[辨证论治)
一、辨证要点 。
(一)阴水阳水辨证
此法较早见于宋。严用和《济生方》,以后《丹溪心法》、《证治要诀》,《医学入门》,《景岳全书》,均有补充。
阳水。发病急,每成于几曰之间,肿多由上而下,心热烦渴,小便短涩色黄,大便多秘,形壮色红,气息粗长,多见于青壮年,脉多滑而有力。
阴水;病多渐起,日积月累,或由阳水转来,病多内伤,由下而上,身冷不热、不渴,小便或短,但多不赤涩,大便或见溏薄,神疲气怯,劳则病加,病程较长。多见于正虚久病之人。
(二)辨新旧虚实 .
初起病多在肺、脾,属阳水者阳气未必就虚,多见实证,久病多属脾、肾,属阴水,阳气每已衰惫,虚证为多,或虚中挟实。故曰水肿证辨阳气虚实十分重要。
(三)辨顺逆、危候
顺逆。先起于腹而后散于四肢者顺。先起于四肢而后归于腹者不治,为逆。危候,凡水肿严重,有五不治者,多属危候。
脉。脉沉、洪大者可治,微细者死。 ,
附:古法辩证
1.四水辨证:此法滥觞《内经》,溯迥《金匮》,是根据发病病机辨证分类。
风水一一脉浮恶风一一风遏水停,肺失宣降
皮水一一脉浮,按之没指一一水湿内渍,营卫不行,
正水一一脉沉迟,腹满而喘一一阳不上通、水邪上犯(肾病连肺)(肺心)、 石水一一脉沉,腹满不喘一一阴盛下结、水积胞中(肾病连肺)V病症积)
2.辨水分、血分。妇女水肿中,中焦停湿,心下坚大,病发于上,先水肿而后经断的属水分,血结胞门,脐下胀,病发于下,先经断而后水肿的属血分(出《金匮》)。
3。五脏水辨证:出《内经》,《金匮》、刘完素、喻嘉言曾事归纳。
心水。其身重而少气,不得卧,烦而躁,其人阴肿一一水在心之部则郁,心火炳明之化。
肝水;其腹大,不能自转侧,胁下腹痛,时时津液微生、.小便续通一一水在肝之部
肝郁,肝木发生之化。
肺水:其身肿,小便难,时时鸭溏一一水在肺之部则阳孤越于外,其魄独居。
脾水;其腹大,四肢苦重,津液不生,但苦少气,小便难一一水在脾之部,则阴竭于内,而谷精不布。
肾水:其腹大,腰痛,不得溺,.阴下湿如牛鼻上汗,其足逆冷,面反瘦一一水在肾之部,不但诸阳退伏,即从阳之阴亦且退伏,孤阴独居于下而隔绝者也。
(以上据喻嘉言《医门法律》引证)
4.十水辨证;出《诸病源候论》、《三因方》,即在五脏水之外,另外以下几种。
胆水;口苦咽干。
大肠水:乍虚乍实。
膀胱水:腹急肢瘦。
胃水;小便秘涩。
小肠水:小腹急满。
此外,尚有十八水,廿四水,名目纷繁,且其内涵,多数与胀证掺混,所以在采用阴水、阳水辨证之后,这些古法渐归淘汰。
二、治疗原则
1.上,下异治
上半身肿甚一一发汗(开鬼门)
下半身肿甚一一利小便(洁净府)
水液废物郁结于中,肿满实证一一逐水(去菀陈坐)
2.治分阴阳 ’
阳水一一风、湿郁遏,水渍经络、脏器,治法发汗、利小便,宣泄水邪,以利脏器功能的恢复一一治重在肺。 、
阴水一一脏腑自病,功能不济,水浊内淤治法温脾补肾,匡扶脏腑功能…治重脾肾。.
3.脏腑救治
在肺,发散行水,提壶揭盖。在脾,补脾制水以利枢机。在肾,温肾利水,以镇水逆。
4.针对病因及病理产物常用治法
风寒:温散。
水湿;渗利、燥湿、疏风(行气)。
热毒;清解。
水积;分消利水(轻),攻下逐水(重).
【辨证论治】
一、辨证要点
1.辨阳水阴水凡感受风邪、水气、湿毒、湿热诸邪,发病较急,证见表、热、实证者,多按阳水论治;凡饮食劳倦,房劳过度,或久病损伤正气,起病较缓,病程较长,反复发作,证见里、虚、寒证者,多从阴水论治;阳水日久损伤正气,或阴水复感外邪,因虚致实等均可形成虚实夹杂之证,又宜详辨标本虚实,孰多孰少,孰轻孰重,孰急孰缓。
2.辨病位眼睑浮肿,四肢皆肿,恶寒发热,咳嗽气逆,肢节酸楚,病位在肺;周身浮肿,肢体困重,脘闷食少,病位在脾;面浮肢肿,腰以下为甚,伴腰膝酸软,怯寒肢冷,病位在肾;面浮肢肿,心悸怔忡,病位在心;周身浮肿,胁肋胀满,嗳气不舒,病位在肝。
3.辨水肿危证腹大肢肿,胸满喘咳,尿少,心悸唇绀,不得平卧,脉结代者,乃水邪凌心犯肺,病情急重;若兼尿闭泛恶,口中尿味,齿衄鼻衄,神昏肢厥,手足抽搐,呼吸急促,脉虚浮而数者,乃脾肾败绝,内闭外脱之恶变。
二、治疗原则
《素问·汤液醪醴论》指出“平治于权衡,去宛陈莝……开鬼门,洁净府”。《金匮要略·水气病》更明确指出“诸有水者,腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发汗乃愈”。发汗、利尿、泻下逐水为治疗水肿的3条基本原则。以阴阳虚实而言,阳水以驱邪为主,可用发汗、利水、攻逐、解毒、活血、行气、疏表等法。阴水则以扶正为主,可采用健脾温肾利水、通阳利水、补气养阴利水等法。对于虚实夹杂之证,当分清虚实标本多少,轻重缓急,权衡兼顾。攻逐一法,为历来治阳水水肿常用之法,用之得当,有立竿见影之效,但需视病情需要而定。一般来说,病起不久,肿势较甚,正气尚旺,此时抓紧时机,以祛水为急务,适当选用攻下逐水药,使水邪速从大小便而去,俟水退后,再议调补,以善其后。病在后期,脾肾双亏而水肿尤甚,若强攻之,虽水退可暂安一时,但攻逐之药,多易伤正,究属病根未除,待水邪复来,势必更加凶猛,病情反而加重,所以逐水峻药应慎用。对于余邪未尽时,宜用祛邪而不伤正,扶正而不碍邪的平和之法治疗,待余邪尽,再根据气血阴阳的偏损情况,合理进行调补善后。
三、应急措施
1.面浮身肿,尿少,心悸,气促,不能平卧,汗出,唇绀,脉虚数或结代,为水邪上逆心肺之变。可予:
(1)附子15--30g,桂枝9g,丹参15~30g,益母草30~60g,炙甘草6g,水煎服,1日l剂。
(2)万年青根15~45g,浓煎成30~40m1,1日内分3次服。
2.全身浮肿,尿闭,神倦欲睡,恶心呕吐,口有尿味者,属水湿蕴久成浊,浊邪阻闭三焦。可予:
(1)附子9g,生大黄9g,黄连6g,吴茱萸3g,生姜2片,1日1剂,水煎服。
(2)附子9g,大黄9g,牡蛎60g,一见喜15g,水煎成150~200mI,保留灌肠,1日1次。
(3)玉枢丹0.6~1.5g,1日2次。
1.阳水证:发病急,每成于几日之间,肿多由上而下,心热烦渴,小便短涩色黄,大便多秘,形壮色红,气息粗长,多见于青壮年,脉滑而有力。
一.风水泛滥证:眼脸浮肿,继则全身浮肿。来势迅速。多见恶风、发热、肢节酸楚。小便不利。咽喉肿痛、舌红、脉滑数。恶寒咳喘、舌苔薄白、脉浮滑或紧。脉沉(肿较甚时)、滑数或紧。
越婢汤加减;麻黄18克 石膏55克 生姜9克 甘草6克 红枣12枚
1.恶风加炮附子3克
2.注意:石膏55克更效。
风水证加减:
1.肿甚身重,为湿邪重,加苍术燥湿。
2.头面鸹肿,或咳喘为肺气郁滞,加浮萍、杏仁以加重宣肺行水之力。
3.一身悉肿、小便不利,加茯苓、泽泻利水。
4.烦渴热而少尿,为热闭水道,加鲜白茅根清热利尿。
5.恶寒身楚,为寒邪偏重,加苏叶、防风、桂枝等一、二味以辛温散解。
6.咽喉肿痛,为风热上搏,加板蓝根 、桔梗、连翘清热利咽。
7.恶风汗多,为表虚失固,加白术(越婢加术汤),散精输肺,固表止汗,使麻、膏得宣通水道之效。
8.甚者再加附子,助白术逐水祛湿。
(石膏剂量是麻黄3倍-4倍以上则只利水 ,不发汗)
风水泛滥 眼睑浮肿,继则四肢及全身皆肿,来势迅速,兼有恶寒发热,肢节酸楚,小便不利。偏于风热者,伴咽喉红肿疼痛,舌质红,脉浮滑数;偏于风寒者,兼恶寒,咳喘,舌苔薄白,脉浮滑或紧。如水肿较甚,亦可见脉沉。常用方
越婢加术汤加减;麻黄18克、 羌活9克、防风9克、防己10克、桂枝6克、白术12克、猪苓9克、茯苓9克、泽泻9克、车前子9克、炙甘草6克
1.恶风加炮附子3克
加减
1. 风寒者,加苏叶;
2. 风热者,去羌活、桂枝,加生石膏、金银花、白茅根、芦根;
3. 若咽喉肿痛明显者,还可加板蓝根、桔梗、牛蒡子、土牛膝、射干清咽散结解毒;
4. 若咳喘较甚者,加前胡、杏仁、葶苈子、苏子降气止喘;
5. 若汗出恶风,卫阳已虚,复感外邪者,可用防已黄芪汤加渗利之品,以补气固卫,行水消肿;
6. 脾胃气虚者,加大枣、甘草、太子参。
临证参考本证由风遏水阻导致水肿,故治疗要疏风散邪,也要通利小便,有肺经症状者还须宣畅肺气,实为疏风、宣肺、利水之法。但疏风宜致微汗为佳,利尿也以适当为度,因汗出太多易伤及阳气,利水太过致阴液耗损。恢复期要防止反复感冒。
1.卫阳已虚,汗多,恶风,无热,改用补虚固表、微佐行水法,方用
防已黄芪汤;防已12克 炙甘草6克 白术9克 黄芪15克
1.如果兼气喘加麻黄6克
2.如果兼胃中不和的,加入白芍3.6克
3.如果兼有气上冲的,加桂枝3.6克
4.如果兼下有陈寒的,加细辛3克
5.水湿偏盛,腰膝肿者,宜加茯苓、泽泻以利水退肿。
2.卫阳不行,四肢肿,聂聂动,水在皮肤中,拟温阳助卫,行水消肿,方用
防已茯苓汤;防已9克 黄芪9克 桂枝9克 茯苓18克 甘草6克
1.恶风加炮附子3克
2.若脾虚重者,加党参以益气健脾;
3.肾阳虚者,加附子、仙灵脾等温壮肾阳;
4.水湿较重者,加泽泻、茯苓以增强利水渗湿之功。
三、证治分类
(一)阳水
1.风水泛滥
症状及分析。
眼睑浮肿,继则全身浮肿一一风水相搏,水道不通,病从上起。 。
来势迅速一一风性轻扬、迅疾。
多见恶风、发热,肢节酸楚一一风邪束表(表证)。 一
小便不利一一肺不能宣降水气以下输膀胱。
咽喉肿痛、舌红、脉滑数一一偏热,上壅肺系。
恶寒咳喘,舌苔薄白、脉浮滑或紧一一偏寒、邪遏肺卫。
脉沉(肿较甚时)、滑数或沉紧一一阳气内遏。
治法:解表散风,宣肺行水。
方药;越婢汤加减。
(1)方解:麻黄,宣降肺气、通调水道,石膏,辛寒,制麻黄之发汗,加强其利水之效(据经验,石膏剂量在麻黄三或四倍以上,则只利水,不发汗)。 生姜,温胃散水,大枣、甘草,护中和胃。
(2)加减法:肿甚身重,为湿邪重,加苍术燥湿。头面先肿、或兼咳喘为肺气郁滞,加浮萍、杏仁以加重宣肺行水下气之力。一身悉肿、小便不利,加茯苓、泽泻利水。烦渴热而少尿,为热闭水道,加鲜茅根清热利尿。恶寒身楚,为寒邪偏重,加苏叶、防风、桂枝等一、二味以辛温散解。咽喉肿痛,为风热上搏,加板蓝根、桔梗、连翘,清热利咽。恶风汗多,为表虚失固,加白术(越婢加术汤),散精输肺,固表止汗,使麻,膏得宣通水道之效。甚者再加附子,助白术逐水祛湿。
变证:
(1)卫阳已虚,汗多,恶风,无热,改用补虚固表、微佐行水法,方用防已黄芪汤(《金匮要略》)。 .
(2)卫阳不行,四肢肿,聂聂动,水在皮肤中,拟温阳助卫,行水消肿,方用防已茯苓汤(《金匮要略》)。
以上诸证表虚,皆不宜徒与发汗,重虚其表,必须补虚行水,则卫气行而停留体表的水邪自去。
(3)表证渐解,身重而水肿不退,为水湿浸渍一一治参本型。
1.风水泛滥
证候眼睑浮肿,继则四肢及全身皆肿,来势迅速,兼有恶寒发热,肢节酸楚,小便不利。偏于风热者,伴咽喉红肿疼痛,舌质红,脉浮滑数;偏于风寒者,兼恶寒,咳喘,舌苔薄白,脉浮滑或紧。如水肿较甚,亦可见脉沉。
证候分析风邪袭表,营卫失和,内舍于肺,肺失宣降,不能通调水道,下输膀胱,水液代谢失常,则见眼睑浮肿,继则四肢及全身皆肿,来势迅速,小便不利,恶寒发热,肢节酸楚;风邪兼热,则咽喉红肿热痛,舌质红,脉浮滑数;若风邪兼寒,邪在肌表,卫阳被遏,肺气不宣,则恶寒发热,咳喘;若肿势较甚,阳气内遏,则脉沉或沉滑数,或沉紧。
治法 疏风利水。
方药运用
(1)常用方越婢加术汤加减。药用麻黄、羌活、防风、防己、桂枝、白术、猪苓、茯苓、泽泻、车前子、炙甘草。
本证主要由于风邪袭表,肺失宣降,不能通调水道而成,治当疏风宣肺,通调水道为主。方中麻黄发汗解表,宣肺利水,去在表之风水,为君药;桂枝、羌活、防风助麻黄辛温解表之力,防己助麻黄祛风除湿之功,共为臣药;白术健脾化湿,猪苓、茯苓、泽泻、车前子利水渗湿,使湿邪从小便而出,为佐药;炙甘草调和药性,为使药。
(2)加减风寒者,加苏叶;风热者,去羌活、桂枝,加生石膏、金银花、白茅根、芦根;若咽喉肿痛明显者,还可加板蓝根、桔梗、牛蒡子、土牛膝、射干清咽散结解毒;若咳喘较甚者,加前胡、杏仁、葶苈子、苏子降气止喘;若汗出恶风,卫阳已虚,复感外邪者,可用防已黄芪汤加渗利之品,以补气固卫,行水消肿;脾胃气虚者,加大枣、甘草、太子参。
(3)临证参考本证由风遏水阻导致水肿,故治疗要疏风散邪,也要通利小便,有肺经症状者还须宣畅肺气,实为疏风、宣肺、利水之法。但疏风宜致微汗为佳,利尿也以适当为度,因汗出太多易伤及阳气,利水太过致阴液耗损。恢复期要防止反复感冒。
二.疮毒内归证:身患疮?痍,或咽喉肿痛溃烂。或因洗浴,擦药不当。眼脸浮肿,延及全身。小便不利。恶风发热。脉浮数、滑数。苔薄黄、舌红。
败毒散;羌活5克 柴胡5克 前胡5克 独活5克 枳壳5克 茯苓5克 荆芥5克 防风5克 桔更5克 川芎5克 甘草3克
水肿加减:
1. 脓肿毒甚,重用清热解毒诸药。
2. 表证未除,重用散风解毒诸药。
3. 糜烂,加苦参、土茯苓利湿解毒。
4. 搔痒,加白鲜皮、地肤子、蝉衣疏风止痒。
5. 血热肿毒,加丹皮、赤芍凉血解毒。
6.大便不通,加大黄,芒硝通府泄浊。
(有表证未解)、
赤小豆汤;赤小豆 当归 商陆 泽泻 连翘仁 赤芍 汉防已 木猪苓 桑白皮 泽泻 生姜
水肿加减:
1. 脓肿毒甚,重用清热解毒诸药。
2. 表证未除,重用散风解毒诸药。
3. 糜烂,加苦参、土茯苓利湿解毒。
4. 搔痒,加白鲜皮、地肤子、蝉衣疏风止痒。
5. 血热肿毒,加丹皮、赤芍凉血解毒。
6.大便不通,加大黄,芒硝通府泄浊。
(水肿毒甚)、
五味消毒饮;金银花20克 野菊花15克 蒲公英15克 紫花地丁15克 紫背天葵子15克
1.热毒重者,加连翘、黄连、半枝莲。
2.血热毒盛 者,加牡丹皮、生地黄、赤芍等。
3.肿甚者,加防风、蝉蜕等。
4.脓成不溃根深或溃而不易出者,加皂角刺。
5.若用于乳痈、局部红肿热痛者,可加瓜蒌皮、贝母、青皮等。
6.用于急性肾炎,浮肿发热者,可加白茅根、玉米须。
水肿加减:
1. 脓肿毒甚,重用清热解毒诸药。
2. 表证未除,重用散风解毒诸药。
3. 糜烂,加苦参、土茯苓利湿解毒。
4. 搔痒,加白鲜皮、地肤子、蝉衣疏风止痒。
5. 血热肿毒,加丹皮、赤芍凉血解毒。
6.大便不通,加大黄,芒硝通府泄浊。
(有热毒证)、
麻黄连轺赤小豆汤;麻黄6克 连翘6克 杏仁7克 赤小豆24克 红枣12枚 茵陈24克 生姜片6克 炙甘草6克
水肿加减:
1. 脓肿毒甚,重用清热解毒诸药。
2. 表证未除,重用散风解毒诸药。
3. 糜烂,加苦参、土茯苓利湿解毒。
4. 搔痒,加白鲜皮、地肤子、蝉衣疏风止痒。
5. 血热肿毒,加丹皮、赤芍凉血解毒。
6.大便不通,加大黄,芒硝通府泄浊。
(外寒里热)
湿毒侵淫 眼睑浮肿,延及全身,小便不利,身发疮痍,甚至溃烂,恶风发热,舌质红,苔薄黄,脉浮数或滑数。常用方
麻黄连轺赤小豆汤合五味消毒饮加减; 赤小豆24克、连翘6克、金银花20克、野菊花15克、蒲公英15克、紫花地丁15克、紫背天葵15克、生麻黄6克、杏仁7克 、炙甘草6克
1.热毒重者,加连翘、黄连、半枝莲。
2.血热毒盛 者,加牡丹皮、生地黄、赤芍等。
3.肿甚者,加防风、蝉蜕等。
4.脓成不溃根深或溃而不易出者,加皂角刺。
5.若用于乳痈、局部红肿热痛者,可加瓜蒌皮、贝母、青皮等。
6.用于急性肾炎,浮肿发热者,可加白茅根、玉米须。
加减:
1. 脓毒甚者,重用蒲公英、地丁;
2. 湿盛而糜烂者,加苦参、土茯苓;
3. 风盛而瘙痒者,加白鲜皮、赤芍;
4. 大便不通者,加大黄、芒硝。
1.偏重湿热下注,烦渴。舌赤、溲短赤涩胁痛、口苦 、肿痒、妇人带下臭秽,用
龙胆泻肝汤;酒龙胆草6克 栀子9克 炒黄芩9克 泽泻12克 木通9克 车前子9克 当归3克 酒生地黄9克 柴胡6克 生甘草6克
1.若肝胆实火较盛,可去木通、车前子,加黄连。
2.若湿盛热轻者,可去黄芩、生地黄,加滑石、薏苡仁。
3.若玉茎生疮,或便毒悬痈,以及阴囊肿痛红热者,可去柴胡,加连翘、黄连、大黄。
4.肝经湿热,带下色红者,可加莲须、赤芍。
5.肝火上炎致头痛眩晕,目赤多眵,口苦易怒,可加菊花、桑叶。
6.木火刑金,见咳血者,可加丹皮、侧柏叶。清热利湿。
2.疮毒内归
症状及分析。 、
身患疮痍,或咽喉肿痛溃烂一一疮毒外遏。 ’
或因洗浴,擦药不当一一误治疮毒不散。
眼睑浮肿,延及全身一一毒气内归,肺肾水气失调。
小便不利一一肾失排泄,肺不通调。
恶风发热一一初起风毒外遏,肿后余毒未解,均属肺气不利.
脉浮数、滑数一一毒气所迫。
苔薄黄、舌红一一内热。
治法.散风解毒、利水消肿。
方药。败毒散(有表证未解)、赤小豆汤(水肿毒甚)、五味消毒饮(有热毒证)、麻黄连轺赤小豆汤。(外寒里热)。
表证未解时选用败毒散,水肿毒甚时选用赤小豆汤,有热毒证时,选用五味消毒饮。
(1)诸方药解。荆芥、防风、羌活、独活,疏风以散解在表余毒,麻黄、苦杏仁,桑白皮,疏肺行水,以上诸药发汗去上半身肿。赤小豆、茯苓、泽泻、猪苓,汉防己,利水消肿,利小便去下半身肿,枳壳,桔梗、柴胡,前胡一一行气利肺,气行则水行。商陆、泽膝,逐水,赤芍,当归,和血,银花,甘草、野菊花,蒲公英、紫花地丁,紫背天葵,清热解毒。
(2)加减法。脓肿毒甚,重用清热解毒诸药。表证未除,重用散风解毒诸药。糜烂,加苦参、土茯苓利湿解毒。搔痒,加白藓皮、地肤子,蝉退疏风止痒。血热肿毒,加丹皮,赤芍凉血解毒。
大便不通,加大黄,芒硝通府泄浊。
变证. .
