30g 怀牛膝15 g 薏仁30g 黄芪30g 当归10g 七剂
服后臀部的酸胀感也消失,一如常人
按语:在经方中治疗因为风寒湿热导致周身疼痛的方剂不少,大多数以温阳散寒
利湿清热为治,如乌头汤、白术附子汤、麻黄杏仁薏苡甘汤、桂枝芍药知母汤等
等。临床治疗,习惯于用经方者,常常根据辨证论治的需要,选取以上方剂。然
而柴胡桂枝汤的立意却与以上方剂有显著的不同。《伤寒论》第151条云“伤寒
六七日,发热,微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤
主之。”处方为:柴胡15g 桂枝10g 法夏10g 黄芩10g 白芍15g 炙甘草10g 党参
15g 生姜10g 大枣10g
从证候来分析,“支节烦疼”是指四肢烦劳酸疼,虽不剧烈,但缠绵不已;从方
剂的组合来分析,是由小柴胡汤与桂枝汤合方,两方都以“和法”为治疗原则,
而不是以祛风、散寒、去湿、止痛为目的。这种病痛,最常见于中老年或体质比
较虚弱的患者,最容易在劳累过后、天气变化、季节更替时发生,各种检查都显
示不出有严重疾病,用药偏凉、偏温患者都感觉到不适。这是身体虚弱或年龄趋
于衰老,肌肉筋骨不胜劳累,不能适应温差、湿度变化所致,这种因为身体不能
和调而出现的病痛,不能当做风湿一类病来治疗,应当视为“亚健康状态”,采
用“和法”调治,故以小柴胡汤与桂枝汤合用,和阴阳,和表里,和营卫,和气
血。全方药性平和,不偏温,不偏凉,具有调补与治疗兼施的特点,故在中老年
人和亚健康人群中运用很广。疼痛是因为气候变化引起的,如开春季节湿热萌
生,则合用二妙散,即加苍术、黄柏;如属劳累所致,则合用当归补血汤,烦疼
而致睡卧不安,再加鸡血藤、酸枣仁、茯神;如疼痛以臀部腿部为甚者,则合用
四妙散,即二妙散加怀牛膝、苡米;如疼痛牵涉到颈部,则合用葛根汤,即加葛
根;如疼痛剧烈,则合用止痉散,即加蜈蚣、全蝎等。
还有一些中老年人,总感到有一股气在身上窜动,气走到哪里,则哪里疼痛,按
之即打嗝,令人称奇,用寻常疏肝理气之法不效。我后来从刘渡舟先生的《伤寒
论十四讲》中得知,当用此方治疗。总之,中老年人好比一部使用了几十年的机
器,部件老化,容易出现这里、那里的故障,肢体经常会有一些莫名的不适,不
宜大补、大泻,只需调节、维修,而此方是特别适合的方剂。
十一、哮喘
18、柴胡剂合桂枝茯苓丸治疗哮喘
杨某,女,61岁,干部,2009年6月14日初诊:病人自述患支气管哮喘30余年,
每遇劳累、天气变化、吹风、受寒、受热时均易发作,以晚上发作为剧。每发时
须端坐呼吸,不能躺卧,伴咳嗽吐痰。近年来,发作频繁,服氨茶碱和中药方皆
无效,须用西药喷雾剂始能缓解。察之面色潮红,呼吸气粗,胸闷,烦躁,咳嗽
痰黄,粘滞于咽喉,为之难受不已,唾出方舒,口渴口苦,小便黄,大便偏干,
饮食精神尚可,舌暗红苔黄腻,脉滑数。处以大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、皂
荚丸加减:
处方:柴胡15g 半夏10g 枳实10g 黄芩15g 赤芍10g 大枣10g 生姜10g 虎杖30g
龙骨30g 牡蛎30g 茯苓15g 牙皂10g 五剂
2009年6月20日复诊:服药后,当晚气喘减轻,未用喷雾剂也能平卧,现活动后
仍有些气喘、咳嗽,有少量痰,口干口苦,纳食可,大便通畅,舌暗红苔薄黄,
脉弦数。拟用大小柴胡汤、桂枝茯苓丸加减:
处方:柴胡10g 半夏10g 炙甘草10g 白参10g 枳实15g 赤芍10 g 虎杖15g 黄芩
15g 生姜10g 大枣10g 肉桂末3g(冲服) 丹皮10g 桃仁10g 七剂
2009年6月29日三诊:哮喘、咳嗽已经基本消失,倦怠、乏力,腰膝酸软,舌暗
红苔薄白,脉细缓。拟用小柴胡汤、桂枝茯苓丸、参蛤散加减为丸:
处方:柴胡15g 半夏10g 炙甘草10g 赤芍10g 虎杖10g 黄芩10g 枳实10g 丹皮
10g 桃仁10g 茯苓15g 肉桂5g 沉香5g 高丽参10g 蛤蚧1对 紫河车10g 牙皂5g
生姜10g 大枣10g 五剂为蜜丸,每天二次,每次10克,一料药大约可以吃两个月
上方吃了三料约半年后停药,至今未发作
按语:我最早见到用大柴胡汤为主治疗哮喘,是在经方大师胡希恕的医案上,当
时感到难以理解,一则因为《伤寒论》原文没有提到此方可以治哮喘,二则因为
柴胡的药性是疏达、提升的,而咳喘一类的病需要沉降,认为药证不符。本案哮
喘,我先后用过定喘丹、小青龙汤、厚朴麻黄汤、射干麻黄汤等麻黄制剂,效果
不显,才最后回想到用柴胡制剂。仔细思考,小柴胡汤证的“胸胁苦满”、柴胡
加龙骨牡蛎汤证的“胸满烦惊”,与喘满的病机是相同的,即气机升降失常,
《神农本草经》谓柴胡主“心腹肠胃中结气”,也早有明训,畏其升提之性而不
敢用于治疗哮喘,是没有读到《本经》的原文,更没有理解《伤寒论》制方之
妙:乃以柴胡之升达疏畅,与半夏、枳实、芍药、龙骨、牡蛎之潜降酸收,相互
配合,达到调节气机、治疗喘满的道理。哮喘往往有顽痰阻塞气道,故患者时有
粘痰卡住咽喉,必唾出为快,一诊光用大柴胡汤合柴胡加龙骨牡蛎汤,化痰之力
尚嫌不足,故更合用《金匮》皂荚丸,力辟顽痰。二诊见哮喘趋于平缓,则改用
小柴胡汤合桂枝茯苓丸,兼以补虚和活血。三诊更合以后世名方参蛤散补肾纳
气,制成蜜丸长期服用,标本兼治,得以数年不再发作。大柴胡汤本有大黄,本
案以虎杖代替,虎杖于近年来频繁用于治疗急性支气管炎和肺炎,包松年先生认
为:“据现代药理研究,虎杖可抑制多种细菌,消除炎症,虎杖甙水解后可生成
大黄泻素,有轻泻作用;肺与大肠相表里,取其通腑,解除毒素对脏器的影响,
腑气通则肺气降,毒素除则肺气宁。虎杖一名清血龙,具有良好的活血作
用,‘老慢支’常有肺郁血及肺纤维化形成,虎杖通过其活血作用,可改善肺循
环及肺纤维化,促进肺脏功能的恢复。且虎杖有镇咳功效,可谓一药多功。”我
用虎杖代替大黄的原因,还有一层考虑:大黄必须后下,才有泻热通便的作用,
煎药者往往难以精心做到这一点,疗效必然打折扣,而虎杖可以同其他药物同
煎,不影响疗效,避免了煎药过程中的麻烦。
十二、鼻鼽
19、小青龙汤、乌梅丸合缩泉丸、玉屏风散治疗过敏性鼻炎
辛某,女,39岁,2005年6月5日初诊。患过敏性鼻炎十余年,每天早晨打喷嚏、
鼻痒、流清涕如水,须持续一个多小时,不能自止,四季无差别,天冷尤剧,做
过各种检查,服过多种中西药,均疗效不显,近年来,嗅觉下降,月经尚正常,
白带较多清稀。察之患者面白,舌胖淡,津液多,口不渴,小便少,偶尔黄,脉
弦细。拟用小青龙汤合缩泉丸加减:
处方:麻黄10g 桂枝10g 炙甘草10g 细辛5g 干姜10g 半夏10g 白芍10g 五味子
10g 益智仁10g克 乌药10g 山药30g 黄芪30g 白术10g 防风10g 蝉蜕5g 僵蚕
10g 服十四剂。
7月1日二诊:上方服后,喷嚏、鼻痒、流清涕程度减轻,时间也缩短,但月经提
前一周,量多,白带偏黄,如豆腐渣状,月经前后阴搔痒,有慢性阴道炎,口
苦,咽微痛,舌苔薄黄,脉细数,拟用乌梅丸加减:
处方:乌梅60g 黄柏15g 黄芩15g 麻黄10g 干姜5g 细辛5g 桂枝10g 附子10g 川
椒5g 炙甘草10g 当归10g 黄芪50g 防风10g 白术15g 苦参10g 白鲜皮15g 蝉蜕
10g 僵蚕10g 诃子10g 蛇床子15g 川槿皮15g 苏合香10g 露蜂房10g 五味子10g
乌药10g 益智仁10g 山药15g 二剂为蜜丸,每天两次,每次10克,大约可服两个
月
服上方两料后,过敏性鼻炎基本治愈,嗅觉逐渐改善,追踪三年,未曾复发。
按语:过敏性鼻炎以打喷嚏、流清涕、鼻痒为主要证候,从病机上分析,多为肺
寒挟有水饮,用小青龙汤是为正宗。然而,有时效果并不理想,特别是反复发作
的过敏性鼻炎,一味温散,反而使肺气更伤,故必须标本兼顾,本案一诊采用了
小青龙汤、玉屏风散、缩泉丸三方合方。缩泉丸本为治疗肾气虚冷、膀胱失约、
小便频数而设,曾读一位中医前辈的书,他认为:过敏性鼻炎涕流不止者,当用
缩泉丸,因为肺肾母子相通,共同完成通调水道的作用,固下即可以摄上。这个
观点颇有创意。三方合用,以小青龙汤温肺化饮,玉屏风散益气固表,缩泉丸温
