导读：自古急症出名医，从张仲景到叶天士乃至两千年来医界宿耆，无不以急症重症覆杯而愈、效若桴鼓而名声鹊起、宏德广布。然近百余年间中医式微，慢郎中倒成了世人心目中固化的形象。重辟急症出名医之路，且观单刀直入之刘方柏。（编辑/王里）
急证须“单刀直入”，忌庞杂用药——头痛如裂
作者/刘方柏
诊断现场
王某，男，40岁。1990年4月21日初诊。头痛如裂5天。
3天前开始头痛，尤以前额为甚，痛至欲裂开感。于当地医院治疗2天无效，急转入某医院住院治疗3天，痛仍不止，乃自动出院转诊于余。
刻诊：抱头叫喊，头痛如裂，身热，自汗，口渴欲饮，面红如妆。脉大，舌苔白。
辨证论治
学生甲：张景岳说：“凡诊头痛者，当先审久暂，次辨表里，盖暂痛者，必因邪气。”本案病起突然，病程仅5天，应该是因邪气为患。而一般剧烈疼痛又多责之于寒邪，因“脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，则外引小络，故卒然而痛”（《素问·举痛论》）。本例头痛欲裂是不是因于寒邪收引致经络挛急之故呢？
老师：从本例证象看，不属寒证。“诸寒收引”，乃言寒之“性”，而非凡剧痛均责之于寒。至于剧痛因何邪所致，仍当结合具体证象进行辨析，否则，不成了刻舟求剑、缘木求鱼？
学生乙：程国彭在论述头痛时认为“除风寒外，复有偏头风、雷头风、客寒犯脑、胃火上冲、痰厥头痛、大头天行、破脑伤风、眉棱骨痛、眼眶痛等证。更有真头痛，朝不保夕，势更危急。皆宜细辩。”说明头痛不仅原因复杂，且可出现重危证。本例疼痛剧烈，病势急重，经西医用多种止痛药，中医用川芎茶调散等方无效，在排除了寒邪为患的可能时，当属程氏上列何证，或所列诸证以外的何种证候呢？
老师：本案若于程氏所列证候中辨析，则当属胃火上冲；若于程氏所列诸候外求之，则为阳明热甚。而《伤寒论·阳明病》之提纲证即“阳明之为病，胃家实是也”。阳明即“胃家”，而“热甚”与“火上冲”在此同义，二者原属一候也。
诊为阳明头痛。予白虎汤加味。
石膏40g，知母10g，甘草6g，菊花20g，川芎20g。2剂。水煎，每日1剂。
4月23日，头痛略减，强力忍受可不吼叫，余症同前。乃邪甚药轻，当加重药量击鼓再进。
石膏120g，知母10g，甘草10g，菊花30g，川芎40g，全蝎10g（焙，研末冲服）。2剂。
4月25日，诸症悉除，痊愈回家。
思辨解惑
老师：本例患者身热，汗出，口干，面赤，脉大，是典型之阳明经证，而头痛以前额为甚，亦为阳明头痛之特征性症状。因此，应当是不难辨析的。然而为什么在临证时会出现误辨呢？我分析很大程度上是被剧烈之疼痛症状左右了思维。这种情况在辨治急重证时极易发生。举凡剧痛、高热、惊厥、出血、昏迷等证，临证时每因病情急重，或患者难以忍受，或家属焦灼吵嚷等情况，使医者临场慌乱，目光仅聚焦于上述主症，忽略了其他症状表现，而这些症状表现也许正是反映疾病本质的重要信息。它提醒我们，面对急重证时必须沉着镇定，不被表象所迷惑，才能正确认识证候，进而也才有可能有效地控制其急重病情。
学生甲：考《伤寒论》阳明病篇仅出56条辨表里证治，第197条辨寒邪攻里或外发两个明确提到头痛的条文，而其痛仅是“头痛有热”和“必苦头痛”，显然其痛都不甚严重。似本例剧痛如裂，不仅阳明病不载，《伤寒论》全书提到“头痛”的18个条文亦无一条与之相近，那么，其头部剧痛会是单纯阳明里热熏蒸所致吗？
老师：首先要明确一个道理，《伤寒论》乃为百病立法，故其397条被称为397法，说明其“不载”绝不等于不存在。