偏重湿热下注,烦渴,舌赤、溲短赤涩胁痛、口苦、肿痒,妇人带下臭秽,用龙胆泻肝汤清热利湿。
2.湿毒侵淫
证候眼睑浮肿,延及全身,小便不利,身发疮痍,甚至溃烂,恶风发热,舌质红,苔薄黄,脉浮数或滑数。
证候分析 肌肤为脾肺所主,故肌肤疮痍,湿毒未能被及时清解消散,内归肺脾,使脾不能运化水湿,失其转输,使肺不能通调水道而水液代谢失调,出现小便不利,眼睑浮肿,延及全身;湿毒未解则见肌肤疮痍,甚至溃烂;肌表被湿毒所阻,营卫失和,故见恶风发热;舌红苔薄黄,脉浮数或滑数,为湿毒内蕴之象。
治法 清解利水。
方药运用
(1)常用方麻黄连轺赤小豆汤合五味消毒饮加减。药用赤小豆、连翘、金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵、生麻黄、杏仁、炙甘草。
方中赤小豆解毒利水消肿为主药;辅以连翘清热散结,金银花、野菊花、蒲公英、地丁、紫背天葵清热解毒,麻黄、杏仁宣肺行水;炙甘草调和诸药,为使药。
(2)加减脓毒甚者,重用蒲公英、地丁;湿盛而糜烂者,加苦参、土茯苓;风盛而瘙痒者,加白鲜皮、赤芍;大便不通者,加大黄、芒硝。
(3)临证参考以清解疮毒为主,金银花、蒲公英、地丁剂量宜重,即使水肿时疮毒已愈仅留痕迹,也需注意清解。
三.水湿浸渍证:全身水肿。小便短少。身肿按之没指。身重神疲。胸闷、纳呆、泛恶。苔白腻、脉缓。起病缓慢、病程较长。或有久居卑湿,水中作业,冲犯雾露。
五苓散;猪苓9克、泽泻15克 白术9克 茯苓9克 桂枝6克
水肿加减:
1. 肿甚而喘,兼见恶风发热,加麻黄、杏仁、葶苈子,宣肺泄水平喘。
2. 面肿、胸满、不得卧,加苏子、葶苈子降气行水。
3. 以气滞喘郁为主可用苏子降气汤。
4. 下肢多肿,身重腰酸无力,痞闷纳呆,用除湿汤加大腹皮、木瓜。
(通阳利水)、
胃苓汤;猪苓2.3克 泽泻3.8克 白术2.3克 桂枝1.5克 茯苓2.3克 苍术(泔浸)3克 姜厚朴1.5克 陈皮1.5克 炙甘草1.5克 生姜6克(包) 红枣3枚(包)
水肿加减:
1. 肿甚而喘,兼见恶风发热,加麻黄、杏仁、葶苈子,宣肺泄水平喘。
2. 面肿、胸满、不得卧,加苏子、葶苈子降气行水。
3. 以气滞喘郁为主可用苏子降气汤。
4. 下肢多肿,身重腰酸无力,痞闷纳呆,用除湿汤加大腹皮、木瓜。
(燥湿行水)、
五皮饮;陈皮5克 茯苓皮5克 姜皮5克 桑白皮5克 大腹皮5克
1.若腰以上肿甚,兼有风邪者,加防风、羌活、苏叶,以散风祛湿;
2.腰以下肿甚,小便短少,常与五苓散合用,以增强利水之功;
3.偏寒者,加附子、干姜,以温阳利水;
4.偏热者,加滑石、木通、以利水清热;
5.妊娠水肿,加白术,以健脾利湿而安胎
6.腹中胀满,加莱菔子、厚朴、麦芽以消滞行气;
7.正气不足,脾虚体弱,加党参、白术以补气健脾。
水肿加减:
1. 肿甚而喘,兼见恶风发热,加麻黄、杏仁、葶苈子,宣肺泄水平喘。
2. 面肿、胸满、不得卧,加苏子、葶苈子降气行水。
3. 以气滞喘郁为主可用苏子降气汤。
4. 下肢多肿,身重腰酸无力,痞闷纳呆,用除湿汤加大腹皮、木瓜。
(利水消肿通用于阴水阳水)
水湿浸渍 起病缓慢,病程较长,全身水肿,按之没指,以下肢为甚,小便短少,身体困重,胸闷,纳呆,泛恶,苔白腻,脉濡缓。常用方
五苓散合胃苓汤加减;
泽泻3.8克 、桂枝1.5克、苍术(泔浸)3克、白术2.3克、陈皮1.5克、桑白皮3克、生姜皮3克、大腹皮5克、猪苓2.3克 、茯苓皮2.3克 、生姜6克(包)、大枣3枚(包)
加减:
1. 肿甚而喘者,可加麻黄、杏仁、葶苈子;
2. 寒湿偏盛,中焦不运,脘痞腹胀者,可加厚朴、干姜、川椒目温脾化湿,行气宽中;
3. 卫表阳虚,汗出怕风者,加生黄芪、防风以护卫固表。
临证参考本证为寒湿困脾,脾阳失展,土不制水,故宜温脾通阳,化湿利水,用药宜温燥,不宜寒凉,这是治疗本证的关键。
1.水去脾虚,肿势少退,伴见腹满不食吐水,外台茯苓饮(茯苓9克 人参9克 白术9克 枳实6克 橘皮7.5克 生姜12克),补脾理气或用
四君子汤;人参6克(焗服) 白术6克 茯苓6克 炙甘草3克 生姜3片 红枣3枚
1.呕吐者,加半夏、陈皮等以降逆止呕;
2.胸膈痞满者,加枳壳、陈皮等,以行气宽胸;
3.畏寒腹痛者,加干姜、附子等以温中散寒;
4.心悸失眠者,加再酸枣仁以宁心安神。
2.脾阳虚水逆,兼见胸胁支满目眩,心悸气促,吐清痰涎,用
苓桂术甘汤;茯苓12克 桂枝9克 白术6克 炙甘草6克
1.如眩晕甚者,加泽泻,利水消饮邪;
2.咳嗽呕吐稀涎者,加半夏、陈皮,以燥湿化痰;
3.干呕,巅顶疼痛,肝胃阴寒水气上逆者,加吴茱萸,以温中暖肝,开郁止痛;
4.身瞤动而水气上泛,加附子,以温散水气;
5.脾气虚弱者,加党参、黄芪以益气健脾。
以温脾昨水。
3.水湿浸渍
症状及分析。
全身水肿一一水渍肌肤,脉气壅滞。 ..
小便短少一一水湿内聚,三焦决渎失司,膀胱气化不行。
身肿按之没指一一水无出路,横溢肌肉。
身重神疲一一湿壅脉络,阳气不展。
胸闷、纳呆,泛恶一一脾因湿困。 .
苔白腻、脉缓一一湿阻脾阳。
起病缓慢、病程较长一一湿性淹滞,不易骤解。
或有久居卑湿,水中作业,冲犯雾露一一有外湿水气所侵。
治法。燥湿利水,行气悦脾。
方药;五苓散(通阳利水)、胃苓汤(燥湿行水)、五皮饮(利水消肿通用于阴水阳水)。
(1)方解;陈皮、苍术、川朴、大腹皮,行气燥湿,气燥则水行。茯苓、猪苓、泽泻,桑白皮,利水消肿,水通则脾燥。白术,桂枝,和胃通阳。生姜,大枣,甘草,调和营卫,温散水气。
⑵加减法;肿甚而喘,兼见恶风发热,加麻黄、杏仁、葶苈子,宣肺泄水平喘。面肿、胸满、不得卧,加苏子葶苈子降气行水。以气滞喘郁为主可用苏子降气汤。下肢多肿,身重腰酸无力,痞闷纳呆,用除湿汤加腹皮、木瓜。
变证.
(1)水去脾虚,肿势少退,伴见腹满不食吐水,外台茯苓饮,补脾理气(或用四君子汤)。
(2)脾阳虚水逆,兼见胸胁支满目眩,心悸气促,吐清痰涎,苓桂术甘汤,温脾利水。本型水湿浸渍,病初起多因外湿内侵,脉络壅滞,气不化水,水渍困脾,证属阳水。湿性下趋,多数肿从跗起,宗。腰以下者当利小便。,治宜燥湿行水为主。参用化气,气行则水化。若因脾虚湿停,水从内生,则属阴水里虚,治要补脾,不可徒事浚导以图急效。
风水上行面先肿,当发散宣肺,兼行水,湿渍下坠,足先肿,宜利小便。
3.水湿浸渍
证候起病缓慢,病程较长,全身水肿,按之没指,以下肢为甚,小便短少,身体困重,胸闷,纳呆,泛恶,苔白腻,脉濡缓。
证候分析 水湿之邪,浸渍肌肤,壅滞不行,以致肢体浮肿,水湿内聚,三焦决渎失司,膀胱气化失常,所以小便短少;水湿日增而无出路,泛溢肌肤,所以肿势日甚,按之没指;水湿之邪下趋,故肿以下肢为甚;湿性粘腻,不易速化,故起病缓慢,病程较长;脾为湿困,阳气不得舒展,则见身重、神疲、胸闷、纳呆、泛恶;苔白腻,脉沉缓,亦为湿盛脾弱之象。
治法 通阳化湿利水。
方药运用
(1)常用方五苓散合胃苓汤加减。药用泽泻、桂枝、苍术、白术、陈皮、桑白皮、生姜皮、大腹皮、猪苓、茯苓皮、生姜、大枣。
方中泽泻直达下焦肾与膀胱,利水渗湿为君药;茯苓、猪苓、桑白皮、生姜皮淡渗利水,增强君药利水渗湿之功,共为臣药;桂枝助膀胱气化,通阳化气以行水,苍术、白术燥湿健脾以化湿,陈皮、大腹皮调畅气机,行气利水,生姜、大枣调和营卫,补益中焦,均为佐药;大枣又能调和诸药,亦为使药。
(2)加减肿甚而喘者,可加麻黄、杏仁、葶苈子;寒湿偏盛,中焦不运,脘痞腹胀者,可加厚朴、干姜、川椒目温脾化湿,行气宽中;卫表阳虚,汗出怕风者,加生黄芪、防风以护卫固表。
(3)临证参考本证为寒湿困脾,脾阳失展,土不制水,故宜温脾通阳,化湿利水,用药宜温燥,不宜寒凉,这是治疗本证的关键。
四.湿热壅结证:遍身浮肿、皮肤绷急光亮。胸脘痞闷。烦热口渴、(或面赤发热)、不引饮。小便短赤不利。大便干结或溏而不爽。苔黄腻,脉沉数或濡数。
疏凿饮子;泽泻12克 炒赤小豆15克 商陆6克 羌活9克 大腹皮15克 椒目9克 木通12克 秦艽9克 槟榔9克 茯苓皮30克 (各等分也可)
水肿加减:
1. 用上方后腹满不减,大便不通,加防已,葶苈子、大黄增强攻逐之效。
2. 尿痛尿血,加大小蓟、白茅根以凉血止血。
加减:
1. 湿热下注膀胱,伤及血络,见尿痛、尿血等症者,加大蓟、小蓟、白茅根以凉血止血;
2. 若腹满不减,大便不通,体质尚实者,可加生大黄、黑白丑攻逐二便,或合用己椒苈黄丸,以助攻泻之力,使水从大便而泄;
3. 若肿势严重,兼见气粗喘满,倚息不得卧,脉弦有力者,为水在胸中,上迫于肺,肺气不降,宜泻肺行水为主,可用五苓散、五皮饮等方合用葶苈大枣泻肺汤、三子养亲汤以泻胸中之水;.
4. 若湿热久羁,化燥伤阴,水肿兼见口咽干燥、大便于结等津液亏耗之症状者,可用猪苓汤,既能滋阴,又可清利水邪。
临证参考本证肿势严重,上下表里分消,单一治法难以见效。如掌握时机,短暂采用攻逐之法,多可转机取效。用攻逐法要细心观察病情,以防伤及正气,必须中病即止,不可过剂。亦可攻补兼施,或攻补交替结合,以防损伤正气。
1.水浊上逆胸中。肿势严重,兼见气粗喘满,倚息不得卧,脉弦有力,葶苈大枣泻肺汤(葶苈子10克(包) 红枣12枚(包) 杏仁6克 木通6克 防已9克 猪苓9克、泽泻15克 白术9克 茯苓9克 桂枝6克 )酌加杏仁、木通、防已、五苓散,泻肺利水,上下分消。
2.湿郁化火,肝胆热壅。兼见头晕头痛、口苦、目赤、溲赤短涩、脉弦数,
龙胆泻肝汤;酒龙胆草6克 栀子9克 炒黄芩9克 泽泻12克 木通9克 车前子9克 当归3克 酒生地黄9克 柴胡6克 生甘草6克
1.若肝胆实火较盛,可去木通、车前子,加黄连。
2.若湿盛热轻者,可去黄芩、生地黄,加滑石、薏苡仁。
3.若玉茎生疮,或便毒悬痈,以及阴囊肿痛红热者,可去柴胡,加连翘、黄连、大黄。
4.肝经湿热,带下色红者,可加莲须、赤芍。
5.肝火上炎致头痛眩晕,目赤多眵,口苦易怒,可加菊花、桑叶。
6.木火刑金,见咳血者,可加丹皮、侧柏叶。
清利下焦湿热。
3.化燥伤阴。湿热久羁,咽干口燥,大便干结,
猪苓汤;猪苓9克 茯苓9克 阿胶9克(包) 泽泻9克 滑石9克
1.本方用于热淋、血淋属热轻而兼阴虚者。
2.若治热淋,宜加栀子、车前子以清热利水通淋;
3.血淋者,宜加白茅根、大蓟、小蓟以凉血止血。
滋阴利水。
4.肿势入腹,水邪内聚,(内外分消法)无效酌加逐水,少用芫花、大戟、甘遂。
4.湿热壅结
症状及分析;
遍身浮肿,皮肤绷急光亮一一湿热水邪,壅遏肌肤经隧。
胸脘痞闷一一湿热壅滞、枢机不转。
烦热口渴、(或面赤发热)、不引饮一一热湿内阻,津不上承。
小便短赤不利一一湿热不化。
大便于结或溏而不爽一一湿热中阻,传化失常。
苔黄腻,脉沉数或濡数一一湿热壅遏之象。
治法:外散内利,分解湿热。
方药;疏凿饮子
(1)方解:羌活,秦艽,疏风透表,大腹皮、茯苓皮、生姜皮,辛散淡渗皮肤之水,泽泻,木通,通利下窍、行水,商陆、槟榔/破结逐水,椒目、赤小豆,佐商陆、槟榔行水。
本方疏散、破结、淡渗、利窍,“外散内利”,令上下表里之湿,分消走泄,但目的在于破浊消水,散去湿热之结滞,令水自下行而肿自消。表散之药,只是取疏风胜湿,风去湿自行之法,非主要之法。 。
(2)加减:用上方后、腹满不减,大便不通,加防己,葶苈子、大黄增强攻逐之效。尿痛尿血,加大小蓟、白茅根,凉血止血。
变证:
(1)水浊上逆胸中。肿势严重,兼见气粗喘满,倚息不得卧,脉弦有力,葶苈大枣泻肺汤酌加杏仁、木通、防已、五苓散,泻肺利水,上下分消。
(2)湿郁化火,、肝胆热壅。兼见头晕、头痛、口苦,目赤、溲赤短涩、脉弦数,龙胆泻肝汤清利下焦湿热。
(3)化燥伤阴。湿热久羁,咽干口燥,大便干结,猪苓汤滋阴利水。
(4)肿势入腹,水邪内聚,(内外分消法)无效者酌加逐水,少用大戟、芫花,甘遂。本型在阳水中颇为常见,一般治宜渗导去湿为主。,其中湿乃主因,热因湿不化所生,药用苦燥.淡渗、佐以辛散,以分消其湿,令湿从下趋而热亦随解,不专以清热为急务。若壅结甚者,酌用破散之品。
若湿热下注,水邪上犯,水热互结、化燥伤阴等,必须按上述变证为治,以策万全。至于攻逐,原为治疗阳水的一种方法。即《内经》。去菀陈茧。之意。但只宜于病初体实肿盛,正气尚旺又确有当下之脉证时(证见全身高度浮肿、腹水、气喘、心悸、小便不利,用其它诸法不效者),抓紧时机,偶用攻逐以争直夺其水势”。清陈士铎《石室秘录。水肿治法》谓;。水势滔天,必开决其水口,则水旋消。。方取大圣浚川散(《医学必读》),神佑丸(《河间六书》)。但要慎重,注意攻补兼施,权衡先后。水退后,善事调补脾肾以治本源,不可一再峻下。
4.湿热壅盛
证候 遍身浮肿,皮肤绷急发亮,胸脘痞闷,烦热口渴,小便短赤,或大便干结,苔黄腻,脉沉数或濡数。
证候分析 湿热之邪壅于肌肤经隧之间,三焦水道不利,则遍身浮肿而皮肤绷急发亮;湿热壅滞,气机升降失常,则胸脘痞闷;热盛消耗津液则见烦渴,小便短赤,或大便干结;苔黄腻,脉沉数或濡数,均为湿热之征象。
治法 分利湿热。
方药运用
(1)常用方疏凿饮子加减。药用商陆、槟榔、赤小豆、川椒目、黄柏、木通、茯苓皮、大腹皮、泽泻、生姜、炙甘草。
方中商陆通利二便,泻下逐水,使在内之水邪从下而夺为君药;赤小豆、川椒目、黄柏、木通清热利湿以消肿,茯苓皮、大腹皮、泽泻通利小便,利水渗湿消肿,共为臣药,其中槟榔、大腹皮又可行气导滞,取气行水行之意;炙甘草调和药性,是为使药。诸药合用使水邪分消走泄,湿热之邪得以清利,则肿势自消。
(2)加减湿热下注膀胱,伤及血络,见尿痛、尿血等症者,加大蓟、小蓟、白茅根以凉血止血;若腹满不减,大便不通,体质尚实者,可加生大黄、黑白丑攻逐二便,或合用己椒苈黄丸,以助攻泻之力,使水从大便而泄;若肿势严重,兼见气粗喘满,倚息不得卧,脉弦有力者,为水在胸中,上迫于肺,肺气不降,宜泻肺行水为主,可用五苓散、五皮饮等方合用葶苈大枣泻肺汤、三子养亲汤以泻胸中之水;若湿热久羁,化燥伤阴,水肿兼见口咽干燥、大便于结等津液亏耗之症状者,可用猪苓汤,既能滋阴,又可清利水邪。
(3)临证参考本证肿势严重,上下表里分消,单一治法难以见效。如掌握时机,短暂采用攻逐之法,多可转机取效。用攻逐法要细心观察病情,以防伤及正气,必须中病即止,不可过剂。亦可攻补兼施,或攻补交替结合,以防损伤正气。
2.阴水证:病多渐起,日积月累,或由阳水转来,病多内伤,由下而上,身冷不热、不渴,小便或赤涩,大便或见溏,神疲气怯,劳则病加,病程较长。多见于正虚久病之人。
一.脾不制水证:身肿,多腰以下为甚。按之凹陷不起。脘闷食减,腹胀便溏。面色不华,神倦肢冷。小便短少。苔白腻,或白滑,脉沉缓或沉弱。
实脾散;姜厚朴3克 白术3克 木瓜3克 木香3克 草果仁3克 大腹子3克 炮附子3克 白茯苓3克 干姜3克 炙甘草1.5克
1.若兼有气短乏力,怠惰,懒言者,加黄芪、党参等以补气;
2.尿少肿盛者,加泽泻、猪苓以加强小便之功;
3.脘腹胀甚,加陈皮、砂仁。
4.若小便中蛋白呈阳性,去甘草,加用鹿蹄草和芡实;
5.心悸怔忡者,加重附子的用量,并加生龙骨、磁石;
6.肝区胀痛,可加用青皮、三棱、莪术;
7.大便溏泻者,应将大腹子改用大腹皮;
8.大便秘结者,可加牵牛子以通利二便。
加减法;
1. 气短声怯,加人参、黄芪,或再少加升麻益气补中,清升则浊阴自降。
2. 小便短少,加桂枝、泽泻,化气行水。
本型系脾胃阳虚中寒,不能运化水湿所致的阴水。与阳水中水邪内渍之证,有阴阳虚实之别,其治法当温运脾阳升清降浊为主。《医学入门.水肿》;。若中寒者,温暖则气暖而小便自通,气陷者,则升阳阳举而阴自降。。不必见肿治肿,多用淡渗利湿为能事。尚独用渗利不施温补,则恐脾虚惫,而难以制水,则。愈利愈不利。
脾阳虚衰 身肿,腰以下为甚,按之凹陷不易恢复,脘腹胀闷,纳减便溏,面色萎黄,神倦肢冷,小便短少,舌质淡,苔白滑或白腻,脉沉缓或沉弱。常用方
实脾散加减;炮附子3克、干姜3克、白术3克、桂枝3克、茯苓皮3克、椒目3克、车前子3克、大腹皮3克、木香3克、炙甘草1.5克
1.若兼有气短乏力,怠惰,懒言者,加黄芪、党参等以补气;
2.尿少肿盛者,加泽泻、猪苓以加强小便之功;
3.脘腹胀甚,加陈皮、砂仁。
4.若小便中蛋白呈阳性,去甘草,加用鹿蹄草和芡实;
5.心悸怔忡者,加重附子的用量,并加生龙骨、磁石;
6.肝区胀痛,可加用青皮、三棱、莪术;
7.大便溏泻者,应将大腹子改用大腹皮;
8.大便秘结者,可加牵牛子以通利二便。
加减:
1. 若湿邪内盛,脘闷腹胀、苔厚腻者,可加苍术、厚朴、木香以燥湿健脾,理气消胀;
2. 若气短声弱,气虚甚者,可加人参、黄芪健脾补气;
3. 若小便短少,可加猪苓、薏苡仁、泽泻增强渗利水湿之功;
4. 若脾胃虚弱明显者,治当健脾化湿,以健脾为主,不宜过于分利,可用参苓白术散加减。
临证参考脾阳虚衰,脾气亦虚,治疗本证的原则,一是补脾阳,用附子、干姜、桂枝、川椒之类;二是补益脾气,用党参、黄芪、白术、山药之类;三是健脾渗利,用猪苓、茯苓皮、薏苡仁、车前子之类。不可过用逐水之剂,待脾之阳气来复,病可转机,水肿可消。
1.脾虚生湿,气滞为肿。浮肿、面色萎黄、遍体轻浮、晨起头面肿,动久下肢肿胀,疲倦乏力,大便常溏软,小便反多、舌苔薄腻、脉弱。健脾化湿用
参苓白术散加减;莲子内5克 薏苡仁5克 砂仁5克 桔梗5克(炒黄) 白扁豆7.5克(姜汁浸,去皮,微炒) 白茯苓10克 人参10克(焗服) 炒甘草10克 白术10克 红枣3枚 山药10克
1.兼里寒而腹痛者,加干姜、肉桂以温中袪寒止痛;
2.纳差食少者,加炒麦牙、焦山楂、炒神曲等以消食和胃;
3.白痰多者,加半夏、陈皮等以燥湿化痰。
2.水退、脾虚未复。淡渗之后,水肿见消,胃中胀满不食,原法酌减渗利之品,或用五味异功散(人参6克(焗服) 白术6克 茯苓6克 炙甘草3克 陈皮5克 生姜5片 红枣2枚)。不可久用疏利之品。
3.利水伤胃阴。兼见口燥舌干,大便干结,宜甘淡复胃,调补脾阴,不可继用渗利或苦燥,用致和汤加山药、党参(北沙参 扁豆 石斛 陈仓米 枇杷叶 鲜竹叶 麦冬 陈木瓜 生甘草 山药 党参)。
(二)阴水
1。脾不制水
症状及分析, .
身肿,多腰以下为甚一一脾虚不运,水湿下流.
按之凹陷不起一一水聚皮下肌肉。 、
脘闷食减,腹胀便溏一一脾阳不振、水湿不运。 ,
面色不华,神倦肢冷一一脾气虚弱,不能上荣四运。.
小便短少一一阳不化气。
苔白腻,或白滑,脉沉缓或沉弱一一脾阳衰虚,水湿内聚。
治法,温运脾阳,以制水湿。
方药:实脾散。
①方解:干姜、附子、草果、白术,温壮脾阳,以散水浊,茯苓、白木,炙草、生姜、大枣,健脾补气,大腹皮、木瓜、茯苓,利水去湿,木香、川朴,大腹皮,理气行水。
⑵加减法;气短声怯,加人参、黄芪,或再少加升麻益气补中,清升则浊阴自降。小便短少,加桂枝、泽泻,化气行水。
本型系脾胃阳虚中寒,不能运化水湿所致的阴水。与阳水中水邪内渍之证,有阴阳虚实之别,其治法当温运脾阳升清降浊为主。《医学入门.水肿》;。若中寒者,温暖则气暖而小便自通,气陷者,则升阳阳举而阴自降。。不必见肿治肿,多用淡渗利湿为能事。尚独用渗利不施温补,则恐脾虚惫,而难以制水,则。愈利愈不利。。 .