下摄上,温散与补益、固摄熔铸一炉。用药后,虽然取得初步疗效,究竟药性偏
温,带发了慢性阴道炎,出现月经提前、瘙痒、口苦、舌苔薄黄等热像,说明本
案的病机较为复杂,下焦有伏热,必须清热坚阴,且不适合于用汤剂求速效,故
二诊改用乌梅丸合玉屏风散、缩泉丸,制成丸剂缓图。针对过敏性鼻炎的特殊情
况,乌梅丸中以黄芩代黄连,加诃子酸收、专走肺窍,与乌梅相配,收敛止流的
作用大增,再加苦参、白鲜皮、蝉蜕、僵蚕、蛇床子、川槿皮等,以清热、祛
风、止痒。方中的蛇床子、川槿皮,很少有人内服用于止痒。我从朱良春先生的
著作中读到蛇床子可治咳嗽咽喉痒(《朱良春医集》2006:336)试用于临床,确
实有效。朱良春先生善用白槿花治疗过敏性结肠炎,白槿花长沙药店无货,只好
用川槿皮代替,亦有效。蛇床子性温,川槿皮性寒,两者同用,则不温不凉,我
常用于鼻痒、咽痒、皮肤搔痒、阴痒等症,感觉比传统止痒抗过敏的对药如荆
芥、防风,蝉蜕、僵蚕等效果要好。
十三、妇女带下腹痛
20、当归芍药散配炮甲黄蜡丸治疗盆腔积液卵巢囊肿
周某,女,37岁,湖南怀化人,已婚未育,20008年3月14日初诊。
患者于半年前进行人工流产,月经一直未来,现乳房、小腹轻微胀痛,阴道有少
量分泌物,既往每次月经前双侧乳房胀痛,小腹不适,左侧有压痛,白带多,颜
色偏黄,有腥味,月经量不多,有少量血块,常持续八、九天,检查有子宫内膜
炎、附件炎,3月1日B超显示:左侧卵巢囊肿,大小约34×28mm,盆腔内见到多
个液性暗区,最大左侧12×9mm,右侧16×13mm,察之面色萎黄,舌暗红,苔薄
白,脉弦涩,拟用桂枝茯苓丸合当归芍药散加减:
处方:桂枝10g 茯苓15g 丹皮10g 桃仁10g 赤芍15g 当归15g 川芎10g 茯苓15g
泽泻10g 刘寄奴15g 八月扎15g 急性子15g 七剂
另外,炮甲黄蜡丸6克,分两次用开水送服,早晚各一次。
4月20日二诊:服上方5剂后,月经即来,量不多,颜色偏黑,3天干净。本次月
经将来,小腹胀,有压痛,乳房胀,腰酸,白带多,颜色黄,舌红,脉滑数,拟
用四逆散合当归芍药散加减:
处方:柴胡15g 白芍30g 当归10g 川芎10g 茯苓15g 泽泻10 g 苍术10g 黄柏
15g 丹皮10g 栀子10g 枳实10g 蒲公英30g 败酱草30g 七剂
另外,炮甲黄蜡丸6克,分两次用开水送服,早晚各一次。
5月4日三诊:服上方后,月经5天干净,现小腹仍有压痛,白带较多,颜色偏
黄,舌淡红,苔薄白,脉细缓,用当归芍药散加减:
处方:当归10g 白芍30g 川芎10g 茯苓15g 苍术10g 泽泻10g 黄柏10g 芡实30g
萆薢10g 乌药10g 小茴香3g 十四剂
另外,炮甲黄蜡丸6克g,分两次用开水送服,早晚各一次。
6月5日四诊:本次来月经基本正常,月经前后的白带减少,腹部疼痛轻微,月经
过后3天检查,盆腔积液与卵巢囊肿均已消失,舌淡红,苔薄白,脉细缓,拟续
服当归芍药散加减十四剂巩固疗效。
按语:当归芍药散两次见载于《金匮要略》,首见于妇人妊娠病篇“妇人妊娠,
腹中绞痛”,再见于妇人杂病篇“妇人诸疾腹痛”。方中以当归、白芍、川芎和
血止痛,以白术、茯苓、利湿健脾,故对腹痛、白带多,属于虚证者,颇为合
拍。国医大师班秀文先生擅治带下病,特别喜用当归芍药散加减,强调“治湿不
忘瘀”,对于带下伴有下腹疼痛,或带下伴见面色黧黑之人,或久病带下不愈之
人,常用本方治疗。我发现慢性盆腔炎患者,往往以腹痛为主,白带有时多,有
时并不多,而腹中隐隐作痛或有压痛,则是最突出的证候,长时间难以消除,故
认定此方是治疗慢性盆腔炎的主要方剂。《金匮要略》中所说“妇人诸疾腹
痛”即泛指这种慢性盆腔炎的腹痛。我在临床,如果白带偏黄,腰痛明显,则改
白术为苍术,并加黄柏,即合用二妙散。遇到盆腔炎急性发作,加红藤、败酱
草、蒲公英,输卵管两侧压痛显著,加八月札、刘寄奴。慢性盆腔炎日久,经常
出现盆腔中的炎性包块、盆腔积液、卵巢囊肿等,当归芍药散有时不能胜任,则
须配合服用炮甲黄蜡丸,此方出自当代名医金千里的经验,以炙穿山研末,加等
量黄蜡为丸,亦可加少量麝香。每日2次,每次3克,一个月为一疗程。此方药
少、气雄、力专,药性透达盆腔,以峻剂缓图,有特殊的消肿、排脓、散结作
用。能有效地消除盆腔内炎性包块、盆腔积液、卵巢囊肿等。
21、乌梅丸合白头翁汤治疗霉菌性阴道炎
周某,女,37岁,教师,已婚,生有一男,已六岁,2010年10月21日初诊:自从
生小孩以后,月经不调数年,每次月经来,或不畅,或淋漓不止,须拖拉八九
天,有少量血块,颜色暗红,月经前后阴痒,白带多,色黄,呈浆糊样,有异
味,纳差,失眠,西医检查属于霉菌性阴道炎,用过多种西医、中药,效果不
显。察之舌淡红津多,有齿痕,脉弦细。拟乌梅丸合用白头翁汤为丸。
处方:
煎剂:乌梅90 g 白头翁60g 秦皮30g 黄柏60g 黄连30g 干姜15g 川椒15g 桂枝
15g 蛇床子15g 茯苓30g 当归30g 白参30g 苦参30g 白鲜皮30g 五倍子30g 穿山
甲30g 蜂房30g 乌梢蛇60g 一剂,为蜜丸,每次服10g,每天2次,一料大约可以
服两个月
洗剂:苦参60g 川椒15g 川槿皮30g 五倍子60g 白矾30g 蛇床子30g 贯众30 g
百部30g 白鲜皮60g 石榴皮60g 狼毒10g 五剂,每瘙痒时煎洗
2011年1月16日二诊:服上方期间,来过两次月经,洗剂仅用过一次,白带显著
减少,瘙痒大为减轻,月经也比原来通畅,颜色鲜红,经期缩短至五六天,感觉
精神、睡眠均有改善,脉舌同前,效方不改,仍然以上方为蜜丸,续服一料
按语:霉菌性阴道炎属于妇科顽疾之一,病情缠绵不已,患者苦恼不堪,长期使
用抗生素,不仅疗效逐步降低,患者体质变差,而且导致菌种紊乱,霉菌滋生,
中药煎剂也鲜有确定的效果。从病机来分析,此病属于湿热凝滞于下焦,导致寒
热错杂、虚实夹杂,治疗须兼顾多方面,遣方用药不易把握尺度。本案选用的主
方白头翁汤,用于治疗“热痢下重”,乌梅丸用于治疗“蛔厥”、“久利”,
从“方证对应”的角度来看,两方似乎都与妇科“带下”渺不相涉,但白头翁汤
证的“热痢下重”,其病机是肝经湿热,而霉菌性阴道炎大多数也属于肝经湿
热,由于病机相同,故白头翁汤凉肝解毒、清热燥湿的作用,用治本病可谓切中
肯綮。然而,白头翁汤的药性一派寒凉,治疗急性期有效,用于慢性期无效,也
无法防止其再度复发,这是霉菌性阴道炎的病机由于湿热久缠导致寒热错杂、虚
实夹杂所决定的。而乌梅丸证恰恰是对付这种复杂病机的一首效方,两方相合,
再加入止痒、摄带的苦参、白鲜皮、蛇床子、五倍子、乌梢蛇等,制成丸剂缓
图,并辅以外洗药治标,最终得以痊愈。本案说明:用经方虽力求方证对应,但
方证不对应时,方与病机对应,同样可以有效,这符合异病同治的道理,非如此
难以拓展经方的用途。我在临床,治疗妇科炎症,这一组合用得很多,疗效颇
佳。
十四、乳核
22、柴胡桂枝干姜汤治疗乳腺结节
案例一:乳腺结节
卓某,女56岁,湘潭人,社区干部,2006年11月13日初诊。
五年前,患者左乳上方发现结节,大小为17mm×9mm,性质不明,肿块发硬,不
按不痛,每年均做B超检查,未见长大或缩小,常年怕冷,胸闷,背胀,经常感
到一阵寒一阵热,吃温药则上火,吃凉药则腹泻,平时小便多,口干,口苦,大
便先硬后溏,有肾囊肿史,也未手术,舌胖淡,有浮黄苔,脉缓。此为肝郁气
滞,痰湿凝结,而成乳癖,拟用柴胡桂枝干姜汤加减:
柴胡10g 黄芩10g 桂枝10g 干姜10g 牡蛎30g 花粉10g 炙甘草10g 7剂
11月20日二诊:服上方后,胸闷、背胀均消失,全身发热,感到很暖和,多年怕
冷的现象解除,仍然有口苦,口渴,小便多,舌淡红,脉缓,仍用上方加软坚散
结之品:
柴胡10g 桂枝10g 干姜10g 黄芩10g 牡蛎30g 花粉10g 甘草10g露蜂房10g 鹿角
霜10g 白芥子10g 夏枯草15g 浙贝母10g 14剂
12月5日三诊:服上方后,感觉乳房肿块变软,其他均可,脉舌同前,拟用化铁
丸与调肝汤加减:
威灵仙30g 楮实子30g 当归30g 白芍15g 川芎15g 山萸肉30g 巴戟天15g 肉苁蓉
