三阳、三阴合病、并病发热
“少阴之为病,脉微细,但欲寐。”三阴病发热,尤其少阴病,疲倦欲寐状态非常突出,但临床上对于疲倦欲寐状态的把握,并非那么容易,有时出现误判,笔者就有这样的教训,下面举一例。
某女,33岁,2010年3月4日初诊。因银屑病一直门诊治疗。昨日突然出现高热,体温39.2℃,恶寒,身疼,无汗,纳差,口干,舌淡,脉细弦。此太阳少阳阳明三阳合病,给予小柴胡汤合葛根汤。
组方:柴胡25克,黄芩9克,党参9克,法半夏12克,麻黄12克,桂枝9克,葛根20克,大枣20克,生姜15克,炙甘草6克。笔者自信1剂即可退烧。
3月5日二诊,药后仍发热,体温39.3℃,恶寒,无汗,身疼,口干,纳呆,足凉,疲倦明显,口中粘,热饮后头部微汗,舌淡暗,舌体胖大,苔白微腻,脉沉细。头既得微汗,表实已解,不可再用麻黄剂;舌体胖大,苔白微腻,乃水饮为患,故予小柴胡汤合五苓散。
组方:柴胡18克,黄芩9克,党参9克,法半夏12克,苍术12克,桂枝9克,茯苓15克,猪苓10克,泽泻15克,大枣20克,生姜15克,炙甘草6克,1剂,嘱不必过虑,药后当解。
然事与愿违,3月6日,病人来电告知发热仍未退,体温39℃以上,余仔细思考后,方断定并非仅三阳之病,此乃少阴表证,兼夹水饮,麻黄附子细辛汤合真武汤加桂。
组方:麻黄9克,熟附子15克,细辛6克,苍术15克,茯苓15克,白芍10克,桂枝10克,生姜15克。1剂。
3月7日上午来诊,发热退,体温37.6℃,疲倦减,口干不欲饮,不苦,舌红,偏暗,苔白少津,纳少,小便无不适。现经期第3天,经量少,左少腹轻压痛。查血常规:WBC14.81×109/L,N:0.76,L:0.107;尿常规未查;B超报告:肝未见异常,右肾盂可见2.25cm×1.79cm液性暗区,双侧输尿管未见明显扩张,考虑右肾盂少量积水(建议进一步检查)。
至此,诊断考虑可能肾结石,肾积水并感染高热。四诊合参,当属柴苓汤证,再予柴苓汤加减。
组方:柴胡25克,黄芩10克,法半夏15克,党参10克,苍术10克,茯苓10克,猪苓10克,泽泻15克,桂枝9克,生石膏45克,川芎6克,白芷5克,生姜15克,大枣30克,炙甘草6克,4剂。
3月10日,未再发热,复查血象:WBC7.81×109/L,尿常规:WBC+,镜检WBC23个/uL。口干,大便稀,精神状态明显好转,纳欠佳,有尿不尽感。舌边略红,舌质淡,体胖大,苔白微腻,脉细弦。予五苓散合猪苓汤。
组方:猪苓10克,茯苓12克,泽泻15克,桂枝6克,白术10克,滑石30克,阿胶10克,生薏仁30克,7剂。
3月18日,诸症消失,复查B超,双肾、膀胱、输尿管均未见异常,肾积水痊愈。转治其银屑病。
按:此案病情并非复杂,但辨证投药竟然一投不中,再投仍不建功。全在医者犯了以下毛病:
一是“先入为主,自以为是”。小柴胡汤与葛根汤合方治疗外感高热疗效卓著,医者历验颇多,均1~2剂间热退病安,故此次先入为主,但见恶寒、无汗、口干、纳少、疲倦,便谓三阳合病,结果一投不中。
二是诊察不细致。二诊时本有改正之机会,然仍粗疏大意,患者当时之疲倦状态,已非小柴胡汤之疲倦,虽然小柴胡汤因“血弱,气尽,腠理开……”之病机能出现高热时疲倦,但疲倦多不甚,而此患者疲倦非常明显,后细问之,自觉眼皮很重,欲寐,此其一大意处;舌体胖大虽然属五苓散证,但当时之舌质淡暗突出,当属少阴,未能细辨之,此其二大意处。
三是忽视脉沉细。《金匮要略》曰:“水之为病,其脉沉小,属少阴”,未引起重视,仍考虑在三阳,此其三大意处,故二诊再投柴苓汤仍未建功。直至三诊时,方细心分析,考虑少阴表证,宜温阳解表,予1剂麻附辛合真武汤而热退症减。
有趣的是四诊时方现柴苓汤证,服柴苓汤后诸症大减,而提前1天服此方却毫无疗效,可见临证处方必须“方随证移”,一时之证必然一时之方,证变则方变,证移则方移,《伤寒论》曰:“服柴胡汤已,渴者,属阳明,以法治之”,仲师已垂轨范,后学当深悟之。