变证;
(1)脾虚生湿,气滞为肿。浮肿、面色萎黄、遍体轻浮、晨起头面肿,动久下肢肿胀、疲倦乏力、大便常溏软,小便反多、舌苔薄腻,脉弱。健脾化湿用参苓白术散加减。
本证多由长期饮食失调,营养不能吸收所致,病机脾气虚弱,气滞为肿,与上证脾阳不振,水滥莫制,有不同。多数肿势稍轻缓,小便如常。治法益气则脾健,气行而肿自退,不可多用行气分消之品(行气多则耗散、分消久则伤阴,。兼阳虚者,或加桂枝,黄芪,益气通阳。或加补骨脂、附子温肾助阳,加强气化。并注意增加营养以为辅助。
⑵水退、脾虚未复。淡渗之后,水肿见消,胃中胀满不食,原法酌减渗利之品,或用五味异功散。不可久用疏利。
(3)利水伤胃阴。兼见口燥舌干,大便干结,宜甘淡复胃,调补脾阴,不可继用渗利或苦燥,用致和汤加淮山药、党参(北沙参 扁豆 石斛 陈仓米 枇杷叶 鲜竹叶 麦冬 陈木瓜 生甘草 山药 党参)。水气属阴邪,多伤人阳气,此其变局。
7.脾阳虚衰
证候身肿,腰以下为甚,按之凹陷不易恢复,脘腹胀闷,纳减便溏,面色萎黄,神倦肢冷,小便短少,舌质淡,苔白滑或白腻,脉沉缓或沉弱。
证候分析脾阳虚衰,中阳不足,气不化水,水液趋下,以致下焦水邪泛滥,故身肿,腰以下为甚,按之凹陷不易恢复;脾虚运化失司则见脘腹胀闷,纳减便溏;脾虚气血生化乏源,肌肤失充,则见面色萎黄;阳不温煦,则神疲肢冷;阳不化气,则水湿不行,小便短少;舌淡苔白滑或白腻,脉沉缓或沉弱均为阳虚之象。
治法 温阳健脾利水。
方药运用
(1)常用方实脾散加减。药用炮附子、干姜、白术、桂枝、茯苓皮、椒目、车前子、大腹皮、木香、生姜、大枣、炙甘草。
方中附子温肾以助气化,行阴水之停滞,干姜温脾阳以助运化,散寒水之凝结,二药温养脾肾,扶阳抑阴,共为君药;辅以白术、茯苓、车前子健脾燥湿,渗湿利水,使水湿从小便而利,桂枝、椒目温阳散寒,化气行水,大腹皮、木香行气导滞,令气行湿化;佐以生姜、大枣益脾和中;炙甘草调和诸药,为使药。
(2)加减 若湿邪内盛,脘闷腹胀、苔厚腻者,可加苍术、厚朴、木香以燥湿健脾,理气消胀;若气短声弱,气虚甚者,可加人参、黄芪健脾补气;若小便短少,可加猪苓、薏苡仁、泽泻增强渗利水湿之功;若脾胃虚弱明显者,治当健脾化湿,以健脾为主,不宜过于分利,可用参苓白术散加减。
(3)临证参考脾阳虚衰,脾气亦虚,治疗本证的原则,一是补脾阳,用附子、干姜、桂枝、川椒之类;二是补益脾气,用党参、黄芪、白术、山药之类;三是健脾渗利,用猪苓、茯苓皮、薏苡仁、车前子之类。不可过用逐水之剂,待脾之阳气来复,病可转机,水肿可消。
二.气虚水溢 浮肿,尤以下肢明显,按之凹陷,有时晨起面浮较甚,纳少便溏,倦怠无力,腰背酸痛,胫膝酸软,动则气短,尿有余沥,舌淡红,舌边常见齿痕,苔薄白,脉细弱。常用方
防已黄芪汤合参苓白术散加减;生黄芪15克、党参9克 、防风9克、防己12克、炒白术9克 、茯苓皮9克、生薏苡仁9克、山药6克、车前子9克、杜仲9克、炙甘草6克
1.如果兼气喘加麻黄6克
2.如果兼胃中不和的,加入白芍3.6克
3.如果兼有气上冲的,加桂枝3.6克
4.如果兼下有陈寒的,加细辛3克
5.水湿偏盛,腰膝肿者,宜加茯苓、泽泻以利水退肿。
加减:
1. 若脾虚气滞者,加木香、香橼、佛手、大腹皮;
2. 若腹水明显,腹胀难忍,步履艰难,甚则腹大不能起床者,加大腹皮、生姜皮、陈皮、鸡内金等以运脾利水、消滞疏中;
3. 若气分药不效,可寻求于血分,合桃红四物之类;
4. 若从脾治不效,亦可从肝络瘀阻论治,重用养肝和络之药,如当归、白芍、枸杞子、红花、桃仁等;
9. 病程日久,脾病及肾,以肾气不足为主者,可加济生肾气丸治疗;
10. 心气不足为主者,用归脾汤或炙甘草汤加赤小豆、丹参、益母草等。
临证参考气虚水肿,治疗重在补气,用大剂量黄芪补气利水,同时可配防风,以防大剂量黄芪导致中焦胀滞。补气的同时,应注意虚在何脏,辨证准确,才能提高疗效;气虚运血无力,多兼有络脉瘀阻,加重水肿,故治疗时酌加活血通络利水之药。
6.气虚水溢
证候 浮肿,尤以下肢明显,按之凹陷,有时晨起面浮较甚,纳少便溏,倦怠无力,腰背酸痛,胫膝酸软,动则气短,尿有余沥,舌淡红,舌边常见齿痕,苔薄白,脉细弱。
证候分析气虚则人体气化功能减退,不能化水,开阖失司而水湿泛滥,故浮肿;水性重浊下趋,则以下肢浮肿明显,按之凹陷,晨起阳气初生,温煦不足则有时见晨起面浮较甚;脾气不足,运化失司,则纳少便溏,倦怠无力;肺气不足,动则气短;肾气亏损,肾精不足,不能主骨生髓,则见腰背酸痛、胫膝酸软,开阖失司则见尿有余沥;舌淡红,边常有齿痕,苔薄白,脉细弱,均为气虚之象。
治法 补气利水。
方药运用
(1)常用方防已黄芪汤合参苓白术散加减。药用生黄芪、党参、防风、防己、炒白术、茯苓皮、生薏苡仁、山药、车前子、杜仲、炙甘草。
方中黄芪、党参补益元气,化气以行水,治病之本,故为君药;防风、防己祛风除湿,助卫行水,白术、山药健脾运湿以化水,茯苓皮、生薏苡仁、车前子渗湿利水,助君药以奏补气利水之功,共为臣药;杜仲补肾益精,利下焦之湿为佐药;甘草调和药性,为使药。
(2)加减若脾虚气滞者,加木香、香橼、佛手、大腹皮;若腹水明显,腹胀难忍,步履艰难,甚则腹大不能起床者,加大腹皮、生姜皮、陈皮、鸡内金等以运脾利水、消滞疏中;若气分药不效,可寻求于血分,合桃红四物之类;若从脾治不效,亦可从肝络瘀阻论治,重用养肝和络之药,如当归、白芍、枸杞子、红花、桃仁等;病程日久,脾病及肾,以肾气不足为主者,可加济生肾气丸治疗;心气不足为主者,用归脾汤或炙甘草汤加赤小豆、丹参、益母草等。
(3)临证参考气虚水肿,治疗重在补气,用大剂量黄芪补气利水,同时可配防风,以防大剂量黄芪导致中焦胀滞。补气的同时,应注意虚在何脏,辨证准确,才能提高疗效;气虚运血无力,多兼有络脉瘀阻,加重水肿,故治疗时酌加活血通络利水之药
三.气阴两虚 浮肿日久,气短乏力,纳少腹胀,手足心热,口干咽燥,头目眩晕,舌红少苔或舌淡而边有齿痕,脉细数或细弱。常用方
防已黄芪汤合六味地黄丸加减;生黄芪15克、生熟地各9克、太子参9克、山药9克克、枸杞子9克、山萸肉9克、紫河车9克、女贞子9克 旱莲草9克、防己12克 、茯苓皮9克、生薏苡仁9克、续断9克、车前子9克、芦根18克、白茅根9克
1.如果兼气喘加麻黄6克
2.如果兼胃中不和的,加入白芍3.6克
3.如果兼有气上冲的,加桂枝3.6克
4.如果兼下有陈寒的,加细辛3克
5.水湿偏盛,腰膝肿者,宜加茯苓、泽泻以利水退肿。
加减:
1. 阴虚尿少者,加沙参、麦冬;
2. 气虚偏重者,重用黄芪,并加党参、白术;
3. 精气亏虚较甚者,加何首乌、天冬、阿胶等。
临证参考本证气虚阴虚,水湿逗留,补气药重用生黄芪、太子参;滋阴药不用大剂厚味,以滋阴而不恋邪为宜;利水时要防伤阴。平补气阴药长期服用,气阴得复,肿自消退。
9.气阴两虚
证候 浮肿日久,气短乏力,纳少腹胀,手足心热,口干咽燥,头目眩晕,舌红少苔或舌淡而边有齿痕,脉细数或细弱。
证候分析 气虚则机体气化功能减弱,无以化水,运水无力,阴虚则无以化气,气虚更甚,则水液停聚,发为水肿,日久不消;气短乏力,纳少腹胀,舌淡,边有齿痕,脉弱为气虚之征;手足心热,口干咽燥,头目眩晕,舌红少苔,脉细数为阴虚之象。
治法 益气养阴利水。
方药运用
(1)常用方 防已黄芪汤合六味地黄丸加减。药用生黄芪、生熟地、太子参、山药、枸杞子、山萸肉、紫河车、二至丸、防己、茯苓皮、生薏苡仁、续断、车前子、芦根、白茅根。
方中黄芪鼓动阳气,疏其壅滞,补益肺气,使肺能通调水道,生熟地黄补肾填精,大补肾阴,二药合用气阴双补,故为君药;太子参助黄芪益气健脾,山药、枸杞子、山萸肉、二至丸、紫河车助生熟地补益肾阴之功,共为臣药;茯苓皮、生薏苡仁、车前子淡渗利水消肿,防己祛风行水,配黄芪疏散在表之水湿,白茅根、芦根清热生津利水,续断温阳补肾,有阳中求阴之意,共为佐药。
(2)加减阴虚尿少者,加沙参、麦冬;气虚偏重者,重用黄芪,并加党参、白术;精气亏虚较甚者,加何首乌、天冬、阿胶等。
(3)临证参考本证气虚阴虚,水湿逗留,补气药重用生黄芪、太子参;滋阴药不用大剂厚味,以滋阴而不恋邪为宜;利水时要防伤阴。平补气阴药长期服用,气阴得复,肿自消退。
四.肾虚水泛证:面浮身肿,腰以下尤甚,按之凹陷不起。心悸气短。腰痛酸重。尿量减少,或反多尿。四肢厥冷,怯寒神疲。面色灰滞、苍白。舌质胖淡、或有齿痕、苔白,脉沉迟无力。
真武汤加减;茯苓9克 芍药9克 生姜9克 白术6克 炮附子9克
1.咳嗽者,为水气上犯于肺,故加细辛、干姜以温肺化饮,加五味子以敛肺止咳;
2.小便利者,去茯苓,恐过利伤肾;
3.若脾阳虚甚而下利者,去白芍之酸寒,加干姜以温运脾阳;
4.若呕者,为水停于胃,病非在下焦,故去附子,加重生姜,以温胃散水而止呕。
水肿加减:
1. 小便不利,水肿较甚,口渴,加五苓散,加强通阳利水之效。
2. 神疲肢冷,上述虚寒症状加重,加胡芦巴、巴戟天、肉桂以温肾壮阳以助气化。
3. 咳喘面浮、汗多,不能平卧,加党参、蛤蚧、五味子、山茱萸、煅牡蛎、黑锡丹,纳气防脱。
4. 心悸唇舌紫绀,脉虚数,加肉桂、炙甘草,加重附子剂量,温阳化水;加丹参、红花温通化瘀。
5. 神昏欲寐,溲闭,泛恶,甚至口泛尿臭或兼头痛烦燥,加大黄、半夏、黄连,通府泄浊降逆精神。
1.正虚寒气又犯证:重感风邪、恶寒无汗、肿势加剧、小便短少,宜温经散寒,
真武汤;茯苓9克 芍药9克 生姜9克 白术6克 炮附子9克
1.咳嗽者,为水气上犯于肺,故加细辛、干姜以温肺化饮,加五味子以敛肺止咳;
2.小便利者,去茯苓,恐过利伤肾;
3.若脾阳虚甚而下利者,去白芍之酸寒,加干姜以温运脾阳;
4.若呕者,为水停于胃,病非在下焦,故去附子,加重生姜,以温胃散水而止呕。
水肿加减:
1. 小便不利,水肿较甚,口渴,加五苓散,加强通阳利水之效。
2. 神疲肢冷,上述虚寒症状加重,加胡芦巴、巴戟天、肉桂以温肾壮阳以助气化。
3. 咳喘面浮、汗多,不能平卧,加党参、蛤蚧、五味子、山茱萸、煅牡蛎、黑锡丹,纳气防脱。
4. 心悸唇舌紫绀,脉虚数,加肉桂、炙甘草,加重附子剂量,温阳化水;加丹参、红花温通化瘀。
5. 神昏欲寐,溲闭,泛恶,甚至口泛尿臭或兼头痛烦燥,加大黄、半夏、黄连,通府泄浊降逆精神。
去芍药,加麻黄、细辛、甘草,或加党参、菟丝子扶正。
2.下元虚冷、肾不摄水证。小便清长、色白体赢,宜温固下元,
真武汤;茯苓9克 芍药9克 生姜9克 白术6克 炮附子9克
1.咳嗽者,为水气上犯于肺,故加细辛、干姜以温肺化饮,加五味子以敛肺止咳;
2.小便利者,去茯苓,恐过利伤肾;
3.若脾阳虚甚而下利者,去白芍之酸寒,加干姜以温运脾阳;
4.若呕者,为水停于胃,病非在下焦,故去附子,加重生姜,以温胃散水而止呕。
水肿加减:
1. 小便不利,水肿较甚,口渴,加五苓散,加强通阳利水之效。
2. 神疲肢冷,上述虚寒症状加重,加胡芦巴、巴戟天、肉桂以温肾壮阳以助气化。
3. 咳喘面浮、汗多,不能平卧,加党参、蛤蚧、五味子、山茱萸、煅牡蛎、黑锡丹,纳气防脱。
4. 心悸唇舌紫绀,脉虚数,加肉桂、炙甘草,加重附子剂量,温阳化水;加丹参、红花温通化瘀。
5. 神昏欲寐,溲闭,泛恶,甚至口泛尿臭或兼头痛烦燥,加大黄、半夏、黄连,通府泄浊降逆精神。
加菟丝子、补骨脂、五味子等。
2.肾虚水泛 .
症状及分析; .
面浮身肿,腰以下尤甚,按之凹陷不起一一肾阳不化,阴水下聚。
心悸气短…一一水气上逆犯心肺。
腰痛酸重一一腰为肾之外府,水浊内停,肾脉不利。
尿量减少、或反多尿一一肾阳不振,膀胱气化不利、下元不固。
四肢厥冷、怯寒神疲一一命门火衰,不能暖体养神。
面色灰滞、咣白一一阳气不能温煦上荣。
舌质胖淡、或有齿痕、苔白,脉沉迟无力一一阳虚水盛。
治法。温肾散寒、化气行水。
方药;真武汤加减。
(1)方解;白术、附子,温肾暖土、制水散寒,生姜、茯苓散寒利水,芍药破结行水,以散水逆。
此处用真武汤,为主治少阴阳虚,水气内结、外泛,上逆,小便不利,四肢沉重肿胀。本方温壮肾阳化气利水药中用芍药,或谓是用以制约术附之温燥,其实芍药能,0破坚积,利小便。(见《神农本草经》),《本草别录》称芍药能。通顺血脉,去水气,利膀恍大小肠。,甄权谓。治脏府壅气。,用之能有破散水结,开水液下行之路。更得姜苓之助,使得内结之水寒,从小便而出,从而免除了。水气上逆。之变。若只认为制约温燥,似欠全面(用赤芍较好)。
(2)加减法:小便不利,水肿较甚,口渴,加五苓散,加强通阳利水之效。神疲肢冷,上述虚寒症状加重,加胡芦巴、巴戟天,肉桂,温壮肾阳以助气化。咳喘面浮、汗多、不能平卧,加党参、蛤蚧、五味子、山萸肉、煅牡蛎、黑锡丹,纳气防脱。心悸唇舌紫绀,脉虚数,加肉桂、炙甘草,加重附子剂量,温阳化水,加丹参、红花温通化瘀。神昏欲寐,溲闭,泛恶,甚至口泛尿臭或兼头痛烦躁,加大黄,半夏、黄连,通府泄浊降逆清神。 .
变证.
(1)正虚寒气又犯。重感风邪、恶寒无汗、肿势加剧、小便短少,宜温经散寒,真武汤去芍药,加麻黄、细辛、甘草,或加党参、菟丝子扶正。
(2)下元虚冷、肾不摄水。小便清长、色白体赢,宜温固下元,真武汤加菟丝子、补骨脂、五味子等。
本型常与脾阳虚衰型兼见,证属脾肾虚败、水寒内淤,治要结合健睥、温运,并视二者之轻重主次,权衡治法。
8.肾阳衰微
证候面浮身肿,腰以下尤甚,按之凹陷不起,心悸,气促,腰部冷痛酸重,尿量减少或增多,四肢厥冷,怯寒神疲,面色灰滞或咣白,舌质淡胖,苔白,脉沉细或沉迟无力。
证候分析 肾阳虚衰,开阖、气化失司,阴盛于下,水湿潴留难去,而致水肿迁延日久,面浮身肿,腰以下尤甚,按之凹陷不起;肾阳虚衰,则腰部冷痛酸重;肾阳为一身阳气之本,肾阳不足,心阳亦亏则见心悸、气促;阳虚不能温煦形体,则四肢厥冷,怯寒神疲,面色灰滞或咣白;。肾阳不足,膀胱开阖不利则见尿少或尿量增多;舌质淡胖,苔白,脉沉细或沉迟无力亦为阳虚水盛之候。
治法 温肾利水。
方药运用
(1)常用方济生肾气丸合真武汤加减。药用熟附片、鹿角片、巴戟天、仙灵脾、熟地黄、山药、山茱萸、白术、茯苓、泽泻、车前子、桂枝。
方中附子大辛大热,温肾助阳,化气行水,兼暖脾土,以温运制水,为君药;鹿角片、巴戟天、仙灵脾温运肾阳,助君药峻补命门之火,共为臣药;熟地黄、山药、山萸肉补益肾阴,以取阴中求阳,则生化无穷之意,茯苓、泽泻、车前子利水渗湿,使水湿从小便而出,白术健脾燥湿以利水,桂枝助膀胱化气行水,共为佐药。
(2)加减小便清长量多者,去泽泻、车前子,加菟丝子、补骨脂温固下元;心悸、唇绀、脉虚数或结代者,重用附子、桂枝,加炙甘草、丹参以温阳化瘀;若见喘促,汗出、脉虚浮而数者,可加人参、蛤蚧、五味子、煅牡蛎,或吞服黑锡丹以防喘脱;若病程缠绵,复感外邪,症见发热恶寒,肿势增剧,小便短少,以越婢汤为主,酌加党参、菟丝子等补气温肾之药;病至后期,如水肿反复发作,精神疲惫,腰酸遗精,口咽干燥,五心烦热,舌红,脉细弱者,用左归丸加泽泻、茯苓、冬葵子;若兼有头晕头痛,心悸失眠者,可用左归丸加重镇潜阳之品,如龙骨、牡蛎、珍珠母、鳖甲等;若见神倦欲睡,泛恶,甚至口有尿味者,宜炮附子合大黄、吴茱萸、黄连、茯苓、陈皮、竹茹、代赭石、六月雪等。
(3)临证参考本证为阴水重证,阳虚阴盛,本虚而标实,故治疗重在温阳,主药为附子,剂量宜重,可用30~60g,但用时须久煎,以去其毒性而存温阳之效,见效即可减量,且需与补肾药同用。同时还须适当配伍补阴之品,可阴中求阳,并可防阳旺之偏。
阳虚水肿,反复不愈,正气日衰,复感外邪,则兼风水之证,可急则治标,暂按风水论治,但因属本虚标实之证,故治疗时要顾及正气虚衰的本质,需扶正祛邪,不可过用表药,可酌加健脾温肾之品。临床以脾肾阳虚水肿多见,可温补脾肾,利水消肿,治疗时要注意区别脾、肾的轻重主次,有所侧重地进行治疗。
3.肾气不化
症状及分析:
水肿久留不退、反复发作一一水气不化,病归于肾。
下肢较肿、身半以下常有冷感一一肾阳不济。 ‘
小便不利、或尿多色清(夜尿多)一一肾不化水,通调失摄。
腰酸膝软一一肾虚精气不输外府。
脉虚弱一一肾虚。 .
或伴见神疲体倦、头晕耳鸣、腰痛遗精、阳萎早泄、牙龈出血一一阳虚未复,又见阴虚(或因病人素体阴虚,又罹水肿,或病中失于调摄,或大进淡渗,以致伤阴).