30g 鹿角霜15g 鸡血藤30g 露蜂房15g 穿山甲15g 白芥子10g 急性子15g 菟丝子
15g 仙灵脾10g 大海马1对
2剂,研末,蜜丸,每日2次,早晚各1次,每次10g,饭后开水送服,大约可服2
个月。
服药丸后,经B超复查,左乳房肿块消失。
按语:本案很快获得治愈,在于一诊切入得当,而一诊处以柴胡桂枝干姜汤,得
益于熟悉和理解《伤寒论》条文及其方证。其147条云:“伤寒五六日,已发汗
而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,
此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。”这是少阳郁热兼以痰饮内停,属于寒热错
杂之证。本案所述之证候显然与条文不完全相同,但仔细思索,病机是一致的,
况且乳腺肿块所生位置正在肝经循行之处,无论从整体辨证或是局部辨证,均相
吻合。患者服完一诊所开的7剂药后,大喜过望,因为困扰多年的怕冷、胸闷、
阵寒阵热竟豁然而愈。二诊着眼于局部的肿块,仍用原方加化痰散结之品,所选
之药,均注意到药性的寒热平衡,故服后肿块变软。三诊从调摄冲任入手,温散
结合温补,从本论治,所选方为化铁丸合调肝汤加减。化铁丸虽立意于温散与温
补,但仅有威灵仙、楮实子两味药,力量不够,合调肝汤加减后,以丸剂缓图,
服药不到3个月,多年疾患得以治愈。
该案有本人一处用药心得,即用温散合温补的方法消除乳腺肿块。我治疗盆腔积
液、清稀带下,属于虚寒证的,喜用鹿角霜、白芥子、露蜂房,采用温散之法,
这是学自朱良春先生的经验,但感到属于虚寒证的乳腺肿瘤,情况远比以上两者
复杂,温散尚须结合温补。温补之品,须注重督脉,所选之药,以巴戟天、肉苁
蓉、山萸肉、大海马、楮实子、菟丝子为妥,不宜过温之品,如上桂、附子等,
温散之药,可加急性子、威灵仙等。
23、柴胡桂枝干姜汤治疗乳腺囊肿
周某,女,47岁,长沙市人,2011年8月28日初诊。
患者月经来时乳房胀痛,平时抚摸感觉有小肿块。2010年8月23日,经其所在地
省肿瘤医院彩超检查,发现右乳上限见1-2个近无回声区,大小约5×2mm、
4×2mm,初步诊断为双侧乳腺小叶增生,右乳伴灶性囊性增生。西医建议观察为
主,未予药物治疗。2011年8月26日,经同一医院彩超复查,右乳外上限可见
6×3mm、5×4mm低近无回声结节,诊断为双侧乳腺小叶增生并部分囊性增生。于
是找中医治疗。察之面容忧虑,月经时来时不来,来之前几天乳房疼痛,经常感
觉时冷时热。舌淡无苔,脉弦缓。用柴胡桂枝干姜汤合神效瓜蒌散加减为丸:
柴胡30g 桂枝30g 干姜30g 黄芩30g 花粉30g 牡蛎30g 乌梅60g 麻黄30g 白芥子
30g 鹿角霜30g 穿山甲60g 牙皂30g 蜂房30g 两头尖30g 猫爪草30g 乳香30g 没
药30g 三菱30 莪术30克g
1剂,为水丸,每天两次,每次5g。
11月13日二诊:服上方后。寒热、乳房疼痛基本消失,但患者近半年来血压有时
升高,头晕,面潮红,月经提前,量很少,舌红,脉弦。11月3日彩超复查:右
侧乳腺内可见一液性暗区,大小约4×2mm、4×3mm,比上次检查略有缩小。用大
补阴丸加减为丸:
天麻30g 龟板30g 知母30g 黄柏30g 乌梅30g 生地30g 枣皮30g 丹皮30g 白蒺藜
30g 首乌藤30g 炙鳖甲30g 穿山甲30g 土鳖30g 牡蛎30g 蜂房30g
1剂为水丸,每天两次,每次6g。
2012年1月2日三诊:服上方后,血压尚平稳,月经准时,未提前,经前乳房仍然
有胀痛感觉。仍然用大补阴丸加减:
鹿角霜30g 巴戟天30g 天麻30g 生地60g 龟板50g 知母30g 枣皮60g 丹皮30g 牡
蛎60g 炙鳖甲30g 穿山甲60g 牙皂30g 蜂房30g 乳香30g 没药30g 猫爪草80g 白
蒺藜30g
为水丸,每天两次,每次6g。四诊、五诊、六诊仍然用原方。2012年10月18日七
诊:经彩超复查,双侧乳腺小叶增生,囊肿已经消失。仍然有双侧乳腺小叶增
生。
按语:患者本人是肿瘤医院医生家属,知道乳腺囊性增生是乳腺癌的发病基础之
一,故在囊性增生不严重时,并未观察、等待,而是积极找中医治疗,经过一年
多的耐心服药,终于得以消除。一诊所用柴胡桂枝干姜汤合神效瓜蒌散,是我治
疗乳腺病的基本方,对于寒热错杂而又乳房疼痛者往往有效。增生严重时,常加
猫爪草、两头尖、鹿角霜、白芥子、穿山甲等,以软坚散结。二诊时,有阴虚阳
亢现象,则用大补阴丸滋阴潜阳,与此方配合,加穿山甲、鳖甲、土鳖、牡蛎、
蜂房以软坚散结。三诊时,阴虚阳亢得以缓解,仍然加入乳香、没药、猫爪草、
白蒺藜、牙皂等,理气活血,化痰消瘀。持之以恒,直至痊愈。
十五、崩漏
24、胶艾汤治疗功血症
胡某,女,32岁,已婚。1996年4月5日初诊。
患者一年来经水不断。每次月经来潮四、五天,量特多,夹有血块,以后则淋漓
不断,拖至20余天,一月仅有几天干净。曾进行过两次刮宫术,效果不佳,反而
出血更严重。现在月经已来两天,量多、色红、有大的黯色瘀块,腹痛,腰酸,
头晕,失眠,面色无华,食欲及大小便均可,舌淡,苔薄白,脉细滑。此属崩
漏,当止血消瘀,用胶艾四物汤加减,处方:
阿胶10g 艾叶5g 生地黄15g 当归10g 川芎10g 白芍15g 续断15g炮姜5g 侧柏叶
10g 茜草15g 乌贼骨10g 花蕊石10g(布袋包) 琥珀10g(布袋包) 五剂
4月10日二诊:服完五剂后,血已渐止,腹痛、腰痛均减轻,但感到十分疲劳,
食欲不佳,胃部饱胀,大便次数多,睡眠仍差。舌淡,脉细软。当补气养血,用
归脾汤加减,处方:
黄芪30g 红参10g 白术30g 炙甘草10g 当归10g 茯神15g 远志10g枣仁15g 桂圆
肉15g 广木香5g 焦三仙各10g(布袋包) 生姜10g 红枣10g 7剂
4月20日三诊:服上方精神好转,食欲恢复,大便正常,仍睡眠欠佳,腰酸,略
有白带,舌淡红,脉缓。处方:上方去焦三仙,加杜仲10g,续断10g,菟丝子
10g,再服七剂
4月28日四诊:服上方感到舒适,精神脸色均如常人,离正常月经来潮已近,在
上方的基础上,续服七剂,处方:
黄芪30g 红参10g 白术30g 炙甘草10g 当归10g 白芍10g 生地10g炮姜5g 艾叶
5g 续断15g 琥珀10g(布袋包) 花蕊石10g(布袋包) 生姜10g 红枣10g
5月10日五诊:5月3日月经来潮,基本准时,月经量仍较多,但五天即干净,只
有少量血块。处方:
黄芪30g 红参30g 白术30g 炙甘草10g 当归10g 白芍10g 生地10g炮姜5g 艾叶
5g 杜仲15g 续断15g 菟丝子15g 山萸肉20g 鸡血藤30g巴戟天20g 琥珀10g 花蕊
石10g 三七10g 血竭10g 三剂
研末为蜜丸,每服10g,早晚各一次,可服二个月。服完一剂药丸后,再未复
发。
按语:本方出自《金匮要略》,治疗妇女漏下,小产后出血不止,怀孕后流血、
腹中痛。方中的四物汤为补血的祖方,加阿胶则补血之力更增,加甘草和中,艾
叶暖宫,确为治疗属于虚寒漏证和崩漏善后的良方。
我在临床运用时,常遇到有些患者服此方感到不消化,矢气多,甚至腹泻的,加
神曲10g同煎即可,另外,腰痛可加杜仲10g,续断10g,桑寄生15g,气虚乏力加
黄芪15g,党参10g,白术10g。
该患者病程已久,虚实夹杂,虚为血虚、阳虚,实为瘀血凝滞。故一诊处方用胶
艾汤、柏叶汤、四乌贼骨一卢茹丸合方。将补虚、温寒、止血、消瘀融于一炉,
不用炭类药强力止血,恐血止后造成更多的瘀滞,选用艾叶、炮姜、柏叶、茜
草、乌贼骨、花蕊石、琥珀,使温中有守,止中有消,再用四物汤加阿胶补血,
五剂药后血渐止。血止后,重要的是固本,患者气血两虚之本相已露,故二诊用
归脾汤加焦三仙,两调心脾,兼以和胃。三诊以原方加杜仲、续断、菟丝子,三
调心肝脾,等待月经来潮。四诊潮期已近,须未雨绸缪,在原方补气血的基础
上,加艾叶、炮姜、花蕊石、琥珀等温化瘀血之品。治疗一个月经周期,基本对
路,故五诊综合前四次用方的思路,制成蜜丸,以巩固疗效。
十六、小儿发烧感冒咳嗽
25、大青龙汤治疗感冒高烧