其实,临床中三阳、三阴合病、并病情况非常多见,尤其见于危急疑难病症中。多因病人素体虚弱,外邪乘虚而入,由三阳而陷入三阴;或治疗失当,伤及正气,引邪深入三阴。此时,必须选择合方用药,方能对应病机。经方的合方使用,极大拓展了经方的适用范围,值得深入研究。
常见合病有:
太阳、少阴合病:麻附辛汤;麻附草汤;白通汤。
太阳、太阴合病:桂枝人参汤。
太阳、太阴、少阴合病:五苓散合真武汤。
太阳、少阳、少阴合病:麻附辛汤合小柴胡汤。
太阳、少阳、太阴、少阴合病:真武汤合小柴胡汤、麻附辛汤合真武汤合小柴胡汤。
少阳、太阴合病:柴胡桂枝干姜汤。
少阳、阳明、太阴、少阴合病:大柴胡汤合真武汤等。
以下再举病案数例加以说明:
(1)太阳、少阳、阳明、少阴合病
病案举例:小儿支原体肺炎高热
患儿7岁,2012年10月13日初诊。患儿发热1周不愈,西医曾给与抗感染及退热等治疗,发热不退。经检查后考虑肺部支原体感染,又改用阿奇霉素等治疗,仍未见效。每日发热,最高达39℃以上,经介绍来诊。
就诊时患儿发热38.3℃,但十分疲倦,面色无华,耷拉脑袋,弯臂趴于诊桌欲寐,恶风,无汗,口稍干,不欲食,咽部不适,稍咳嗽,少痰,舌略暗苔白,脉沉细略弦。
此太阳、少阳、少阴合病,予麻附辛汤合小柴胡汤加减。
组方:麻黄6克,熟附子20克,细辛5克,柴胡24克,黄芩10克,法半夏12克,党参10克,大枣20克,生姜10克,炙甘草10克,生石膏18克,桔梗10克,1剂。
晚上笔者接患儿母亲电话,问是否服汤药。答曰:未服。因中午买中药时,患儿再发高热达39.1℃,她认为中药可能见效慢,未予煎服,而是急带患儿去看西医急诊。经处理后下午发热减退,但晚上旋即又高烧至39.6℃,才来电求救。
笔者经询问症候同前,遂嘱仍守中午方药,急煎服,停用其它一切药物。
患母将信将疑,经多方做工作,才愿意遵照医嘱执行。服药后当晚体温减退,次晨体温降至36.7℃。次日再诊,已无发热,精神明显好转,开始嬉闹,稍咳,少痰,食纳增。
改予小柴胡汤加减服2剂,再改与陈夏六君子汤加减服3剂。诸症全消,精神食纳较病前更胜。
按:小儿为纯阳之体,似乎难以出现三阴证候。但临床发现,不少小儿发热时,或因素体虚弱,或因治疗不当,伤及正气,导致出现邪热陷入三阴见症,亦不少见。此时,切记不可一见发热即清热,加重病情,而应以麻附辛、真武汤、四逆汤之类附子剂扶阳振颓,方可逆转病情。
本案患儿发热、恶风、无汗,乃太阳表实证据;但患儿十分疲倦,耷拉脑袋,面色无华,可知病情已陷入少阴,故脉见沉细;咽不适,不欲食,脉兼弦细,有少阳证据;口稍干,稍入阳明。故予小柴胡汤合麻附辛汤加石膏主之,方证相对,一剂而热退。
(2)太阳、少阴、太阴合病
病案举例:肺部感染、药疹发热
宋某,女性,58岁,初诊2011年4月2日。患者于2011年3月27日出现发热,自测体温38.3℃,咳嗽,痰黄,咽痛,鼻塞流涕,头微痛,自服小柴胡颗粒。次日发热退,但29日再次出现发热,上症仍存。在内科检查血象:WBC9.99×109/L,N:81.3%,测体温37.2℃。考虑急性上呼吸道感染,给予头孢西丁钠静滴,头孢丙烯片、清感九味丸、九味双解口服液等中西药口服抗炎治疗。
然发热未退,30日内科复诊时,测体温38.0℃,伴恶寒,口干,咳嗽,咯少量灰白色痰,鼻塞,尿痛。查:咽充血(+),双扁桃体Ⅰ度肿大,双肺呼吸音清,未闻及罗音。行胸片检查:1、左肺舌段感染,建议抗炎后复查;2、右上肺陈旧性肺结核。
接诊医生给予头孢地嗪钠静滴,并给予猴耳环消炎胶囊、阿奇霉素分散片、对乙酰氨基酚片口服抗炎治疗。