治法:补益肾精,温化水浊。
方药;金匮肾气丸
(1)方解;肉桂、附子,温肾暖土,通阳化气,熟地、山萸,补益肾精,丹皮,泽泻,破散水积,淮山药、茯苓,淡渗摄精。
(2)加减。下肢肿甚,小便不利,加牛膝、车前子,利肾泄浊。 ’
金匮肾气丸,治肾虚水肿,久享盛誉,其方补而不滞,通而不泄,赵养葵誉为。诚治肿之成方。。《景岳全书.肿胀》云;。此虽壮水之剂,而实即脾肺肾三脏之正治也”。其方补肾生精,通阳化气,利水泄浊,兼能暖土。用以调补下元,令阴阳得复,水浊自行,常用于命门火衰、肾精亏耗等虚怯症状明显的慢性水肿。而真武汤证主要是肾中阳微水结,上凌外泛,肿势较剧,。水逆”症状明显者,应予区别。
变证:
(1)水肿少退,肾精未复。水肿较退,肌肤不泽、语音低怯、面色不华、溲或多或少,温肾固摄、填补精气。方用无比山药丸。
孙思邈云;。阳气衰绝,阴气不行,无比山药丸主之。。此方以七味都气丸为主,去丹皮加诸温肾摄气之品,作为善后之方,比较稳妥。
(2)阴精伤损。兼见面色潮红、头晕头痛、心悸不寐.腰酸遗泄、精气疲惫、咽干口燥、五心烦热、大便燥、喘嗽有痰、脉细弱、舌红。治宜滋阴利水。方用六味地黄丸加麦冬、五味子、牛膝、车前子。或用补肾填精之左归丸。
水肿肾虚,多阳气不振,败浊淤阻不泄,纵见阴伤,病属变局。滋阴补肾,注意勿过凉腻,以避免伤害阳气,而助水邪。
(8)淤血阻络、荣卫不利。水肿久稽、面色黯滞、舌紫不活,或皮肉有赤缕血痕,妇人经闭、脉沉涩,宜肾气丸加赤芍、红花等,或肾气丸合四物汤,活血化淤。
景岳认为阴水证由精血皆化为水,多属虚败,精血虚败,成瘀淤络,诚为常事。近代经验用益母草、泽兰,桃仁、红花等治疗确有一定疗效。对此,喻嘉言《医门法律。胀病诸方》认为此即。血分。之水,所设人参汤,与《水肿门方》的调荣散,均可参考。人参温阳益气,活血破浊,利水兼用,其意可取。调荣散祛瘀破积,峻利药多,不能多用,只能用三退(服补药三数剂)一进(用调荣散)之法,不可一味蛮攻。
(4)病情加重、气血耗损、精神失守,宜救本培元,用大补元煎。
此方重用人参、熟地,配枸杞、杜仲、山萸、淮山药、甘草,目的在于补元复气,不用滑泄之品。元阳不足,加附子、肉桂、炮姜之类。若肿势尚重,仍需结合其他各条治法。
4.脾肾虚败、气血逆乱
以上诸型误治失治,都可能发展成为睥肾虚败,或湿浊蕴结不泄,出现气机逆乱的各种症状,临床上除要针对病机,对治之外,要视下列不同情况,参量标本,分别进行救逆。 。
①浊阻阳明、和降受扰一一多由湿热蕴结壅塞.及通降受阻发展而来一一症见恶心泛恶、吐清涎、甚者二便闭、嗜睡不食、神昏,舌苔腻浊、脉细数一一治用通府泄浊、温胃降逆一一温胆汤加苍术、代赭石。便闭加大黄。
②水凌心肺、阳气衰微一一多由阳虚水泛,发展而来一一症见心悸、气短促、咳喘清涎,颤振,一一治用通阳泄浊、温镇心阳一一真武汤、黑锡丹。
按本证乃肿盛水势上溢高源,变为喘逆,是为逆证,与水饮喘证兼肿有别。
⑧阳微阴脱、神气欲绝一一多由肾气不化(肾中阴阳俱虚)发展而来一一症见神昏,面无华色、呼吸微弱、汗出、二便自遗、舌淡、苔腻、脉微细一一治用回阳救脱。
④虚风扰动,神明不守一一多由肾精内竭,以致脉络失养,发展而来一一症见筋惕肉瘦、步履飘摇,头晕神昏一一治用熄风潜阳、补元固本一一方用羚羊钩藤汤(熄风时用)、大补元煎(补元时用)。 ,’
⑤邪毒内闭、元神涣散。各型发展,均可导致一一症见神昏、肢冷、身热、瞳神缩小,二便闭、口臭、呕恶、唇干、龈、鼻衄,舌红绛、苔焦黄、脉细数一一治用清热解毒,通窍泄浊一一安宫牛黄丸或紫雪丹,或有用大黄煎液,保留灌肠。
在上述②⑧④⑤都可能有①的口臭呕恶、尿闭等证,所以通府泄浊十分重要。本证需与昏迷、厥脱、心悸,呕逆各篇互参。
注;脾肾虚败,气血逆乱,随证救治,详见证治分类本段。
五.肾阳衰微 面浮身肿,腰以下尤甚,按之凹陷不起,心悸,气促,腰部冷痛酸重,尿量减少或增多,四肢厥冷,怯寒神疲,面色灰滞或咣白,舌质淡胖,苔白,脉沉细或沉迟无力。常用方
济生肾气丸合真武汤加减;熟附片6克、鹿角片9克、巴戟天9克、仙灵脾9克、熟地黄12克、山药3克、山茱萸3克、白术6克、茯苓9克、泽泻9克、车前子3克、桂枝3克(粉服焗)
加减:
1. 小便清长量多者,去泽泻、车前子,加菟丝子、补骨脂温固下元;
2. 心悸、唇绀、脉虚数或结代者,重用附子、桂枝,加炙甘草、丹参以温阳化瘀;
3. 若见喘促,汗出、脉虚浮而数者,可加人参、蛤蚧、五味子、煅牡蛎,或吞服黑锡丹以防喘脱;
4. 若病程缠绵,复感外邪,症见发热恶寒,肿势增剧,小便短少,以越婢汤为主,酌加党参、菟丝子等补气温肾之药;
5. 病至后期,如水肿反复发作,精神疲惫,腰酸遗精,口咽干燥,五心烦热,舌红,脉细弱者,用左归丸加泽泻、茯苓、冬葵子;
6. 若兼有头晕头痛,心悸失眠者,可用左归丸加重镇潜阳之品,如龙骨、牡蛎、珍珠母、鳖甲等;
7. 若见神倦欲睡,泛恶,甚至口有尿味者,宜炮附子合大黄、吴茱萸、黄连、茯苓、陈皮、竹茹、代赭石、六月雪等。
临证参考本证为阴水重证,阳虚阴盛,本虚而标实,故治疗重在温阳,主药为附子,剂量宜重,可用30~60g,但用时须久煎,以去其毒性而存温阳之效,见效即可减量,且需与补肾药同用。同时还须适当配伍补阴之品,可阴中求阳,并可防阳旺之偏。
阳虚水肿,反复不愈,正气日衰,复感外邪,则兼风水之证,可急则治标,暂按风水论治,但因属本虚标实之证,故治疗时要顾及正气虚衰的本质,需扶正祛邪,不可过用表药,可酌加健脾温肾之品。临床以脾肾阳虚水肿多见,可温补脾肾,利水消肿,治疗时要注意区别脾、肾的轻重主次,有所侧重地进行治疗。
六.肾不化气证:水肿久留不退、反复发作。下肢较肿、身半以下常有冷感。小便不利、或尿多色清(夜尿多)。腰酸膝软。脉虚弱。或伴见神疲体倦、头晕耳鸣、腰痛遗精、阳萎早泄、牙龈出血。
金匮肾气丸;山萸肉12克 山药12克 熟地24克 丹皮9克 泽泻9克 茯苓9克 肉桂3克(焗服) 炮附子3克(先煎)
1.畏寒肢冷者,可将桂枝改为肉桂,并加重桂、附之量,以增强温补肾阳之力;
2.若用于阳痿,尚需加淫羊藿、补骨脂、巴戟天等以助壮阳起痿之力;
3.痰饮咳喘者,加干姜、细辛、半夏等以温肺化饮。
水肿加减:下肢肿甚,小便不利,加牛膝、车前子,利肾泄浊。
1.水肿少退,肾精未复证:水 肿较退,肌肤不泽、语音低怯、面色不华、溲功多功少,温肾固摄、填补精气。方用
无比山药丸;山药6克 肉苁蓉12克 五味子18克 菟丝子9克 杜仲9克 牛膝9克 泽泻3克 干地黄3克 山茱萸3克 茯神(一作茯苓)3克 巴戟天3克 赤石脂3克
1.尿血加阿胶、仙鹤草、小蓟、旱莲草、三七等止血药。
2.尿血也加仙鹤草、蒲黄、槐花、紫珠草等止血。尿血反复不止,可再加牡蛎、金樱子、补骨脂等固涩止血。肾阳亏虚较甚,腰脊酸痛,畏寒神祛者,可加鹿角粉、狗脊温补肾与督脉。
2.阴精伤损证:兼见面色潮红、头晕头痛、心悸不寐、腰酸遗泄、精气疲惫、咽干口燥、五心烦热、大便燥、喘嗽有痰、脉细弱、舌红。治宜滋阴利水。方用
六味地黄丸;山萸肉6克 山药6克 熟地12克 丹皮4.5克 泽泻4.5克 麦冬6克 五味子6克 牛膝6克 车前子5克 茯苓4.5克
1.阴虚而火盛者,加知母、玄参、黄柏等以加强清热降火之功;
2.兼纳差腹胀者,加焦白术、砂仁、陈皮等以防滞气碍脾。
加麦冬、五味子、牛膝、车前子。或用补肾填之
左归丸;大怀熟地12克 炒山药6克 枸杞子6克 山茱萸6克 酒川牛膝6克 盐菟丝子6克 鹿角胶6克(焗) 龟胶6克(焗)
1.滑精者,去川牛膝;
2.无火象者,去龟胶;
3.真阴不足,虚火上炎者,去枸杞子、鹿角胶,加女贞子、麦门冬以养阴清热;
4.火?烁肺金,干咳少痰者,加百合以润肺止咳;
5.夜热骨蒸者,加地骨皮以清虚热,退骨蒸;
6.小便不利者,加茯苓以利水渗湿;
7.大便燥结者,去菟丝子,加肉苁蓉以润肠通便;
8.气虚者,加人参以补气。
3.瘀血阻络、营卫不利证。水肿久稽、面色黯滞、舌紫不活,或皮肉有赤缕血痕,妇人经闭、脉沉涩,宜
肾气丸;山萸肉12克 山药12克 生地24克 丹皮9克 泽泻9克 茯苓9克 赤芍9克 红花9克 肉桂3克(焗服) 炮附子3克(先煎)
1.畏寒肢冷者,可将桂枝改为肉桂,并加重桂、附之量,以增强温补肾阳之力;
2.若用于阳痿,尚需加淫羊藿、补骨脂、巴戟天等以助壮阳起痿之力;
3.痰饮咳喘者,加干姜、细辛、半夏等以温肺化饮。
加赤芍、红花等,
或肾气丸合四物汤;山萸肉6克 山药6克 生地12克 丹皮6克 泽泻6克 茯苓6克 红花6克 赤芍6克 当归6克 川芎3克 白芍6克 肉桂1.5克(焗服) 炮附子1.5克(先煎)
1.畏寒肢冷者,可将桂枝改为肉桂,并加重桂、附之量,以增强温补肾阳之力;
2.若用于阳痿,尚需加淫羊藿、补骨脂、巴戟天等以助壮阳起痿之力;
3.痰饮咳喘者,加干姜、细辛、半夏等以温肺化饮。
活血化瘀。
4.病情加重、气血耗损、精神失守,宜救本培元,用
大补元煎;人参15克 山药9克 杜仲9克 熟地黄9克 当归9克 枸杞子9克 山茱萸9克 炙甘草6克
1.阴虚甚者,加龟板、鳖甲、旱莲草。
2. 阳虚明显,可加巴戟天、肉苁蓉。
3. 纳差,加神曲、砂仁、谷芽等。
水肿证:若元阳不足者,加附子、肉桂、炮姜之类。
3.肾气不化
症状及分析:
水肿久留不退、反复发作一一水气不化,病归于肾。
下肢较肿、身半以下常有冷感一一肾阳不济。 ‘
小便不利、或尿多色清(夜尿多)一一肾不化水,通调失摄。
腰酸膝软一一肾虚精气不输外府。
脉虚弱一一肾虚。 .
或伴见神疲体倦、头晕耳鸣、腰痛遗精、阳萎早泄、牙龈出血一一阳虚未复,又见阴虚(或因病人素体阴虚,又罹水肿,或病中失于调摄,或大进淡渗,以致伤阴).
治法:补益肾精,温化水浊。
方药;金匮肾气丸
(1)方解;肉桂、附子,温肾暖土,通阳化气,熟地、山萸,补益肾精,丹皮,泽泻,破散水积,淮山药、茯苓,淡渗摄精。
(2)加减。下肢肿甚,小便不利,加牛膝、车前子,利肾泄浊。 ’
金匮肾气丸,治肾虚水肿,久享盛誉,其方补而不滞,通而不泄,赵养葵誉为。诚治肿之成方。。《景岳全书.肿胀》云;。此虽壮水之剂,而实即脾肺肾三脏之正治也”。其方补肾生精,通阳化气,利水泄浊,兼能暖土。用以调补下元,令阴阳得复,水浊自行,常用于命门火衰、肾精亏耗等虚怯症状明显的慢性水肿。而真武汤证主要是肾中阳微水结,上凌外泛,肿势较剧,。水逆”症状明显者,应予区别。
变证:
(1)水肿少退,肾精未复。水肿较退,肌肤不泽、语音低怯、面色不华、溲或多或少,温肾固摄、填补精气。方用无比山药丸。
孙思邈云;。阳气衰绝,阴气不行,无比山药丸主之。。此方以七味都气丸为主,去丹皮加诸温肾摄气之品,作为善后之方,比较稳妥。
(2)阴精伤损。兼见面色潮红、头晕头痛、心悸不寐.腰酸遗泄、精气疲惫、咽干口燥、五心烦热、大便燥、喘嗽有痰、脉细弱、舌红。治宜滋阴利水。方用六味地黄丸加麦冬、五味子、牛膝、车前子。或用补肾填精之左归丸。
水肿肾虚,多阳气不振,败浊淤阻不泄,纵见阴伤,病属变局。滋阴补肾,注意勿过凉腻,以避免伤害阳气,而助水邪。
(8)淤血阻络、荣卫不利。水肿久稽、面色黯滞、舌紫不活,或皮肉有赤缕血痕,妇人经闭、脉沉涩,宜肾气丸加赤芍、红花等,或肾气丸合四物汤,活血化淤。
景岳认为阴水证由精血皆化为水,多属虚败,精血虚败,成瘀淤络,诚为常事。近代经验用益母草、泽兰,桃仁、红花等治疗确有一定疗效。对此,喻嘉言《医门法律。胀病诸方》认为此即。血分。之水,所设人参汤,与《水肿门方》的调荣散,均可参考。人参温阳益气,活血破浊,利水兼用,其意可取。调荣散祛瘀破积,峻利药多,不能多用,只能用三退(服补药三数剂)一进(用调荣散)之法,不可一味蛮攻。
(4)病情加重、气血耗损、精神失守,宜救本培元,用大补元煎。
此方重用人参、熟地,配枸杞、杜仲、山萸、淮山药、甘草,目的在于补元复气,不用滑泄之品。元阳不足,加附子、肉桂、炮姜之类。若肿势尚重,仍需结合其他各条治法。
4.脾肾虚败、气血逆乱
以上诸型误治失治,都可能发展成为睥肾虚败,或湿浊蕴结不泄,出现气机逆乱的各种症状,临床上除要针对病机,对治之外,要视下列不同情况,参量标本,分别进行救逆。 。
①浊阻阳明、和降受扰一一多由湿热蕴结壅塞.及通降受阻发展而来一一症见恶心泛恶、吐清涎、甚者二便闭、嗜睡不食、神昏,舌苔腻浊、脉细数一一治用通府泄浊、温胃降逆一一温胆汤加苍术、代赭石。便闭加大黄。
②水凌心肺、阳气衰微一一多由阳虚水泛,发展而来一一症见心悸、气短促、咳喘清涎,颤振,一一治用通阳泄浊、温镇心阳一一真武汤、黑锡丹。
按本证乃肿盛水势上溢高源,变为喘逆,是为逆证,与水饮喘证兼肿有别。
⑧阳微阴脱、神气欲绝一一多由肾气不化(肾中阴阳俱虚)发展而来一一症见神昏,面无华色、呼吸微弱、汗出、二便自遗、舌淡、苔腻、脉微细一一治用回阳救脱。
④虚风扰动,神明不守一一多由肾精内竭,以致脉络失养,发展而来一一症见筋惕肉瘦、步履飘摇,头晕神昏一一治用熄风潜阳、补元固本一一方用羚羊钩藤汤(熄风时用)、大补元煎(补元时用)。 ,’
⑤邪毒内闭、元神涣散。各型发展,均可导致一一症见神昏、肢冷、身热、瞳神缩小,二便闭、口臭、呕恶、唇干、龈、鼻衄,舌红绛、苔焦黄、脉细数一一治用清热解毒,通窍泄浊一一安宫牛黄丸或紫雪丹,或有用大黄煎液,保留灌肠。
在上述②⑧④⑤都可能有①的口臭呕恶、尿闭等证,所以通府泄浊十分重要。本证需与昏迷、厥脱、心悸,呕逆各篇互参。
注;脾肾虚败,气血逆乱,随证救治,详见证治分类本段。
七.脾肾虚败、气血逆乱:
1.浊阻阳明、和降受扰(多由湿热蕴结壅塞,及通降受阻发展而来)症见恶心泛恶、吐清涎、甚至二便闭,嗜睡不食、神昏,舌苔腻浊、脉细数。
温胆汤;半夏6克 陈皮15克 茯苓4.5克 炙甘草3克 竹茹6克 枳实6克 苍术6克 代赭石6克 生姜15克 红枣1枚
1.若心中烦热者,加黄连、麦冬以清热除烦;
2.口燥舌干者,去半夏,加麦冬、天花粉以润燥生津;
3.癫痫抽搐,可加胆星、钩藤、全蝎以熄风止痉。
便闭加大黄。加苍术、代赭石。便闭加大黄。
2.水凌心肺、阳气衰微证:(多由阳虚水泛,发展而来)症见心悸、气短促、咳喘清涎,颤振。
真武汤;茯苓9克 芍药9克 生姜9克 白术6克 炮附子9克
1.咳嗽者,为水气上犯于肺,故加细辛、干姜以温肺化饮,加五味子以敛肺止咳;
2.小便利者,去茯苓,恐过利伤肾;
3.若脾阳虚甚而下利者,去白芍之酸寒,加干姜以温运脾阳;
4.若呕者,为水停于胃,病非在下焦,故去附子,加重生姜,以温胃散水而止呕。
黑锡丹;(黑锡9克(另包) 硫磺9克(另包) 胡芦巴1.5克 沉香1.5克 熟附子1.5克 肉桂1.5克 茴香3克 破故纸3克 肉苁蓉3克 金铃子3克(去核) 木香3克)
3.阳微阴脱、神气欲绝(多由肾气不化、肾中阴阳俱虚,发展而来)症见神昏、面无华色、呼吸微弱、汗出、二便自遗、舌淡、苔腻、脉微细。治用回阳救脱。
4.虚风扰动、神明不守证:(多由肾精内竭,以致脉络失养,发展而来)症见筋惕肉瘈、步履飘摇、头晕神昏。方用
羚羊钩藤汤;羚羊角4.5克(刨细丝,先30分钟) 霜桑叶6克 川贝12克(去心) 鲜生地15克 双钩藤9克(后下) 滁菊花9克(后下) 茯神木9克 生白芍9克 生甘草2.4克 淡竹茹15克(先煎)
1.气分热盛而见壮热汗多、渴欲冷饮者,加石膏、知母等以清气分之热;
2.营血分热盛而见肌肤发斑、舌质红或降者,加水牛角、丹皮、紫草等以清营凉血;
3.兼腑实便秘者,加大黄、芒硝以通腑泄热;
4.兼邪闭心包、神志昏迷者,加紫雪或安宫牛黄丸以凉开止痉;
5.抽搐不易止息者,加全蝎、僵蚕、蜈蚣等以熄风止痉;
7.高热不退,津伤较甚者,加玄参、天冬、麦冬等以滋补津液。
8.若无羚羊角,可用山羊角或珍珠母替代,但用量宜大。
(熄风时用)、
大补元煎;人参15克 山药9克 杜仲9克 熟地黄9克 当归9克 枸杞子9克 山茱萸9克 炙甘草6克
1.阴虚甚者,加龟板、鳖甲、旱莲草。
2. 阳虚明显,可加巴戟天、肉苁蓉。
3. 纳差,加神曲、砂仁、谷芽等。
(补元时用)。
5.邪毒内闭、元神涣散证:(各型发展、均可导致)症见神昏、肢冷、身热、瞳神缩小,二便闭、口臭、呕恶、唇干、龈、鼻衄、舌红絳、苔焦黄、脉细数。安宫牛黄丸或紫雪丹,或有用大黄煎液、保留灌肠。
四、其他治法
1.香薷叶500克,水一斗,熬至烂,去滓,再熬成膏,加白术宋210克和丸梧子大,每服十丸,米饮下, 日五夜一服。治暴发风水,通身皆肿(方见《外台秘要》深师薷术丸)。
2.苦葫芦瓢30克,微炒为末,每曰粥饮服三克,功专利水(见《太平圣惠方》)。
3。败荷叶烧存性,研末,每服6克,米饮调下, 日三服,治阳水浮肿(见《丹溪心法》)。
4.浮萍晒干为末,每服方寸匕、白汤下口二服,治水气洪肿,小便不利(阳水)(见《太平圣惠方》)。
5。大冬瓜一枚,切盖去瓤,以赤小豆填满,煨至火尽,取出切片,同豆焙干为末,水糊丸梧子大,每服七十丸,煎冬子汤下,日三服,小便利为度。治十种水气、浮肿喘满(见《杨氏家藏方》)。
6.冬瓜白瓤,水蒸汁,淡饮之。治水肿烦渴,小便少(见《圣济总录》)。
7.大蒜十个,捣如泥,入蛤粉,丸如梧子大,每食前白汤下廿丸,利水(见《普济方》)。
8.禹功散。黑牵牛末120克,茴香30克,炒为末,每服3--,.6克,以生姜自然汁调下,逐水(见,《儒门事亲》。病水之人,如长川泛滥,非杯杓可取,必以神禹决水之法治之。)。
9.代盐。以秋石拌饮食,少少用之(《摘玄方》).
