第四十二节中医辩证治胆胀探讨
【辨证论治】
一、辨证要点
1．辨病机胆胀病病机以气滞为主。右胁胀满或胀痛，善太息，即属气滞；右胁灼痛，口苦口臭，小便黄赤，舌红苔黄腻，属气滞化热；口吐痰涎，胸膈满闷，形体肥胖，属气滞痰阻；右胁胀痛，脘痞腹胀，舌苔白腻，属气滞脾困湿阻；右胁刺痛，痛处固定，舌质紫黯，属气滞血瘀；右胁隐痛，头晕目眩，腰膝酸软，舌红少苔，病性属阴虚；畏寒肢冷，神疲气短，大便溏薄，舌淡苔白，病性属阳虚。
2．辨病位右胁痛胀，口苦，善太息，位在肝胆；脘腹胀满，食少纳呆，胸闷泛痰，大便失常，病及脾胃；头晕目眩，腰酸耳鸣，盗汗，咽燥口干，病损及肾。
3．辨起病缓急，病经病腑病经者起病多急，常由外邪骤袭或过食肥甘引起．多突然发病，证见寒热往来，口苦咽干，右上腹胀痛拒按，伴有恶心呕吐，吐甚则呕胆汁等。病腑者，起病多缓，可由经病及腑，证见腹胀，右胁内及上腹绵痛不休，或时作时止，多牵及右肩胛下酸楚，或见腰酸，伴有嗳气、矢气、胃中灼热、大便时干时溏等症。
二、治疗原则
胆胀病发病机理主要为肝胆疏泄失职，胆失通降，胆汁瘀积而成。故治疗以疏肝利胆，理气通降为主。根据痰阻、血瘀、正虚之偏重，又宜相兼采用祛痰、活血、扶正之法。
1．肝胆气滞证候右胁胀满或胀痛，甚则痛涉右肩背，脘腹胀满，胸闷嗳气，口苦，善太息，情志抑郁，食少纳呆，妇女乳房胀痛，舌红或淡红，苔薄白，脉弦。常用方
柴胡疏肝散加减；柴胡6克醋陈皮6克川芎4.5克白芍4.5克枳壳4.5克（麸炒）炙甘草1.5克香附4.5克
1.若胁肋疼痛较甚者，酌加当归、郁金、乌药等以增强行气活血之力
2.；若肝郁化火，口渴舌药，脉象弦数者，酌加山栀子、黄芩、川楝子等以清肝泻火。
加减：
1.胁痛甚者，加延胡索、川楝子；
2.大便秘结者，加酒大黄、槟榔或元明粉；
3.大便溏薄者，加薏苡仁、茯苓；
4.腹胀满者，加大腹皮；
5.脘腹痞闷，舌苔白腻者，加厚朴、苍术、陈皮或藿香、佩兰；
6.食少纳差者，加焦麦芽、焦山楂、鸡内金；
7.口苦心烦甚者，加山栀子、黄芩、龙胆草；
8.头晕目眩明显者，加菊花、钩藤。
9.胆中有砂石者，加鸡内金、金钱草、海金砂。
临证参考：柴胡疏肝散加减，为临床治疗以气滞为主证的理想有效方剂。临证所见气滞兼夹湿、痰、食、热等诸邪合病者为多。常多伴胃脘胀痛，便秘腹胀，治疗应加强和胃理气通便。解除胃气壅滞，腑实不通，对胆胃和降，至关重要。
本类患者多伴情志抑郁，因此，除药物治疗外，应进行心理疏导，睡眠欠佳者，应解郁安神，用合欢皮、清半夏、生龙牡较好。睡眠差日久，纳食不香，心情抑郁者，用百合30g、生麦芽10～15g、合欢皮15g、生地黄10g治疗效佳。有些患者对胁痛胁胀不予重视，而多注重胃病症状，治疗还应重点疏肝利胆，理气以治胃。
1．肝胆气滞
证候右胁胀满或胀痛，甚则痛涉右肩背，脘腹胀满，胸闷嗳气，口苦，善太息，情志抑郁，食少纳呆，妇女乳房胀痛，舌红或淡红，苔薄白，脉弦。
证候分析饮食不节或七情所伤，致肝失疏泄，胆失通降，肝胆气滞，故见右胁胀满或胀痛，并善太息以舒达郁滞之气；胆胃失于和降，胆气上逆则口苦；胃气壅滞则胃脘胀满或胀痛，食少纳呆；苔薄，脉弦为气滞之征。
治法疏肝利胆，理气通降。
方药运用
(1)常用方柴胡疏肝散加减。药用北柴胡、枳壳、香附、川芎、生白芍、生甘草。方中柴胡疏肝解郁，枳壳行气消滞，泄热降浊，二者一升一降，调畅气机，用以为君；川芎、香附行气活血，通络止痛，香附兼可疏肝解郁和脾理中，用为臣药；芍药酸苦微寒，养肝柔肝缓急，柔肝体而助肝用，并可抑制诸气药之燥散，使理气而不耗气，温通而不过燥，芍药与甘草合用，有舒肝缓急和中止痛之效以为佐药；甘草调和诸药，用为使药。诸药升降并用，气血同调，体用兼治，共奏疏利肝胆，理气和降之功。
(2)加减胁痛甚者，加延胡索、川楝子；大便秘结者，加酒大黄、槟榔或元明粉；大便溏薄者，加薏苡仁、茯苓；腹胀满者，加大腹皮；脘腹痞闷，舌苔白腻者，加厚朴、苍术、陈皮或藿香、佩兰；食少纳差者，加焦麦芽、焦山楂、鸡内金；口苦心烦甚者，加山栀子、．黄芩、龙胆草；头晕目眩明显者，加菊花、钩藤。胆中有砂石者，加鸡内金、金钱草、海金砂
(3)临证参考柴胡疏肝散加减，为临床治疗以气滞为主证的理想有效方剂。临证所见气滞兼夹湿、痰、食、热等诸邪合病者为多。常多伴胃脘胀痛，便秘腹胀，治疗应加强和胃理气通便。解除胃气壅滞，腑实不通，对胆胃和降，至关重要。
本类患者多伴情志抑郁，因此，除药物治疗外，应进行心理疏导，睡眠欠佳者，应解郁安神，用合欢皮、清半夏、生龙牡较好。睡眠差日久，纳食不香，心情抑郁者，用百合30g、生麦芽10～15g、合欢皮15g、生地黄10g治疗效佳。有些患者对胁痛胁胀不予重视，而多注重胃病症状，治疗还应重点疏肝利胆，理气以治胃。
2．肝胆气逆证候右胁胀满或胀痛，伴脘腹胀闷，暖气频作，呕苦，恶心呕吐，急躁易怒，大便不畅，少腹痛胀，舌红苔白或薄黄，脉弦。常用方
旋覆代赭汤加减；旋覆花9克人参6克生姜15克代赭石3克炙甘草6克半夏12克红枣12枚郁金6克、香附6克
1.若气逆较甚，胃虚不甚者，代赭石可重用至20－30克，以增强其重镇降逆之功；
2.若痰多苔腻者，可加茯苓、陈皮等以化痰和胃；
3.若腹胀较甚者，可加枳实、厚朴等以行气除满；
4.若腹痛喜温者，可加干姜、吴茱萸、丁香等以温中祛寒；
5.若舌红苔黄脉数。有内热之象者，可加黄连、竹茹等以清泄胃热。
加减：
1.胃脘痞闷，舌苔白腻者，加苍术、厚朴、藿香；
2.呕吐痰涎稀水者，加苏梗、瓜蒌；
3.呕吐苦水，胃脘烧心或疼痛者，加左金丸；
4.胃脘冷痛者，加毕澄茄、苏梗；
5.口苦甚，舌苔黄腻者，加黄连、厚朴，减生姜、半夏用量；
6.心烦易怒甚者，加栀子、丹皮、夏枯草；
7.胁痛甚者，郁金加重量并用姜黄，或可加重白芍用量，配以甘草缓急止痛；
8.大便不畅，少腹痛胀者，加生白术(重用)、炒枳实、枳壳、乌药；
9.若舌红，口干者，加生牡蛎、木瓜，减半夏、生姜、党参；
10.嗳腐、纳少者，加炒白术、炒枳实、山楂。
临证参考：
本证可重用代赭石、半夏；
如气逆较甚，还可加重白芍、郁金、川楝子用量；
如烦躁不安，气逆不下，可酌情选用镇心安神之品。
若肝胆气逆，肝胃不和，症见泛呕酸水，右上腹隐痛或不痛，脉象缓，舌质红润者，可用温胆汤加吴茱萸、木瓜、乌梅以清胆和胃，柔肝敛降，理气止呕。
2．肝胆气逆
证候右胁胀满或胀痛，伴脘腹胀闷，暖气频作，呕苦，恶心呕吐，急躁易怒，大便不畅，少腹痛胀，舌红苔白或薄黄，脉弦。
证候分析素体肝旺，复因情志所伤，肝胆气郁、气逆，胆胃不和，胆气上逆则口苦呕逆；木郁土壅，肝胃失和，胃气壅滞则脘腹胀闷，胃气上逆则嗳气频作，脘胀不食；肠胃传化失司，气机乖逆则大便不畅，少腹痛胀；胁胀满痛为肝胆气滞之症；苔薄，脉弦为气病之象。
治法抑肝降逆，利胆和胃。
方药运用
(1)常用方旋覆代赭汤加减，药用旋覆花、代赭石、清半夏、生姜、党参、生白芍、郁金、香附。
方中旋覆花苦温降气止呕，代赭石甘寒质重，镇冲降逆兼可平肝清火，二者合用镇降肝胆逆气以为君药；半夏辛苦温，止呕降逆，和胃化痰，生姜辛散，止呕逆而散痰结，二者合用降逆止呕，和胃化痰，助君药调理肝胆脾胃，以为臣；党参补气益中，于镇降逆气之中顾护中气，郁金行气活血解郁，利胆清热，香附解郁行气消滞，疏肝利胆，生白芍柔肝敛阴养肝体，以防肝胆之气亢逆，共为佐药。诸药合用于镇降与疏利之中，使胆胃和降，肝胆之气调畅。
(2)加减胃脘痞闷，舌苔白腻者，加苍术、厚朴、藿香；呕吐痰涎稀水者，加苏梗、瓜蒌；呕吐苦水，胃脘烧心或疼痛者，加左金丸；胃脘冷痛者，加毕澄茄、苏梗；口苦甚，舌苔黄腻者，加黄连、厚朴，减生姜、半夏用量；心烦易怒甚者，加栀子、丹皮、夏枯草；胁痛甚者，郁金加重量并用姜黄，或可加重白芍用量，配以甘草缓急止痛；大便不畅，少腹痛胀者，加生白术(重用)、炒枳实、枳壳、乌药；若舌红，口干者，加生牡蛎、木瓜，减半夏、生姜、党参；嗳腐、纳少者，加炒白术、炒枳实、山楂。
(3)临证参考本证可重用代赭石、半夏；如气逆较甚，还可加重白芍、郁金、川楝子用量；如烦躁不安，气逆不下，可酌情选用镇心安神之品。
若肝胆气逆，肝胃不和，症见泛呕酸水，右上腹隐痛或不痛，脉象缓，舌质红润者，可用温胆汤加吴茱萸、木瓜、乌梅以清胆和胃，柔肝敛降，理气止呕。
3．肝胆郁热证候右胁灼热而胀痛，口苦口渴，心烦失眠，胃脘痞满热痛，小便黄赤，大便秘结，舌红苔黄，脉弦数。常用方
四逆散、金铃子散合左金丸加减；北柴胡3克枳壳3克白芍3克炙甘草3克制香附3克、郁金3克、川楝子3克、延胡索3克、栀子3克、黄连3克、吴茱萸0.5克
1.咳嗽者，加五味子1.5克，干姜1.5克；
2.兼下利，心悸者加桂枝1.5克；
3.小便不利者，加茯苓1.5克；
4.腹中痛者加炮附子1枚；
5.下利重者，用7两水煎薤白9克，取4.2两，去滓。把3克的药粉放入药汤中，再煎取2.1两，分二次服。
6.气郁甚者，加香附、郁金。
7.有热者，加栀子、川楝子。
加减：
1.头晕头痛者，加菊花、石决明；
2.泛酸烧心者，加瓦楞子、乌贼骨；
3.兼食积者，加焦神曲、焦山楂、连翘、焦槟榔；
4.兼大便秘结者，加酒大黄或全瓜蒌、枳实；