大家知道，六经包括其所属脏腑经络。阳明经除包括手阳明大肠、足阳明胃之外，还包括了手阳明经脉和足阳明经脉。手阳明经脉从食指外侧循臂，上颈至面部。足阳明经起于鼻梁凹陷处两侧，络于目。二经均循行于面目，故邪犯阳明，极易循经上行而致头额面目疼痛。而阳明主燥，又为多气多血之经，病后热邪极易嚣张亢盛。这种嚣张亢盛之邪熏蒸于头面，壅滞于经络，头痛即作。是故邪益盛则痛益烈。
不仅如此，“头为天象，六腑清阳之气，五脏精华之血，皆会于此……若邪气稽留，脉满而气血乱，则痛乃甚，此实痛也”（《医案必读·头痛》）。可见，本例痛剧的原因在于三点：第一，阳明热邪亢盛；第二，病邪作用于特殊部位；第三，病邪导致了气血逆乱。
学生乙：通过这样的分析，不仅本病何致如此剧痛的原因朗若须眉，且用白虎汤治疗也属顺理成章。而李东垣说“立夏前服白虎汤，令人小便不禁”，李中梓认为这是“降令太过，极能寒胃，使人肠滑不能食”。说明对白虎汤之应用，前人还是比较慎重的。本例病发于立夏前，而石膏又用至120g，不担心产生副作用吗？
老师：前人云：“有病则病受。”李之说仅教人须度时审证而投，岂可因噎废食而惧用。本例初诊时用石膏40g，症仅略减而不衰，即说明了邪盛药轻。其实，作为白虎汤主药之石膏，其性并非大寒。《本草纲目》谓其“味辛，微寒，无毒”，推崇其主治“除时气头痛身热，解肌发汗，治伤寒头痛如裂”。王焘在用大量石膏治骨蒸劳热久嗽时，特别指出，其“无毒有大益，乃养命上药，不可忽其贱而疑其寒”。前贤言之谆谆，示之凿凿，就在于告诫医人勿疑其寒而废其用，因过虑而弃宝物，这为我们放胆重投石膏以救急危提供了极为宝贵的经验借鉴。
学生丙：特重之病，却用简单之方，不怕药效不全和药力不逮而延误治疗吗？
老师：治疗急重病症，在辨证清楚后，一定要敢于遣用重剂猛药，以直决病所，不可左顾右盼。这是我一再推崇的“单刀直入”法。面面俱到、四平八稳的遣方用药，深层原因在于对自己的辨证结果没有把握，因而，所用方药必然在求稳求全中丧失主攻方向。其结果只能如细雨之于烈焰，绝无扑灭作用。而重剂猛药之投，犹挽大厦之将倾时用猛力或巧力于一点，所谓“以四两而拨千钧”。此时任何庞杂用药，看似兼顾标本，实如挽倾厦之八方用力，非仅力量分散，甚或力量抵消。
学生甲：这种味少而量重的用法，同常规用法有很大的不同，甚至可以说是同传统相悖的。它有其优于常规和传统的特殊作用吗？
学生乙：我认为这种用法并不与传统相悖，相反地，倒是一种遥承。《伤寒论》113方中2-8味药组成者占总方数的90%，其中以4味药组成者最多，计24首，说明汉时每方药味是很少的。而其用量，虽因历代度量衡的不断演变，汉时的一两等于当今之多少有多种说法，但不管依哪种，《伤寒论》用量都是大大多于现在的。且不说有争议的斤两，单从以“个”而用的水蛭、虻虫等看，1剂均用至二三十个，高出当代常用量若干倍。而我们现在习用的“常规”，其实是对唐宋以降的一种沿袭。
从《伤寒论》到后世这种沿袭转变，乃因受《千金要方》《太平惠民和剂局方》《本草纲目》等权威巨著，和《汤头歌诀》等流传广泛之书籍的影响。这种影响经教科书的“法定”而成为了临床常规。诚然，历2000年之久这种“沿袭”有其必然性，且“常规”也具有普遍适用性，但经方的高效却仍为一致所公认。那么，其味少量重的组方特点，是否应重新加以重视，并作为方剂研究的一个重要方面加以提出呢？
老师：方剂研究，现今已被置于中医研究突破点之一的地位。从味少量多到“单刀直入”组方遣方原则的科学内涵，相信会有新的机制阐释和实验发现。而我早年对方剂研究的一些感悟，至今仍支配着我对方剂的解读。这也是我对本案治疗遣方用药的思想基础。
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