胡某,男孩,7岁,2010年3月12日初诊。
患儿昨天半夜发烧,服感冒灵、泰诺,至今晨未退,也未出汗。上午9点来看病
时,量肛表39.8°C。头痛,面赤,烦躁,身痛,全身滚烫如火烧,皮肤干燥,
无一丝汗,怕冷,大便正常。起病在昨天白天受寒,淋了雨没有及时擦干所致。
医院担心患脑炎,要做各种检查,家长不同意。察之舌淡红,咽喉不红肿、按之
不疼痛,小孩意识清楚,脉数。用大青龙汤加苍术:
麻黄12g 桂枝5g 杏仁6g 炙甘草10g 石膏30g 生姜3片 红枣5个 苍术10g 一剂
叮嘱家长:煎药时,用9小碗水,先煎麻黄,用大火煮开后,再用小火煎,边煎
边去掉浮在药罐上面的泡沫,煎15分钟后,加入其他药物,再煎15分钟到30分
钟,大约得3碗药汁。先服第一碗,盖被子,不见风,约15分钟到30分钟左右,
身上开始出汗,持续出汗半小时左右,体温会逐渐下降至正常,出汗自然停止。
如果不出汗,或出汗不多,体温没有完全降下来,仍然较高的话,过两个小时
后,再温服第二碗。如果还没有完全降下来,两个小时后,可服第三碗。一般喝
完第一碗药,即可完全退烧。烧退下来后,注意保暖,让患者安睡,身冷的话,
喝一碗热粥,剩下的药不能再服。
第二天家长告知:患儿只服了一剂药的第一碗,服完后,刚开始有些烦躁不安,
体温略微上升,10分钟后,持续微微出汗半个多小时,烧即完全退下,一早起
来,便若无其事玩耍了。
按语:大青龙汤是治疗流感、重感冒初起:高烧、不出汗、烦躁、怕冷、头痛、
身痛,起效最快、最安全的方药,然而,会用此方的人不多,我对此方的认识也
有一个过程。几年前,学生尹周安到衡阳南华医院中医科工作不久,来电话询问
我:他在会诊时见到不少白血病患者,每次急性发作时,总是高烧,怕冷,不出
汗,烦躁,头痛,身痛,脉紧,该用什么方?我顺口而出:大青龙汤。然而,他
用了没有效。我也没有仔细推敲不效的原因在哪里,因为自己用得也不多。后来
他从福建一个年轻的经方高手方志山医生那里得知;不效的原因就在于剂量不
对,煎服的方法不到位。听到这个信息之后,我赶紧又仔细温习了一遍《伤寒
论》的原文第38条:“太阳中风,脉浮紧,发热,恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁
者,大青龙汤主之。若脉微弱,汗出恶风者,不可服之,服之则厥逆,筋惕肉,
此为逆也。”处方记载是:“麻黄六两,桂枝二两,杏仁四十枚,生姜三两,大
枣十枚,石膏如鸡子大”。煎服的方法是:“上七味,以水九升,先煮麻黄,减
二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去渣,温服一升,取微似汗。汗出多者,温
粉扑之。一服汗者,停后服。若复服,汗多亡阳,遂虚,恶风,烦躁,不得眠
也。”从原文的记载来看,所有的症状与流感、重感冒初起的高烧,怕冷,不出
汗是完全相符合的。从处方中7味药的剂量来看,除了杏仁用四十枚有疑问之
外,桂枝二两,相当于6克,生姜三两,相当于9克,石膏如鸡子大,相当于60
克,大枣十枚,相当于30克,这都不成问题。关键在于麻黄用六两,相当于18
克,是桂枝剂量的三倍。大大超过现代麻黄的用量。麻黄发汗解表的力量很大,
如果认证不准,煎之不当,服之不当,真的会如张仲景所说的那样“服之则厥
逆”、“汗多亡阳”。因此,晋唐之后,特别是从明清到如今,许多医家“畏麻
黄如虎”,说白了,就是害怕出医疗事故,宁可不用麻黄,用之也不敢超过三
钱,即9克。然而,《伤寒论》对大青龙汤煎法、服法是有明确规定的,只要严
格遵守,并不会导致医疗事故。汉代的一升水究竟是多少毫升?历来有争论。我
们不必参入这种文字之争,只从最后“煎成三升,先温服一升”,来比照今人服
药的剂量,一升水,应当相当于一饭碗,即250毫升。因为我们一般服药,每次
就是服一饭碗。回过头来看,大青龙汤“以水九升”,就是用9碗水,先煎麻
黄,边煎边要去掉浮上来的泡沫,大约15分钟后,再下其他药,最后煎成三碗。
这个煎药程序十分重要。服法也重要:先服一碗,出了汗,烧一退,就停服。由
此可见,张仲景用药是极其谨慎、极其仔细的。如此去煎麻黄,如此服大青龙
汤,就不会导致医疗事故。我们不光要学经方,而且要学习经方中体现出来的这
种严谨的科学态度和负责精神。此事对我的教训深刻,深感学用经方,一定要丝
丝入扣,不可马虎大意。
明白了这一点,我在临床运用大青龙汤退高烧时候,一般成人麻黄用18克到24
克,小孩用12克到15克,在处方上仔细写明白,并慎重嘱咐患者家属必须严格遵
守煎服法,每次只开一剂药,并留下我的手机号码,以便出现状况时及时处理。
几年来,我用之治疗看似十分严重的流感、重感冒,哪怕高烧达到40,往往如
《内经》所说:仅一剂药,即“覆杯而卧,汗出而愈”。从来没有出现过医疗事
故,许多西医觉得不可思议。医生的职业是高尚的,也是高风险的,医生应当尽
力为患者治好病,但也要谨防出医疗事故,却不能因为害怕承担风险而放弃有效
的治疗措施。唯有如孙思邈所说的那样:“胆欲大而心欲小,智欲圆而行欲
方”。这句至理名言,应该成为每个中医的座右铭。
26、小柴胡汤治疗感冒发烧
李某,女孩,7岁,长沙市人,2011年4月15日初诊。
患儿感冒发烧已经一周,刚开始发高烧39,服感冒药退烧后,这两天又有一点发
烧,波动在37.8-38.5°C。晚上体温高一点,食欲有所减退,咳嗽,有痰声,偶
尔咳出黄痰,口微渴,小便黄,大便偏干,舌淡红,有薄黄苔,咽喉微红,不
痛,脉细数。用小柴胡汤加减:
柴胡12g 半夏6g 炙甘草10g 黄芩6g 沙参10g 生姜3片 红枣3个 枳壳10g 桔梗
10g 杏仁6g 浙贝10g 虎杖10g 五剂
服上方后,咳嗽痊愈。
按语:小柴胡汤有成药颗粒剂,许多家长都用来给小孩退烧,但在什么情况下使
用才是正确的,则很茫然。因为在小柴胡颗粒剂说明书上,“功能主治”是这样
写的:“解表散热,疏肝和胃。用于外感病,邪犯少阳证,症见往来寒热,胸胁
苦满,食欲不振,心烦喜呕,口苦咽干”。生产厂家编的这条说明文字,改写自
《伤寒论》第96条:“伤寒四五日中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,
心烦喜呕。”第263条:“少阳之为病,口苦,咽干,目眩”。其中,什么
是“少阳证”?什么是“往来寒热”?什么是“苦满”?什么是“喜呕”?这些
专有名词,即使是中医大学的高年级学生学习《伤寒论》时,都必须在老师的讲
解下,才能够弄清楚,这样的说明书,怎么能够让现代的老百姓看明白?又怎么
去推广小柴胡颗粒的运用?何况《伤寒论》记载小柴胡汤的原文,除了描述“往
来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕”这四大主证之外,并没有完,还
有七个兼证:“或心中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小
便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。”因此,小柴胡汤除了可
以退烧之外,也能够兼治感冒咳嗽。宋代著名的伤寒派医生许叔微有诗云:“小
柴治咳值千金”,说明他是擅长用小柴胡汤治疗感冒发烧咳嗽的。而小柴胡颗粒
并没有标明可以治疗咳嗽。然而,小柴胡颗粒不是所有感冒发烧咳嗽都能够运
用,中医要讲究辨证论治。《伤寒论》把感冒初起,发烧、怕冷、头痛,疾病在
表,叫做“太阳病”。这个阶段可以用麻黄汤、桂枝汤加厚朴杏仁、参苏丸,也可
以用的“葱豉汤”,发汗解表。《伤寒论》把感冒在表证阶段未愈,进入到半表半
里时,叫做“少阳病”,这个阶段发烧的特点是一阵发烧,一阵怕冷,交替出现;
或者发烧退了以后,又开始发烧。这就是“往来寒热”。伴随的其他症状还有:口
苦,咽干,头晕,咳嗽,想呕,不想吃饭,舌淡红,有薄白苔或薄黄苔,脉弦。
掌握了这些证候,用小柴胡颗粒治疗感冒、发烧、咳嗽、呕吐,就目标明确了。
本案是用煎剂治疗的,用沙参代替党参,是因为其既可补气,又能止咳,一物二
用。加杏仁、枳壳、桔梗,是用之调节肺部气机的升降,止咳效果更好。加浙