5.心烦失眠者，加丹参、酸枣仁。
临证参考本证治疗重点在于疏泄气机，使肝胆气机条达，不致郁而化热，方中黄连、栀子用量不宜大，以防苦寒阴凝抑遏致郁热不得宣散清疏。治疗中应保持大便通畅。
郁热、郁火每每多易兼夹食、湿、痰诸郁，临证治疗宜兼顾。本证最易伤津耗阴，治疗时除发散清泄外，宜刻刻注意顾护阴液。
3．肝胆郁热
证候右胁灼热而胀痛，口苦口渴，心烦失眠，胃脘痞满热痛，小便黄赤，大便秘结，舌红苔黄，脉弦数。
证候分析肝胆气滞郁积，气有余便是火，日久可致肝胆郁热，而见右胁灼热胀痛；胆热上扰则口苦，心烦失眠；肝气犯胃，胃失和降，胃气壅滞化热亦可见胃脘痞满热痛；郁热灼津则口渴；胃肠热灼津少则大便秘结；热邪下干则小便黄赤；舌红、苔黄、脉弦数为肝胆郁热之征。
治法疏肝清热，解郁止痛。
方药运用
(1)常用方四逆散、金铃子散合左金丸加减。药用北柴胡、制香附、枳壳、郁金、川楝子、延胡索、栀子、黄连、吴茱萸、生白芍。
方中柴胡、枳壳一升一降，疏肝理气，调畅气机，香附疏解肝郁，和络止痛，共为君药；川楝子苦寒性降，行气止痛兼疏泄肝热，延胡索行血活血止痛，两药合用即金铃子散，有解郁止痛，清泄郁热之功，郁金行气活血止痛，疏肝利胆清热，三药有清解肝胆郁热，行气和络止痛之功，用为臣药；芍药柔肝敛阴，防治郁火伤阴，缓肝急而助肝用，左金丸中黄连苦寒清肝胃热，吴茱萸辛热散郁降逆，并佐制黄连寒性，栀子清肝泄热，以上共为佐药。诸药合用共奏疏肝利胆清热，解郁止痛之功。
(2)加减头晕头痛者，加菊花、石决明；泛酸烧心者，加瓦楞子、乌贼骨；兼食积者，加焦神曲、焦山楂、连翘、焦槟榔；兼大便秘结者，加酒大黄或全瓜蒌、枳实；心烦失眠者，加丹参、酸枣仁。
(3)临证参考本证治疗重点在于疏泄气机，使肝胆气机条达，不致郁而化热，方中黄连、栀子用量不宜大，以防苦寒阴凝抑遏致郁热不得宣散清疏。治疗中应保持大便通畅。
郁热、郁火，是指气机抑遏不畅，气火郁蔽于体内，既不得泄越，又不能张扬于外的病理变化。其病机则为升降失常，开阖不利，气血壅滞。因此，火郁发之，郁热散之为切合病机所予宣散、升降、通调气机诸法的概要治则。
郁热、郁火每每多易兼夹食、湿、痰诸郁，临证治疗宜兼顾。本证最易伤津耗阴，治疗时除发散清泄外，宜刻刻注意顾护阴液。
4．肝胆湿热证候右胁胀满或胀痛，口苦口臭，善太息，脘腹胀满，食少纳呆，厌食油腻，面黄目黄或小便黄赤，大便秘结或如陶土，或往来寒热，舌红苔黄腻，脉弦滑或弦细。常用方
大柴胡汤合茵陈蒿汤加减；北柴胡24克黄芩9克白芍9克半夏12克生姜15克炙枳实4克红枣12枚大黄6克茵陈30克、栀子9克、槟榔9克、郁金9克、黄连9克
1.如胁脘痛剧者，加川楝子、延胡索、郁金等以加强行气止痛之功；
2.恶心呕吐剧烈者，加竹茹、黄连、旋覆花等以加强降逆止呕之功；
3.如连日不大便，热盛烦躁，舌干口渴，渴欲饮水，面赤，脉洪实者，加芒硝以泻热通便；
4.伴黄疸者，加茵陈、栀子以清热利湿退黄；
5.胆结石者，加金钱草、海金沙以化石。
加减：
1.腑实便秘者，重用大黄，可加元明粉；
2.小便黄赤者，加滑石、通草、车前子；
3.胆道结石者，加鸡内金、金钱草、海金砂；
4.兼有胃痛，脘胀嗳气者，加蒲公英、甘松、天仙藤；
5.热盛者，加金银花、蒲公英、连翘。
临证参考本证治疗之重点仍在于使肝胆气机条畅，升降复常，此为治湿热之因，而非治湿热之象。此外，六腑以通为用，患者便秘腹胀较重时，应重用枳实、大黄、槟榔等利胆通腑之品，使大便次数保持在每日2～3次，用下法以祛除胆胃之实热积滞。若湿热不解，反蕴结化生热毒，症见右胁下疼痛或有包块，疼痛持续不解，脘腹痛拒按，伴高热，面红目赤或全身深黄，甚则神昏谵语等症，则证为热毒炽盛，内陷心营，当急予清瘟败毒饮，或加用安宫牛黄丸，并中西医结合救治。
4．肝胆湿热
证候右胁胀满或胀痛，口苦口臭，善太息，脘腹胀满，食少纳呆，厌食油腻，面黄目黄或小便黄赤，大便秘结或如陶土，或往来寒热，舌红苔黄腻，脉弦滑或弦细。
证候分析肝胆郁热，克犯脾胃，以致运化失职，湿热内阻，影响肝胆疏泄，互为因果，而致右胁胀满疼痛，口苦口臭；肝胆疏泄失司，胆汁不循常道外溢而症见面黄目黄；湿热不解尚可致肝胆热炽，胆胃腑实，脘胀纳呆，尿黄便秘，往来寒热；舌红苔黄腻，脉弦滑为湿热之征。
治法疏肝利胆，清热利湿。
方药运用
(1)常用方大柴胡汤合茵陈蒿汤加减。药用北柴胡、黄芩、枳实、大黄、茵陈、生白芍、栀子、槟榔、郁金、黄连、清半夏。
方中柴胡味辛微苦寒，善疏肝胆郁滞，黄芩苦寒清热，二者合用清解胆肝郁热，用以为君；枳实味苦性降，行气消滞，泄热散结，大黄苦寒泄热，通腑祛瘀，茵陈苦泄下降，清利湿热并可退黄，上药合用可通腑泄热利湿，利胆退黄，共用为臣；栀子苦寒清利湿热，与茵陈、大黄同用渗湿泄热于二便之中，利胆退黄效佳，半夏、黄连味苦，寒温并用，清化湿热而兼和胃降逆止呕，槟榔辛苦温，行气消积，通下利水力强，助枳实、大黄通腑利胆和降之功，白芍酸苦寒，柔敛肝阴而缓急，与郁金、枳实合用可收理气和血止痛之功，共用为佐。诸药合用则于清利通降之中，热清湿祛黄退而胆腑壅滞得除。
(2)加减腑实便秘者，重用大黄，可加元明粉；小便黄赤者，加滑石、通草、车前子；胆道结石者，加鸡内金、金钱草、海金砂；兼有胃痛，脘胀嗳气者，加蒲公英、甘松、天仙藤；热盛者，加金银花、蒲公英、连翘。
(3)临证参考本证治疗之重点仍在于使肝胆气机条畅，升降复常，此为治湿热之因，而非治湿热之象。此外，六腑以通为用，患者便秘腹胀较重时，应重用枳实、大黄、槟榔等利胆通腑之品，使大便次数保持在每日2～3次，用下法以祛除胆胃之实热积滞。若湿热不解，反蕴结化生热毒，症见右胁下疼痛或有包块，疼痛持续不解，脘腹痛拒按，伴高热，面红目赤或全身深黄，甚则神昏谵语等症，则证为热毒炽盛，内陷心营，当急予清瘟败毒饮，或加用安宫牛黄丸，并中西医结合救治。
5．肝郁脾困证候右胁胀满或胀痛，口苦口粘，胸闷善太息，身困乏力，脘痞腹胀，食少纳呆，妇女白带量多，大便粘滞不爽或便溏，舌苔白腻，脉弦细或弦滑。用方
四逆散合藿香正气散加减；北柴胡9克、枳壳9克、白芍9克、陈皮6克、藿香9克、佩兰9克、苍术9克、厚朴9克、茯苓9克、薏苡仁9克、青皮6克
1.如表邪偏重，寒热无汗，可加用香薷，或加重苏叶的用量，以增强祛风解表之力；
2.若兼食滞，胸闷腹胀，可去甘草、红枣之腻滞，加神曲、莱菔子、鸡内金以消食导滞；
3.若偏湿重，苔厚垢腻，可用苍术易白术，以增强化湿作用；
4.如气滞脘腹胀痛者，加木香、延胡索以行气止痛。
加减：
1.湿渐化热，白腻苔变为黄腻苔者，加黄芩、黄连、车前子，减苍术、厚朴、藿香、佩兰用量；
2.食少纳呆者，加焦三仙、木香、砂仁；
3.大便不爽者，加槟榔、木香；
4.肢冷便溏者，加附子、干姜；
5.右胁胀痛甚者，加延胡索、川楝子。
临证参考本证治疗，疏肝理气与理脾化湿同等重要。因其为肝郁及脾，木不疏土之肝郁脾困，湿浊中阻之证，与土虚湿阻木郁之证不同。后者以健脾化湿兼以疏郁为大法，以香砂六君子加减。理脾与健脾不同，理脾是治疗脾为湿困，通过祛除湿邪以复脾胃健运之职，以建中焦升降之机；健脾是治疗脾虚而致运化障碍，水湿内停之证，是以甘温补气益中升阳，强健脾胃来消除湿困中焦的。二者一为治实，一为治虚，应予区别。对本证湿阻非因脾虚致者不可用补气健脾之法，否则愈补愈壅，湿邪难除。
5．肝郁脾困
证候右胁胀满或胀痛，口苦口粘，胸闷善太息，身困乏力，脘痞腹胀，食少纳呆，妇女白带量多，大便粘滞不爽或便溏，舌苔白腻，脉弦细或弦滑。
证候分析肝胆气滞，木不疏土，脾气受困，或脾虚肝郁，水湿不化，脾胃受纳运化功能失常，中焦气机升降紊乱，症见右胁疼痛，脘腹痞胀，口中粘腻，食少纳呆；湿滞肠胃，传化失司则大便粘腻不爽或稀溏；脾为湿困，清阳之气不得四布则身困乏力；舌苔白腻，脉弦细或弦滑为气郁湿阻之象。
治法疏肝解郁，理脾化湿。
方药运用
(1)常用方四逆散合藿香正气散加减。药用北柴胡、枳壳、白芍、陈皮、藿香、佩兰、苍术、厚朴、茯苓、薏苡仁、青皮。
方中柴胡味辛微苦寒，疏肝解郁，枳壳苦降行气消滞，二者合用一升一降，调畅气机，用为君药；白芍柔肝敛阴缓急，藿香、佩兰芳香化湿，醒脾和中，陈皮、厚朴、苍术辛苦温，辛开苦降，燥湿行气，健脾畅中，诸药相伍内湿化而脾困除，共用为臣；青皮苦辛温疏肝胆，破气滞力胜，助柴胡、枳壳、陈皮疏理肝脾气机，茯苓、薏苡仁甘平淡，健脾祛湿，以杜生湿之源，共为佐药。诸药合用，共奏疏肝解郁，理脾化湿之功。
(2)加减湿渐化热，白腻苔变为黄腻苔者，加黄芩、黄连、车前子，减苍术、厚朴、藿香、佩兰用量；食少纳呆者，加焦三仙、木香、砂仁；大便不爽者，加槟榔、木香；肢冷便溏者，加附子、干姜；右胁胀痛甚者，加延胡索、川楝子。
(3)临证参考本证治疗，疏肝理气与理脾化湿同等重要。因其为肝郁及脾，木不疏土之肝郁脾困，湿浊中阻之证，与土虚湿阻木郁之证不同。后者以健脾化湿兼以疏郁为大法，以香砂六君子加减。理脾与健脾不同，理脾是治疗脾为湿困，通过祛除湿邪以复脾胃健运之职，以建中焦升降之机；健脾是治疗脾虚而致运化障碍，水湿内停之证，是以甘温补气益中升阳，强健脾胃来消除湿困中焦的。二者一为治实，一为治虚，应予区别。对本证湿阻非因脾虚致者不可用补气健脾之法，否则愈补愈壅，湿邪难除。