五、其它疗法
1.中成药
(1)人参健脾丸(旭日牌,北京同仁堂制药厂):每次1丸,每日2次。适用于脾胃虚弱型水肿者。
(2)金匮肾气丸(同仁堂牌,北京同仁堂制药二厂):每服69。每日2次。适用于肾阳不足型水肿者。
(3)六味地黄丸(同仁堂牌,北京同仁堂制药二厂):每服69,每日2次。适用于肾阴不足型水肿者。
2.单验方
阳水水盛时酌情逐水,可选用:
(1)控涎丹:胸水明显,已用各种方法治疗仍顽固不消者,可小剂量服用控涎丹,用时剂量由小到大,每日用量1.5~4.5g,晨起空腹顿服,用淡姜汤或温开水送下。一般连续服3~5天即停,见效后即减量,服后腹痛、腹泻较剧者,立即停药,防止伤正。
(2)大戟枣:大枣150g,放在锅内,加水,以上没四指为度,大戟并根苗30g,入锅同煮,待熟,去大戟吃枣,分4~6次服,每日2~3次。
(3)商陆豆:商陆15g,绿豆30~50g,煮熟去商陆,可服1周,不宜久服。
(4)苦葫芦瓢30g,微炒为末,每日粥饮服3g,功专利水。
(5)干燥玉米须50g,加水600ml,用温水煎煮20~30分钟,或煎至300~400m|,经过滤而口服,每日1剂。
阴水水不盛时,扶正可选用:
(1)黄芪鲤鱼汤:生黄芪50g,鲤鱼1条500g左右,生姜30g,葱60g,炖汤不放盐,喝汤吃鱼。
(2)黄芪苡米粥:用生黄芪60g,生薏仁50g,煮成稀粥,长期食之。
(3)黄芪山药粥:生黄芪60g,山药60g,每日一剂,煎汤服。
3.针灸
针刺脾俞、肾俞、阴陵泉、三阴交、足三里、命门、丰隆、水分,采用弱刺激手法。可酌情加灸。
【现代研究】
有关水肿的中医药研究,主要涉及肾原性水肿、心原性水肿、特发性水肿等几个方面,下面将分别介绍。
一、肾原性水肿的中医研究
1.肾病综合征肾病综合征属中医水肿范畴,其病位在肾,与肺脾关系密切。普遍认为中西医结合是目前较理想的治疗方案。临床治疗大致可分为:(1)中药基本方加西药:傅贵基等认为气虚血瘀为其基本病理,故采用黄芪、党参、白术、当归、益母草等益气活血药为基本方,随证加减,并配合西药强的松及对症治疗,结果41例复发性肾病综合征中,完全缓解30例,基本缓解8例,无效3例(实用中西医结合杂志,1992,5 <7>:436)。吕志平等认为肾气虚是本病的病理基础,气阴两虚是基本特征,湿邪可贯穿疾病的全过程,瘀血是本病的必然转归,故采用益气、温肾、滋阴、活血化瘀、利湿中药如附子、黄芪、生地、丹参、益母草等自拟主方,联合西药治疗59例,结果缓解16例,有效25例,无效8例,疗效优于单纯中药或单纯西药的治疗(中医杂志,1991,(9):26)。(2)辨证分型加西药:王秀琴等将本病分为肺脾气虚,治以益气健脾、化湿活血利水,药用党参、黄芪、丹参、益母草等;脾肾阳虚型,治以健脾温肾,活血利水,药用附片、桂枝、仙灵脾、益母草等;肝肾阴虚型,治以滋阴补肾,平肝潜阳,活血化瘀,药用熟地、生地、山萸肉、丹参、泽泻等;气阴两虚型,治以益气养阴、清热解毒、活血化瘀,药用黄芪、黄精、黄连、丹参等。并在辨证分型的基础上加用清热解毒和活血化瘀药,配合西药激素、免疫增强剂,治疗78例中,完全缓解48例,基本缓解8例,好转13例,无效9例,总有效率88.4%,优于单纯中医辨证分型治疗组,总有效率76.47%(中国医药学报,1991,<5>:42"--44)。(3)分期辨证加西药:王亚平分5个阶段选用不同的方剂治疗,水肿期用温肾健脾利湿方;用强的松出现皮质功能亢进时,用滋阴清热方;用细胞毒药物出现骨髓抑制时,用益气补血方;强的松减至小量时用培补脾肾方;停服激素后用金匮肾气丸巩固治疗取得良效(实用中西医结合杂志,1991,4(7>:446)。总之中西医结合治疗肾病综合征已取得可喜疗效,在中医辨证施治基础上,联合应用西药,不仅可以拮抗西药的副作用,减少并发症以及撤减西药后的反跳现象,而且能够缩短激素的用药时间,预防感染,增强机体免疫力,减少复发,提高治愈率(山东中医学院学报,1994,18(1>:68~69)。
2.原发性肾小球疾病本病的治疗已由50年代的单纯温补脾肾发展到近年来的温补、滋阴、清热、解毒、利湿、活血等多种治法。其中对清热、利湿、解毒、活血等治法的研究,取得较大进展。毛新宽等应用气血水同治法,药用茯苓、黄芪、白术、丹参、益母草、猪苓、枸杞子加减治疗慢性肾炎56例,显效25例,有效21例,无效10例,总有效率82.1%,优于同期西药治疗组(总有效率为29.2%)(实用中医药杂志,1996,(6>:6~7)。邓光远应用固肾解毒活血法治疗慢性肾炎179例,临床治愈128例,好转35例,无效16例,总有效率91.06%(湖北中医杂志,1995,17<1>:14~15)。李富生等采用中西医结合,中医辨证分为气阴两虚、脾肾阳虚、肾阴虚、阴虚阳亢、湿热、血瘀肾络6型,配合西药治疗慢性肾小球肾炎300例,完全缓解62例,基本缓解93例,好转122例。无效23例,总有效率92.33%(陕西中医,1995,16(6):255~256)。胡克明用疏风宣肺法治疗急性肾炎54例,痊愈48例,好转4例,无效2例,总有效率96.2%(浙江中医学院学报,1995,<4>:14~15)。此外近年来在辨证论治的基础上,分期分型论治肾小球肾炎有进展。叶景华以中医药治疗急性肾小球肾炎420例,按病程分为邪盛期和恢复期两个阶段。邪盛分为风热、湿热、风寒、寒湿证,以祛邪为主;恢复期分阳虚、气虚两型,治疗以清化余邪而扶正为法,结果临床痊愈率83.1%,好转率16.9%(上海中医药杂志,1993,(7>:12~14)。
二、心原性水肿的中医研究
对心原性水肿,应用中医药治疗较多的,当推肺心病和风心病伴充血性心力衰竭的水肿,其治法主要为活血化瘀,强心利尿。
1.活血化瘀临床实践证明,心力衰竭时均有瘀血存在,若不予解决,往往不利于心力衰竭的控制。蒋红心认为老年心衰,位在心,并乎肾,病理为瘀血,病机为阳虚气弱,水停瘀留,单用西药效差,临床用益肾活血汤为主配合小剂量西药治疗72例,显效率69.4%,控制老年心衰起效快,副作用少(中医杂志,1993,(2>:95~96)。张素燕应用温阳化痰活血法治疗肺心病心衰34例,显效22例.有效9例,无效3例,总有效率91.2%(国医论坛,1995,(1):37,)。蒋森应用益心化瘀利水汤治疗充血性心力衰竭36例,基本纠正8例,显效19例,有效6例,无效3例,总有效率91.6%(山西中医,1995,<2>:15~16)。
2.强心利尿强心利尿是治疗心原性水肿的主要措施。近年来发掘单味强心利尿的中草药有福寿草、万年青等。沈玉明用大剂量万附葶方(万年青15~30g,附子15~40g先煎,葶苈子30~45g)治疗充血性心力衰竭60例,有效率88.93%(浙江中医杂志,1990,(5>:195)。张立营用强心汤治疗慢性充血性心衰50例,药用人参(另煎)6g,附子(先煎)6g,黄芪30g,丹参15g,葶苈子15g,桂枝12g,枳壳12g,泽泻12g等,总有效率94.o%(浙江中医杂志,1992,27<9>:387)
三、特发性水肿的中医研究
特发性水肿是指以水肿为主要表现的一种原因不明的综合征,以中年妇女多见,目前尚无特殊疗法,近年中医药治疗取得一定疗效。王静等认为本病病机除肺脾肾三脏气化失常外,还与血瘀和肝失疏泄有关,故宜补气益肾健脾,行气活血利水为法,药用三皮双泽汤(茯苓皮、大腹皮、山药、薏苡仁各30g,泽兰、泽泻、黄芪、淫羊藿各20g,陈皮、汉防己、枳壳各15g,自术、当归、香附、川芎各lOg,桂枝8g,甘草6g)加减治疗25例,痊愈20例,好转4例,无效1例(实用中医内科杂志,1994,8(3>:31)。
水 肿
(定义]
水肿是指体内水液潴留,泛滥肌肤,引起眼睑、头面、四肢、腹背,甚至全身浮肿的一类病证。严重的还可能伴有胸水、腹水等。
本病《内经》称“水。、《金匮要略》称“水气。,后世也有与胀病合称为。肿胀。的。其实肿与胀不同,必须分别。
(历史沿革)
一、《内经》称“水”,说理较详 . .
《内经》对。水。的病因病机、症状、发病脏腑和主要类证鉴别,都有所阐述,为后世认识本病,奠定理论基础。如。《素问。水热穴论》。。帝曰.诸水生于肾乎?……勇而劳甚,则肾汗出,肾汗出,逢于风,内不得入于脏腑,外不得越于皮肤,客于玄府,行于肉里,传为跗肿,本之于肾,名曰风水……所谓玄府者,汗空也”。指出本病病因为外感风邪,病本于肾。
《内经》并明确指出本病的发生,有如下几种病机.
气道不通.水留下焦。《灵枢。五癃津液别篇》;。水谷入于口,输入肠胃,其液别为五……各注其海¨….阴阳气道不通,四海闭塞,三焦不泻,津液不化,水谷并入肠胃之中,别于回肠,留于下焦,不得渗于膀胱,则下焦胀,水溢则为水胀。。
阳气虚而四肢肿者。《素问.生气通天论》。。因于气为肿,四维相代,阳气乃竭。.脾肺之脉结则气化为水.《素问。阴阳别论》。。三阴结谓之水。。
下焦水溢。《素问。宣明五气篇》。。五气为病,下焦溢为水”。
肾气不利,水聚肿。《素问.水热穴论》。。肾者胃之关也,关门不利,则聚水以从其类也,上下溢于皮肤,故为胕肿。跗肿者,聚水而生病也。。
脾气不利。《灵枢.本神》。。脾藏营,营舍意,脾气……实则腹胀,经溲不利”。肿病兼喘,肺肾标本俱病。《素问。水热穴论篇》。。水病,下为册肿大腹,上为喘呼,不得卧者,标本俱病,故肺为喘呼,肾为水肿,肺为逆不得卧。。《素问.水热穴论》;。肾者,至阴也,至阴者,盛水也;肺者,太阴也……故其本在肾,其末在肺,皆积水也。。治法。《素问。汤液醪醴论》;。平治于权衡,去菀陈茧……开鬼门,洁净府。。
初起病状。《素问。平人气象论》。。颈脉动,喘疾咳,曰水,目裹微肿,如卧蚕起之状,曰水”。
脉证。《素问。脉要精微论》;。脾脉……其歌而散,色不泽者,当病足胻肿,若水状也。。
《内经》在病因方面,提到了劳汗当风,邪客玄府,饮食失调,气道不通等。病机方面,则认为与肺、脾、肾,三焦等有关,其中“以肾为本”。治法方面提出要衡量轻重缓急,采取发汗、利尿、荡逐水积等不同方法。
此外,《内经》还对风水、石水……等不同证型以及与肤胀,臌胀,肠覃,石瘕等证,作了鉴别。这些,都为后世认识本病奠定了基础。
《金匮要略》设有“水气。专篇,为分型论治树立规范
张仲景在《金匮要略。水气病脉证并治》中,把水气病分为风水,皮水,正水、石水四型(另外,黄汗、气分,血分等在病机上与水气有关系的,也在此篇中合并讨论)此外,又对。五脏水。的辨证作了专条叙述。
《金匮》对四水阐述较多,大意是以风水,皮水属表证,正水、石水属里证。在治则上指出。诸有水者,腰以下肿当利小便,腰以上肿当发汗乃愈”,影响深远。在具体治法上,则常侧重于解表,结合利水。用于风水、皮水等表证的越婢汤、越婢加术汤,防已黄芪汤、防己茯苓汤……等方,命意简炼,效用确实。至于正水、石水等里证,虽未出方治,但他曾在本篇。夫水病人,目下有卧蚕……有水…”一条中,
提出。可下之”的治疗法则,为逐水法揭示端倪。
此外,若就本篇所述与水气有关的气分、黄汗等证,所用的桂枝去芍加麻辛附子汤(气分),桂枝加黄芪汤(黄汗),以及。病者苦水……。一条所述。水寒结在关元。、年长。阳损阴甚”等病机来看,则《金匮》治水气,必另有温阳补气等法,其所以方法阙如者,当系“脱简”所致。
由于。饮”由水停,它与水气同源异流,在本质上有相似之处,故仲景。病痰饮者当以温药和之”的治疗总则,对于水气病中的阳衰证,也同样具有指导意义。所以后人常有引喻《金匮》痰饮、咳嗽上气等篇所用温阳化饮(苓桂术甘汤),攻下逐饮(十枣汤,己椒苈黄丸)、泻肺蠲饮(十枣汤,葶苈大枣泻肺汤)等方治,以反衬治水大法,使之更见充实。
至于“五脏水’,这是五脏受水气侵凌后的病理反映,相当痰饮的五脏证候,治其水则脏气功能自复,其症自除,故亦不出方治。
总之,《金匮》论述水气,病机认识绪出《内经》,但病机辨证,分类统计,药效确凿,实为后世辨证施治之矫矢。
《华陀中藏经》提有。十水”名状,认为肾虚(不能制水)水散,三焦壅塞,上下不通,关窍不利,气血痞格.阴阳不调等致肿病机十分复杂。又认为。人中百病难疗者,莫出子水。,更因。娇姿不循理法,冒犯禁忌”,故人中水疾死者多矣。对水肿病的严重性,治疗,护理之难度,都有了深刻的认识。
在病因方面,又指出水肿。有因嗽而得者、有因劳而生者、有因凝滞而起者、有因虚而成者,有因五脏而出者、有因六府而来者。等继发性水肿病因。
三、隋、唐之际,对水病的病机、预后等认识更臻全面
《诸病源候论。水肿病诸候》凡二十二条,开始把。水肿。作为各种水病的总称。巢氏虽然认为。水病无不由脾肾虚所为。(见《疸水候》),但他更重视脾胃虚弱在发病中的重要性。他在《水肿候》、《二十四水候》中不只一次强调了脾虚不能制水,以致水气独归于肾,三焦不泻,经脉闭塞,水泛成肿。他说纵然水肿。立名不同,亦有二十四水,或十八水,或十二水,或五水,不的显名证。寻其病根,皆由荣卫不调,经脉否涩,脾胃虚弱,使水气流溢,盈散皮肤,故令遍体肿满……。(见《二十四水候》)。巢氏这种观点把脾胃在水肿脏府病机中,提到与肺肾相等重要的地位,使之与《内经》。其本在肾,其末在肺”,相辅相成。它不但发明了《内经》之微蕴,对后世也有很大影响。 .
《水肿候》又指出水病有五不可治,。第一唇黑伤肝、第二缺盆平伤心、第三脐出伤脾,第四足下平满伤肾,第五背平伤肺,凡此五伤,必不可治”。又指出脉候.。脉沉者水也,脉洪大者可治,微细者死”,这是对本病危证预后的较早记载。《备急千金要方.水肿》提出了对水病的预后,禁忌,认为水病之所以难治,多因。不慎口味,随逐时情”所录慎忌有。丧孝、产乳、音乐、房室、宣戏、一切鱼、一切肉、生冷、酢滑,蒜、粘食米豆油腻。,。不尔差而更发,重发不可更治。,其中大多数是有意义的。
孙思邈又指出,。蛊胀,但腹满不肿,水胀,胀而四肢面目俱肿。,治蛊以水药,治水以蛊药,或但见胀满,皆以水病,皆成误治。
至于所用方药,多守发汗利小便之旨,间出逐水之方,仍不出仲景的蕃篱.
四,宋、元以后,分为阴水阳水,论治渐臻丰富翔实
(一)病因方面..
除了绍述《内经》劳汗当风、它伤于肾等外感因素外,比较突出的有对。疮毒内归。的认识。宋.严用和《济生方。水肿论治》首先指出。。有年少血热生疮,变为肿满,烦渴小便少,此为热肿”,并设赤小豆汤为治。其后《证治要诀》、《医宗粹言》等,都有类似记载。 。
在深入探讨原发性水肿病因外,也普遍重视因他病转属的继发性水肿,诸如水肿与饮症、喘症等病之间的标本关系,王纶、李中梓等均有深刻的见解。明.王纶《明医杂著。胀论》。。喘与胀两证相同,……但要识得标本先后,喘而后胀者主于肺,胀而后喘者主于脾。’这在治疗肺原性心脏病先喘后肿的治疗是有意义的。
《玉机微义。水气》:。湿者,水气之渐也,故有轻重之殊尔。。所以,金。刘完素《素问玄机原病式.肿满》认为积饮、痞隔,中满、霍乱、吐下、体重等湿气之病,都与水气的发病有一定的内在关系。
(二)病机方面
这个时期,随着脏象学说的发展,脾,肾在五脏中的地位渐渐突出,被视为先,后天之本。更由于慢性水肿在治疗上的。难求速效。,临床上虚证水肿比例较高,促进了宋,元医家对本病认识的深化,认为这些虚证大多与脾,肾虚有关。
《济生方。水肿论治》说。“水肿之病,皆由真阳怯少,劳伤脾胃,脾胃既寒,积寒化水。,治法要“先实脾土,……后温肾水。,把脾胃虚寒作为病机的主要矛盾,实脾饮命名取义,也在乎此。以后的《丹溪治法心要.水肿》亦云水肿。因脾虚不能行浊气,气聚则为水,水渍妄行”,。当以参术补脾…”这种观点对指导阴水治法,意义甚大。
以后《医宗必读》,《景岳全书》、《医门法律》所持三纲病机学说(水病以肺、脾,肾为三纲),义虽溯本《内经》,而实私淑严、朱之说。
火就燥、水流湿,《素问玄机原病式》认为水肿病机主要是由湿热蓄结相兼。《丹溪治法心要。水肿》也说;。治肿病,皆宜以湿为主…。李梃《医学入门.水肿》也认为。。脾病水流为湿,久则湿热壅滞,经络尽皆浊腐之气,津液与血并化为水”。可见,这一时期,医家对湿热壅结在水肿(阳水)病机中的地位,也赋有足够的重视。
在肾脏方面,自严用和。真阳衰少”之后,李中梓、赵养葵、张景岳都十分强调水肿与肾阳不足的关系。赵养葵《医贯。气虚中满论》说,水肿病中。肾虚者,下焦之火虚也。。李中梓《医宗必读。水肿胀满》也说:“水虽制于脾,实统于肾,肾本水脏而无元阳寓焉。命门火衰,既不能自制阴寒,又不能温养脾土,则阴不从阳而精化为水,故水肿之证,多属火衰。。《景岳全书》,论亦类似,都认为本病为肺脾肾相干之病,因为水为至阴,故其本在肾,水化于气,其标在肺,水惟畏土,其制在脾。这些都是命门学说在水肿病机上的具体应用,对于本病的病机理论,无疑是一项重大突破。
到这时水肿病的肺、脾、肾三纲病机学说,已经成立。医家对慢性阴水证或重脾、或重肾、或并重。至于阳水急证或肿证兼喘则多主肺失通调。
(三)辨证方面
在隋,唐以前,对水肿病已经有了四水(《金匮》)、五脏水(《内经》),十水(《中藏经》)、廿四水(《病源》)等名目。这时又有将四水,五脏水、十水等落实辨证要领和进行。归脏”,这项工作在《华氏中藏经》开始之后,《三因方》、《河间六书》,《吴氏集验方》、《医门法律》都曾经进行过。
尽管这样,还都没有能满足临床辨证的需要。于是在严用和首倡阴阳水辨证法则后,经朱丹溪、戴元礼、李梃、张景岳等人的发展,更为充实。
《济生方.水肿论治》;。肿满当辨其阴阳,阴水为病,脉来沉迟,色多青白,不烦不渴,小便涩少而清,大腑多泄,此阴水也,则宜用温暖之剂,……阳水为病,、脉来沉数,色多黄赤,或烦或渴,小便赤涩,大腑多闭,此阳水也,则宜用清平之药……。”其代表方实脾饮、疏凿饮子等至今尚为临床所习用。
阴阳水辨证纲领从根本上区分两类虚实性质不同的水肿,为临症立法用药提供依据,实较《金匮》四水、五脏水等略胜一筹,两者互相交叉应用,一直沿用不衰。
至清代叶天士《临证指南.肿胀.姚按》中辨水肿证,以因风,湿、气、热等外来者为有余,属阳水(原发性急性),以大病脾肺肾衰弱、或误用行气分利之剂,以致喘急、痰甚、小便短赤,酿为肿证等内发者为不足,属阴水(继发性,慢性)其说亦系承袭上说而来。
(四)治疗方面
阴水阳水辨证的实施,使得水肿论治提高到一个新的阶段,由于《金匮》对正水、石水等里证治法缺如,隋、唐之际治水多仍禀承发汗,利小便,攻逐水积等治法。实际上这都是治疗阳水实证之法。
严用和《济生方》治水主张用实脾饮、复元丹等温脾暖肾方剂,后王海藏、朱丹溪因之,治法重补脾肾,反对执治水当利小便之说而用去水之剂,如舟车,神佑等方,主张。大法宜补中焦为主。。
对于治肾之法,上古已有,但都限于导水、浚利,以泄壅滞。宋、元以后,出现。温肾。以奋气化法后,历代各家从之,蔚然成风。《医贯.气虚中满论》盛赞金匮肾气丸。补而不滞,通而不泄,诚治肿之神方。。《景岳全书.杂病谟。水肿论治》认为。水肿证以精血皆化为水,多属虚败,治以温脾补肾,此正法也。。都把温阳补肾作为治疗水肿证之治本要术。
随着。水肿多属虚败”说的成立,上述医家对利水、攻逐等以疏浚为能事的治法,多表异议,尤其是对攻下逐水多不赞同,认为这样会更泄脾肾之气,与元气已弱的水肿证是不利的。宋。杨士瀛《仁斋直指方。虚肿方论》说。。水气在里可下……然而证虽可下,又当权其轻重,不可过用芫花、大戟、甘遂猛烈之剂,一发不收,吾恐峻决者易,固闭者难,水气复来而无以治之也。。丹溪诸人亦具此见,《景岳全书。杂病谟。水肿论治》。。古法治肿,大都不用补剂而多用去水等药,微则分利,甚则推逐……无非逐水利水之剂。但察其果系实邪,则此等治法诚不可废,但必须审证的确,用当详慎也……。以衰年积损之证,复遭此划则百无一生矣!。可见其谨慎态度。
别树一帜的为刘完素、张子和等。刘完素在《素问玄机原病式.吐下霍乱》所附论水肿时反驳脾土衰虚,不制肾水之说,认为水肿是。湿热相兼。蕴蓄而成,当以。辛苦寒药为君而大利其大小便也”。《十形三疗》记载张子和治水肿、腹满身肿等病例,均职舟车、浚川等剂,云。病水之人,其势如长川泛滥,欲以杯勺取之,难矣!必须神禹决水之法,斯急矣!”可见,湿热壅结三焦,隧道闭塞的实证水肿,确也有取效攻通的。总之,中医对水肿的认识有二个阶段,大体在隋唐之前,多从实治,概用泻法(发汗、利小便、攻下逐水等)宋代以后,提出阴水之说,多重调补脾肾。
[范围) .
本篇讨论以头面,四肢,甚至全身浮肿为主要临床表现的一类病证,饮证、喘证、臌胀等病证中的某些证候,也与水气潴积有关,可以参照本篇辨证施治。
西医学中的多种心脏病引起的心源性水肿、肾小球肾炎、肾病综合症的肾源性水肿、低蛋白血症、维生素B,缺乏症、严重贫血引起的营养性水肿,甲状腺机能减退、原发性醛固酮增多证引起的内分泌性水肿,可参考本篇进行辨证施治。
{病因病机]
水不自行,赖气以动,水行则为气,气滞化为水,人体水气代谢是在肺的通调、肃降,脾的运化,转输,肾的温化、蒸动等生理功能协调下完成的。所以,水肿病与肺,脾,肾三脏关系最大,同时与三焦,膀胱亦有关系。
一,病因
(一)外感
1.劳汗当风
风湿外袭,邪客玄府,肺失开合,通调失司,水溢肌肤,而成水肿(阳水)。肺合皮毛,功主宣化气机,通调水道,为水之上源,寒湿之邪外袭,则肺气失宣,皮毛开合失常,汗液不得外泄,而肺气不能肃降,水气下行受阻,泛于肌肤,产生水肿。、 应当知道,风湿之邪,虽先袭肺,阻碍水气的通调,但必与肾的虚实有关,《素问。水热穴论》。。勇而劳甚,则肾汗出,肾汗出,逢于风……传为跗肿,本之于肾。”这是
必须注意的。
2。疮毒内归
凡咽喉肿烂,身患疮痍,未知表解宣透,或误行洗浴、凉遏等,以致热毒不得外散,内陷入肾,小便不利,变为肿满。本型多起于青少年。热毒伤肾而成水气。
3。水湿浸渍 .
居处卑湿,涉水冒雨,冲犯雾露、衣着冷湿、汗出渍衣,以致水湿渗注经络,壅塞三焦,浸淫腑脏,脾受湿困,不能制水输布,水气独归于肾,肾失渗泄,水溢肌肤,产生水肿。 .