4月2日,发热仍未退,体温37.5℃,但出现全身皮肤散发红色风团,瘙痒明显,遂由内科转来我科,现发热,恶寒,无汗,疲倦甚,全身起鲜红色风团,瘙痒,咳嗽甚,痰少色白,咽不痛,咽痒,痒即咳甚,口稍干,不欲饮,舌淡暗,舌体胖大,苔白根部腻,脉沉细无力。
笔者考虑“药疹”可能,嘱停用之前全部药物。患者发热、恶寒、无汗,此太阳表证;但疲倦甚,脉沉细无力,说明已陷入少阴;舌苔白腻,为太阴有湿浊。故辨证属太阳、少阴、太阴合病。急以麻黄附子细辛汤加减。
组方:麻黄9克,熟附子15克,细辛3克,苍术10克,茯苓10克,紫苏叶15克,防风15克,前胡10克,杏仁10克,2剂。
二诊,药后精神好转很多,发热恶寒退,风团已消,基本不再发作,白天咳嗽减,夜间仍有阵发性干咳,咽痒即咳。
少阴已解,邪出太阳之表,故改以麻黄汤加味:麻黄10克,杏仁15克,桂枝10克,紫苏叶15克,防风15克,炙甘草10克,2剂。
三诊,风团未发作,咳嗽已愈,喉中有痰不多,稍怕热怕冷,仍觉疲累,口干不苦,舌暗,苔白,脉弦细。仍是少阴阳衰,当扶阳抑阴,改予真武汤合半夏厚朴汤化裁。
组方:熟附子20克,白术15克,茯苓20克,法半夏20克,厚朴10克,紫苏子10克,桔梗15克,枳壳10克,5剂。
药后精神振奋,诸症悉除。
按:初诊时,虽见发热咳嗽,风团鲜红而痒,然患者疲倦甚,脉沉无力,少阴阳衰之象已显,故急当温阳解表,而非见热清热。故以麻黄附子细辛汤,服两剂而热退疹消,精神转佳,少阴阳衰得振。惟余咽痒咳频,此风寒之邪未尽,故二诊予麻黄汤加苏叶、防风以解表宣肺、散寒止咳。三诊咳嗽消,喉中稍有痰阻,精神又转疲累,少阴阳衰,不耐麻、桂之发散,故再次以真武汤扶阳抑阴,合半夏厚朴汤化痰降逆,药后阳气得复,精神振奋,诸症悉除而愈。
(3)太阳、太阴、少阴合病,夹饮
余某,男性,58岁,2010年10月30日初诊。左腰腹部起带状成簇水疱,疼痛1周来诊。精神稍差,舌质暗红,舌苔白,脉弦细。
初诊时考虑体质尚可,无明显虚象,仅予常用之经验方瓜蒌散合桔梗汤加减。
组方:瓜蒌30克,红花5克,桔梗30克,苍术10克,茯苓10克,甘草5克,4剂。
外用紫金锭、新癀片茶水调敷。
二诊,药后病情未缓解,原皮损部位水疱未消减,反而增多,累累成片,有燎原之势,疼痛增剧,且于头面、颈、背、腹部散见小水疱,并出现发热。现体温37.7℃,精神状态转为极差,面色虚浮无华,自感极度困倦,一身沉重,来诊时伏于诊桌,无力举头,纳差,舌体胖大,舌质淡黯,苔白,脉沉细无力。
此泛发性带状疱疹,病情急重。初诊时因病人太多,诊察疏忽,辨证欠准,病重药轻,此医之过也!
病人家属要求上西药及吊针治疗,以求快速控制病情。笔者详细诊察病情后,向病人解释,前方之所以未能控制,实病重药轻也。
患者极度困倦,一身沉重,舌体胖大,苔白,脉沉细无力,此少阴阳虚水饮重症,亟宜大剂四逆汤回阳救逆,真武汤温阳利水,五苓散利水解表,故三方合治之。
组方:熟附子60克,干姜30克,炙甘草30克,苍术15克,茯苓15克,桂枝15克,泽泻25克,猪苓15克,生薏仁30克,桔梗15克,3剂。
嘱护士用无菌针将大水疱抽液后,外用药同前。
三诊,服前药后精神明显好转,疲倦、一身沉重明显减轻,发热已退,疼痛亦明显减轻,水疱大部分干涸结痂。此方证对应,其效即捷。
前方桔梗加至30克,以散结止痛,继服4剂。
服药后疼痛减轻大半,患者嬉笑如常,水疱已干涸结痂。此后再予真武汤、柴胡桂枝汤加减,服药月余,疼痛完全消失而愈。
按:泛发性带状疱疹多见于年老体弱者,病情较急重。本案平素并无大患,且初诊时亦未见明显衰弱之象,又因病人太多,疏于诊察,辨证用药欠准。二诊时病情急转直下,出现发热,水疱泛发,极度困倦,综合症舌脉,全然一派阳衰水饮之象。故急予真武汤合五苓散温阳扶正、利水解表而转危为安。临床证实,对于很多急重症,由于症候出现都很典型,反而容易辨证,对证下药,见效反而快捷。
联系客服