6．肝郁痰阻证候右胁胀满或疼痛，口苦，善太息，口吐痰涎，或咽中如物梗阻，吐之不出，咽之不下，胸膈满闷，情志抑郁，形体肥胖，舌苔白腻，脉弦细或弦滑。常用方
四逆散合温胆汤加减；北柴胡、枳实、生白芍、陈皮、清半夏、茯苓、竹茹、制香附、郁金、瓜蒌皮、苏梗
1.若心中烦热者，加黄连、麦冬以清热除烦；
2.口燥舌干者，去半夏，加麦冬、天花粉以润燥生津；
3.癫痫抽搐，可加胆星、钩藤、全蝎以熄风止痉。
加减：
1.失眠者，加合欢皮、远志；
2.舌苔黄厚腻或咯痰黄稠者，加胆南星、黄芩；
3.痰黄目赤，急躁易怒者，加青黛、海蛤壳；
4.痰瘀互结，舌质紫黯者，加丹皮、丹参、桃仁。
临证参考本证多见于40岁以上的肥胖女性。肝郁痰阻每多兼热象，治疗多兼用清热之法。对脾气虚弱明显者，痰郁减除后，则当以益气健脾，化痰理气解郁法善后，同时采用非药物疗法如运动、气功等辅助治疗减轻体重。临证常见痰瘀互结而使病情加重，如遇肝郁痰阻夹瘀，则应在方中加活血化瘀通络之品，如莪术、姜黄、威灵仙等。
6．肝郁痰阻
证候右胁胀满或疼痛，口苦，善太息，口吐痰涎，或咽中如物梗阻，吐之不出，咽之不下，胸膈满闷，情志抑郁，形体肥胖，舌苔白腻，脉弦细或弦滑。
证候分析素有脾胃虚弱，复因情志所伤，木郁则土虚更甚，脾胃健运失司，饮食水谷不化精微而停湿生痰，气郁痰阻，故见右胁胀痛，口苦，口吐痰涎；痰气交阻，中焦气机升降失司，清阳不升，浊阴不降，则头晕目眩，胸膈满闷，咽中如有物阻；苔白腻，脉弦细或弦滑为痰阻气机之征。
治法疏肝解郁，理气化痰。
方药运用
(1)常用方四逆散合温胆汤加减。药用北柴胡、枳实、生白芍、陈皮、清半夏、茯苓、竹茹、制香附、郁金、瓜蒌皮、苏梗。
方中柴胡、枳实一升一降，疏解肝郁，调畅一身气机，白芍柔肝敛阴，养肝体而助肝用，三药合用调理肝脾气机，以为君药；半夏辛开苦降，功擅行气燥湿，化痰降逆，竹茹清热化痰，止呕除烦，二者与枳实相伍，有气行痰消，痰随气下之功，陈皮理气燥湿，茯苓健脾渗湿，合用有湿祛痰消之效，上药共用为臣；香附、郁金有增强理气解郁之用，同时又可行气和血止痛，清胆理湿，瓜蒌皮、苏梗宽胸理气化痰利膈，善治痰气交阻之咽喉、胸膈不利，以上共为佐药。纵观全方，诸药相伍，相得益彰，疏肝理脾解郁可杜生湿化痰之源，燥湿化痰又可助肝气条达。
(2)加减失眠者，加合欢皮、远志；舌苔黄厚腻或咯痰黄稠者，加胆南星、黄芩；痰黄目赤，急躁易怒者，加青黛、海蛤壳；痰瘀互结，舌质紫黯者，加丹皮、丹参、桃仁。
(3)临证参考本证多见于40岁以上的肥胖女性。肝郁痰阻每多兼热象，治疗多兼用清热之法。对脾气虚弱明显者，痰郁减除后，则当以益气健脾，化痰理气解郁法善后，同时采用非药物疗法如运动、气功等辅助治疗减轻体重。临证常见痰瘀互结而使病情加重，如遇肝郁痰阻夹瘀，则应在方中加活血化瘀通络之品，如莪术、姜黄、威灵仙等。
7．肝胆血瘀证候右胁刺痛，固定不移，昼轻夜重，口苦，善太息，面色晦黯，肌肤甲错，妇女月经不调，经色紫黯、有块，或痛经闭经，舌质紫黯或有瘀斑，脉弦细或弦涩。常用方
金铃子散、失笑散合猬皮香虫汤加减；川楝子6克、延胡索6克、蒲黄6克、五灵脂6克、制乳香6克、制没药6克、香橼6克、佛手6克、炙刺猬皮6克、九香虫6克
加减：
1.面色无华，头晕气短者，加黄芪、当归；
2.心烦易怒，日赤者，加龙胆草、栀子、夏枯草；
3.脘痞苔腻者，加藿香、佩兰、厚朴；
4.胆道结石者，加海金砂、鸡内金、郁金。
临证参考瘀血常与湿邪相并为患而阻滞气机更甚，此时脾胃运化失职，难于服药，应先予芳香化浊，和胃理气之品，再用活血化瘀之法。本证为胆胀病重证，经过合理治疗，病证可缓解，如失治误治，可使病情恶化，出现高热、剧痛、黄疸等症，病情凶险。
此外，肝胆血瘀之胆胀患者，一般病程较长且伴有不同程度的气血阴阳亏虚，临证治疗当注意扶正以祛邪。
7．肝胆血瘀
证候右胁刺痛，固定不移，昼轻夜重，口苦，善太息，面色晦黯，肌肤甲错，妇女月经不调，经色紫黯、有块，或痛经闭经，舌质紫黯或有瘀斑，脉弦细或弦涩。
证候分析气行则血行，肝胆气滞日久，血行不畅成瘀，瘀血阻滞肝胆，经脉不畅，则右胁刺痛，痛处不移；若瘀血聚积，日久可成癥瘕；瘀血阻滞，肌肤失于荣养，则面色晦黯，肌肤甲错；瘀滞任脉胞络，可见月经不调等病变；舌质紫黯有瘀斑，脉弦细或弦涩，为气滞血瘀之象。
治法疏肝化瘀，活血止痛。
方药运用，
(1)常用方金铃子散、失笑散合猬皮香虫汤加减。药用川楝子、延胡索、蒲黄、五灵脂、制乳香、制没药、香橼、佛手、炙刺猬皮、九香虫。
方中川楝子苦寒，有行气止痛，疏肝泄热之功，延胡索辛散温通，行气活血止痛力强，二者合用有疏肝行气，活血止痛之效，用以为君；五灵脂甘温，蒲黄苦平，均善入肝经血分，通利血脉，散瘀化瘀止痛力胜，乳香辛苦温通，既可活血化瘀，又可行气散滞，没药苦平，散血化瘀止痛力胜，诸药相伍，活血散瘀之力增强，助君药疏散肝胆瘀滞，共用为臣药；香橼、佛手辛苦温，芳香而行散，疏肝解郁，行气止痛，并有和中化痰之功，刺猬皮、九香虫温通散滞，行气止痛，均入肝经，共用为佐使药。诸药合用，效专力宏，共收疏肝化瘀，活血止痛之功。
(2)加减面色无华，头晕气短者，加黄芪、当归；心烦易怒，日赤者，加龙胆草、栀子、夏枯草；脘痞苔腻者，加藿香、佩兰、厚朴；胆道结石者，加海金砂、鸡内金、郁金。
(3)临证参考瘀血常与湿邪相并为患而阻滞气机更甚，此时脾胃运化失职，难于服药，应先予芳香化浊，和胃理气之品，再用活血化瘀之法。本证为胆胀病重证，经过合理治疗，病证可缓解，如失治误治，可使病情恶化，出现高热、剧痛、黄疸等症，病情凶险。
此外，肝胆血瘀之胆胀患者，一般病程较长且伴有不同程度的气血阴阳亏虚，临证治疗当注意扶正以祛邪。
8．肝肾阴虚证候右胁隐隐作痛，口苦，善太息，口干咽燥，心烦失眠，手足心热，头晕目眩，腰膝酸软，耳鸣盗汗，舌红少津，脉细数。常用方
养肝滋肾解郁止痛方加减；生白芍、生地黄、熟地黄、何首乌、当归、川楝子、乌梅、酸枣仁、郁金、延胡索
加减：
1.烦躁易怒，口苦甚者，加栀子、丹皮；
2.失眠甚者，加生百合、合欢皮、生麦芽；
3.情志抑郁甚者，加绿萼梅、八月札；
4.纳差食少，口干者，加焦山楂、谷麦芽、玉竹、石斛、天花粉、太子参、白术、扁豆。
临证参考本证以正虚为主，治疗重在滋补肝肾，且治疗难于速效，须长期坚持治疗。本病到肝肾阴虚阶段，常兼杂湿热和瘀血。兼瘀者宜并施化瘀之法，用药如丹参、赤芍、桃仁等；夹杂湿热者，如纳食尚可，可加茵陈、栀子、黄连、茯苓、薏苡仁等清热化湿药；若纳差脘痞，则宜先予化湿理脾，药如藿香、荷梗、佩兰、厚朴花、砂仁、白蔻仁之类，待食纳好转，再清化湿热或滋补肝肾。
8．肝肾阴虚
证候右胁隐隐作痛，口苦，善太息，口干咽燥，心烦失眠，手足心热，头晕目眩，腰膝酸软，耳鸣盗汗，舌红少津，脉细数。
证候分析肝胆郁热、肝胆湿热反复发作久则伤阴耗液，或肝郁气滞痰阻，过用香燥药物耗伤阴津可致肝肾阴虚，可见本证多由上述证候发展而来。经脉失养则右胁隐痛；阴血耗损则不能濡养头目清窍而见头晕目眩，腰酸耳鸣；虚火内生上炎则口苦；阴虚阳亢心神外浮则见心烦失眠；津液外出则见盗汗；津不上承则口干咽燥；舌红绛少津，脉弦细数为肝肾阴虚之征。
治法养肝滋肾，解郁止痛。
方药运用
(1)常用方养肝滋肾解郁止痛方加减。药用生白芍、生地黄、熟地黄、何首乌、当归、川楝子、乌梅、酸枣仁、郁金、延胡索。
方中生白芍酸苦微寒，入肝经，善滋养肝阴而敛摄亢动之肝阳，且苦能泄热，为治阴虚阳亢或虚火内生之主药，生地甘苦寒，滋养肝肾之阴兼清热凉血，二者共为君药；熟地甘而不苦，善于滋补肝肾阴精，何首乌甘苦涩微温，养肝血，滋补肾精，且滋而不腻，补而不滞，当归甘辛温，补血活血，三者合用，补血养肝滋肾力增，用为臣药；川楝子、延胡索疏肝行气，活血止痛，郁金解郁活血清热利胆，助上二药解郁行气活血止痛之力，兼可助川楝子清泄肝经郁热，乌梅、酸枣仁味酸入肝经，与生白芍同用，味酸性敛，有敛肝阴、抑肝阳之力，且与诸味甘纯厚之品相伍酸甘化阴，可使肾水足而肝木得涵，酸枣仁并可养心安神除烦，上药共用为佐使药。诸药合用，酸甘化阴，酸苦泄热，补而不腻、不滞，补中有疏泄，可谓标本兼顾而收养肝滋肾，解郁止痛之功。
(2)加减烦躁易怒，口苦甚者，加栀子、丹皮；失眠甚者，加生百合、合欢皮、生麦芽；情志抑郁甚者，加绿萼梅、八月札；纳差食少，口干者，加焦山楂、谷麦芽、玉竹、石斛、天花粉、太子参、白术、扁豆。
(3)临证参考本证以正虚为主，治疗重在滋补肝肾，且治疗难于速效，须长期坚持治疗。本病到肝肾阴虚阶段，常兼杂湿热和瘀血。兼瘀者宜并施化瘀之法，用药如丹参、赤芍、桃仁等；夹杂湿热者，如纳食尚可，可加茵陈、栀子、黄连、茯苓、薏苡仁等清热化湿药；若纳差脘痞，则宜先予化湿理脾，药如藿香、荷梗、佩兰、厚朴花、砂仁、白蔻仁之类，待食纳好转，再清化湿热或滋补肝肾。
9．阳虚郁滞证候右胁疼痛，得热痛减，善太息，畏寒肢冷，周身乏力，神疲气短，或胁痛连及少腹，或脘腹胀满，喜温喜按，大便溏薄，小便清长，或腰脊冷痛，舌淡黯，苔白，脉弦细或沉细弦迟。常用方
益气温阳补肝达郁方；黄芪、桂枝、附子、吴茱萸、白术、干姜、生白芍、北柴胡、枳壳、制香附、延胡索