贝,是因为痰黄,说明风寒入里,开始化热,用以清化热痰。加虎杖,是因为大
便偏干,虎杖除了含大黄素可以降火通便之外,对呼吸道炎症也有消除作用。
27、小青龙汤治疗支原体感染久咳
孙某,男孩,5岁,2010年3月15日初诊。
患儿感冒咳嗽已经持续一个多月,开始时发烧、咳嗽,用过3天抗生素之后,发
烧已退,但仍然咳嗽,且日益加剧,近两天咳通宵,咳痰清稀,如泡沫状,咽喉
痒,痒则咳。用过多种中、西药没有效,西医说是支原体感染。小孩的父母告
知,此儿从三岁起,每个月都感冒,几乎不断。察之面色青灰,消瘦,头发稀
疏,食欲不佳,舌胖淡,有津液,咽喉不红,脉缓,大小便尚可。用小青龙汤合
止痉散:
麻黄5g 桂枝6g 炙甘草10g 细辛3g 干姜6g 白芍10g 五味子5g 法夏6g 蜈蚣1条
全蝎5g 七剂
3月21日二诊:服上方后,咳嗽减轻十之八九,只是偶尔咳几声,咽喉已经不
痒,只是精神有些疲倦,舌淡,有津液,脉缓。用六君子汤加减:
白参6g 茯苓10g 炙甘草10g 白术10g 陈皮5g 法夏5g 干姜5g 五味子5g 细辛3g
七剂
服上方后,咳嗽痊愈。嘱再加黄芪15g、红枣5个,服十五剂。
按语:小青龙汤是温阳化饮之剂,治疗因为风寒外束、水饮内停引起的咳嗽十分
有效,用于小孩咳嗽的几率非常高。当天气变冷或季节更替的时候,小孩容易受
寒感冒,一见到咳嗽,特别是一旦发烧,家长往往惊慌失措,赶忙送去医院输
液,服抗生素。输液的结果,导致水饮内停,长期用抗生素的结果,导致阳气受
到压制,发烧虽退,但咳嗽可以拖很长时间不愈。医院检查的结果,经常被告
之“支原体感染”,“衣原体感染”。这种错误的用药方法,对于属“寒体”的
小孩,危害更大,因为这种小孩阳气不足,温化水饮的能力更差。我在做《千古
名方..小柴胡汤》的节目时,提出过“抗生素儿童”的概念,在接着做《中医看
过来:小儿感冒发烧咳嗽》的节目时,提出感冒发烧咳嗽一开始,最重要的是宣
肺、解表,不能用抗生素!本案就是一例典型的“抗生素儿童”。这类患者特别
适合于用小青龙汤治疗。不论咳嗽的时间多久,不论还有没有感冒症状,只要咳
痰清稀,舌淡,咽喉不红,说明寒饮仍在,尚没有化热,仍然需要温寒、化饮、
宣肺、外透。可以大胆使用小青龙汤。如果已经开始化热,口渴,则加石膏15克。
本案用了两味在治疗咳嗽方剂中很少见到的动物药,即蜈蚣、全蝎,目的是为了
止痒。咽喉瘙痒,经常是咳嗽伴随的一个典型症状,瘙痒一日不停,咳嗽一日不
愈。初起的咳嗽、咽痒,用金沸草散有效;用六神散治疗慢性咽喉炎引起的咽
痒,也颇能见功;朱良春老提出在对证药中加蛇床子止痒,更不失为一种经验之
谈。但是属于小青龙汤证的寒饮久伏、将化热而未化热所导致的咽喉剧烈瘙痒,
痒得钻心,极难消除者,根据我的经验,用蜈蚣、全蝎最有效。这两味药名止痉
散,寻常用于止痛,很少见到有人用于止痒。但我分析:咽痒属于风邪上扰,因
痒导致的剧烈咳嗽,类似于痉咳,止痉散的主要作用正是熄风止痉,对于这种难
治的咳嗽,理当有效。近年来,我用于治疗咽喉剧烈瘙痒引起的咳嗽,在对证的
方剂中合用止痉散,常有奇效。有的家长看到小孩的药中有蜈蚣、全蝎,害怕中
毒,我反问他们:吃蛇肉怕不怕中毒?不怕,原因在于蛇咬了人,唾液进入了血
液,才会导致中毒,麻痹中枢神经,而蛇肉是没有毒的。普通蜈蚣、蝎子唾液中
的毒性远不及毒蛇。法国大餐中有一道菜就是油炸蝎子,食其肉,享其美味,何
毒之有?香港药店有一种中成药“蜈蚣散”,就是专门用来治疗久咳不愈的。
小青龙汤出自《伤寒论》方,方中以麻黄、桂枝发汗解表;干姜、细辛温肺化
饮;半夏燥湿化痰,五味子敛肺止咳,芍药、炙甘草益气和营,合而成为解表化
饮,止咳平喘之剂。
从我的临床经验来看,本方适合的病机是肺有寒饮。凡素来阳虚,内有痰饮的慢
性支气管炎患者,感受风寒后急性发作,咳嗽气喘加重,但尚未化热,无论有无
恶寒发热,无论有汗无汗,但见咳嗽、气喘而形寒怕冷,唾痰色白清稀有泡沫,
咽喉不红,舌胖淡,苔薄白者,皆可运用。小青龙汤堪称治疗慢性支气管炎急性
发作属于寒证最有效的处方,但有些人畏之如虎,怕麻黄、桂枝上火,怕麻黄升
血压,其实只要“认证无差”,是无须顾虑的。我常于方中加杏仁10g,地龙
30g,主要是考虑到:小青龙汤具有宣散之力,可以导致气机向上,而咳喘的病
机,本来就是气逆于上,如加杏仁、地龙以降气、止咳、平喘,则使得肺气的升
降失常,能得到更好的调节。何况借杏仁、地龙的柔韧,可制约麻桂的刚烈;麻
黄虽升压,地龙可降压,如果患者血压高,大便不稀,地龙可以加到50g。只是
有严重的心脏病时,麻黄须慎用,可以去原方中的麻黄,加附子10g。药书虽说
附子畏半夏,但经过我多次临床使用,并无任何副作用。本方经过加味之后,多
年来,我在临床使用的效果颇佳。
使用本方,辨证的关键是咳痰清稀,如泡沫状,咽喉不红,这是“肺有寒饮”最
重要的体征。特别值得指出的是:目前滥用抗生素的现象十分严重,不少患者,
尤其是小孩,在感冒初期,即用抗生素压制,炎症虽暂时被控制住了,咳嗽、气
喘仍然迁延不止,变成慢性支气管炎,一般的止咳药罔效。如见咳痰清稀,或干
咳无痰,咽喉不红,舌淡口不渴,多是寒邪闭塞于内,不论时日多久,仍须用小
青龙汤大力宣发。有的小孩属于“火体”,原本容易出现咽喉红痛,用大量抗生
素之后,咽喉不红,服小青龙汤时,宜合用泻白散,即加桑皮10g,地骨皮10g,
以防止肺中伏火被温药诱发。
28、厚朴麻黄汤治疗感冒喘息性咳嗽
宋某,女孩,9岁,2011年7月12日初诊。
患儿从6岁起,经常感冒咳嗽,每次持续一、两周,咳剧时,则能够听到喘息
声,西医分别诊断为过敏性支气管炎,喘息性支气管炎、喘息性咳嗽等,用过抗
生素、激素、氨茶碱、雾化剂等药物,见效慢,体质越来越差,本次发作已经两
天,怕冷,咳嗽,口渴,小便黄,大便偏干,痰白而粘稠,白天较少咳,晚上频
繁,咳嗽加剧时,可以听到喘息声。察之面色不华,微喘,烦躁,舌淡红,苔薄
黄,脉弦数,平素夜尿多,食欲不好。用厚朴麻黄汤加减:
厚朴10g 麻黄5g 干姜6g 五味子6g 细辛5g 石膏30g 杏仁6g 炒小麦30g 射干
10g 苏子10g 五剂
7月16日二诊:咳喘已平,服中药期间未用西药。缓则当标本兼治,用参蛤散合
三子养亲汤加减为丸:
蛤蚧2对 白参50g 苏子50g 白芥子30g 莱菔子30g 厚朴30g 射干30g 桑皮30g 黄
芩30g 浙贝母30g 虎杖30g 紫河车60g 仙灵脾30g
一剂,为蜜丸,每天两次,每次5g。一剂大约可以服两个月,饭后开水送服。
服上方期间,没有感冒咳喘,食欲增加,夜尿减少,大便顺畅,体质增强。拟再
服1剂,以巩固疗效。
按语:厚朴麻黄汤与射干麻黄汤都是小青龙汤的变方,我经常用之治疗小孩喘息
性咳嗽,十分有效。《金匮要略》中记载射干麻黄汤的原文是:“咳而上气,喉
中水鸡声,射干麻黄汤主之”。上气就是气喘,气往上逆;水鸡声就是青蛙叫的
声音。这句话非常形象地描述了喘息性咳嗽的典型症状。射干麻黄汤即小青龙汤
去桂枝、干姜之热,白芍之收,甘草之缓,专以麻黄、细辛宣肺,加射干利咽
喉、配五味子下气,加紫苑、款冬润燥,加生姜配半夏开痰,四法荟萃于一方,
分解其邪,加大枣运脾和药性。整首方剂不寒、不热,药性平和,特别适合于小
孩服用。《金匮要略》中厚朴麻黄汤的原文是:“咳而脉浮者,厚朴麻黄汤主
之。”证候记述十分简略。此方即小青龙汤去桂枝、白芍、炙甘草,加厚朴、杏
仁、石膏、小麦。保留了小青龙汤中的半夏、干姜、五味子、细辛四味药,按照
清代陈修园的说法,这个四味药的组合,是张仲景“治疗水饮不可挪移之品”,
加石膏之后,石膏配干姜,温凉并用,说明寒饮已经化热,形成了寒热错杂的局
面;石膏配麻黄,不惟辛凉解表,还擅长宣泄痰热。加厚朴、杏仁,降气平喘的
作用大增,加小麦,可以益气、养胃、安神。全方以化饮、平喘、止咳为主,有
麻黄之辛,干姜之温,石膏之凉、小麦之补,看似杂乱,但实际上非常适合于治
疗寒热错杂、虚实夹杂的咳喘病。本案就是这种情况,我再加射干利咽喉,苏子
平喘,效果更好。然而,在喘息性咳嗽急性发作时有效,在缓解时还须治本。故
二诊时以参蛤散合三子养亲汤为丸剂标本兼治。
十七、心动悸脉结代
29、炙甘草汤治疗心脏神经官能症
案例一:冠心病,心脏神经官能症?