水湿浸渍之证,也可能有内伤健运,脾气受困,内外相召病史。
以上都是外感引起的水肿,虽然不同病因偏伤各异,但肺,脾、肾功能中的某一环节失调,都势必导致三焦水道壅塞而成为水肿。
(二)内伤
1.饮食失节
长期恣啖酒醴膏梁,或饥饿,或饮冷太过,以致脾失健运,湿热内蕴,津液不化,聚留为水,水邪渍肾,引起关门不利,产生水肿。
《景岳全书.水肿》。。大人小儿素无脾虚泄泻等证,而忽尔通身浮肿,或小便不利者,多以饮食失节,或湿热所致。”
2.久病劳伤
李梃《医学入门。水肿》。。阴水多因久病或产后,久病者盖谓久病喘、咳、疟、痢,或误服凉药以致肿者,危证也。。
劳伤指饥饿、劳役,营养不良,脾胃元气损伤,土不制水或房劳色欲太过,真元暗损,命门火衰,不制阴寒,水邪泛滥,产生水肿。
二、病机
(一)三脏相干,以肾为主
《内经》说水肿病机。其本在肾,其末在肺。(《素问.水热穴沦为),。诸湿肿满,皆属于脾。(《素问.至真要大论》),。三阴结,谓之水。(《素问。阴阳别论》)。大意是认为与肺、脾、肾三脏功能失调有关,此说历代一脉相承,并有发挥。明。李中梓《医宗必读。水肿》说:。脾土主运行,肺金主气化,肾水主五液。凡五气所化之液悉归于肾,五脏所化之气悉属于肺,转输二脏,以制水生金者悉归于脾,故水肿不外此三经也。。可见水肿之病或可表现为荣卫运行不畅,三焦壅塞不利,膀胱气化不行,但它们都是脾、肺、肾三脏失调而后气滞为水之殃害所及。其病机在于三脏失调。
三脏中无论某一环节失调,便可成肿。但就病情而论,所伤一脏者轻,二、三脏并失者重,新病伤肺为标,急,较易治,脾肾旧病为本,缓,较难治。
阳水之病,多由脾、肺二脏气结不行,输布失常,水气日蓄,浸灌表里,无所不到,阴水多由脾肾虚衰,输泄蒸化无权,水不化气,气滞为水。 、
(二)水肿虽分阴阳,多以阳气损伤为主
《景岳全书。水肿》。。凡欲辨水气之异者,在欲辨阴阳耳,若病在气分(阳水),则阳证阴证皆有之,若病在水分(阴水)则多为阴证。盖水之与气,虽为同类,但阳旺则气化为水,即为精,阳衰则气不化,而精即为水,…。”此水肿之病,所以多属阳虚也。。所以从病机属性而论;阳水(气分)诸证,多伤外感风寒水湿之邪,肺失通调,脾因湿困,湿热壅结等,以气滞不行为主。阴水(水分)则多为阳用不敷,水浊内聚,盖脾阳不振则气失输布,肾阳不足则水失蒸化,所致气不化水之证,总以阳虚为多。所以,水肿病与饮证一样,主要病机都以水为阴邪,伤害阳运为多见。 ,
(三)阳水转阴,时有所见
阳水阴水亦可转化,阳水转阴为比较常见的转归。阳水表证,误治失治,或不守禁忌,病情发展,脾肾元气损耗,运化制水排泄功能日见低下,津液不能化为精气,反而凝为水浊,以致水肿久稽(阴水)。
(四)脾虚肾败,本虚标实
水肿证以精血皆化为水,多属虚败之证,而水精之所以不化,责归脾肾。《济生方.水肿》认为,分而言之,病因三脏相干,合而言之,总由。阴脏之害,而病本皆归于肾。。脾肾虚败,而精不化气,气不化水的结果,必然更加重水浊内淤。所以,水肿后期,多数转归成为脾肾虚弱,水精内败为淤浊,不能排泄,本虚标实之挟杂证候。此外,脾肾虚败,则收摄蛰藏功能失职,也常见有水肿既退,而水精下泄,久之未能摄固补虚,而成为慢性劳损之候的。
[类证鉴别]
水肿与臌胀,及饮证中某些证型都是水液不化,停潴体内所致。但在主要发病脏腑、水停部位,都有差异。
水肿;肺脾肾三脏功能失调,水液停聚。症见肌肤浮肿,色明亮,皮光薄,按之凹陷,小便不利,甚则遍身泛肿。肿自下而上者多从足跗始, 自上而下者,先见于目窠头面。
臌胀;旰郁脾虚,浊气蕴结。症见单腹胀为主,甚则腹部青筋暴露,余处不肿。
支饮;肺脾肾功能(阳气)不足,水饮上凌心肺,支撑胸胁。症见久咳逆,气喘息促,咳唾引痛,胸胁支满:甚则面目,四肢浮肿。
溢饮;风寒闭塞玄府,肺失输布,饮溢肢肤。症见喘咳,痰多白沫,胸闷身疼,恶风无汗,甚则肢体浮肿。
由上可见,水肿与臌胀区别主要在水肿部位。水肿先起头面四肢,甚则全身漫肿,臌胀单腹肿胀,余处不肿,多由积聚久延所致。支饮、溢饮与水肿的区别在于喘、肿的发病先后,水肿先肿后喘,饮证则先喘后肿.
水肿与臌胀,饮证鉴别表
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┃ ┃ 水 肿 ┃ 臌 胀 ┃ 饮 证 ┃
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┃ ┃水泛肌体 ┃水聚腹腔 ┃水凌胸肺 ┃
┣━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━┫
┃主要发病脏腑 ┃肺、脾、肾。水气通调失 ┃肝、脾、肾。脾虚木贼湿 ┃肺。水气射肺 ┃
┃ ┃职 ┃热相乘 ┃ ┃
┣━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━┫
┃水停部位 ┃多泛滥体表四肢皮色不变 ┃单腹肿胀青筋暴露 ┃久咳喘逆.之后有面目浮 ┃
┃ ┃ ┃ ┃肿,其形如肿,实不是肿 ┃
┣━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━┫
┃肿势‘ ┃先起头面下肢肿,甚则全 ┃病重时或兼下肢肿 ┃严重时才兼身肿 ┃
┃ ┃身浮肿 ┃ ┃ ┃
┣━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━┫
┃ 症状标本 ┃ 先肿后喘 ┃ 或先有积聚后成臌胀 ┃ 先喘,积年久喘才延成肿 ┃
┃ ┃ ┃ ┃ 胀 ┃
┣━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━┫
┃ 小便情况 ┃ 多有尿量减少 ┃ 有时小便减少 ┃ 初正常,后偶有不利. ┃
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[辨证论治)
一、辨证要点 。
(一)阴水阳水辨证
此法较早见于宋。严用和《济生方》,以后《丹溪心法》、《证治要诀》,《医学入门》,《景岳全书》,均有补充。
阳水。发病急,每成于几曰之间,肿多由上而下,心热烦渴,小便短涩色黄,大便多秘,形壮色红,气息粗长,多见于青壮年,脉多滑而有力。
阴水;病多渐起,日积月累,或由阳水转来,病多内伤,由下而上,身冷不热、不渴,小便或短,但多不赤涩,大便或见溏薄,神疲气怯,劳则病加,病程较长。多见于正虚久病之人。
(二)辨新旧虚实 .
初起病多在肺、脾,属阳水者阳气未必就虚,多见实证,久病多属脾、肾,属阴水,阳气每已衰惫,虚证为多,或虚中挟实。故曰水肿证辨阳气虚实十分重要。
(三)辨顺逆、危候
顺逆。先起于腹而后散于四肢者顺。先起于四肢而后归于腹者不治,为逆。危候,凡水肿严重,有五不治者,多属危候。
脉。脉沉、洪大者可治,微细者死。 ,
附:古法辩证
1.四水辨证:此法滥觞《内经》,溯迥《金匮》,是根据发病病机辨证分类。
风水一一脉浮恶风一一风遏水停,肺失宣降
皮水一一脉浮,按之没指一一水湿内渍,营卫不行,
正水一一脉沉迟,腹满而喘一一阳不上通、水邪上犯(肾病连肺)(肺心)、 石水一一脉沉,腹满不喘一一阴盛下结、水积胞中(肾病连肺)V病症积)
2.辨水分、血分。妇女水肿中,中焦停湿,心下坚大,病发于上,先水肿而后经断的属水分,血结胞门,脐下胀,病发于下,先经断而后水肿的属血分(出《金匮》)。
3。五脏水辨证:出《内经》,《金匮》、刘完素、喻嘉言曾事归纳。
心水。其身重而少气,不得卧,烦而躁,其人阴肿一一水在心之部则郁,心火炳明之化。
肝水;其腹大,不能自转侧,胁下腹痛,时时津液微生、.小便续通一一水在肝之部
肝郁,肝木发生之化。
肺水:其身肿,小便难,时时鸭溏一一水在肺之部则阳孤越于外,其魄独居。
脾水;其腹大,四肢苦重,津液不生,但苦少气,小便难一一水在脾之部,则阴竭于内,而谷精不布。
肾水:其腹大,腰痛,不得溺,.阴下湿如牛鼻上汗,其足逆冷,面反瘦一一水在肾之部,不但诸阳退伏,即从阳之阴亦且退伏,孤阴独居于下而隔绝者也。
(以上据喻嘉言《医门法律》引证)
4.十水辨证;出《诸病源候论》、《三因方》,即在五脏水之外,另外以下几种。
胆水;口苦咽干。
大肠水:乍虚乍实。
膀胱水:腹急肢瘦。
胃水;小便秘涩。
小肠水:小腹急满。
此外,尚有十八水,廿四水,名目纷繁,且其内涵,多数与胀证掺混,所以在采用阴水、阳水辨证之后,这些古法渐归淘汰。
二、治疗原则
1.上,下异治
上半身肿甚一一发汗(开鬼门)
下半身肿甚一一利小便(洁净府)
水液废物郁结于中,肿满实证一一逐水(去菀陈坐)
2.治分阴阳 ’
阳水一一风、湿郁遏,水渍经络、脏器,治法发汗、利小便,宣泄水邪,以利脏器功能的恢复一一治重在肺。 、
阴水一一脏腑自病,功能不济,水浊内淤治法温脾补肾,匡扶脏腑功能…治重脾肾。.
3.脏腑救治
在肺,发散行水,提壶揭盖。在脾,补脾制水以利枢机。在肾,温肾利水,以镇水逆。
4.针对病因及病理产物常用治法
风寒:温散。
水湿;渗利、燥湿、疏风(行气)。
热毒;清解。
水积;分消利水(轻),攻下逐水(重).
三、证治分类
(一)阳水
1.风水泛滥
症状及分析。
眼睑浮肿,继则全身浮肿一一风水相搏,水道不通,病从上起。 。
来势迅速一一风性轻扬、迅疾。
多见恶风、发热,肢节酸楚一一风邪束表(表证)。 一
小便不利一一肺不能宣降水气以下输膀胱。
咽喉肿痛、舌红、脉滑数一一偏热,上壅肺系。
恶寒咳喘,舌苔薄白、脉浮滑或紧一一偏寒、邪遏肺卫。
脉沉(肿较甚时)、滑数或沉紧一一阳气内遏。
治法:解表散风,宣肺行水。
方药;越婢汤加减。
(1)方解:麻黄,宣降肺气、通调水道,石膏,辛寒,制麻黄之发汗,加强其利水之效(据经验,石膏剂量在麻黄三或四倍以上,则只利水,不发汗)。 生姜,温胃散水,大枣、甘草,护中和胃。
(2)加减法:肿甚身重,为湿邪重,加苍术燥湿。头面先肿、或兼咳喘为肺气郁滞,加浮萍、杏仁以加重宣肺行水下气之力。一身悉肿、小便不利,加茯苓、泽泻利水。烦渴热而少尿,为热闭水道,加鲜茅根清热利尿。恶寒身楚,为寒邪偏重,加苏叶、防风、桂枝等一、二味以辛温散解。咽喉肿痛,为风热上搏,加板蓝根、桔梗、连翘,清热利咽。恶风汗多,为表虚失固,加白术(越婢加术汤),散精输肺,固表止汗,使麻,膏得宣通水道之效。甚者再加附子,助白术逐水祛湿。
变证:
(1)卫阳已虚,汗多,恶风,无热,改用补虚固表、微佐行水法,方用防己黄芪汤(《金匮要略》)。 .
(2)卫阳不行,四肢肿,聂聂动,水在皮肤中,拟温阳助卫,行水消肿,方用防己茯苓汤(《金匮要略》)。
以上诸证表虚,皆不宜徒与发汗,重虚其表,必须补虚行水,则卫气行而停留体表的水邪自去。
(3)表证渐解,身重而水肿不退,为水湿浸渍一一治参本型。
2.疮毒内归
症状及分析。 、
身患疮痍,或咽喉肿痛溃烂一一疮毒外遏。 ’
或因洗浴,擦药不当一一误治疮毒不散。
眼睑浮肿,延及全身一一毒气内归,肺肾水气失调。
小便不利一一肾失排泄,肺不通调。
恶风发热一一初起风毒外遏,肿后余毒未解,均属肺气不利.
脉浮数、滑数一一毒气所迫。
苔薄黄、舌红一一内热。
治法.散风解毒、利水消肿。
方药。败毒散、赤小豆汤、五味消毒饮、麻黄连轺赤小豆汤。
表证未解时选用败毒散,水肿毒甚时选用赤小豆汤,有热毒证时,选用五味消毒饮。
(1)诸方药解。荆芥、防风、羌活、独活,疏风以散解在表余毒,麻黄、苦杏仁,桑白皮,疏肺行水,以上诸药发汗去上半身肿。赤小豆、茯苓、泽泻、猪苓,汉防己,利水消肿,利小便去下半身肿,枳壳,桔梗、柴胡,前胡一一行气利肺,气行则水行。商陆、泽膝,逐水,赤芍,当归,和血,银花,甘草、野菊花,蒲公英、紫花地丁,紫背天葵,清热解毒。
(2)加减法。脓肿毒甚,重用清热解毒诸药。表证未除,重用散风解毒诸药。糜烂,加苦参、土茯苓利湿解毒。搔痒,加白藓皮、地肤子,蝉退疏风止痒。血热肿毒,加丹皮,赤芍凉血解毒。
大便不通,加大黄,芒硝通府泄浊。
变证. .
偏重湿热下注,烦渴,舌赤、溲短赤涩胁痛、口苦、肿痒,妇人带下臭秽,用龙胆泻肝汤清热利湿。
3.水湿浸渍
症状及分析。
全身水肿一一水渍肌肤,脉气壅滞。 ..
小便短少一一水湿内聚,三焦决渎失司,膀胱气化不行。
身肿按之没指一一水无出路,横溢肌肉。
身重神疲一一湿壅脉络,阳气不展。
胸闷、纳呆,泛恶一一脾因湿困。 .
苔白腻、脉缓一一湿阻脾阳。
起病缓慢、病程较长一一湿性淹滞,不易骤解。
或有久居卑湿,水中作业,冲犯雾露一一有外湿水气所侵。
治法。燥湿利水,行气悦脾。
方药;五苓散(通阳利水)、胃苓汤(燥湿行水)、五皮饮(利水消肿通用于阴水阳水)。
(1)方解;陈皮、苍术、川朴、大腹皮,行气燥湿,气燥则水行。茯苓、猪苓、泽泻,桑白皮,利水消肿,水通则脾燥。白术,桂枝,和胃通阳。生姜,大枣,甘草,调和营卫,温散水气。
⑵加减法;肿甚而喘,兼见恶风发热,加麻黄、杏仁、葶苈子,宣肺泄水平喘。面肿、胸满、不得卧,加苏子葶苈子降气行水。以气滞喘郁为主可用苏子降气汤。下肢多肿,身重腰酸无力,痞闷纳呆,用除湿汤加腹皮、木瓜。
变证.
(1)水去脾虚,肿势少退,伴见腹满不食吐水,外台茯苓饮,补脾理气(或用四君子汤)。
(2)脾阳虚水逆,兼见胸胁支满目眩,心悸气促,吐清痰涎,苓桂术甘汤,温脾利水。本型水湿浸渍,病初起多因外湿内侵,脉络壅滞,气不化水,水渍困脾,证属阳水。湿性下趋,多数肿从跗起,宗。腰以下者当利小便。,治宜燥湿行水为主。参用化气,气行则水化。若因脾虚湿停,水从内生,则属阴水里虚,治要补脾,不可徒事浚导以图急效。
风水上行面先肿,当发散宣肺,兼行水,湿渍下坠,足先肿,宜利小便。
4.湿热壅结
症状及分析;
遍身浮肿,皮肤绷急光亮一一湿热水邪,壅遏肌肤经隧。
胸脘痞闷一一湿热壅滞、枢机不转。
烦热口渴、(或面赤发热)、不引饮一一热湿内阻,津不上承。
小便短赤不利一一湿热不化。
大便于结或溏而不爽一一湿热中阻,传化失常。
苔黄腻,脉沉数或濡数一一湿热壅遏之象。
治法:外散内利,分解湿热。
方药;疏凿饮子
(1)方解:羌活,秦艽,疏风透表,大腹皮、茯苓皮、生姜皮,辛散淡渗皮肤之水,泽泻,木通,通利下窍、行水,商陆、槟榔/破结逐水,椒目、赤小豆,佐商陆、槟榔行水。
本方疏散、破结、淡渗、利窍,“外散内利”,令上下表里之湿,分消走泄,但目的在于破浊消水,散去湿热之结滞,令水自下行而肿自消。表散之药,只是取疏风胜湿,风去湿自行之法,非主要之法。 。
(2)加减:用上方后、腹满不减,大便不通,加防己,葶苈子、大黄增强攻逐之效。尿痛尿血,加大小蓟、白茅根,凉血止血。
变证:
(1)水浊上逆胸中。肿势严重,兼见气粗喘满,倚息不得卧,脉弦有力,葶苈大枣泻肺汤酌加杏仁、木通、防己、五苓散,泻肺利水,上下分消。
(2)湿郁化火,、肝胆热壅。兼见头晕、头痛、口苦,目赤、溲赤短涩、脉弦数,龙胆泻肝汤清利下焦湿热。
(3)化燥伤阴。湿热久羁,咽干口燥,大便干结,猪苓汤滋阴利水。
(4)肿势入腹,水邪内聚,(内外分消法)无效者酌加逐水,少用大戟、芫花,甘遂。本型在阳水中颇为常见,一般治宜渗导去湿为主。,其中湿乃主因,热因湿不化所生,药用苦燥.淡渗、佐以辛散,以分消其湿,令湿从下趋而热亦随解,不专以清热为急务。若壅结甚者,酌用破散之品。 ,
若湿热下注,水邪上犯,水热互结、化燥伤阴等,必须按上述变证为治,以策万全。至于攻逐,原为治疗阳水的一种方法。即《内经》。去菀陈茧。之意。但只宜于病初体实肿盛,正气尚旺又确有当下之脉证时(证见全身高度浮肿、腹水、气喘、心悸、小便不利,用其它诸法不效者),抓紧时机,偶用攻逐以争直夺其水势”。清陈士铎《石室秘录。水肿治法》谓;。水势滔天,必开决其水口,则水旋消。。方取大圣浚川散(《医学必读》),神佑丸(《河间六书》)。但要慎重,注意攻补兼施,权衡先后。水退后,善事调补脾肾以治本源,不可一再峻下。
(二)阴水
1。脾不制水
症状及分析, .
身肿,多腰以下为甚一一脾虚不运,水湿下流.
按之凹陷不起一一水聚皮下肌肉。 、
脘闷食减,腹胀便溏一一脾阳不振、水湿不运。 ,
面色不华,神倦肢冷一一脾气虚弱,不能上荣四运。.
小便短少一一阳不化气。
苔白腻,或白滑,脉沉缓或沉弱一一脾阳衰虚,水湿内聚。
治法,温运脾阳,以制水湿。
方药:实脾散。
①方解:干姜、附子、草果、白术,温壮脾阳,以散水浊,茯苓、白木,炙草、生姜、大枣,健脾补气,大腹皮、木瓜、茯苓,利水去湿,木香、川朴,大腹皮,理气行水。
⑵加减法;气短声怯,加人参、黄芪,或再少加升麻益气补中,清升则浊阴自降。小便短少,加桂枝、泽泻,化气行水。
本型系脾胃阳虚中寒,不能运化水湿所致的阴水。与阳水中水邪内渍之证,有阴阳虚实之别,其治法当温运脾阳升清降浊为主。《医学入门.水肿》;。若中寒者,温暖则气暖而小便自通,气陷者,则升阳阳举而阴自降。。不必见肿治肿,多用淡渗利湿为能事。尚独用渗利不施温补,则恐脾虚惫,而难以制水,则。愈利愈不利。。 .
变证;
(1)脾虚生湿,气滞为肿。浮肿、面色萎黄、遍体轻浮、晨起头面肿,动久下肢肿胀、疲倦乏力、大便常溏软,小便反多、舌苔薄腻,脉弱。健脾化湿用参苓白术散加减。
本证多由长期饮食失调,营养不能吸收所致,病机脾气虚弱,气滞为肿,与上证脾阳不振,水滥莫制,有不同。多数肿势稍轻缓,小便如常。治法益气则脾健,气行而肿自退,不可多用行气分消之品(行气多则耗散、分消久则伤阴,。兼阳虚者,或加桂枝,黄芪,益气通阳。或加补骨脂、附子温肾助阳,加强气化。并注意增加营养以为辅助。
⑵水退、脾虚未复。淡渗之后,水肿见消,胃中胀满不食,原法酌减渗利之品,或用五味异功散。不可久用疏利。
(3)利水伤胃阴。兼见口燥舌干,大便干结,宜甘淡复胃,调补脾阴,不可继用渗利或苦燥,用致和汤加淮山药、党参。水气属阴邪,多伤人阳气,此其变局。
2.肾虚水泛 .
症状及分析; .
面浮身肿,腰以下尤甚,按之凹陷不起一一肾阳不化,阴水下聚。
心悸气短…一一水气上逆犯心肺。
腰痛酸重一一腰为肾之外府,水浊内停,肾脉不利。
尿量减少、或反多尿一一肾阳不振,膀胱气化不利、下元不固。
四肢厥冷、怯寒神疲一一命门火衰,不能暖体养神。
面色灰滞、咣白一一阳气不能温煦上荣。
舌质胖淡、或有齿痕、苔白,脉沉迟无力一一阳虚水盛。
治法。温肾散寒、化气行水。
方药;真武汤加减。
(1)方解;白术、附子,温肾暖土、制水散寒,生姜、茯苓散寒利水,芍药破结行水,以散水逆。
此处用真武汤,为主治少阴阳虚,水气内结、外泛,上逆,小便不利,四肢沉重肿胀。本方温壮肾阳化气利水药中用芍药,或谓是用以制约术附之温燥,其实芍药能,0破坚积,利小便。(见《神农本草经》),《本草别录》称芍药能。通顺血脉,去水气,利膀恍大小肠。,甄权谓。治脏府壅气。,用之能有破散水结,开水液下行之路。更得姜苓之助,使得内结之水寒,从小便而出,从而免除了。水气上逆。之变。若只认为制约温燥,似欠全面(用赤芍较好)。
(2)加减法:小便不利,水肿较甚,口渴,加五苓散,加强通阳利水之效。神疲肢冷,上述虚寒症状加重,加胡芦巴、巴戟天,肉桂,温壮肾阳以助气化。咳喘面浮、汗多、不能平卧,加党参、蛤蚧、五味子、山萸肉、煅牡蛎、黑锡丹,纳气防脱。心悸唇舌紫绀,脉虚数,加肉桂、炙甘草,加重附子剂量,温阳化水,加丹参、红花温通化瘀。神昏欲寐,溲闭,泛恶,甚至口泛尿臭或兼头痛烦躁,加大黄,半夏、黄连,通府泄浊降逆清神。 .
变证.
(1)正虚寒气又犯。重感风邪、恶寒无汗、肿势加剧、小便短少,宜温经散寒,真武汤去芍药,加麻黄、细辛、甘草,或加党参、菟丝子扶正。
(2)下元虚冷、肾不摄水。小便清长、色白体赢,宜温固下元,加菟丝子、补骨脂,五味子等。
本型常与脾阳虚衰型兼见,证属脾肾虚败、水寒内淤,治要结合健睥、温运,并视二者之轻重主次,权衡治法。
3.肾气不化
症状及分析:
水肿久留不退、反复发作一一水气不化,病归于肾。
下肢较肿、身半以下常有冷感一一肾阳不济。 ‘
小便不利、或尿多色清(夜尿多)一一肾不化水,通调失摄。
腰酸膝软一一肾虚精气不输外府。
脉虚弱一一肾虚。 .