加减：
1.少腹冷痛者，加乌药、小茴香；
2.胃脘冷痛者，加毕澄茄、苏梗、九香虫；
3.腰脊冷痛者，加杜仲、狗脊、鹿角；
4.中气虚弱甚者，加党参、当归、升麻、茯苓。
临证参考本证多见于素体阳虚或年老体弱之人，治疗应补阳益气以壮生气之源，重点为健脾温中，以使脾阳振奋，则肝气升发有所依。如脾胃运化恢复，还可常服金匮肾气丸。以壮肾阳，扶助先天。
9．阳虚郁滞
证候右胁疼痛，得热痛减，善太息，畏寒肢冷，周身乏力，神疲气短，或胁痛连及少腹，或脘腹胀满，喜温喜按，大便溏薄，小便清长，或腰脊冷痛，舌淡黯，苔白，脉弦细或沉细弦迟。
证候分析过用苦寒清利或素体阳虚，肝之阳气不足，经脉失其温煦，阳虚生寒，血脉凝滞气滞不畅，肝气郁结则右胁疼痛或不温，得热痛减，善太息；肝经循行之处气滞血瘀，经脉失养，症见胁痛连及少腹；阳虚不得温煦周身，则畏寒肢冷，周身乏力，神疲气短；脾阳不足，温煦无权，可见脘腹胀满，喜温喜按，大便溏薄；肝脾阳虚日久及肾，可见腰脊冷痛；气化不利，则小便清长；舌淡苔白，脉弦细为阳虚郁滞之象。
治法益气温阳，补肝达郁。
方药运用
(1)常用方益气温阳补肝达郁方。药用黄芪、桂枝、附子、吴茱萸、白术、干姜、生白芍、北柴胡、枳壳、制香附、延胡索。
方中黄芪甘微温，补中益气升阳，助肝气之生发条达，桂枝辛甘温，温经通阳，二者合用可益气温阳通脉，用为君药；附子辛大热，补火助阳，吴茱萸辛苦热，入肝经，温肝散寒解郁，干姜温中助脾胃阳气，白术健脾益气燥湿，诸药可温肝脾之阳，散寒除湿，共为臣药；柴胡、枳壳一升一降，解郁疏肝，调畅气机，白芍生用酸苦微寒，柔肝敛阴缓急，佐制诸温药燥性，香附、延胡索疏肝解郁行气活血止痛，共为佐使药。
(2)加减少腹冷痛者，加乌药、小茴香；胃脘冷痛者，加毕澄茄、苏梗、九香虫；腰脊冷痛者，加杜仲、狗脊、鹿角；中气虚弱甚者，加党参、当归、升麻、茯苓。
(3)临证参考本证多见于素体阳虚或年老体弱之人，治疗应补阳益气以壮生气之源，重点为健脾温中，以使脾阳振奋，则肝气升发有所依。如脾胃运化恢复，还可常服金匮肾气丸。以壮肾阳，扶助先天。
胆胀病一般以实热证居多，且由于胆为中清之腑，以通降为和，故临证治疗多为苦寒清利之剂。由于病程较长且反复发作，屡受攻伐、清利可导致正气耗伤，肝脾不足。因此，对虚实夹杂的胆胀病患者，不宜一味苦寒通下或苦寒清利，否则更易耗伤中气、脾阳。临证当据正邪虚盛情况，或采用攻补兼施之治，药如太子参、柴胡、郁金、青皮、陈皮、茵陈、炒三棱、莪术、谷麦芽、鸡内金、生牡蛎等，或采用以补为主兼清利余邪之法，药如党参、黄芪、炒白术、云茯苓、陈皮、升麻、柴胡、当归、金钱草、郁金、枳壳等。运用补中益气汤治疗中气虚弱之胆胀病，临床常可获得攻清利下所不能达到的效果，所谓以补为通之义。
胆胀病一般以实热证居多，且由于胆为中清之腑，以通降为和，故临证治疗多为苦寒清利之剂。由于病程较长且反复发作，屡受攻伐、清利可导致正气耗伤，肝脾不足。因此，对虚实夹杂的胆胀病患者，不宜一味苦寒通下或苦寒清利，否则更易耗伤中气、脾阳。临证当据正邪虚盛情况，或采用攻补兼施之治，药如太子参、柴胡、郁金、青皮、陈皮、茵陈、炒三棱、莪术、谷麦芽、鸡内金、生牡蛎等，或采用以补为主兼清利余邪之法，药如党参、黄芪、炒白术、云茯苓、陈皮、升麻、柴胡、当归、金钱草、郁金、枳壳等。运用补中益气汤治疗中气虚弱之胆胀病，临床常可获得攻清利下所不能达到的效果，所谓以补为通之义。
1．中成药
(1)平肝舒络丸(华灯牌，北京中药五厂)：每服35粒，每日2次。适用于胆胀病肝郁气滞证者。
(2)加味逍遥丸(长城牌，天津乐仁堂制药厂)；每次6g，日2次。适用于胆胀属肝郁脾虚证者。
(3)龙胆泻肝丸(强字牌，北京同仁堂制药二厂；长城牌，天津乐仁堂制药厂)：每服1／2～1袋，每日2次。适用于胆胀属肝胆湿热证者。
(4)舒肝止痛丸(京华牌，北京同仁堂制药二厂)：每次1袋，每日2次。适用于胆胀属肝郁、肝胃不和证者。
2．单验方
(1)龙胆草、醋柴胡、川芎各1．8g，甘菊、生地各3g，共研为末。1日1剂，水煎代茶。
(2)柴胡、枳壳、木香各lOg，金钱草30g，水煎服，每日1剂。
(3)茵陈、金钱草各30g，郁金15g，水煎服，每日1剂，分2次服。
(4)郁金6g，白矾5g，火硝1．8g，滑石9g，甘草3g，共研细末。日服1次，3次服完，温开水送服。
3．食疗方
(1)丹参郁金蜜：丹参500g，郁金250g，茵陈100g，蜂蜜1000g，黄酒适量。将前3味药水煎，加黄酒1匙，煎汁浓缩共两次，将两次药汁约1000ml与蜂蜜10009倒入盆中，搅匀加盖，旺火隔水蒸2小时，冷却装瓶。1日2次，1次1～2匙，饭后开水冲服，3个月为1个疗程。用于胆火旺、湿热重之胆胀、胁痛。
(2)乌梅虎杖蜜：乌梅250g，虎杖500g，蜂蜜1000g。乌梅、虎杖浸洗后，煎1小时取汁，再煎第2汁，共得1000～1500ml，与蜂蜜同入砂锅，小火煎5分钟，冷却装瓶。1日2次，1次1匙，饭后开水冲服，3个月为1个疗程。用于胆胀者。
(3)金钱草80g，银花60g，瘦猪肉1000g，黄酒2匙。两味药洗净与瘦肉块共炖，入黄酒，弃渣，饮汤吃肉。每日2次，每次l小碗。
(4)鲜小麦杆lOOg入砂锅煮30分钟，放白糖少许，每日3次，每次小半碗，代茶饮。
(5)鲜香橼1～2个，切碎放入碗中，加入等量麦芽糖，隔水蒸数小时，以香橼稀烂为度，每服1匙，早晚各服1次。
4．针灸
取反应点、右足三里、中脘、右阳陵泉等穴，平补平泻，得气后留针。前两穴加灸2～3壮，中脘加艾条灸，隔日1次。
【现代研究】
胆胀病涉及了西医学中的急慢性胆囊炎、胆结石、胆管炎等胆系疾病。
近年来中医药治疗胆囊炎、胆石症等病症疗效显著，实验研究表明中药对胆囊结石具有防石、溶石和排石作用。兹将有关胆胀治疗的临床与实验研究概述如下：
一、临床研究
1．辨证治疗的研究
罗咏治疗80例慢性胆囊炎，分肝胆湿热、肝气郁结、肝郁脾虚3型，予不同辨证方药治疗。结果近期治愈20例，显效35例，好转20例，总有效率为95％，以肝胆湿热与肝郁脾虚型疗效较好。认为本病病机初为肝胆郁结，久则胆汁瘀积，阻滞血脉，郁而成瘀。指出病变关键在于“郁”和“瘀”，治疗重点为疏解肝郁和活血化瘀(新中医，1996，<5>：19)。1979龙华医院对274例慢性胆道感染、胆石病进行了辨证分析，发现肝胆气郁型占44．53％，而肝阳不足占55．4％。认为对于慢性胆道感染、胆石症的辨证应重视肝肾两脏的关系。朱承胜治疗54例慢性胆囊炎，共分郁热气滞、郁热血瘀、郁热湿热、郁热阴虚、郁热中气不足、郁热胆气虚寒6型，以疏肝清胆为治则，结果总有效率达92．4％。认为病变早期以郁热气滞为主，多属实证，久病耗气伤阴损阳，出现虚实夹杂，寒热错杂之证，治疗以疏肝通利，兼顾气血阴阳为原则(新中医，1996，(3>：28)。
2．主方加减及专方专药研究
张德荣以疏肝利胆汤(柴胡、郁金、元胡、川楝子、金钱草、威灵仙、白芍各30g，青皮、枳实、黄芩各12g，木香、清半夏各lOg)为主方，根据肝郁气滞，肝胆湿热，肝胃不和，肝郁脾虚等证加减治疗急慢性胆囊炎7794例，l临床治愈率98．5％(北京中医，1996，<4)：52)。还有报道用四金汤治疗慢性胆囊炎、胆系结石50例，药用金钱草60g，郁金30g，鸡内金30g，海金砂30g，柴胡6g，香附15g，青皮12g，佛手15g，白芍30g，甘草6g，焦三仙各30g，生大黄10g(后下)。结果治愈10例，好转36例，总有效率92％(国医论坛，1995，<5>：26)。隗合坤以健运脾胃法治疗胆石症静止期气滞型病例200例，治疗组基本方为枳壳、生黄芪、芒硝、郁金、香附、鸡内金、虎杖、金钱草、山药，随症加减；对照组基本方为柴胡、郁金、香附、金钱草、广木香、枳壳、大黄，随症加减。结果近期、远期疗效均差异显著，治疗组优于对照组(P<o．05)(北京中医，1996，<4>：37)。
邢萍报道以清胆灵胶囊治疗慢性胆囊炎94例，并设消炎利胆片对照组80例。清胆灵胶囊以牛胆汁为主原料，浸泡以下药物：柴胡30g，郁金、木香、虎杖、白术、半夏、白芍、鸡内金各60g，晾干后粉碎混匀，装胶囊每粒0．25g，1次5粒，1日3次。结果清胆灵胶囊总有效率98．93％，消炎利胆片为88．75％，差异显著(尸<o．01)(中医杂志，1995，36<11>：671)。牛树凯以胆复康冲剂(柴胡、黄芩、栀子、木香、白芍、桃仁、赤芍、蔻仁、鸡内金、青皮、金钱草、茯苓、通草)治胆囊炎、胆石症200例，其中治愈48例，显效76例，好转70例，总有效率97％，对胆囊结石直径小于0．5cm及泥沙样结石，经胆囊造影排石率达62％。手术后胆复康治疗组50例，设西药对症治疗对照组50例，两组总有效率差异显著(中国中西医结合杂志，1996，16<5>：277)。
此外，丁庆祥等以中药注射液(冬虫夏草、白芥子等制成油剂)注射华佗夹脊、(督脉左右旁开1．5寸)平第6～12胸椎及腹部压痛点，治疗慢性胆囊炎96例，治疗间隔20--一25天，每3次为1个疗程，痊愈率达65．6％，好转率29．2％，总有效率94．8％(北京中医，1996，<4>：52)。