潘某,女,34岁,哈尔滨人,干部,已婚已育,1987年3月6日初诊。
患者一年前突然昏倒,几分钟后苏醒,昏倒时,无抽搐、吐白沫等现象,以前也
没有昏倒以及头晕的病史。查脑电图正常,心电图严重紊乱,多为二联率、三联
率,有电轴位移、T波倒置,但胆固醇、甘油三酯等均不高。心血管、神经内科
多次会诊,怀疑有冠心病?心脏神经官能症?始终无法确诊,医生告诫,夜晚睡
觉不能离人,怕患者出危险。一年来,遍尝西药维生素B、谷维素、心律平、慢
心率、黄杨宁等,中药温胆汤、十味温胆汤、天王补心丹、养心汤、炙甘草汤
等,均罔效。患者每遇工作紧张、休息不好时易发作,发作多在夜间,出现心
悸,口干,不能平卧,几个小时后,才勉强昏睡,近来发作频繁,几乎每天必
发。察之面色白,舌胖淡,脉结代,询之小便清长,大便干结,经常几天不大
便,饮食尚可,宜用炙甘草汤,处方:
生地60g 炙甘草15g 桂枝10g 党参15g 阿胶10g(甜酒蒸兑) 麦冬15g枣仁15g 生
姜10g 大枣15g 七剂
3月14日二诊:服上方后,当天即心悸好转,平卧如常,服药期间,大便畅快,
食欲如常,偶尔心悸,但比以往任何发作的时候都要好。察之面色开始红润,舌
胖淡,脉缓弱,续服三十剂。
按语:本案每次发病时,不仅症状表现严重,心电图检查结果也很不理想,但发
病之后,患者又能够恢复正常,并未妨碍学习和工作,心电图也无异常,得病20
年,始终未能确诊是冠心病,还是心脏神经官能症,或是其他病,中西医均找不
到对症的药物,故在初得病的那年,有西医根据心电图的结果建议患者安装起搏
器,遭到拒绝,因为患者认为自己还年轻,还有自我恢复的能力,何况疾病毕竟
是阵发性的。一诊时,我也感到奇怪,明明以前的许多中医治疗方案是正确的,
特别是炙甘草汤乃治疗“心动悸,脉结代”的经典方,完全符合患者的脉证,为
什么没有疗效?思考良久,我仍然选择了炙甘草汤,不过在剂量上作了调整。自
连续服炙甘草汤30余剂之后,20年来,患者很少发病,每年发病平均不到一、二
次,每次发病,适当休息即可缓解,有时服原方几剂,即保平安,维持了较高的
生活质量,至今仍然未安起搏器,也未确诊究竟是何病。
炙甘草汤以炙甘草、人参、大枣甘温益气,补养心脾;生地黄、麦冬、阿胶、枣
仁养心补血,润燥生津;桂枝、生姜、清酒性味辛温,通阳复脉,与滋阴养血药
物相配,则动静结合,温而不燥,共收益气复脉,滋阴补血之功。
从我的临床经验来看,长期心律不齐,气血虚的居多,首选方当为张仲景的炙甘
草汤,《伤寒论》云:“心动悸,脉结代,炙甘草汤主之。”凡是病人面神疲,
舌淡脉细,或脉结代,无论心电图检查有没有器质性改变,都有良效。其中,人
参可根据情况用红参、白参、党参,或用西洋参,服药后即使病人有口渴等轻微
上火的现象,也不可轻易减去桂枝,须借其温通血脉。原方本有麻仁,无枣仁,
清代尤怡认为当用枣仁,改得甚好。原方的干地黄,即现今的生地。
该案有本人的一处用药心得,即大剂量运用地黄。有关炙甘草汤中地黄的剂量问
题,历来有不同见解,如岳美中先生提出:方中的生地当用48g,因为这个病是
气血两亏所至,阴血不能速生,非大剂量不可,但阴又主静,无力自动,必借阳
药催动。然而,阳药的剂量不能与阴药等同,否则“濡润不足而燥烈有余,如久
旱之禾苗,仅得点滴之雨露,立见晒干,又怎能润枯泽燥呢?”岳老还提到叶天
士经常用此方治疗荣卫亏损的全、半身麻痹感,这很可能是心脏供血不足引起
的。此说对我很有启发。
本案的治疗我采用了岳美中先生的思路,炙甘草汤中的生地用到60g,当然,最
主要的还不是岳先生的理论说服了我,而是见到患者经常大便干结而非稀溏,胃
口尚佳而非纳呆,这就有了用大剂量生地的基础。通过这个病例,我不仅对炙甘
草汤有了新的认识,而且对重用地黄的方剂有了新的认识。例如:张景岳的金水
六君煎治疗咳嗽气喘,熟地用30g,陈士铎引火汤治疗咽喉疼痛,熟地用90g,临
床只要辨证准确,往往疗效卓著。其辨证的关键,在于大便秘结而食纳尚可,这
是阴血亏虚,火浮于上的证候,用大剂量地黄,一方面是滋养阴血,另一方面,
是利用地黄的滋腻沉降之性,引火下行。本案的心悸,脉结代,不能平卧,也可
视为阴血亏虚,火浮于上所致。
十八、胸痹心痛
30、乌头赤石脂丸治疗冠心病心绞痛、心肌梗死
邹某,男,64岁,湖南邵阳人,2011年9月17日上午11时初诊
患者半年前检查,有心房扩大,冠心病,心绞痛,每次发作,心痛如绞,放射到
背部,持续一、二小时,怕冷,全身出汗,乏力,有恐惧感,欲解大便。服硝酸
甘油、丹参滴丸等,不能及时缓解。今日来,发作频繁,几乎每天三、四次,今
天早上8点多已经发作一次,持续了两个小时,现在已有所减轻。察之面色青灰,
疲乏无力,手指冰冷,嘴唇发绀,舌淡,有薄白苔,脉小紧。用用乌头赤石脂丸
加减:
制川乌10g 附子10g 干姜10g 川椒10g 赤石脂30g 枣皮30g 高丽参10g(另蒸)
五灵脂10g 三剂
9月19日二诊:服上方期间,心绞痛只发作过1次,疼痛程度减轻许多,只持续了
10分钟,然后自动缓解,怕冷、乏力均好转,仍然有胸区闷痛。察之面色比原来
清朗,舌淡红,苔薄白,脉缓。仍然用乌头赤石脂丸加减:
制川乌30g 附子30g 干姜30g 川椒15g 枣皮50g 炙甘草30g 高丽参50g 五灵脂
30g 乳香15g 没药15g为药丸,每天3次,每次5g。 1剂
10月5日三诊:服上方后,心绞痛未发作,胸区仍然有不适感,不怕冷,口微渴,
察之面色微红,舌淡红,脉数。用参三散合失笑散、蒲辅周双和散加减:
木香30g 郁金30g 蒲黄30g 五灵脂30g 丹参30g 西洋参60g 三七60g 血竭30g 琥
珀30g 乳香30g 没药30g 九香虫50g 鸡血藤80g 黄芪60g 紫河车80g 红景天30g
土鳖60g 水蛭30g 苦参50g
一剂,为水丸,每天两次,每次6g,饭后开水送服。
2012年1月5日四诊、4月14日五诊、7月28日六诊,均以上方去苦参、乳香、没
药、加重水蛭为丸,胸闷逐渐消失,未再发作心绞痛。
9月24日七诊:患者病情稳定,精力充沛,感觉甚好。察之面色红润,舌淡红,脉
弦缓。用参三散加减长期服。
西洋参120g 三七60g 丹参60g 红景天60g 天麻60g 紫河车90g 耳环石斛60g 水蛭180g
一剂,为丸,每天两次,每次6g,饭后开水送服。
按语:在本案中,我根据病情的缓急,先后采用了三组方剂。一诊、二诊处以
《金匮要略》中的乌头赤石脂丸加减,此方出自《金匮要略..胸痹心痛短气
篇》,原文为:“心痛彻背,背痛彻心,乌头赤石脂丸主之”。此方是用来救治
心绞痛、心肌梗死极为有效的方剂,可惜当代医家用之甚少。患者在心绞痛发作
时,疼痛剧烈,背部与心脏部位互相牵扯,身冷肢凉,甚至额头出冷汗,二便不
禁,舌淡或淡紫,脉沉紧。方中除了乌头、附子、干姜、川椒并用,大辛大热,
温阳散寒止痛之外,又用一味赤石脂收敛、固涩阳气,以防温散太过。患者在剧
烈发作时,往往有二便失禁的现象,这是阳气下脱的征候,赤石脂配干姜,又是
《伤寒论》少阴篇中治疗下利不止的“ 桃花汤”,用以温涩固脱。从赤石脂这一
味药的加入可见,经方的组合,不仅充满了“张弛有度”的辩证思维,而且与临
床实际完全吻合。我在原方中再加人参、五灵脂,增加益气活血两个环节,以强
化原方止痛的作用;加枣皮,帮助赤石脂固脱。赤石脂可以防止阳气下脱,枣皮
则可以防止阳气上脱、外脱。二诊至六诊,阳气得温,寒邪已散,病情趋于平
和,故处以蒲辅周的双和散(原方见书中第一类慢性疼痛的心胸疼痛一节)合失
笑散、颠倒木金丸,益气、活血、理气、止痛。七诊处以参三散加减,侧重于保
养,此方是我用之防治心脑血管病的保健方,除了取原方的西洋参、三七、丹参
益气活血,改善心血管功能之外,尚加红景天益心养肺,以增加心脏的血流量、
肺部的供氧能力,加天麻平肝熄风,加紫河车补肾益精,加耳环石斛养胃益脾,
使心、肺、肝、肾、脾五脏同治。更重用水蛭活血化瘀,疏通血管。多年来,我
用这首参三散加减,治疗多例心脑血管病,如冠心病、高血压、动脉硬化、颈动
脉斑块,既安全,又有效,便于长服久服,在一定程度上,能够降压、降脂、保
护心肌、软化血管,阻止和逆转心脑血管疾病病情的发展。
我在临床治疗心痛、胃脘疼痛,凡是表现为刺痛而又病程较长,且体质较弱的患
者,经常用人参配五灵脂,益气活血止痛。然而《本草纲目》记载:五灵脂“恶
人参,损人。”乃至于现在有些药店、医院药房不肯抓药,当代许多著名医家如
朱良春先生撰文指出:“人参与五灵脂同用,不但没有毒副作用,而且止痛效果
大增”。几十年来,我用之甚多,从未产生过不良反应。因此,对于中药中
的“十八反”、“十九畏”、“相恶”、“相杀”等说法,应当活看:有此一
说,说明古人确实认识到了某些药同用,相互激荡,能够使身体产生强烈的反
应,然而这种强烈反应,不一定都是毒副作用,有时,还需要充分利用。如十八
反中说:甘遂反甘草,附子反半夏,海藻反甘草,人参反五灵脂,而《金匮要
略》中的甘遂半夏汤,甘遂与甘草同用;《伤寒论》小青龙汤的加减法中,附子
与半夏同用;《医宗金鉴》中的海藻玉壶汤,海藻与甘草同用。这些名方,历经
千百年,并未出现因为违背了十八反导致的毒副作用。同样,人参与五灵脂同
用,只要辨证准确,只会增加疗效,国家中医药管理局还专门组织人员进行了课