或伴见神疲体倦、头晕耳鸣、腰痛遗精、阳萎早泄、牙龈出血一一阳虚未复,又见阴虚(或因病人素体阴虚,又罹水肿,或病中失于调摄,或大进淡渗,以致伤阴).
治法:补益肾精,温化水浊。
方药;金匮肾气丸
(1)方解;肉桂、附子,温肾暖土,通阳化气,熟地、山萸,补益肾精,丹皮,泽泻,破散水积,淮山药、茯苓,淡渗摄精。
(2)加减。下肢肿甚,小便不利,加牛膝、车前子,利肾泄浊。 ’
金匮肾气丸,治肾虚水肿,久享盛誉,其方补而不滞,通而不泄,赵养葵誉为。诚治肿之成方。。《景岳全书.肿胀》云;。此虽壮水之剂,而实即脾肺肾三脏之正治也”。其方补肾生精,通阳化气,利水泄浊,兼能暖土。用以调补下元,令阴阳得复,水浊自行,常用于命门火衰、肾精亏耗等虚怯症状明显的慢性水肿。而真武汤证主要是肾中阳微水结,上凌外泛,肿势较剧,。水逆”症状明显者,应予区别。
变证:
(1)水肿少退,肾精未复。水肿较退,肌肤不泽、语音低怯、面色不华、溲或多或少,温肾固摄、填补精气。方用无比山药丸。
孙思邈云;。阳气衰绝,阴气不行,无比山药丸主之。。此方以七味都气丸为主,去丹皮加诸温肾摄气之品,作为善后之方,比较稳妥。
(2)阴精伤损。兼见面色潮红、头晕头痛、心悸不寐.腰酸遗泄、精气疲惫、咽干口燥、五心烦热、大便燥、喘嗽有痰、脉细弱、舌红。治宜滋阴利水。方用六味地黄丸加麦冬、五味、牛膝、车前子。或用补肾填精之左归丸。
水肿肾虚,多阳气不振,败浊淤阻不泄,纵见阴伤,病属变局。滋阴补肾,注意勿过凉腻,以避免伤害阳气,而助水邪。
(8)淤血阻络、荣卫不利。水肿久稽、面色黯滞、舌紫不活,或皮肉有赤缕血痕,妇人经闭、脉沉涩,宜肾气丸加赤芍、红花等,或合四物汤,活血化淤。
景岳认为阴水证由精血皆化为水,多属虚败,精血虚败,成瘀淤络,诚为常事。近代经验用益母草、泽兰,桃仁、红花等治疗确有一定疗效。对此,喻嘉言《医门法律。胀病诸方》认为此即。血分。之水,所设人参汤,与《水肿门方》的调荣散,均可参考。人参温阳益气,活血破浊,利水兼用,其意可取。调荣散祛瘀破积,峻利药多,不能多用,只能用三退(服补药三数剂)一进(用调荣散)之法,不可一味蛮攻。
(4)病情加重、气血耗损、精神失守,宜救本培元,用大补元煎。
此方重用人参、熟地,配枸杞、杜仲、山萸、淮山药、甘草,目的在于补元复气,不用滑泄之品。元阳不足,加附子、肉桂、炮姜之类。若肿势尚重,仍需结合其他各条治法。
4.脾肾虚败、气血逆乱
以上诸型误治失治,都可能发展成为睥肾虚败,或湿浊蕴结不泄,出现气机逆乱的各种症状,临床上除要针对病机,对治之外,要视下列不同情况,参量标本,分别进行救逆。 。
①浊阻阳明、和降受扰一一多由湿热蕴结壅塞.及通降受阻发展而来一一症见恶心泛恶、吐清涎、甚者二便闭、嗜睡不食、神昏,舌苔腻浊、脉细数一一治用通府泄浊、温胃降逆一一温胆汤加苍术、赭石。便闭加大黄。
②水凌心肺、阳气衰微一一多由阳虚水泛,发展而来一一症见心悸、气短促、咳喘清涎,颤振,一一治用通阳泄浊、温镇心阳一一真武汤,黑饧丹。
按本证乃肿盛水势上溢高源,变为喘逆,是为逆证,与水饮喘证兼肿有别。
⑧阳微阴脱、神气欲绝一一多由肾气不化(肾中阴阳俱虚)发展而来一一症见神昏,面无华色、呼吸微弱、汗出、二便自遗、舌淡、苔腻、脉微细一一治用回阳救脱。
④虚风扰动,神明不守一一多由肾精内竭,以致脉络失养,发展而来一一症见筋惕肉瘦、步履飘摇,头晕神昏一一治用熄风潜阳、补元固本一一方用羚羊钩藤汤(熄风时用)、大补元煎(补元时用)。 ,’
⑤邪毒内闭、元神涣散。各型发展,均可导致一一症见神昏、肢冷、身热、瞳神缩小,二便闭、口臭、呕恶、唇干、龈、鼻衄,舌红绛、苔焦黄、脉细数一一治用清热解毒,通窍泄浊一一安宫牛黄丸或紫雪丹,或有用大黄煎液,保留灌肠。
在上述②⑧④⑤都可能有①的口臭呕恶、尿闭等证,所以通府泄浊十分重要。本证需与昏迷、厥脱、心悸,呕逆各篇互参。
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辨证论治筒表
┏━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━┓
┃ ┃ 症 状 ┃ 病 机 ┃ 治 法 ┃ 主 方 ┃
┣━━━┳━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━┫
┃ ┃ ┃跟睑浮肿,继则四肢及全身 ┃风邪袭表,肺失 ┃散风清热,宣肺 ┃越婢汤 ┃
┃ ┃ 风 ┃皆肿,来势迅速,多有恶风, ┃通调 。 ┃行水 ┃ ┃
┃ ┃ 水 ┃发热、肢节酸楚,小便不利 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ 泛 ┃等症。舌苔薄白,脉浮滑或 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ 滥 ┃紧。如水肿较甚,亦可见沉 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃脉 ┃ ┃ ┃ ┃
┣━━━╋━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━┫
┃ ┃ 疮 ┃眼睑浮肿,延及全身,小便 ┃疮毒误治毒陷入 ┃散风解毒、利水 ┃败毒散、赤小豆 ┃
┃ ┃ 毒 ┃不利,身发疮痍,或咽喉红 ┃肾 ┃消肿 ┃汤、五味消毒饮、 ┃
┃ ┃ 内 ┃肿热痛,甚者溃烂,恶风发 ┃ ┃ ┃麻黄连翘赤小豆 ┃
┃ 阳 ┃ 归 ┃热,舌质红、苔薄黄,脉浮 ┃ ┃ ┃汤等 ┃
┃ ┃ I ┃数或滑数 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┣━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━┫
┃ ┃ 水 ┃全身水肿,按之没指,小便 ┃水湿浸渍、经络 ┃燥湿利水、行气 ┃五苓散、胃苓汤, ┃
┃ ┃ 湿 ┃短少,身体困重,胸闷,纳 ┃壅滞 ┃悦脾 ┃五皮饮等 ┃
┃ ┃ 浸 ┃呆,泛恶,苔白腻,脉沉缓, ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ 渍 ┃起病缓慢 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┣━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━┫
┃ 水 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ 湿 ┃遍体浮肿,皮肤绷急光亮, ┃湿壅热蓄、水积 ┃外散内利、分解 ┃疏凿饮子 ┃
┃ ┃ 热 ┃胸脘痞闷,烦热口渴,小便 ┃不化 ┃湿热 ┃ ┃
┃ ┃ 壅 ┃短赤,或大便于结,苔黄腻, ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ 结 ┃脉沉数或濡数 ┃ ┃ ┃ ┃
┣━━━╋━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━┫
┃ ┃脾 ┃身肿,腰以下为甚,按之凹 ┃脾虚失运,气不 ┃温运脾阳,以利 ┃实脾饮 ┃
┃ ┃不 ┃陷不易恢复。脘腹胀闷,纳 ┃化水 ┃水湿 ┃ ┃
┃ ┃制 ┃减便溏,面色萎黄,神倦肢 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃水 ┃冷,小便短少。舌质淡,苔 ┃ ┃ ┃ ┃
┃阴 ┃ ┃白腻或白滑,脉沉缓或沉弱 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┣━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━┫
┃ ┃ ┃ 面浮身肿,腰以下尤甚,心 ┃ 脾肾阳衰水寒内 ┃ 温肾散寒、化气 ┃ 真武汤 ┃
┃ ┃ ┃ 悸气短,腰痛酸重,尿少, ┃ 聚 ┃ 行水 ┃ ┃
┃ ┃ 肾 ┃ 四肢厥冷,怯寒,神疲,面 ┃ ┃ ┃ ┃
┃水 ┃ 虚 ┃ 色灰滞、舌质胖淡,苔白、 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ 水 ┃ 脉沉迟 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┣━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━┫
┃ ┃ 泛 ┃ 前证、伴见神疲体倦、头晕 ┃ 肾气衰败精气不 ┃ 补益肾精温化水 ┃ 金匮肾气丸 ┃
┃ ┃ ┃ 耳鸣、腰痛遗精,阳萎早泄, ┃ 足 ┃ 浊 ┃ ┃
┃ ┃ ┃ 牙龈出血 ┃ ┃ ┃ ┃
┗━━━┻━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━┛
注;脾肾虚败,气血逆乱,随证救治,详见证治分类本段。
四、其他治法
1.香薷叶500克,水一斗,熬至烂,去滓,再熬成膏,加白术宋210克和丸梧子大,每服十丸,米饮下, 日五夜一服。治暴发风水,通身皆肿(方见《外台秘要》深师薷术丸)。
2.苦葫芦瓢30克,微炒为末,每曰粥饮服三克,功专利水(见《太平圣惠方》)。
3。败荷叶烧存性,研末,每服6克,米饮调下, 日三服,治阳水浮肿(见《丹溪心法》)。
4.浮萍晒干为末,每服方寸匕、白汤下口二服,治水气洪肿,小便不利(阳水)(见《太平圣惠方》)。
5。大冬瓜一枚,切盖去瓤,以赤小豆填满,煨至火尽,取出切片,同豆焙干为末,水糊丸梧子大,每服七十丸,煎冬子汤下,日三服,小便利为度。治十种水气、浮肿喘满(见《杨氏家藏方》)。
6.冬瓜白瓤,水蒸汁,淡饮之。治水肿烦渴,小便少(见《圣济总录》)。
7.大蒜十个,捣如泥,入蛤粉,丸如梧子大,每食前白汤下廿丸,利水(见《普济方》)。
8.禹功散。黑牵牛末120克,茴香30克,炒为末,每服3--,.6克,以生姜自然汁调下,逐水(见,《儒门事亲》。病水之人,如长川泛滥,非杯杓可取,必以神禹决水之法治之。)。
9.代盐。以秋石拌饮食,少少用之(《摘玄方》).
(预防护理}
水肿病情复杂,其中慢性阴水等证,治疗也不易效,尤其病人不知禁忌,或知而不遵,姿情冒犯,多致危殆。兹总其护理禁忌如下:
1 调摄寒温、避免外邪,尤其是寒湿环境,易致风湿水气浸渍。
2.戒怒一一明皇甫中《明医指掌》;“水肿病多起于外触怒气”.…。,故病中,初愈最需戒嗔怒悲戚,怡养涵情。
3.戒房劳、产乳、勿过劳一一《备急千金要方。水肿》。“房事等三年慎之……不尔者差而更发、重发、不可更治也。。
1.忌盐一《世医得效方。水肿》;。凡水肿唯忌盐,虽毫未许,不得入口……不能忌盐勿服药,果欲去病,切须忌盐。。护理及预防复发。 饮食
2.生冷一一伤脾胃阳气,令气聚为肿。
3.肥甘一一《千金方。水肿》认为鱼、肉油腻不宜服食。
4。戒酒一一《景岳全书。肿胀》:。酒性.本湿,壮者气行则已、酒即血也,怯者著而成病,酒即水也,不唯酒为水,而血气既衰,亦皆随酒而悉为水类”,所以,水病切需忌酒及时治疗疮毒、皮疹、咽烂。水肿退后,要补脾实肾,以助气化而免复发。
(结语] .
水肿是体内水液不能输化,形成以水液停淤体表、腹腔为主要症状的一类病症。水肿病因,外感风寒、水湿,内因饮食、劳欲所伤,或嗔怒气滞,导致肺失通调、脾失输布、肾失蒸化,三脏功能失调,则上下三焦不利,津液内聚,小便不利,尽化为水,成为肿胀。 .
辨证方面,首先应辨别阳水阴水,并详病机所属脏府的虚实标本主次。
治疗上,阳水证以发汗、利小便为主,其中腰以上肿甚一发汗为主(开鬼门),腰以下肿甚一一利水为主(洁净府),湿浊壅结,小便不通一一考虑暂用攻下逐水(去菀陈茎),应视病体虚实与补法互用。
阴水证,以温化为主,其中脾虚者,温脾实上,肾虚者,温肾通阳。
阳水、阴水在病变过程中,可能会转化,阳水转虚,治合温养脾肾治本,阴水挟实,也应结合阳水治法,以治其标。
应注意,慢性阴水,不易速愈,治疗上,不能翼求速效,而用攻逐,忌见水治水。而用阳水诸法。对挟有标实者,要兼顾为治。
水肿退后,还要针对原有病机,健脾补肾以资巩固,而杜绝复发之萌.
[文献选录]
《灵枢。水胀》:。黄帝问于岐伯曰:水与腹胀、鼓胀,……何以别之?岐伯答曰:水始起也,目窠上微肿,如新卧起之状,其颈脉动,时咳,阴股间寒,足胫肿,腹乃大,其水已成矣。以手按其腹,随手而起,如裹水之状,此其候也。……鼓胀何如,岐伯曰,腹胀身皆大,大与腹胀等也,色苍黄,腹筋起,此其候也”。
《金匮要略。水气病脉证并治》:“夫水病人,目下有卧蚕,面目鲜泽,脉伏,其人消渴,病水腹大,小便不利,其脉沉绝者,有水,可下之。。
《诸病源候论.水肿病诸候》;“夫水之病,皆生于腑脏。方家所出,立名不同,亦有二十四水,或十八水,或十二水,或五水,不的显名证,寻其病根,皆由荣卫不调,经脉否涩,脾胃虚弱,使水气流溢,盈散皮肤,故令遍体肿满,喘息上气,目裹浮肿,静脉急动,不得眠卧,股间冷,小便不通,是其候也”。
《金匮要略。水气病脉证并治》;。风水,其脉自浮,外证骨节疼痛,恶风,皮水,其脉亦浮,外证腑肿,按之没指,不恶风,其腹如鼓,不渴,当发其汗,正水其脉沉迟,外证自喘,石水其脉自沉,外证腹满不喘,黄汗其脉沉迟,身发热,胸满,四肢头面肿,久不愈,必致痈脓”。
《医宗粹言。四十卷》。。今多有生疮,因洗浴迫毒归内而肿,此非水气,乃毒气也,有败毒散十六味,上肿加葱,下肿加灯草,甚能泄毒去风清热”。
《景岳全书。肿胀篇》“温补即所以化气,气化而全愈者,愈出自然,消伐所以逐邪,逐邪而暂愈者,愈出勉强,此其一为真愈,。一为假愈,亦岂有假愈而果愈者!。
《医门法律。水肿门》。。经谓二阳结谓之消,三阴结谓之水,……三阴者,手足太阴睥肺二脏也,胃为水谷之海,水病莫不本之于胃,经乃以属之脾肺者,何耶?使足太阴脾足以转输水精于上,手太阴肺足以通调水道于下、海不扬波矣。唯脾肺二脏之气、结而不行,后乃胃中之水曰畜,浸灌表里,无所不到也,是则脾肺之权可不伸耶。然其权尤重于肾。肾者,胃之关也,肾司开阖,肾气从阳则开,阳太盛则关门大开,水直下而为消,肾气从阴则阉,阴太盛则关门常阖,水不通为肿。经又以肾本肺标,相输俱受为言,然则水病以脾肺肾为三纲矣。”
水肿
【定义】
水肿是指由外感、内伤多种原因造成肺脾肾三脏对水液宣化输布功能失调,致使体内水液潴留,泛滥于肌肤,引起以头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿等为临床特征的疾病。
【范围】
西医学中心原性水肿,肾小球肾炎、肾病综合征所见之肾原性水肿,低蛋白血症、维生素B,缺乏症、严重贫血等引起的营养不良性水肿,甲状腺机能减退、原发性醛固酮增多症
等引起的内分泌性水肿,以及特发性水肿等,均可参照本篇辨证论治。
【病因病机】
一、病因
1.风邪袭表外感风寒或风热之邪,内舍于肺,肺气失于宣降,风水相搏,流溢于肌肤,发为水肿。
2.疮毒内陷肌肤痈疡疮毒,未能清解消透,疮毒内归,损伤脾肺,脾肺功能失调导致水液代谢障碍,溢于肌肤,发为水肿。
3.水湿内侵久居湿地,或冒雨涉水,水湿内侵,脾为湿困,不能制水,水渍于肠胃而溢于体肤,发为水肿。
4.饮食失调饮食不足,脾气日渐亏损;或饮食不节,过食肥甘、生冷,损伤脾胃,以致脾虚失运,水湿内停,溢于肌肤,发为水肿。
5.情志失调情志郁勃,肝气郁结,疏泄失司,三焦气机不畅,水道不利,水湿泛于肌肤,发为水肿;或忧思不解,损伤脾胃,脾虚失运,发为水肿。
6.劳欲过度劳倦太过,损伤脾胃或房劳过度,或生育不节,损伤肾气,均可影响水液正常代谢,发为水肿。
7.它病之后乳蛾、心悸、疮毒、紫癜、淋病等久病损伤,致肺脾肾三脏功能失调,水液代谢不畅,发为水肿。病久入络,瘀血阻滞,三焦水道壅塞,亦可发生或加重水肿。
以上各种原因,有单一原因而致病者,亦有兼杂而致病者,使病情颇为复杂。此外,起居失常、劳欲过度、感受外邪、饮食过咸、情志不遂等,均可诱发或加重本病。
二、病机
1.发病外邪侵袭,疮毒内陷所引起的水肿多呈急性起病;水湿内侵,饮食失调,劳欲过度,情志失调及它病之后引起的水肿起病较缓或缓慢。
2.病位病位在肺、脾、肾、三焦,但与心、肝、膀胱亦有密切关系。
3.病性本病多属本虚标实之证。以肺、脾、肾虚损为本,以风、寒、湿、热、毒、瘀、气滞、水液为标。阳水以标实为主,阴水以本虚为主,病情反复,可出现阴阳寒热虚实错杂,本虚标实之虚实夹杂之证。
4.病势风邪温毒以阳邪为主,风性轻扬,故病起在表、在上,迅速遍及全身;病久不愈,耗伤正气,伤及脾肾,出现腰以下肿胀。病凡由表及里,由上及下,由实转虚,由阳转阴,由肺及脾肾,则逐渐加重。
5.病机转化因外感风邪,水湿内侵致病者,多属实证,风胜者重在肺,湿胜者重在脾。如风邪表证已解,头面浮肿消退,而水湿不化,潴留下肢肌肤,病变脏腑则可由肺转脾,病邪亦以风转湿为主,证候亦可由风水相搏转化为水湿浸渍。若水湿之邪郁而化热,则又可转化为湿热壅结证。若水湿伤阳,浸渍日久,又易转化脾阳虚弱证候。内伤饮食、劳欲过度、情志失调、它病之后引起的水肿多属虚证。病变重在脾、肾两脏。或以脾气、脾阳虚衰为甚,或以肾气、肾阳衰微为甚。肾阳久衰,阳损及阴,又可导致肾阴亏虚,出现阴虚水肿,或阴阳两虚或气阴两虚证候。实证水肿迁延日久,或反复屡作,正气渐伤,可转化为虚证,病情由轻转重。虚证水肿复感外邪,导致急性发作,肿势增剧者,可转为标实为主证候,或因虚致实,形成本虚标实,虚实夹杂之证。在整个病程中,若肿势较甚,可突发水邪上逆心肺而见心悸、唇绀、气急、喘促不能平卧;或浊邪上蒙心包,肝风内动,则可出现神昏谵语,肢体震颤;或浊邪阻闭三焦而关格不通,呕逆不止;或伤及血络,出现衄血下血等坏证、变证,病情危重。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断依据。
1.水肿先从眼睑或下肢开始,继及四肢、全身。轻者仅眼睑或足胫浮肿,重者全身皆肿,甚则腹大胀满,气喘不能平卧。严重者可见尿闭,恶心呕吐,口有秽味,齿衄鼻衄,甚则头痛,抽搐,神昏谵语等危象。
2.可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚史。
3.尿常规、24小时尿蛋白定量、血常规、血沉、血浆白蛋白、血尿素氮、肌酐、体液免疫,以及心电图、心功能测定、B型超声等检查,可以帮助诊断。 ’
二、鉴别诊断
1.鼓胀鼓胀为单腹胀大,皮色苍黄,腹部青筋暴露,或兼下肢肿胀,上肢及头面一般不肿;水肿则头面、四肢皆肿,可有腹部胀大,但无青筋暴露等体征。《医学心悟·论水肿胀》说:“目窠与足先肿,后腹大者,水也;先腹大,后四肢肿者,胀也”。
2.痰饮痰饮和水肿同属津液病变,但痰饮之邪停积于局部,而水肿为水液泛滥于全身,不难鉴别。
3.气肿水肿皮肤肿胀而有水色,按之陷下不起;气肿皮色不变,按之即起。
【辨证论治】
一、辨证要点
1.辨阳水阴水凡感受风邪、水气、湿毒、湿热诸邪,发病较急,证见表、热、实证者,多按阳水论治;凡饮食劳倦,房劳过度,或久病损伤正气,起病较缓,病程较长,反复发作,证见里、虚、寒证者,多从阴水论治;阳水日久损伤正气,或阴水复感外邪,因虚致实等均可形成虚实夹杂之证,又宜详辨标本虚实,孰多孰少,孰轻孰重,孰急孰缓。
2.辨病位眼睑浮肿,四肢皆肿,恶寒发热,咳嗽气逆,肢节酸楚,病位在肺;周身浮肿,肢体困重,脘闷食少,病位在脾;面浮肢肿,腰以下为甚,伴腰膝酸软,怯寒肢冷,病位在肾;面浮肢肿,心悸怔忡,病位在心;周身浮肿,胁肋胀满,嗳气不舒,病位在肝。