二、实验研究
牛树凯等以胆复康冲剂治疗Scott胆结石动物模型豚鼠，结果给药组豚鼠胆汁流量显著高于模型组(P<o．05)，且给药组豚鼠成石率(32．4％)明显低于对照组(93．8％)(P<o．01)(中国中西医结合杂志，1996，16<5>：277)。庄赞松通过观察人、兔口服中药茵陈胆道汤对胆汁前列环素和血栓素的稳定代谢产物6-keto-PGF10与TXB：的检测结果影响，探讨了胆管炎胆汁前列环素、血栓素的变化及中药对其影响。结果显示，急性胆管炎时6-keto—PGF。。及TXB。明显增高，二者比值下降，用药后前两项下降明显，比值增高(中医杂志，1995，36<2>：97)。
胆胀定义
胆胀是以右胁痛胀，口苦，善太息，多伴有胃脘胀满，并反复发作为特征的一种疾病。多由七情所伤、饮食不节等因素致肝胆疏泄失职，脾胃升降乖逆，胆腑壅胀而成。
【范围】
西医学中急性胆囊炎、慢性胆囊炎急性发作、急慢性胆管炎、胆道功能失调症、胆汁瘀积症、胆石症等，如具有胆胀特点者，可参考本篇辨证论治。
【病因病机】
本病因情志所伤，饮食失节，劳逸失度，寒温不适及六淫外袭致肝失疏泄，胆失通降或脾胃升降失司，胆汁瘀结或胆络瘀滞，胆腑壅胀而成。
一、病因
1．情志所伤，以过怒及过度忧思为主怒为肝志，过怒伤肝，忧思则气聚气结，肝郁脾损，或恐惧不除，久则伤胆，均可使肝胆疏泄失职，经络不畅，胆汁瘀结而致胆腑壅胀。
2．饮食失节过食油腻、生冷、甘咸之品，嗜酒过量或饥饱失调，伤及脾胃，脾胃运化失司，食湿内郁则土壅木郁，肝胆失于疏泄，胆失通降，胆汁内结不畅而致胆腑壅胀。
3．劳逸失度劳心过度伤及心脾，劳力过度则可伤气，过度房劳可伤及肝肾精血。肝脾肾虚损为本病发病的体质因素。胆汁乃肝之余气所化，肝气不足，胆汁排泌障碍，瘀滞胆腑而成胆胀。而肝肾不足，可致经脉失养．胆腑失和而致胆胀。脾胃为过劳、过逸、过食损伤，受纳运化失司，则食、湿、痰阻滞中焦，脾胃气机升降失司，肝胆疏泄失常，胆失通降，胆汁郁结而致胆壅腑胀。
4．六淫外袭六淫之中以寒邪、湿邪致本病为多。外邪或由皮毛、肌腠而入，或由口鼻而入，或借饮食内犯，直趋中道，潜入募原，横犯肝胆，寒湿凝滞，肝胆气血经脉失畅而发为胆胀。其它外邪亦可诱发或加重本病。此外，还有因蛔厥之疾致邪气内淫，少阳升发失常，胆失通降，胆络瘀滞而成者。
二、病机
1．发病胆胀病一般发病可急可缓。病经者起病较急；病腑者发病较缓，但病程较长。往往先病其经，病程较短；后病及腑，病程久而易反复发作。
2．病位主要在肝胆，与脾胃关系密切，后期可病损及肾。
3．病性病性多实，以气滞为主。常可兼湿、热、痰、瘀。
4．病势胆胀病总的趋势是由气及血，由肝胆及脾胃，进而及肾，终致肝脾肾俱虚。
5．病机转化胆胀病初期多为肝胆疏泄失职而致肝胆气滞证，或肝胆气逆、胆胃不和证。肝胆气滞，木不疏土，脾气受困，或木郁克土，脾失健运，湿痰内阻，可致肝郁脾困、肝郁痰阻证。气滞郁久化热可致肝胆郁热，郁热克犯脾土，可致湿热内阻，胆腑壅滞。病久入络或由气及血可致肝胆气滞血瘀，瘀久不除，正气受损，可转化为正虚邪留。肝胆郁热证，湿热日久耗伤阴精可致肝肾阴虚证。阳虚脾弱，寒凝血脉，肝气郁结。胆腑通降不能，又可致阳虚郁滞之胆胀证。少数胆胀患者，气滞血瘀较重，复因湿热蕴积，可致热毒内炽之危候。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断依据
1．右胁痛胀，口苦或有善太息，脉弦。多伴有脘腹胀满或胀痛、食少纳呆等症。
2．有反复发作病史。
3．B型超声波、X线胆囊造影、十二指肠引流、胰胆管造影等检查可有阳性发现。
二、鉴别诊断
1．胁痛胁痛是一类以两胁疼痛为主要表现的疾病。胆胀则是一种以右胁痛胀，口苦，善太息、脉弦等为主要表现的疾病。胁痛可包含胆胀。
2．胆瘅胆瘅以口苦、呕苦为主症，一般无右胁痛胀及善太息。《素问·奇病论》说：“口苦者……病名胆瘅。……此人者，数谋虑不决，故胆虚，气上逆而口为之苦”。
3．胃脘痛胃脘疼痛部位主要在心窝(即上腹部位)，胆胀病疼痛部位在右胁。
【辨证论治】
一、辨证要点
1．辨病机胆胀病病机以气滞为主。右胁胀满或胀痛，善太息，即属气滞；右胁灼痛，口苦口臭，小便黄赤，舌红苔黄腻，属气滞化热；口吐痰涎，胸膈满闷，形体肥胖，属气滞痰阻；右胁胀痛，脘痞腹胀，舌苔白腻，属气滞脾困湿阻；右胁刺痛，痛处固定，舌质紫黯，属气滞血瘀；右胁隐痛，头晕目眩，腰膝酸软，舌红少苔，病性属阴虚；畏寒肢冷，神疲气短，大便溏薄，舌淡苔白，病性属阳虚。
2．辨病位右胁痛胀，口苦，善太息，位在肝胆；脘腹胀满，食少纳呆，胸闷泛痰，大便失常，病及脾胃；头晕目眩，腰酸耳鸣，盗汗，咽燥口干，病损及肾。
3．辨起病缓急，病经病腑病经者起病多急，常由外邪骤袭或过食肥甘引起．多突然发病，证见寒热往来，口苦咽干，右上腹胀痛拒按，伴有恶心呕吐，吐甚则呕胆汁等。病腑者，起病多缓，可由经病及腑，证见腹胀，右胁内及上腹绵痛不休，或时作时止，多牵及右肩胛下酸楚，或见腰酸，伴有嗳气、矢气、胃中灼热、大便时干时溏等症。
二、治疗原则
胆胀病发病机理主要为肝胆疏泄失职，胆失通降，胆汁瘀积而成。故治疗以疏肝利胆，理气通降为主。根据痰阻、血瘀、正虚之偏重，又宜相兼采用祛痰、活血、扶正之法。
三、分证论治
1．肝胆气滞
证候右胁胀满或胀痛，甚则痛涉右肩背，脘腹胀满，胸闷嗳气，口苦，善太息，情志抑郁，食少纳呆，妇女乳房胀痛，舌红或淡红，苔薄白，脉弦。
证候分析饮食不节或七情所伤，致肝失疏泄，胆失通降，肝胆气滞，故见右胁胀满或胀痛，并善太息以舒达郁滞之气；胆胃失于和降，胆气上逆则口苦；胃气壅滞则胃脘胀满或胀痛，食少纳呆；苔薄，脉弦为气滞之征。
治法疏肝利胆，理气通降。
方药运用
(1)常用方柴胡疏肝散加减。药用北柴胡、枳壳、香附、川芎、生白芍、生甘草。方中柴胡疏肝解郁，枳壳行气消滞，泄热降浊，二者一升一降，调畅气机，用以为君；川芎、香附行气活血，通络止痛，香附兼可疏肝解郁和脾理中，用为臣药；芍药酸苦微寒，养肝柔肝缓急，柔肝体而助肝用，并可抑制诸气药之燥散，使理气而不耗气，温通而不过燥，芍药与甘草合用，有舒肝缓急和中止痛之效以为佐药；甘草调和诸药，用为使药。诸药升降并用，气血同调，体用兼治，共奏疏利肝胆，理气和降之功。
(2)加减胁痛甚者，加延胡索、川楝子；大便秘结者，加酒大黄、槟榔或元明粉；
大便溏薄者，加薏苡仁、茯苓；腹胀满者，加大腹皮；脘腹痞闷，舌苔白腻者，加厚朴、苍术、陈皮或藿香、佩兰；食少纳差者，加焦麦芽、焦山楂、鸡内金；口苦心烦甚者，加山栀子、．黄芩、龙胆草；头晕目眩明显者，加菊花、钩藤。胆中有砂石者，加鸡内金、金钱草、海金砂。
(3)临证参考柴胡疏肝散加减，为临床治疗以气滞为主证的理想有效方剂。临证所见气滞兼夹湿、痰、食、热等诸邪合病者为多。常多伴胃脘胀痛，便秘腹胀，治疗应加强和胃理气通便。解除胃气壅滞，腑实不通，对胆胃和降，至关重要。
本类患者多伴情志抑郁，因此，除药物治疗外，应进行心理疏导，睡眠欠佳者，应解郁安神，用合欢皮、清半夏、生龙牡较好。睡眠差日久，纳食不香，心情抑郁者，用百合30g、生麦芽10～15g、合欢皮15g、生地黄10g治疗效佳。有些患者对胁痛胁胀不予重视，而多注重胃病症状，治疗还应重点疏肝利胆，理气以治胃。
2．肝胆气逆
证候右胁胀满或胀痛，伴脘腹胀闷，暖气频作，呕苦，恶心呕吐，急躁易怒，大便不畅，少腹痛胀，舌红苔白或薄黄，脉弦。
证候分析素体肝旺，复因情志所伤，肝胆气郁、气逆，胆胃不和，胆气上逆则口苦呕逆；木郁土壅，肝胃失和，胃气壅滞则脘腹胀闷，胃气上逆则嗳气频作，脘胀不食；肠胃传化失司，气机乖逆则大便不畅，少腹痛胀；胁胀满痛为肝胆气滞之症；苔薄，脉弦为气病之象。
治法抑肝降逆，利胆和胃。
方药运用
(1)常用方旋覆代赭汤加减，药用旋覆花、代赭石、清半夏、生姜、党参、生白芍、郁金、香附。
方中旋覆花苦温降气止呕，代赭石甘寒质重，镇冲降逆兼可平肝清火，二者合用镇降肝胆逆气以为君药；半夏辛苦温，止呕降逆，和胃化痰，生姜辛散，止呕逆而散痰结，二者合用降逆止呕，和胃化痰，助君药调理肝胆脾胃，以为臣；党参补气益中，于镇降逆气之中顾护中气，郁金行气活血解郁，利胆清热，香附解郁行气消滞，疏肝利胆，生白芍柔肝敛阴养肝体，以防肝胆之气亢逆，共为佐药。诸药合用于镇降与疏利之中，使胆胃和降，肝胆之气调畅。
(2)加减胃脘痞闷，舌苔白腻者，加苍术、厚朴、藿香；呕吐痰涎稀水者，加苏梗、瓜蒌；呕吐苦水，胃脘烧心或疼痛者，加左金丸；胃脘冷痛者，加毕澄茄、苏梗；口苦甚，舌苔黄腻者，加黄连、厚朴，减生姜、半夏用量；心烦易怒甚者，加栀子、丹皮、夏枯草；胁痛甚者，郁金加重量并用姜黄，或可加重白芍用量，配以甘草缓急止痛；大便不畅，少腹痛胀者，加生白术(重用)、炒枳实、枳壳、乌药；若舌红，口干者，加生牡蛎、木瓜，减半夏、生姜、党参；嗳腐、纳少者，加炒白术、炒枳实、山楂。
(3)临证参考本证可重用代赭石、半夏；如气逆较甚，还可加重白芍、郁金、川楝子用量；如烦躁不安，气逆不下，可酌情选用镇心安神之品。