题研究,证明没有毒副作用,这就是“相反相成”的辩证思维。这个道理,不仅
应该让每个临床医生明白,而且在中药教材中就应该讲清楚,做成铁案,让每个
药剂师都掌握,不能死守着陈腐的、已经证明是错误的观念不改,乃至于在抓药
时给临床医生为难。
十九、头晕
31、桂枝茯苓丸合葛根汤治疗颈动脉斑块
刘某,男,67岁,广西梧州市人,2010年11月23日初诊。
患者多年来心肌缺血,血脂高,血压高,服降压药尚能控制在140/90左右,上周
检查有颈动脉斑块,左总动脉6.1mm,IMTO.8mm,颈内动脉5.1mm,右总动脉
6.1mm,IMTO.8mm,颈内动脉5.0mm。经常头晕,容易疲劳,睡眠欠佳。察之舌淡
暗红,脉弦细涩,偶尔有歇止。用桂枝葛根汤加减、参三散加减:
煎剂:葛根90g 桂枝10g 炙甘草10g 赤芍10g 丹皮10g 桃仁10g 茯神30g 天麻
15g 黄芪60g 生姜10g 红枣10g 十五剂
散剂:西洋参90g 丹参30g 三七30g 红景天60g 穿山甲15g 水蛭120g
研末,每天两次,每次3g,饭后开水送服。
2011年1月3日二诊:服上方后,头晕明显好转,睡眠得以改善,精力充沛许多。
没有停服降压药,但血压稳定在低于140/90范围,察之舌淡红,脉弦细。患者服
煎剂不方便,要求长期服散剂。用参三散加减:
西洋参300g 三七60g 丹参60g 红景天60g 琥珀30g 天麻60g 水蛭300g 鸡血藤
100g 丹皮30g 桃仁30g 赤芍30g 穿山甲30g 葛根90g 山楂90g
研末,每天两次,每次3g,服后开水送服。
2012年9月25日三诊:患者服上方后,感觉舒适,因为没有机会到长沙来,即用原
方反复研末服散剂,将近1年8个月,2012年9月检查,颈动脉斑块已经消失,血脂
正常,血压正常,已经停服降压药半年多。
按语:颈动脉斑块是一种对中老年患者威胁很大的疾病,不适合做手术,目前有
效的西药很少。中医治疗,当活血化瘀,软坚散结,但用寻常之品,往往力量不
够,投峻猛之药,则担心斑块脱落,形成栓子,造成更大的危害。近年来,我以
参三散加减,采取缓消的方法,治疗了数十例此类病,只要坚持数月、数年,最
后都达到了消融的目的。不仅如此,有些患者,还恢复了正常血压,不再需要服
降压药。
葛根制剂有很好的增加颈动脉血流量的作用,大多数颈椎病患者由于颈动脉供血
不足,经常出现头晕、乏力等症状。我在使用桂枝加葛根汤时,凡见到有颈动脉
硬化或手足冷、舌暗淡、脉细涩的患者,往往改用桂枝茯苓丸活血化瘀加葛根、
生姜、红枣、黄芪、天麻,则效果更为显著。
近年来,我在使用参三散的过程中,经常加入红景天、水蛭两味药。红景天是藏
药,产自青海、西藏,好的品种气味芬芳,质地致密。《中药大辞典》只是简单
介绍其有活血止血的作用。凡到西藏旅游的人多要吃红景天,以缓解高原反应,
可见此品有增加心肺供氧的能力,这是中药中很少有的。三七、丹参也可以活
血,疏通血管,但没有改善肺部功能的作用,所以在参三散中,我常加入这味
药。水蛭是虫类药中,最能够活血化瘀、疏通血管的药物,在动脉斑块形成之
后,一般草木之品很难消除,非此品合穿山甲不能担当软坚散结的作用。水蛭的
药性貌似峻猛,但我亲自尝试了一年,每次3g到5g,没有任何不良反应。
二十、头晕记忆力下降
32、桂枝茯苓丸合葛根汤治疗多发性腔梗
任某,女56岁,长沙市人,2011年11月5日初诊。
患者长期头晕,抬头、睡下时加剧,睡眠差,疲乏无力,近年来,记忆力显著下
降,手足冷。2011年9月5日经省某医院CT检查:双侧大脑内囊-基底节区、侧脑室
旁多发性腔隙性脑梗塞,轻度脑萎缩。察之面容憔悴,情绪焦虑,舌暗淡,无
苔,脉沉细,口不渴,二便可。用桂枝茯苓丸合葛根汤加减:
桂枝15g 茯苓15g 丹皮10g 桃仁10g 赤芍10g 葛根80g 生姜10g 红枣10g 麻黄5g
黄芪60g 天麻15g 七剂
11月19日二诊:服上方后,症状有所改善,头晕减轻,脉舌同前。仍然用原方加
减为药丸:
桂枝60g 茯苓60g 丹皮30g 桃仁30g 赤芍30g 葛根90g 麻黄30g天麻120g 黄芪
120g 水蛭180g 土鳖90g 西洋参80g
为水丸,每天两次,每次6g 。
2012年1月14日三诊:服上方后,头已不晕,睡眠较好,手足变暖,记忆力显著改
善。察之面色红润,情绪开朗,舌暗淡,无苔,脉弦细,口不渴,二便可。仍然
用原方加减:
桂枝60g 茯苓60g 丹皮30g 桃仁30g 赤芍30g 葛根90g 天麻120g 黄芪120g 水蛭
180g 土鳖90g 西洋参80g 紫河车90g 鹿茸15g 仙灵脾30g
一剂,为水丸,每天两次,每次6g
按语:由于目前检测的仪器越来越先进,对于多发性腔隙性脑梗塞、脑萎缩,经
常能够早期发现,诊断清楚。本案尚处在病变的早期,患者年纪不大,治疗及
时,故疗效较为显著。我认为:脑梗、脑萎缩的发病原因虽然复杂,但与颈动脉
长期供血不足,导致脑部缺氧、血流缓慢有关,在治疗时,我经常选用桂枝茯苓
丸合葛根汤,加大量黄芪、天麻,以改善血行,增加颈锥动脉血流量,往往能够
迅速改善症状。但毕竟这是一种难治的中老年退行性疾病,取效之后,仍须治
本。故二诊、三诊时,我分别在原方基础上,加紫河车、鹿茸、仙灵脾,温阳、
补肾、健脑,西洋参益气,水蛭、土鳖活血化瘀,制成药丸,便于长期服用。同
时需要指出:脑梗和脑萎缩,是一种常见的中老年慢性病,发展缓慢,有的患者
一见到诊断书上“脑梗死”字样,即忧心忡忡,背上很重的思想包袱。其实,不
必过于焦虑,只要坚持治疗,仍然能够改善症状,阻止和延缓其发病进程。
二一、消渴
33、五首经方合治糖尿病多种并发症
案例七、糖尿病,多种并发症
金某,男,56岁,干部,2009年9月17日初诊:
患者有十多年的糖尿病史,近年来检查有 “糖尿病肾病”、“糖尿病视网膜变
性”、“糖尿病酮症”、“冠心病”、“高血压病”、“高脂血症”、“早
搏”、“脑梗塞”等,长期靠注射胰岛素控制糖尿病,服用常规治疗心血管病的
药物。现心悸,胸闷,咳嗽,有痰难以咯出,眼睛朦,视力显著下降,头晕,乏
力。纳可,大便溏泻,夜尿频繁,手足发凉,皮肤瘙痒,口不干。察之面色晄
白,眼睑微肿,舌淡紫苔白,脉弦细。拟用栝楼薤白半夏汤、苓桂术甘汤、理中
汤、五苓散、桂枝茯苓丸等方加减:
瓜蒌皮15g 薤白10g 半夏10g 茯神30g 桂枝10g 苍术15g 炙甘草10g 车前子15g
白参10g 丹皮10g 赤芍10g 桃仁10g 泽泻10g 猪苓10g 干姜5g 七剂
2009年10月5日二诊:上方连服14剂,感觉颇佳,胸闷、心悸、气短、咳嗽、腹
泻、夜尿多均有好转,特别感到眼睛明亮了很多,夜尿仍然频繁,手足凉、皮肤
痒、头晕乏力未改善,察之面色已有光泽,眼睑肿消,舌紫苔薄白,脉弦细。拟
用上方加减为水丸:
瓜蒌皮10g 薤白10g 法夏10g 茯神30g 肉桂5g 苍术15g 炙甘草10g 车前子15g 红
参10g 丹皮10g 赤芍10g 桃仁10g 泽泻10g 猪苓10g 干姜5g 附子10g 鹿茸5g 海
马5g 虫草花10g
三剂,研末,水泛为丸,每天3次,每次6g。
2009年12月25日三诊:患者服上方两个月,感觉身体状况改善了许多,各种症状
均已减轻,脉舌大致如前,继续吃水丸,以巩固疗效,西药暂时不减。
按语:本案属于糖尿病中晚期,证候繁多,病情复杂。从整体观察,患者是阳虚
有寒,夹有痰饮瘀血,波及到全身上中下焦,故用五首经方合用,应对不同的病
机。针对其胸闷、心痛、咳嗽、气短,以瓜蒌薤白半夏汤宽胸化痰,疏达上焦气
机;针对其心悸、头眩、大便溏泻,以苓桂术甘汤、理中汤健脾和胃,温化中焦
水湿;针对其夜尿频繁、口不渴、眼睑微肿,以五苓散温阳利水,促进膀胱气
化;针对其四肢凉、皮肤痒、舌紫暗,以桂枝茯苓丸通阳活血,改善全身血液运
行。由于方、证、病机三者吻合,故一诊即有明显疗效。为了患者长期服用方
便,二诊改为水丸,并加附片以及鹿茸、海马、蛹虫草。岳美中先生以鹿茸为末
治疗糖尿病的并发症皮肤长疖疮有效;我根据《本草纲目》介绍海马“暖水脏,
壮阳道,消瘕块,治疔疮肿毒”的记载,用于糖尿病中晚期并发的肾病、皮肤疖
疮;冬虫夏草的草即“蛹虫草” 经多年来的临床实践证实,有保护肾脏和降低肌
酐、尿素氮的作用。将这些血肉有情之品加入丸剂中,可以提高经方的疗效。此
外,方中苓桂术甘汤加车前子,前辈医家认为有显著的明目效果,在本案糖尿病
并发眼病中得到证实,这个信息值得重视。
二二、癌症
34、柴苓汤桂枝茯苓丸治疗癌症
张某,男,68岁,湖南株洲2009年4月25日初诊:患者一月前进行结肠癌手术,昨
天刚做完第2次化疗。初次化疗时,身体反应不大,这次化疗时,出现恶心、呕
吐,食欲全无,大便稀溏,头昏,心烦,心悸,睡卧不安,白血球下降至2400。
察之面色灰暗,神情倦怠,舌暗淡,苔黄白有津液,口苦口渴不思饮,脉弦细
数,手足冷。拟用小柴胡汤、五苓散、桂枝茯苓丸三方合方:
处方:柴胡15克 法夏15克 黄芩10克 高丽参15克 炙甘草10克 枳实10克 白术15
克 泽泻10克 猪苓15克 茯神30克 桂枝10克 丹皮10克 桃仁10克 赤芍10克 生姜
10克 大枣10克 十剂