若肝胆气逆，肝胃不和，症见泛呕酸水，右上腹隐痛或不痛，脉象缓，舌质红润者，可用温胆汤加吴茱萸、木瓜、乌梅以清胆和胃，柔肝敛降，理气止呕。
3．肝胆郁热
证候右胁灼热而胀痛，口苦口渴，心烦失眠，胃脘痞满热痛，小便黄赤，大便秘结，舌红苔黄，脉弦数。
证候分析肝胆气滞郁积，气有余便是火，日久可致肝胆郁热，而见右胁灼热胀痛；胆热上扰则口苦，心烦失眠；肝气犯胃，胃失和降，胃气壅滞化热亦可见胃脘痞满热痛；郁热灼津则口渴；胃肠热灼津少则大便秘结；热邪下干则小便黄赤；舌红、苔黄、脉弦数为肝胆郁热之征。
治法疏肝清热，解郁止痛。
方药运用
(1)常用方四逆散、金铃子散合左金丸加减。药用北柴胡、制香附、枳壳、郁金、川楝子、延胡索、栀子、黄连、吴茱萸、生白芍。
方中柴胡、枳壳一升一降，疏肝理气，调畅气机，香附疏解肝郁，和络止痛，共为君药；川楝子苦寒性降，行气止痛兼疏泄肝热，延胡索行血活血止痛，两药合用即金铃子散，有解郁止痛，清泄郁热之功，郁金行气活血止痛，疏肝利胆清热，三药有清解肝胆郁热，行气和络止痛之功，用为臣药；芍药柔肝敛阴，防治郁火伤阴，缓肝急而助肝用，左金丸中黄连苦寒清肝胃热，吴茱萸辛热散郁降逆，并佐制黄连寒性，栀子清肝泄热，以上共为佐药。诸药合用共奏疏肝利胆清热，解郁止痛之功。
(2)加减头晕头痛者，加菊花、石决明；泛酸烧心者，加瓦楞子、乌贼骨；兼食积者，加焦神曲、焦山楂、连翘、焦槟榔；兼大便秘结者，加酒大黄或全瓜蒌、枳实；心烦失眠者，加丹参、酸枣仁。
(3)临证参考本证治疗重点在于疏泄气机，使肝胆气机条达，不致郁而化热，方中黄连、栀子用量不宜大，以防苦寒阴凝抑遏致郁热不得宣散清疏。治疗中应保持大便通畅。
郁热、郁火，是指气机抑遏不畅，气火郁蔽于体内，既不得泄越，又不能张扬于外的病理变化。其病机则为升降失常，开阖不利，气血壅滞。因此，火郁发之，郁热散之为切合病机所予宣散、升降、通调气机诸法的概要治则。
郁热、郁火每每多易兼夹食、湿、痰诸郁，临证治疗宜兼顾。本证最易伤津耗阴，治疗时除发散清泄外，宜刻刻注意顾护阴液。
4．肝胆湿热
证候右胁胀满或胀痛，口苦口臭，善太息，脘腹胀满，食少纳呆，厌食油腻，面黄目黄或小便黄赤，大便秘结或如陶土，或往来寒热，舌红苔黄腻，脉弦滑或弦细。
证候分析肝胆郁热，克犯脾胃，以致运化失职，湿热内阻，影响肝胆疏泄，互为因果，而致右胁胀满疼痛，口苦口臭；肝胆疏泄失司，胆汁不循常道外溢而症见面黄目黄；湿热不解尚可致肝胆热炽，胆胃腑实，脘胀纳呆，尿黄便秘，往来寒热；舌红苔黄腻，脉弦滑为湿热之征。
治法疏肝利胆，清热利湿。
方药运用
(1)常用方大柴胡汤合茵陈蒿汤加减。药用北柴胡、黄芩、枳实、大黄、茵陈、生白芍、栀子、槟榔、郁金、黄连、清半夏。
方中柴胡味辛微苦寒，善疏肝胆郁滞，黄芩苦寒清热，二者合用清解胆肝郁热，用以为君；枳实味苦性降，行气消滞，泄热散结，大黄苦寒泄热，通腑祛瘀，茵陈苦泄下降，清利湿热并可退黄，上药合用可通腑泄热利湿，利胆退黄，共用为臣；栀子苦寒清利湿热，与茵陈、大黄同用渗湿泄热于二便之中，利胆退黄效佳，半夏、黄连味苦，寒温并用，清化湿热而兼和胃降逆止呕，槟榔辛苦温，行气消积，通下利水力强，助枳实、大黄通腑利胆和降之功，白芍酸苦寒，柔敛肝阴而缓急，与郁金、枳实合用可收理气和血止痛之功，共用为佐。诸药合用则于清利通降之中，热清湿祛黄退而胆腑壅滞得除。
(2)加减腑实便秘者，重用大黄，可加元明粉；小便黄赤者，加滑石、通草、车前子；胆道结石者，加鸡内金、金钱草、海金砂；兼有胃痛，脘胀嗳气者，加蒲公英、甘松、天仙藤；热盛者，加金银花、蒲公英、连翘。
(3)临证参考本证治疗之重点仍在于使肝胆气机条畅，升降复常，此为治湿热之因，而非治湿热之象。此外，六腑以通为用，患者便秘腹胀较重时，应重用枳实、大黄、槟榔等利胆通腑之品，使大便次数保持在每日2～3次，用下法以祛除胆胃之实热积滞。若湿热不解，反蕴结化生热毒，症见右胁下疼痛或有包块，疼痛持续不解，脘腹痛拒按，伴高热，面红目赤或全身深黄，甚则神昏谵语等症，则证为热毒炽盛，内陷心营，当急予清瘟败毒饮，或加用安宫牛黄丸，并中西医结合救治。
5．肝郁脾困
证候右胁胀满或胀痛，口苦口粘，胸闷善太息，身困乏力，脘痞腹胀，食少纳呆，妇女白带量多，大便粘滞不爽或便溏，舌苔白腻，脉弦细或弦滑。
证候分析肝胆气滞，木不疏土，脾气受困，或脾虚肝郁，水湿不化，脾胃受纳运化功能失常，中焦气机升降紊乱，症见右胁疼痛，脘腹痞胀，口中粘腻，食少纳呆；湿滞肠胃，传化失司则大便粘腻不爽或稀溏；脾为湿困，清阳之气不得四布则身困乏力；舌苔白腻，脉弦细或弦滑为气郁湿阻之象。
治法疏肝解郁，理脾化湿。
方药运用
(1)常用方四逆散合藿香正气散加减。药用北柴胡、枳壳、白芍、陈皮、藿香、佩兰、苍术、厚朴、茯苓、薏苡仁、青皮。
方中柴胡味辛微苦寒，疏肝解郁，枳壳苦降行气消滞，二者合用一升一降，调畅气机，用为君药；白芍柔肝敛阴缓急，藿香、佩兰芳香化湿，醒脾和中，陈皮、厚朴、苍术辛苦温，辛开苦降，燥湿行气，健脾畅中，诸药相伍内湿化而脾困除，共用为臣；青皮苦辛温疏肝胆，破气滞力胜，助柴胡、枳壳、陈皮疏理肝脾气机，茯苓、薏苡仁甘平淡，健脾祛湿，以杜生湿之源，共为佐药。诸药合用，共奏疏肝解郁，理脾化湿之功。
(2)加减湿渐化热，白腻苔变为黄腻苔者，加黄芩、黄连、车前子，减苍术、厚朴、藿香、佩兰用量；食少纳呆者，加焦三仙、木香、砂仁；大便不爽者，加槟榔、木香；肢冷便溏者，加附子、干姜；右胁胀痛甚者，加延胡索、川楝子。
(3)临证参考本证治疗，疏肝理气与理脾化湿同等重要。因其为肝郁及脾，木不疏土之肝郁脾困，湿浊中阻之证，与土虚湿阻木郁之证不同。后者以健脾化湿兼以疏郁为大法，以香砂六君子加减。理脾与健脾不同，理脾是治疗脾为湿困，通过祛除湿邪以复脾胃健运之职，以建中焦升降之机；健脾是治疗脾虚而致运化障碍，水湿内停之证，是以甘温补气益中升阳，强健脾胃来消除湿困中焦的。二者一为治实，一为治虚，应予区别。对本证湿阻非因脾虚致者不可用补气健脾之法，否则愈补愈壅，湿邪难除。
6．肝郁痰阻
证候右胁胀满或疼痛，口苦，善太息，口吐痰涎，或咽中如物梗阻，吐之不出，咽之不下，胸膈满闷，情志抑郁，形体肥胖，舌苔白腻，脉弦细或弦滑。
证候分析素有脾胃虚弱，复因情志所伤，木郁则土虚更甚，脾胃健运失司，饮食水谷不化精微而停湿生痰，气郁痰阻，故见右胁胀痛，口苦，口吐痰涎；痰气交阻，中焦气机升降失司，清阳不升，浊阴不降，则头晕目眩，胸膈满闷，咽中如有物阻；苔白腻，脉弦细或弦滑为痰阻气机之征。
治法疏肝解郁，理气化痰。
方药运用
(1)常用方四逆散合温胆汤加减。药用北柴胡、枳实、生白芍、陈皮、清半夏、茯苓、竹茹、制香附、郁金、瓜蒌皮、苏梗。
方中柴胡、枳实一升一降，疏解肝郁，调畅一身气机，白芍柔肝敛阴，养肝体而助肝用，三药合用调理肝脾气机，以为君药；半夏辛开苦降，功擅行气燥湿，化痰降逆，竹茹清热化痰，止呕除烦，二者与枳实相伍，有气行痰消，痰随气下之功，陈皮理气燥湿，茯苓健脾渗湿，合用有湿祛痰消之效，上药共用为臣；香附、郁金有增强理气解郁之用，同时又可行气和血止痛，清胆理湿，瓜蒌皮、苏梗宽胸理气化痰利膈，善治痰气交阻之咽喉、胸膈不利，以上共为佐药。纵观全方，诸药相伍，相得益彰，疏肝理脾解郁可杜生湿化痰之源，燥湿化痰又可助肝气条达。
(2)加减失眠者，加合欢皮、远志；舌苔黄厚腻或咯痰黄稠者，加胆南星、黄芩；痰黄目赤，急躁易怒者，加青黛、海蛤壳；痰瘀互结，舌质紫黯者，加丹皮、丹参、桃仁。
(3)临证参考本证多见于40岁以上的肥胖女性。肝郁痰阻每多兼热象，治疗多兼用清热之法。对脾气虚弱明显者，痰郁减除后，则当以益气健脾，化痰理气解郁法善后，同时采用非药物疗法如运动、气功等辅助治疗减轻体重。临证常见痰瘀互结而使病情加重，如遇肝郁痰阻夹瘀，则应在方中加活血化瘀通络之品，如莪术、姜黄、威灵仙等。
7．肝胆血瘀
证候右胁刺痛，固定不移，昼轻夜重，口苦，善太息，面色晦黯，肌肤甲错，妇女月经不调，经色紫黯、有块，或痛经闭经，舌质紫黯或有瘀斑，脉弦细或弦涩。
证候分析气行则血行，肝胆气滞日久，血行不畅成瘀，瘀血阻滞肝胆，经脉不畅，则右胁刺痛，痛处不移；若瘀血聚积，日久可成癥瘕；瘀血阻滞，肌肤失于荣养，则面色晦黯，肌肤甲错；瘀滞任脉胞络，可见月经不调等病变；舌质紫黯有瘀斑，脉弦细或弦涩，为气滞血瘀之象。
治法疏肝化瘀，活血止痛。
方药运用，
(1)常用方金铃子散、失笑散合猬皮香虫汤加减。药用川楝子、延胡索、蒲黄、五灵脂、制乳香、制没药、香橼、佛手、炙刺猬皮、九香虫。
方中川楝子苦寒，有行气止痛，疏肝泄热之功，延胡索辛散温通，行气活血止痛力强，二者合用有疏肝行气，活血止痛之效，用以为君；五灵脂甘温，蒲黄苦平，均善入肝经血分，通利血脉，散瘀化瘀止痛力胜，乳香辛苦温通，既可活血化瘀，又可行气散滞，没药苦平，散血化瘀止痛力胜，诸药相伍，活血散瘀之力增强，助君药疏散肝胆瘀滞，共用为臣药；香橼、佛手辛苦温，芳香而行散，疏肝解郁，行气止痛，并有和中化痰之功，刺猬皮、九香虫温通散滞，行气止痛，均入肝经，共用为佐使药。诸药合用，效专力宏，共收疏肝化瘀，活血止痛之功。
(2)加减面色无华，头晕气短者，加黄芪、当归；心烦易怒，日赤者，加龙胆草、栀子、夏枯草；脘痞苔腻者，加藿香、佩兰、厚朴；胆道结石者，加海金砂、鸡内金、郁金。