2009年5月14日二诊:服药后,症状得以改善,惟精神倦怠,白血球仍然不到
3000,准备注射升白制剂后,进行第三次化疗。察之面色好转,舌淡,苔薄白,
脉弦细,仍用原方加砂仁、藿香:
柴胡15克 法夏15克 黄芩10克 高丽参15克 炙甘草10克 生姜10克 大枣10克 黄芩
10克 枳实10克 白术15克 泽泻10克 猪苓10克 茯神30克 桂枝10克 丹皮10克 桃
仁10克 赤芍10克 砂仁10克 藿香10克 十剂
嘱咐化疗期间,仍然可以服,服完后,续服人参养荣汤加减十剂:
处方:高丽参10克 黄芪30克 炙甘草10克 肉桂末3克(冲服) 茯苓10克 白术10
克 陈皮5克 熟地10克 当归10克 白芍10克 远志10克 五味子6克 鸡血藤30克、补
骨脂10克、穿山甲10克。
2009年10月15日六诊:患者按照上面两张处方,轮流在化疗期间和化疗后服用,
在进行第四次化疗前的检查时,白血球升至5000,已经不需要注射“升白针”,
身体一般状况尚可,并顺利完成了六次化疗。
按语:小柴胡汤、大柴胡汤、五苓散、桂枝茯苓丸是经方中十分平和而又使用频
率极高的方剂,大小柴胡汤侧重调节气机升降,五苓散侧重调节水湿代谢,桂枝
茯苓丸侧重调节血液运行,许多疾病,无论证候表现如何错综复杂,使人眼花缭
乱,感觉无从下手,但证候后面潜在的病机,无非是气机郁结、水湿停留、血行
不畅,只要洞察了病机所在,灵活运用以上三方合方,就掌握了治疗多种复杂疾
病的有效手段。以癌症的治疗为例,我认为中医应当避免跟在西医后面去“杀
癌”、“攻癌”,务必发挥自己学科的特色和长处,在扶正祛邪、调节平衡的总
体治疗原则上多做文章。我在临床实践中发现:放疗多伤阴,化疗多伤阳,故一
般选择古方琼玉膏、人参养荣汤作为克服放化疗副作用的两首对方。继而发现:
伤阴证候表现较轻,患者整体状况较好,容易纠正;伤阳证候表现较重,患者整
体状况较差,不易恢复,因为过于痛苦而中途放弃化疗的患者不在少数,人参养
荣汤有时达不到预期效果。经反复观察后领悟到:化疗之后,对人体的伤害,除
了损伤阳气阴血之外,最先出现的环节,是导致了身体的各种紊乱和失调,患者
一系列恶心、呕吐、胸闷、烧心。腹泻、食欲下降、心悸、头晕、乏力、失眠、
心烦、舌暗、苔白腻、脉涩等等证候,其背后的病机,都是气机升降失常、水液
代谢失常、血液运行失常所致。只有先进行调节,使身体失序的状态恢复到初步
平衡,扶正的方药才能发挥作用。近年来,对于进行化疗的癌症患者,我经常在
化疗前后,先用大小柴胡汤、五苓散、桂枝茯苓丸三方合方予以调节,后用人参
养荣汤加减益气养血温阳,使化疗的副作用大为减轻,骨髓抑制和白血球减少的
情况得以改善,从而帮助许多患者顺利完成了整个化疗的疗程,取得较为满意的
效果。人参养荣汤出自《局方》,从十全大补汤变化而来。方中以人参、黄芪、
炙甘草、白术、茯苓健脾益气;当归、熟地、白芍补肝养血;肉桂温心肾之阳,
鼓舞气血生长;五味子敛肺滋肾,宁心安神;陈皮理气,以助运化,远志化痰,
以调心神,姜枣辛甘,以和营卫,共奏益气补血、养心安神之效。焦树德先生认
为:“本方与八珍汤的双补气血有所不同。八珍汤以四君子汤补气,四物汤补
血,好象如此气血得以双补。然而进一步分析,四君子汤补气过于呆滞,四物汤
补血却含川芎芳香燥烈之品,不适应于久虚之证。本方加陈皮以行气,去川芎之
芳燥,再加远志、五味子,则静中有动,动中有静,动静药相得益彰,故可养荣
而强身。方中虽有酸甘化合生阴之意,而酸收之中又有辛温之品通达,甘缓之中
又有渗运之品行利,因而无壅滞碍胃之弊。功主于奉养心营,适于久服。十全大
补汤为八珍汤中加黄芪、肉桂而成,虽然亦能双补气血,但仍存在上述八珍汤的
缺点。如气血两虚欲长期服药者,或遇气血两虚中兼有心虚,症见惊悸、自汗、
健忘、失眠诸症者,则不如本方五脏互养互荣之效佳。本方虽然是从十全大补汤
加减变化而来,但从此方的加陈皮减川芎,另加远志、五味子这一加减中,即可
体会到中医方剂的加减变化,相须配伍,实寓有旋转造化之机的妙用,发人深
省。”(焦树德《方剂心得十讲》2000:38)值得重视的是:两首方中都用了肉
桂,其中的道理,王绵之先生有一番说道:“补血的问题主要有两个重点,一个
是原料,一个是功能。血的生成,依赖脾胃对营养物质的消化吸收和心肾之阳的
气化,水谷精华只是造血的原料,使之变化为血,还得依赖心肾的气化功能,如
果病人能吃,食欲不减,进食也不差,还贫血,就说明是有原料但不能变化。而
方中的肉桂味甘、气辛、性热,入心肾脾,有促进脾胃的消化功能和心肾气化功
能的双重作用,在气血俱虚的情况下,八珍汤的两个变方十全大补汤和人参养荣
汤,都加上黄芪、肉桂,是为了加强补气温阳,促使阳生阴长,促使补血的功能
加强,两方是治疗气血俱虚而偏于寒的。这样的方剂用来治疗各种贫血,效果比
较好。”(王绵之《方剂学讲稿》2005:298)。肉桂有两种,一种为普通肉桂,
一种为紫油桂,价格悬殊百倍,方中的肉桂借其启迪阳气,至关重要,一般肉桂
容易上火,动血,不堪大用,必须用紫油桂,即上桂,而且宜研末冲服。从我的
临床经验来看,晚期癌症患者,特别是经过多次化疗后的晚期癌症患者,在出现
气血大亏、各项血液检验指标低下时,用药不能再斤斤于消癌、攻邪、祛毒,当
以救人为主,扶正为主,如此尚可延缓患者的生命,使患者获得较高的生存质
量。从许多中医古籍的记载来看,古人对于疮疡、痘疹、乳癌等溃后久不收口
者,每每认为是气血大亏所致,不再用清热解毒等凉性药,转而大补气血,十全
大补汤与人参养荣汤常被列为首选方剂,现代日本汉方医甚至赞誉十全大补汤
是“治疗肿瘤的新曙光”。从我运用于癌症患者的临床效果来看,人参养荣汤比
十全大补汤还要好,焦树德先生所作的分析和评价是非常中肯的。我在方中尚加
刺五加15克、鸡血藤30克、补骨脂10克、穿山甲10克。其中,刺五加可助黄芪强
壮补气,鸡血藤助归、地补血通络,补骨脂助肉桂补肾温阳,穿山甲活血化瘀。
这个配伍同时被国内许多中医癌症专家证实,对于化疗后白血球下降有可靠的升
高作用。我将以上组合添加到人参养荣汤中,使之具有了升白血球、升血小板、
升血红蛋白、提高免疫功能、克服放化疗后遗症、改善症状的全面效果。
二三、痤疮
35、桂枝茯苓丸治疗青春痘
案一、尚某,女,27岁,2010年6月15日初诊:脸上长痤疮几年,色红密集,挤压
时疼痛,有白色分泌物,每月经前加重。4月份未行经,5月份行经2次,六月份尚
未来月经,常经期紊乱,经色暗,经量较少,偶尔有血块,腹不痛,大便难解,
一年四季手足冷,察之面色晦暗,皮肤油重,舌暗红苔黄腻,脉弦细。处以桂枝
茯苓丸合黄连解毒汤、仙方活命饮加减:处方:
肉桂10g 茯苓10g 丹皮10g 桃仁10g 赤芍10g 大黄10g 栀子10g 黄连10g 黄芩
10g 黄柏10 g 连翘15g 乳香5g 没药5g 花粉10g 浙贝10g 皂刺5g 炮甲5g 三剂为
蜜丸,每日2次,每次10克,饭后开水送服,大约可以服一个半月。
2010年8月3日二诊:上方服完后,手足冷、大便秘结显著改善,脸上痤疮不再发
作,但月经仍然不对期,原方继续服一料,并以加味逍遥散调治,数月而愈。
案二、刘某,女,24岁,2009年10月5日初诊:从18岁起开始长痤疮,延绵不断,
天热时痤疮变红、变大,甚至化脓,触之疼痛,月经提前、量多,大便偏干结。
察之面色红,舌苔薄黄,脉沉涩。处以桂枝茯苓丸合犀角地黄汤、五味消毒饮:
处方:桂枝10g 茯苓10g 丹皮10g 桃仁10g 赤芍10g 大黄炭10g 黄连10 g 黄芩
10 g 水牛角15g 生地30 g 银花30g 连翘15g 蒲公英15g 野菊花15g 紫花地丁
15g 天葵子10g 三剂为蜜丸,大约可以吃两个多月,每日2次,每次10 g
2009年12月7日二诊:服上方后,痤疮开始好转,月经提前、量多的情况改善,大
便通畅,脉舌如前,仍然用原方为蜜丸继续吃三个月,后以原方去五味消毒饮加
凌霄花、茜草、藏红花为蜜丸消除痤疮留下的疤痕,告知避免熬夜,服辛辣、发
物及油炸食品。
按语:痤疮为青年男女易患的疾病,现今中年人发病的亦复不少,除了西医认为
的雄激素过高容易导致之外,日常油脂、蛋白摄入过多,抽烟、喝酒、熬夜,也
是其中重要的原因。中医一般从火毒炽盛或湿热蒸熏两途入手治疗,用五味消毒
饮、仙方活命饮、黄连解毒汤等煎剂,有时有效,有时无效,爆发期有效,慢性
期无效,长期服用则患者感到全身乏力,食欲下降,此为过用寒凉所致。临床报
道桂枝茯苓丸加大黄可以治疗痤疮,通过通阳活血的途径使郁火消散,痤疮平
息,患者多有手足冷、大便不畅等证候。但较为严重的痤疮,此方则效果不理
想。以上说明痤疮的治疗,需要通阳活血与清热解毒两者结合。我常以桂枝茯苓
丸加大黄为主,痤疮散大、红肿为甚者,则合用五味消毒饮;痤疮硬结、分泌物
多者,则合用仙方活命饮;痤疮密集、油脂较多者,则合用黄连解毒汤。患者明
显有手足冷、舌质暗的,桂枝改用肉桂,加强其通阳的作用;大便稀溏的,去大
黄,酌加少量干姜;月经提前量多色红的,合用犀角地黄汤凉血;皮肤油脂特多
的,加猪牙皂角化痰。一概制成蜜丸或水丸,便于缓图,长期服用,以避免汤剂
的寒凉过度。配合得当,临床效果颇佳。
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