(3)临证参考瘀血常与湿邪相并为患而阻滞气机更甚，此时脾胃运化失职，难于服药，应先予芳香化浊，和胃理气之品，再用活血化瘀之法。本证为胆胀病重证，经过合理治疗，病证可缓解，如失治误治，可使病情恶化，出现高热、剧痛、黄疸等症，病情凶险。
此外，肝胆血瘀之胆胀患者，一般病程较长且伴有不同程度的气血阴阳亏虚，临证治疗当注意扶正以祛邪。
8．肝肾阴虚
证候右胁隐隐作痛，口苦，善太息，口干咽燥，心烦失眠，手足心热，头晕目眩，腰膝酸软，耳鸣盗汗，舌红少津，脉细数。
证候分析肝胆郁热、肝胆湿热反复发作久则伤阴耗液，或肝郁气滞痰阻，过用香燥药物耗伤阴津可致肝肾阴虚，可见本证多由上述证候发展而来。经脉失养则右胁隐痛；阴血耗损则不能濡养头目清窍而见头晕目眩，腰酸耳鸣；虚火内生上炎则口苦；阴虚阳亢心神外浮则见心烦失眠；津液外出则见盗汗；津不上承则口干咽燥；舌红绛少津，脉弦细数为肝肾阴虚之征。
治法养肝滋肾，解郁止痛。
方药运用
(1)常用方养肝滋肾解郁止痛方加减。药用生白芍、生地黄、熟地黄、何首乌、当归、川楝子、乌梅、酸枣仁、郁金、延胡索。
方中生白芍酸苦微寒，入肝经，善滋养肝阴而敛摄亢动之肝阳，且苦能泄热，为治阴虚阳亢或虚火内生之主药，生地甘苦寒，滋养肝肾之阴兼清热凉血，二者共为君药；熟地甘而不苦，善于滋补肝肾阴精，何首乌甘苦涩微温，养肝血，滋补肾精，且滋而不腻，补而不滞，当归甘辛温，补血活血，三者合用，补血养肝滋肾力增，用为臣药；川楝子、延胡索疏肝行气，活血止痛，郁金解郁活血清热利胆，助上二药解郁行气活血止痛之力，兼可助川楝子清泄肝经郁热，乌梅、酸枣仁味酸入肝经，与生白芍同用，味酸性敛，有敛肝阴、抑肝阳之力，且与诸味甘纯厚之品相伍酸甘化阴，可使肾水足而肝木得涵，酸枣仁并可养心安神除烦，上药共用为佐使药。诸药合用，酸甘化阴，酸苦泄热，补而不腻、不滞，补中有疏泄，可谓标本兼顾而收养肝滋肾，解郁止痛之功。
(2)加减烦躁易怒，口苦甚者，加栀子、丹皮；失眠甚者，加生百合、合欢皮、生麦芽；情志抑郁甚者，加绿萼梅、八月札；纳差食少，口干者，加焦山楂、谷麦芽、玉竹、石斛、天花粉、太子参、白术、扁豆。
(3)临证参考本证以正虚为主，治疗重在滋补肝肾，且治疗难于速效，须长期坚持治疗。本病到肝肾阴虚阶段，常兼杂湿热和瘀血。兼瘀者宜并施化瘀之法，用药如丹参、赤芍、桃仁等；夹杂湿热者，如纳食尚可，可加茵陈、栀子、黄连、茯苓、薏苡仁等清热化湿药；若纳差脘痞，则宜先予化湿理脾，药如藿香、荷梗、佩兰、厚朴花、砂仁、白蔻仁之类，待食纳好转，再清化湿热或滋补肝肾。
9．阳虚郁滞
证候右胁疼痛，得热痛减，善太息，畏寒肢冷，周身乏力，神疲气短，或胁痛连及少腹，或脘腹胀满，喜温喜按，大便溏薄，小便清长，或腰脊冷痛，舌淡黯，苔白，脉弦细或沉细弦迟。
证候分析过用苦寒清利或素体阳虚，肝之阳气不足，经脉失其温煦，阳虚生寒，血脉凝滞气滞不畅，肝气郁结则右胁疼痛或不温，得热痛减，善太息；肝经循行之处气滞血瘀，经脉失养，症见胁痛连及少腹；阳虚不得温煦周身，则畏寒肢冷，周身乏力，神疲气短；脾阳不足，温煦无权，可见脘腹胀满，喜温喜按，大便溏薄；肝脾阳虚日久及肾，可见腰脊冷痛；气化不利，则小便清长；舌淡苔白，脉弦细为阳虚郁滞之象。
治法益气温阳，补肝达郁。
方药运用
(1)常用方益气温阳补肝达郁方。药用黄芪、桂枝、附子、吴茱萸、白术、干姜、生白芍、北柴胡、枳壳、制香附、延胡索。
方中黄芪甘微温，补中益气升阳，助肝气之生发条达，桂枝辛甘温，温经通阳，二者合用可益气温阳通脉，用为君药；附子辛大热，补火助阳，吴茱萸辛苦热，入肝经，温肝散寒解郁，干姜温中助脾胃阳气，白术健脾益气燥湿，诸药可温肝脾之阳，散寒除湿，共为臣药；柴胡、枳壳一升一降，解郁疏肝，调畅气机，白芍生用酸苦微寒，柔肝敛阴缓急，佐制诸温药燥性，香附、延胡索疏肝解郁行气活血止痛，共为佐使药。
(2)加减少腹冷痛者，加乌药、小茴香；胃脘冷痛者，加毕澄茄、苏梗、九香虫；腰脊冷痛者，加杜仲、狗脊、鹿角；中气虚弱甚者，加党参、当归、升麻、茯苓。
(3)临证参考本证多见于素体阳虚或年老体弱之人，治疗应补阳益气以壮生气之源，重点为健脾温中，以使脾阳振奋，则肝气升发有所依。如脾胃运化恢复，还可常服金匮肾气丸。以壮肾阳，扶助先天。
胆胀病一般以实热证居多，且由于胆为中清之腑，以通降为和，故临证治疗多为苦寒清利之剂。由于病程较长且反复发作，屡受攻伐、清利可导致正气耗伤，肝脾不足。因此，对虚实夹杂的胆胀病患者，不宜一味苦寒通下或苦寒清利，否则更易耗伤中气、脾阳。临证当据正邪虚盛情况，或采用攻补兼施之治，药如太子参、柴胡、郁金、青皮、陈皮、茵陈、炒三棱、莪术、谷麦芽、鸡内金、生牡蛎等，或采用以补为主兼清利余邪之法，药如党参、黄芪、炒白术、云茯苓、陈皮、升麻、柴胡、当归、金钱草、郁金、枳壳等。运用补中益气汤治疗中气虚弱之胆胀病，临床常可获得攻清利下所不能达到的效果，所谓以补为通之义。
四、其它疗法
1．中成药
(1)平肝舒络丸(华灯牌，北京中药五厂)：每服35粒，每日2次。适用于胆胀病肝郁气滞证者。
(2)加味逍遥丸(长城牌，天津乐仁堂制药厂)；每次6g，日2次。适用于胆胀属肝郁脾虚证者。
(3)龙胆泻肝丸(强字牌，北京同仁堂制药二厂；长城牌，天津乐仁堂制药厂)：每服1／2～1袋，每日2次。适用于胆胀属肝胆湿热证者。
(4)舒肝止痛丸(京华牌，北京同仁堂制药二厂)：每次1袋，每日2次。适用于胆胀属肝郁、肝胃不和证者。
2．单验方
(1)龙胆草、醋柴胡、川芎各1．8g，甘菊、生地各3g，共研为末。1日1剂，水煎代茶。
(2)柴胡、枳壳、木香各lOg，金钱草30g，水煎服，每日1剂。
(3)茵陈、金钱草各30g，郁金15g，水煎服，每日1剂，分2次服。
(4)郁金6g，白矾5g，火硝1．8g，滑石9g，甘草3g，共研细末。日服1次，3次服完，温开水送服。
3．食疗方
(1)丹参郁金蜜：丹参500g，郁金250g，茵陈100g，蜂蜜1000g，黄酒适量。将前3味药水煎，加黄酒1匙，煎汁浓缩共两次，将两次药汁约1000ml与蜂蜜10009倒入盆中，搅匀加盖，旺火隔水蒸2小时，冷却装瓶。1日2次，1次1～2匙，饭后开水冲服，3个月为1个疗程。用于胆火旺、湿热重之胆胀、胁痛。
(2)乌梅虎杖蜜：乌梅250g，虎杖500g，蜂蜜1000g。乌梅、虎杖浸洗后，煎1小时取汁，再煎第2汁，共得1000～1500ml，与蜂蜜同入砂锅，小火煎5分钟，冷却装瓶。1日2次，1次1匙，饭后开水冲服，3个月为1个疗程。用于胆胀者。
(3)金钱草80g，银花60g，瘦猪肉1000g，黄酒2匙。两味药洗净与瘦肉块共炖，入黄酒，弃渣，饮汤吃肉。每日2次，每次l小碗。
(4)鲜小麦杆lOOg入砂锅煮30分钟，放白糖少许，每日3次，每次小半碗，代茶饮。
(5)鲜香橼1～2个，切碎放入碗中，加入等量麦芽糖，隔水蒸数小时，以香橼稀烂为度，每服1匙，早晚各服1次。
4．针灸
取反应点、右足三里、中脘、右阳陵泉等穴，平补平泻，得气后留针。前两穴加灸2～3壮，中脘加艾条灸，隔日1次。
【转归与预后】
胆胀病一般多由实转虚或由实转为虚实夹杂。
肝胆气滞、肝胆气逆证可转化为肝胆郁热或肝胆湿热等证，但一般经适当调治，预后较好。若遇调摄不适，尚可复发。‘
肝胆郁热证患者，若饮食不节可转化为肝胆湿热证。如郁热不解，还可致肝肾阴虚；若及时治疗，郁解热清，可避免耗伤阴血正气，预后亦较好。
肝胆湿热证，治疗得当则湿退热解，若失治误治，可致胆腑热结，甚至化火生毒而致热毒炽盛，有内陷心营之变；或致胆胃腑实，耗损阴液，阴损及阳而致厥脱证。
肝郁脾困证，与饮食劳倦、嗜酒过度有关，患者的转归与其饮食起居调摄密切相关。调摄得当则易于康复，否则较难治愈。
肝郁痰阻证多发生于肥胖、痰湿之体患者，病程较长，易反复发作。调摄或治疗不当，易致痰瘀互结而迁延难愈。
肝肾阴虚证，调治得当，病情可缓解，日久不愈，正虚邪留可致肝胆血瘀而成虚实夹杂证。
阳虚郁滞证一般迁延难愈，经适当治疗，部分病人可转为肝郁脾困证。患者可兼血瘀内阻，若进一步出现心肾阳虚，则病情复杂。
肝胆血瘀证可由胆胀诸证迁延发展而来，一般预后较差，若失治或误治或邪盛正虚者，可转化为肝胆瘀毒上蒙心窍之变证、重证，预后不良。
【护理与调摄】
胆胀病患者应注意休息，勿紧张过劳。适度活动，安心养病，保持精神愉快。饮食方面，切忌肥甘辛辣煎炸之品，而需多食蔬菜、水果、瘦肉、豆制品等清淡、易消化而又有营养的食物。
【预防与康复】
避免情志过极，注意饮食有节，劳逸结合，寒温调摄适度，保持身心健康是预防胆胀病发生的关键。
康复包括药物、食疗及体育锻炼诸方面。
药物方面，气郁气滞者，一般可常服舒肝丸、舒肝和胃丸；肝郁脾虚者可常服逍遥丸之类；气虚者可服香砂六君子丸；阴虚者宜服六味地黄丸等；阳虚者可服金匮肾气丸或附子理中丸。
食疗康复方面，一般以气滞为主者，可常服香橼佛手冰糖饮；以肝郁脾虚为主者，可服云苓山药佛手粥；气虚者可常服参芪砂仁瘦肉汤；阴虚为主者，一般常选用百合乌梅饮或生地麦冬郁金茶；阳虚不足者，常用黄芪、干姜、白术、白芍、香附共研末蒸饼服食。
【医论提要】
《内经》最早提出胆胀病病名，《灵枢·胀论》说：“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息”。汉唐以后，《中藏经》中有“胆实”、“胆热”、“胆虚寒”等名称，未提及胆胀。元代朱丹溪《脉因证治》引述了胆胀病名，未加论述。清代多数医家把胆胀放入胁痛中一并论述，这种倾向从明代《景岳全书》就已开始。清代的临床医籍中虽未发现胆胀病名，但有的医家提出的“肝心痛”似与胆胀相似。
明代秦景明在《症因脉治》中对胆胀病病因病机、症状表现及治疗方药均作了阐述，是胆胀病首次有论有方的记载，所列柴胡清肝饮至今仍是治疗胆胀的有效方剂。《症因脉治·卷三·肿胀总论》中说：“胁肋作痛，口苦太息，胆胀也”，此为胆胀的症状表现，其因于“肝胆主木，最喜条达，不得疏通，胆胀乃成”，其治日：“胆胀者，柴胡清肝饮”。
现代学者任继学探讨了胆胀的病因病机、辨证、诊断及治疗。其《悬壶漫录》中专列“胆胀病”篇，认为胆胀病的发生和形成，有其急性病变之时，也有演变慢性病理之期。所谓急性，病理形成因素有三：一为内在脏腑本气自病，由经络连属、气、水津相用，相互渗透而生；二为体外六淫之邪为患；三是情志失调，怒勃不解，或恐惧不除，久则损伤胆体，促少阳升发之气内乏，经络不利，胆汁瘀结而生此病。治疗方面，他认为治胆多以疏肝为达，理脾为如也，证见经热者，当宜表里双解为法，方用增损小柴胡汤主治；病见热结腑实者，必以通腑泻热为法，方用增损大柴胡汤主治；病见湿热蕴结者，治当清热利湿为主，方用甘露消毒丹治之，龙胆泻肝汤亦主之；证见气滞血瘀者，治必理气化瘀为法，方用异香散治之；病呈寒热错杂者，法当调整阴阳为主，方用乌梅丸治之；证见阳虚寒结者，必当温经散寒为法，方用加味温胆汤治之。但也应用外治配合治疗，其方法有：熨法，用姜、葱炒热包熨，或用葱、蒜、艾、韭炒热熨之；外贴法，可用白芥子水研敷之，或用吴茱萸醋研敷之，而琥珀膏效应更佳。
【医案选粹】
案一
郝×，女性，34岁，长春市二道河子区人，患胆胀3年余，1982年11月初就诊。该患者症见：右胁胀痛而闷，甚则痛剧，腹胀，纳呆，口苦，嗳气，矢气，大便时溏时干，午前发热，午后身寒，舌红，苔白而厚，脉弦迟。经多方治疗无效，故来我处会诊。余诊后根据以上证候，认定：此病先病于胆，而后病于肝，导致肝气不疏，少阳生发之气不宣，引起上热下寒之证。法以和肝利胆，调和阴阳，以乌梅丸加减主之，药
用：乌梅10克，细辛3克，炒川椒10克，炮姜15克，姜黄连10克，姜黄柏10克，肉桂5克，姜黄20克，酒洗茵陈25克，水煎服。共服15剂，病得痊愈。
按：肝胆相表里，互为相关。若是先病于胆者，胆失通降之能，少阳生发之气内郁，肝失疏泄，胆汁排泄受阻，导致肝郁胆胀，故用和肝胆法。方用乌梅丸，正是治疗厥阴肝经寒热错杂之证。厥阴内寄相火，阴中有阳，及其为病，每厥热相兼，寒热错杂，惟宜乌梅丸一方加减，寒热并用，为邪正兼顾之剂。
(选自《悬壶漫录》)
案二
李××，女。患胆囊炎，右季肋部有自发痛与压痛感，常有微热，并出现恶心，食欲不振，腹部膨满，鼓肠嗳气，脉弦大。投以大柴胡汤加味(柴胡12克，白芍9克，枳实6克，川军6克，黄芩9克，半夏9克，生姜15克，大枣4枚、(擘)，金钱草24克，滑石12克，鸡内金12克)，连服7剂，食欲见佳，鼓肠、嗳气均大减。再进原方4剂，胁痛亦轻，唯微热未退，改用小柴胡汤加鳖甲、青蒿、秦艽、郁金治之。
(选自《岳美中医案集》)
案三
佟××，男，41岁，工人。
病史：近10日来右胁疼痛，阵发性酸痛，不放射，食欲不振，口苦，大便稍干。住院前日晚，右胁疼痛加剧，伴呕吐及寒热，口渴喜冷饮。
检查：体温39．2℃，急性病容，面色潮红，巩膜不黄，右上腹有明显压痛及反跳痛，未触及胆囊及肝脾。白细胞16，270／立方毫米，中性85％。尿三胆，肝功能及血、尿淀粉酶均正常。脉弦数左关甚，舌质红，苔黄腻。诊为急性胆囊炎。
证属：肝郁气滞，胆经湿热。
治宜：疏肝理气，清热利湿。
处方：连翘18克，银花15克，茵陈15克，蚤休15克，栀子12克，郁金12克，柴胡10克，乳香10克，五灵脂10克，川楝10克，半夏10克，枳壳10克，甘草6克。
连服3剂，体温下降，为37．4℃，胁痛减轻，恶呕不作，胸闷不湿，知饥思食，腹软压痛不显，脉弦细，舌淡红，苔薄黄，是胆热外宣，络通郁解。仍以前方减半夏、枳壳、五灵脂，加黄连、黄芩。
处方：茵陈15克，银花12克，连翘12克，蚤休12克，栀子12克，郁金12克，柴胡10克，乳香10克，川楝10克，黄芩10克，黄连6克。
连服3剂，体温正常，胁痛消失，饮食恢复，身觉有力，精神清爽，腹部柔软，出院休养。
(选自《邢锡波医案集》)
【现代研究】
胆胀病涉及了西医学中的急慢性胆囊炎、胆结石、胆管炎等胆系疾病。
近年来中医药治疗胆囊炎、胆石症等病症疗效显著，实验研究表明中药对胆囊结石具有防石、溶石和排石作用。兹将有关胆胀治疗的临床与实验研究概述如下：
一、临床研究
1．辨证治疗的研究
罗咏治疗80例慢性胆囊炎，分肝胆湿热、肝气郁结、肝郁脾虚3型，予不同辨证方药治疗。结果近期治愈20例，显效35例，好转20例，总有效率为95％，以肝胆湿热与肝郁脾虚型疗效较好。认为本病病机初为肝胆郁结，久则胆汁瘀积，阻滞血脉，郁而成瘀。指出病变关键在于“郁”和“瘀”，治疗重点为疏解肝郁和活血化瘀(新中医，1996，<5>：19)。1979龙华医院对274例慢性胆道感染、胆石病进行了辨证分析，发现肝胆气郁型占44．53％，而肝阳不足占55．4％。认为对于慢性胆道感染、胆石症的辨证应重视肝肾两脏的关系。朱承胜治疗54例慢性胆囊炎，共分郁热气滞、郁热血瘀、郁热湿热、郁热阴虚、郁热中气不足、郁热胆气虚寒6型，以疏肝清胆为治则，结果总有效率达92．4％。认为病变早期以郁热气滞为主，多属实证，久病耗气伤阴损阳，出现虚实夹杂，寒热错杂之证，治疗以疏肝通利，兼顾气血阴阳为原则(新中医，1996，(3>：28)。
2．主方加减及专方专药研究
张德荣以疏肝利胆汤(柴胡、郁金、元胡、川楝子、金钱草、威灵仙、白芍各30g，青皮、枳实、黄芩各12g，木香、清半夏各lOg)为主方，根据肝郁气滞，肝胆湿热，肝胃不和，肝郁脾虚等证加减治疗急慢性胆囊炎7794例，l临床治愈率98．5％(北京中医，1996，<4)：52)。还有报道用四金汤治疗慢性胆囊炎、胆系结石50例，药用金钱草60g，郁金30g，鸡内金30g，海金砂30g，柴胡6g，香附15g，青皮12g，佛手15g，白芍30g，甘草6g，焦三仙各30g，生大黄10g(后下)。结果治愈10例，好转36例，总有效率92％(国医论坛，1995，<5>：26)。隗合坤以健运脾胃法治疗胆石症静止期气滞型病例200例，治疗组基本方为枳壳、生黄芪、芒硝、郁金、香附、鸡内金、虎杖、金钱草、山药，随症加减；对照组基本方为柴胡、郁金、香附、金钱草、广木香、枳壳、大黄，随症加减。结果近期、远期疗效均差异显著，治疗组优于对照组(P<o．05)(北京中医，1996，<4>：37)。
邢萍报道以清胆灵胶囊治疗慢性胆囊炎94例，并设消炎利胆片对照组80例。清胆灵胶囊以牛胆汁为主原料，浸泡以下药物：柴胡30g，郁金、木香、虎杖、白术、半夏、白芍、鸡内金各60g，晾干后粉碎混匀，装胶囊每粒0．25g，1次5粒，1日3次。结果清胆灵胶囊总有效率98．93％，消炎利胆片为88．75％，差异显著(尸<o．01)(中医杂志，1995，36<11>：671)。牛树凯以胆复康冲剂(柴胡、黄芩、栀子、木香、白芍、桃仁、赤芍、蔻仁、鸡内金、青皮、金钱草、茯苓、通草)治胆囊炎、胆石症200例，其中治愈48例，显效76例，好转70例，总有效率97％，对胆囊结石直径小于0．5cm及泥沙样结石，经胆囊造影排石率达62％。手术后胆复康治疗组50例，设西药对症治疗对照组50例，两组总有效率差异显著(中国中西医结合杂志，1996，16<5>：277)。
此外，丁庆祥等以中药注射液(冬虫夏草、白芥子等制成油剂)注射华佗夹脊、(督脉左右旁开1．5寸)平第6～12胸椎及腹部压痛点，治疗慢性胆囊炎96例，治疗间隔20--一25天，每3次为1个疗程，痊愈率达65．6％，好转率29．2％，总有效率94．8％(北京中医，1996，<4>：52)。
二、实验研究
牛树凯等以胆复康冲剂治疗Scott胆结石动物模型豚鼠，结果给药组豚鼠胆汁流量显著高于模型组(P<o．05)，且给药组豚鼠成石率(32．4％)明显低于对照组(93．8％)(P<o．01)(中国中西医结合杂志，1996，16<5>：277)。庄赞松通过观察人、兔口服中药茵陈胆道汤对胆汁前列环素和血栓素的稳定代谢产物6-keto-PGF10与TXB：的检测结果影响，探讨了胆管炎胆汁前列环素、血栓素的变化及中药对其影响。结果显示，急性胆管炎时6-keto—PGF。。及TXB。明显增高，二者比值下降，用药后前两项下降明显，比值增高(中医杂志，1995，36<2>：97)。
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