3.辨水肿危证腹大肢肿,胸满喘咳,尿少,心悸唇绀,不得平卧,脉结代者,乃水邪凌心犯肺,病情急重;若兼尿闭泛恶,口中尿味,齿衄鼻衄,神昏肢厥,手足抽搐,呼吸急促,脉虚浮而数者,乃脾肾败绝,内闭外脱之恶变。
二、治疗原则
《素问·汤液醪醴论》指出“平治于权衡,去宛陈莝……开鬼门,洁净府”。《金匮要略·水气病》更明确指出“诸有水者,腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发汗乃愈”。发汗、利尿、泻下逐水为治疗水肿的3条基本原则。以阴阳虚实而言,阳水以驱邪为主,可用发汗、利水、攻逐、解毒、活血、行气、疏表等法。阴水则以扶正为主,可采用健脾温肾利水、通阳利水、补气养阴利水等法。对于虚实夹杂之证,当分清虚实标本多少,轻重缓急,权衡兼顾。攻逐一法,为历来治阳水水肿常用之法,用之得当,有立竿见影之效,但需视病情需要而定。一般来说,病起不久,肿势较甚,正气尚旺,此时抓紧时机,以祛水为急务,适当选用攻下逐水药,使水邪速从大小便而去,俟水退后,再议调补,以善其后。病在后期,脾肾双亏而水肿尤甚,若强攻之,虽水退可暂安一时,但攻逐之药,多易伤正,究属病根未除,待水邪复来,势必更加凶猛,病情反而加重,所以逐水峻药应慎用。对于余邪未尽时,宜用祛邪而不伤正,扶正而不碍邪的平和之法治疗,待余邪尽,再根据气血阴阳的偏损情况,合理进行调补善后。
三、应急措施
1.面浮身肿,尿少,心悸,气促,不能平卧,汗出,唇绀,脉虚数或结代,为水邪上逆心肺之变。可予:
(1)附子15--30g,桂枝9g,丹参15~30g,益母草30~60g,炙甘草6g,水煎服,1日l剂。
(2)万年青根15~45g,浓煎成30~40m1,1日内分3次服。
2.全身浮肿,尿闭,神倦欲睡,恶心呕吐,口有尿味者,属水湿蕴久成浊,浊邪阻闭三焦。可予:
(1)附子9g,生大黄9g,黄连6g,吴茱萸3g,生姜2片,1日1剂,水煎服。
(2)附子9g,大黄9g,牡蛎60g,一见喜15g,水煎成150~200mI,保留灌肠,1日1次。
(3)玉枢丹0.6~1.5g,1日2次。
四、分证论治
1.风水泛滥
证候眼睑浮肿,继则四肢及全身皆肿,来势迅速,兼有恶寒发热,肢节酸楚,小便不利。偏于风热者,伴咽喉红肿疼痛,舌质红,脉浮滑数;偏于风寒者,兼恶寒,咳喘,舌苔薄白,脉浮滑或紧。如水肿较甚,亦可见脉沉。
证候分析风邪袭表,营卫失和,内舍于肺,肺失宣降,不能通调水道,下输膀胱,水液代谢失常,则见眼睑浮肿,继则四肢及全身皆肿,来势迅速,小便不利,恶寒发热,肢节酸楚;风邪兼热,则咽喉红肿热痛,舌质红,脉浮滑数;若风邪兼寒,邪在肌表,卫阳被遏,肺气不宣,则恶寒发热,咳喘;若肿势较甚,阳气内遏,则脉沉或沉滑数,或沉紧。
治法 疏风利水。
方药运用
(1)常用方越婢加术汤加减。药用麻黄、羌活、防风、防己、桂枝、白术、猪苓、茯苓、泽泻、车前子、炙甘草。
本证主要由于风邪袭表,肺失宣降,不能通调水道而成,治当疏风宣肺,通调水道为主。方中麻黄发汗解表,宣肺利水,去在表之风水,为君药;桂枝、羌活、防风助麻黄辛温解表之力,防己助麻黄祛风除湿之功,共为臣药;白术健脾化湿,猪苓、茯苓、泽泻、车前子利水渗湿,使湿邪从小便而出,为佐药;炙甘草调和药性,为使药。
(2)加减风寒者,加苏叶;风热者,去羌活、桂枝,加生石膏、金银花、白茅根、芦根;若咽喉肿痛明显者,还可加板蓝根、桔梗、牛蒡子、土牛膝、射干清咽散结解毒;若咳喘较甚者,加前胡、杏仁、葶苈子、苏子降气止喘;若汗出恶风,卫阳已虚,复感外邪者,可用防己黄芪汤加渗利之品,以补气固卫,行水消肿;脾胃气虚者,加大枣、甘草、太子参。
(3)临证参考本证由风遏水阻导致水肿,故治疗要疏风散邪,也要通利小便,有肺经症状者还须宣畅肺气,实为疏风、宣肺、利水之法。但疏风宜致微汗为佳,利尿也以适当为度,因汗出太多易伤及阳气,利水太过致阴液耗损。恢复期要防止反复感冒。
2.湿毒侵淫
证候眼睑浮肿,延及全身,小便不利,身发疮痍,甚至溃烂,恶风发热,舌质红,苔薄黄,脉浮数或滑数。
证候分析 肌肤为脾肺所主,故肌肤疮痍,湿毒未能被及时清解消散,内归肺脾,使脾不能运化水湿,失其转输,使肺不能通调水道而水液代谢失调,出现小便不利,眼睑浮肿,延及全身;湿毒未解则见肌肤疮痍,甚至溃烂;肌表被湿毒所阻,营卫失和,故见恶风发热;舌红苔薄黄,脉浮数或滑数,为湿毒内蕴之象。
治法 清解利水。
方药运用
(1)常用方麻黄连轺赤小豆汤合五味消毒饮加减。药用赤小豆、连翘、金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵、生麻黄、杏仁、炙甘草。
方中赤小豆解毒利水消肿为主药;辅以连翘清热散结,金银花、野菊花、蒲公英、地丁、紫背天葵清热解毒,麻黄、杏仁宣肺行水;炙甘草调和诸药,为使药。
(2)加减脓毒甚者,重用蒲公英、地丁;湿盛而糜烂者,加苦参、土茯苓;风盛而瘙痒者,加白鲜皮、赤芍;大便不通者,加大黄、芒硝。
(3)临证参考以清解疮毒为主,金银花、蒲公英、地丁剂量宜重,即使水肿时疮毒已愈仅留痕迹,也需注意清解。
3.水湿浸渍
证候起病缓慢,病程较长,全身水肿,按之没指,以下肢为甚,小便短少,身体困重,胸闷,纳呆,泛恶,苔白腻,脉濡缓。
证候分析 水湿之邪,浸渍肌肤,壅滞不行,以致肢体浮肿,水湿内聚,三焦决渎失司,膀胱气化失常,所以小便短少;水湿日增而无出路,泛溢肌肤,所以肿势日甚,按之没指;水湿之邪下趋,故肿以下肢为甚;湿性粘腻,不易速化,故起病缓慢,病程较长;脾为湿困,阳气不得舒展,则见身重、神疲、胸闷、纳呆、泛恶;苔白腻,脉沉缓,亦为湿盛脾弱之象。
治法 通阳化湿利水。
方药运用
(1)常用方五皮饮合胃苓汤加减。药用泽泻、桂枝、苍术、白术、陈皮、桑白皮、生姜皮、大腹皮、猪苓、茯苓皮、生姜、大枣。
方中泽泻直达下焦肾与膀胱,利水渗湿为君药;茯苓、猪苓、桑白皮、生姜皮淡渗利水,增强君药利水渗湿之功,共为臣药;桂枝助膀胱气化,通阳化气以行水,苍术、白术燥湿健脾以化湿,陈皮、大腹皮调畅气机,行气利水,生姜、大枣调和营卫,补益中焦,均为佐药;大枣又能调和诸药,亦为使药。
(2)加减肿甚而喘者,可加麻黄、杏仁、葶苈子;寒湿偏盛,中焦不运,脘痞腹胀者,可加厚朴、干姜、川椒目温脾化湿,行气宽中;卫表阳虚,汗出怕风者,加生黄芪、防风以护卫固表。
(3)临证参考本证为寒湿困脾,脾阳失展,土不制水,故宜温脾通阳,化湿利水,用药宜温燥,不宜寒凉,这是治疗本证的关键。
4.湿热壅盛
证候 遍身浮肿,皮肤绷急发亮,胸脘痞闷,烦热口渴,小便短赤,或大便干结,苔黄腻,脉沉数或濡数。
证候分析 湿热之邪壅于肌肤经隧之间,三焦水道不利,则遍身浮肿而皮肤绷急发亮;湿热壅滞,气机升降失常,则胸脘痞闷;热盛消耗津液则见烦渴,小便短赤,或大便干结;苔黄腻,脉沉数或濡数,均为湿热之征象。
治法 分利湿热。
方药运用
(1)常用方疏凿饮子加减。药用商陆、槟榔、赤小豆、川椒目、黄柏、木通、茯苓皮、大腹皮、泽泻、生姜、炙甘草。
方中商陆通利二便,泻下逐水,使在内之水邪从下而夺为君药;赤小豆、川椒目、黄柏、木通清热利湿以消肿,茯苓皮、大腹皮、泽泻通利小便,利水渗湿消肿,共为臣药,其中槟榔、大腹皮又可行气导滞,取气行水行之意;炙甘草调和药性,是为使药。诸药合用使水邪分消走泄,湿热之邪得以清利,则肿势自消。
(2)加减湿热下注膀胱,伤及血络,见尿痛、尿血等症者,加大蓟、小蓟、白茅根以凉血止血;若腹满不减,大便不通,体质尚实者,可加生大黄、黑白丑攻逐二便,或合用己椒苈黄丸,以助攻泻之力,使水从大便而泄;若肿势严重,兼见气粗喘满,倚息不得卧,脉弦有力者,为水在胸中,上迫于肺,肺气不降,宜泻肺行水为主,可用五苓散、五皮饮等方合用葶苈大枣泻肺汤、三子养亲汤以泻胸中之水;若湿热久羁,化燥伤阴,水肿兼见口咽干燥、大便于结等津液亏耗之症状者,可用猪苓汤,既能滋阴,又可清利水邪。
(3)临证参考本证肿势严重,上下表里分消,单一治法难以见效。如掌握时机,短暂采用攻逐之法,多可转机取效。用攻逐法要细心观察病情,以防伤及正气,必须中病即止,不可过剂。亦可攻补兼施,或攻补交替结合,以防损伤正气。
5.气滞水停
证候肢体或全身水肿,胁肋满痛,脘腹痞满,纳食减少,嗳气不舒,面色、爪甲苍白无华,小便短少,舌淡苔薄白或白滑,脉弦。
证候分析肝主疏泄,调畅气机,肝气不舒,气机不畅,可致三焦水道不通而发为肢体或全身水肿,小便短少;肝气郁结,则胁肋满痛;肝木克脾土,则见脘胀痞满,纳食减少,嗳气不舒;气滞水停,肌肤失养则见面色、爪甲苍白无华;舌淡、苔薄白、脉弦为气滞水停所致。
治法 行气利水。
方药运用
(1)常用方柴胡疏肝散合胃苓汤加减。药用北柴胡、枳壳、制香附、厚朴、苏梗、茯苓、白术、猪苓、泽泻、芍药、川芎、炙甘草。
方中柴胡、枳壳、香附、苏梗疏肝理气,厚朴温燥行气,调畅气机,使气行水行;茯苓、白术健脾化湿;猪苓、泽泻渗湿利水消肿,均为主药;辅以川芎行气活血,取血为气母,和血以行气,芍药养血柔肝,条达气机;炙甘草调和药性为使药。
(2)加减若胁腹胀满较甚者,可佐入木香、陈皮、青皮、谷芽、麦芽等健脾理气之品;气病及血,症见胁肋刺痛,舌有瘀点,脉细涩者,可加桃仁、红花、地鳖虫、丹参、郁金等活血化瘀;倦怠无力,少气懒言,气虚较甚者,加党参、黄芪、黄精以益气;口苦,小便黄为气郁化热,加茵陈、虎杖、黄连等清热利湿。
(3)临证参考 本证由肝失疏泄而致,故用疏肝理气,除湿散满之法,以气行则水行之意。
6.气虚水溢
证候 浮肿,尤以下肢明显,按之凹陷,有时晨起面浮较甚,纳少便溏,倦怠无力,腰背酸痛,胫膝酸软,动则气短,尿有余沥,舌淡红,舌边常见齿痕,苔薄白,脉细弱。
证候分析气虚则人体气化功能减退,不能化水,开阖失司而水湿泛滥,故浮肿;水性重浊下趋,则以下肢浮肿明显,按之凹陷,晨起阳气初生,温煦不足则有时见晨起面浮较甚;脾气不足,运化失司,则纳少便溏,倦怠无力;肺气不足,动则气短;肾气亏损,肾精不足,不能主骨生髓,则见腰背酸痛、胫膝酸软,开阖失司则见尿有余沥;舌淡红,边常有齿痕,苔薄白,脉细弱,均为气虚之象。
治法 补气利水。
方药运用
(1)常用方防己黄芪汤合参苓白术散加减。药用生黄芪、党参、防风、防己、炒白术、茯苓皮、生薏苡仁、山药、车前子、杜仲、炙甘草。
方中黄芪、党参补益元气,化气以行水,治病之本,故为君药;防风、防己祛风除湿,助卫行水,白术、山药健脾运湿以化水,茯苓皮、生薏苡仁、车前子渗湿利水,助君药以奏补气利水之功,共为臣药;杜仲补肾益精,利下焦之湿为佐药;甘草调和药性,为使药。
(2)加减若脾虚气滞者,加木香、香橼、佛手、大腹皮;若腹水明显,腹胀难忍,步履艰难,甚则腹大不能起床者,加大腹皮、生姜皮、陈皮、鸡内金等以运脾利水、消滞疏中;若气分药不效,可寻求于血分,合桃红四物之类;若从脾治不效,亦可从肝络瘀阻论治,重用养肝和络之药,如当归、白芍、枸杞子、红花、桃仁等;病程日久,脾病及肾,以肾气不足为主者,可加济生肾气丸治疗;心气不足为主者,用归脾汤或炙甘草汤加赤小豆、丹参、益母草等。
(3)临证参考气虚水肿,治疗重在补气,用大剂量黄芪补气利水,同时可配防风,以防大剂量黄芪导致中焦胀滞。补气的同时,应注意虚在何脏,辨证准确,才能提高疗效;气虚运血无力,多兼有络脉瘀阻,加重水肿,故治疗时酌加活血通络利水之药。
7.脾阳虚衰
证候身肿,腰以下为甚,按之凹陷不易恢复,脘腹胀闷,纳减便溏,面色萎黄,神倦肢冷,小便短少,舌质淡,苔白滑或白腻,脉沉缓或沉弱。
证候分析脾阳虚衰,中阳不足,气不化水,水液趋下,以致下焦水邪泛滥,故身肿,腰以下为甚,按之凹陷不易恢复;脾虚运化失司则见脘腹胀闷,纳减便溏;脾虚气血生化乏源,肌肤失充,则见面色萎黄;阳不温煦,则神疲肢冷;阳不化气,则水湿不行,小便短少;舌淡苔白滑或白腻,脉沉缓或沉弱均为阳虚之象。
治法 温阳健脾利水。
方药运用
(1)常用方实脾饮加减。药用炮附子、干姜、白术、桂枝、茯苓皮、椒目、车前子、大腹皮、木香、生姜、大枣、炙甘草。
方中附子温肾以助气化,行阴水之停滞,干姜温脾阳以助运化,散寒水之凝结,二药温养脾肾,扶阳抑阴,共为君药;辅以白术、茯苓、车前子健脾燥湿,渗湿利水,使水湿从小便而利,桂枝、椒目温阳散寒,化气行水,大腹皮、木香行气导滞,令气行湿化;佐以生姜、大枣益脾和中;炙甘草调和诸药,为使药。
(2)加减 若湿邪内盛,脘闷腹胀、苔厚腻者,可加苍术、厚朴、木香以燥湿健脾,理气消胀;若气短声弱,气虚甚者,可加人参、黄芪健脾补气;若小便短少,可加猪苓、薏苡仁、泽泻增强渗利水湿之功;若脾胃虚弱明显者,治当健脾化湿,以健脾为主,不宜过于分利,可用参苓白术散加减。
(3)临证参考脾阳虚衰,脾气亦虚,治疗本证的原则,一是补脾阳,用附子、干姜、桂枝、川I椒之类;二是补益脾气,用党参、黄芪、白术、山药之类;三是健脾渗利,用猪苓、茯苓皮、薏苡仁、车前子之类。不可过用逐水之剂,待脾之阳气来复,病可转机,水肿可消。
8.肾阳衰微
证候面浮身肿,腰以下尤甚,按之凹陷不起,心悸,气促,腰部冷痛酸重,尿量减少或增多,四肢厥冷,怯寒神疲,面色灰滞或咣白,舌质淡胖,苔白,脉沉细或沉迟无力。
证候分析 肾阳虚衰,开阖、气化失司,阴盛于下,水湿潴留难去,而致水肿迁延日久,面浮身肿,腰以下尤甚,按之凹陷不起;肾阳虚衰,则腰部冷痛酸重;肾阳为一身阳气之本,肾阳不足,心阳亦亏则见心悸、气促;阳虚不能温煦形体,则四肢厥冷,怯寒神疲,面色灰滞或咣白;。肾阳不足,膀胱开阖不利则见尿少或尿量增多;舌质淡胖,苔白,脉沉细或沉迟无力亦为阳虚水盛之候。
治法 温肾利水。
方药运用
(1)常用方济生肾气丸合真武汤加减。药用熟附片、鹿角片、巴戟天、仙灵脾、熟地黄、山药、山茱萸、白术、茯苓、泽泻、车前子、桂枝。
方中附子大辛大热,温肾助阳,化气行水,兼暖脾土,以温运制水,为君药;鹿角片、巴戟天、仙灵脾温运肾阳,助君药峻补命门之火,共为臣药;熟地黄、山药、山萸肉补益肾阴,以取阴中求阳,则生化无穷之意,茯苓、泽泻、车前子利水渗湿,使水湿从小便而出,白术健脾燥湿以利水,桂枝助膀胱化气行水,共为佐药。
(2)加减小便清长量多者,去泽泻、车前子,加菟丝子、补骨脂温固下元;心悸、唇绀、脉虚数或结代者,重用附子、桂枝,加炙甘草、丹参以温阳化瘀;若见喘促,汗出、脉虚浮而数者,可加人参、蛤蚧、五味子、煅牡蛎,或吞服黑锡丹以防喘脱;若病程缠绵,复感外邪,症见发热恶寒,肿势增剧,小便短少,以越婢汤为主,酌加党参、菟丝子等补气温肾之药;病至后期,如水肿反复发作,精神疲惫,腰酸遗精,口咽干燥,五心烦热,舌红,脉细弱者,用左归丸加泽泻、茯苓、冬葵子;若兼有头晕头痛,心悸失眠者,可用左归丸加重镇潜阳之品,如龙骨、牡蛎、珍珠母、鳖甲等;若见神倦欲睡,泛恶,甚至口有尿味者,宜炮附子合大黄、吴茱萸、黄连、茯苓、陈皮、竹茹、代赭石、六月雪等。
(3)临证参考本证为阴水重证,阳虚阴盛,本虚而标实,故治疗重在温阳,主药为附子,剂量宜重,可用30~60g,但用时须久煎,以去其毒性而存温阳之效,见效即可减量,且需与补肾药同用。同时还须适当配伍补阴之品,可阴中求阳,并可防阳旺之偏。
阳虚水肿,反复不愈,正气日衰,复感外邪,则兼风水之证,可急则治标,暂按风水论治,但因属本虚标实之证,故治疗时要顾及正气虚衰的本质,需扶正祛邪,不可过用表药,可酌加健脾温肾之品。临床以脾肾阳虚水肿多见,可温补脾肾,利水消肿,治疗时要注意区别脾、肾的轻重主次,有所侧重地进行治疗。
9.气阴两虚
证候 浮肿日久,气短乏力,纳少腹胀,手足心热,口干咽燥,头目眩晕,舌红少苔或舌淡而边有齿痕,脉细数或细弱。
证候分析 气虚则机体气化功能减弱,无以化水,运水无力,阴虚则无以化气,气虚更甚,则水液停聚,发为水肿,日久不消;气短乏力,纳少腹胀,舌淡,边有齿痕,脉弱为气虚之征;手足心热,口干咽燥,头目眩晕,舌红少苔,脉细数为阴虚之象。
治法益气养阴利水。
方药运用
(1)常用方 防己黄芪汤合六味地黄丸加减。药用生黄芪、生熟地、太子参、山药、枸杞子、山萸肉、紫河车、二至丸、防己、茯苓皮、生薏苡仁、续断、车前子、芦根、白茅根。
方中黄芪鼓动阳气,疏其壅滞,补益肺气,使肺能通调水道,生熟地黄补肾填精,大补肾阴,二药合用气阴双补,故为君药;太子参助黄芪益气健脾,山药、枸杞子、山萸肉、二至丸、紫河车助生熟地补益肾阴之功,共为臣药;茯苓皮、生薏苡仁、车前子淡渗利水消肿,防己祛风行水,配黄芪疏散在表之水湿,白茅根、芦根清热生津利水,续断温阳补肾,有阳中求阴之意,共为佐药。
(2)加减阴虚尿少者,加沙参、麦冬;气虚偏重者,重用黄芪,并加党参、白术;精气亏虚较甚者,加何首乌、天冬、阿胶等。
(3)临证参考本证气虚阴虚,水湿逗留,补气药重用生黄芪、太子参;滋阴药不用大剂厚味,以滋阴而不恋邪为宜;利水时要防伤阴。平补气阴药长期服用,气阴得复,肿自消退。
10.瘀血阻络
证候 浮肿日久,面唇、肤色晦滞黧黑,腹部青筋暴露,妇女经色黯红有紫块,经少经闭,或肿势严重,舌紫黯或见瘀点,脉涩。
证候分析 久病入络,络脉瘀阻,水道不通,水渗肌肤则浮肿日久不消,或肿势严重;面唇、肤色晦滞黧黑,腹部青筋暴露,妇女经色黯红有紫块,均为瘀血内阻之象;瘀血不去,新血不生,日久血亏则经少经闭;舌紫黯或有瘀点,脉涩,亦为瘀血所致。
治法 活血通络利水。
方药运用
(1)常用方桃红四物汤合血府逐瘀汤加减。药用桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、丹参、赤小豆、生黄芪、党参、牛膝、益母草、马鞭草、泽兰。
方中桃仁、红花活血化瘀通络,川芎、当归、赤芍、丹参养血活血通络,共为主药;辅以赤小豆健脾利水通络,生黄芪、党参健脾益气通络,牛膝补肝肾,引血下行以利水湿,益母草、马鞭草、泽兰活血祛瘀,利水消肿通络。
(2)加减气滞者,加延胡索、郁金;阳不足者,加仙灵脾、紫河车、白术;水肿明显者,加连皮茯苓、薏苡仁、车前子;瘀血不去者,加参三七及土鳖虫、蜈蚣、全蝎、地龙等虫类药以搜剔经络之瘀血。
(3)临证参考本证水肿,瘀血不去,则水肿不退。因气行则血行,气滞则血瘀,故需配补气行气之品以助化瘀。又瘀血不去,新血不生,故常伍养血活血之药。
五、其它疗法
1.中成药
(1)人参健脾丸(旭日牌,北京同仁堂制药厂):每次1丸,每日2次。适用于脾胃虚弱型水肿者。
(2)金匮肾气丸(同仁堂牌,北京同仁堂制药二厂):每服69。每日2次。适用于肾阳不足型水肿者。
(3)六味地黄丸(同仁堂牌,北京同仁堂制药二厂):每服69,每日2次。适用于肾阴不足型水肿者。
2.单验方
阳水水盛时酌情逐水,可选用:
(1)控涎丹:胸水明显,已用各种方法治疗仍顽固不消者,可小剂量服用控涎丹,用时剂量由小到大,每日用量1.5~4.5g,晨起空腹顿服,用淡姜汤或温开水送下。一般连续服3~5天即停,见效后即减量,服后腹痛、腹泻较剧者,立即停药,防止伤正。
(2)大戟枣:大枣150g,放在锅内,加水,以上没四指为度,大戟并根苗30g,入锅同煮,待熟,去大戟吃枣,分4~6次服,每日2~3次。
(3)商陆豆:商陆15g,绿豆30~50g,煮熟去商陆,可服1周,不宜久服。
(4)苦葫芦瓢30g,微炒为末,每日粥饮服3g,功专利水。
(5)干燥玉米须50g,加水600ml,用温水煎煮20~30分钟,或煎至300~400m|,经过滤而口服,每日1剂。
阴水水不盛时,扶正可选用:
(1)黄芪鲤鱼汤:生黄芪50g,鲤鱼1条500g左右,生姜30g,葱60g,炖汤不放盐,喝汤吃鱼。
(2)黄芪苡米粥:用生黄芪60g,生薏仁50g,煮成稀粥,长期食之。
(3)黄芪山药粥:生黄芪60g,山药60g,每日一剂,煎汤服。
3.针灸
针刺脾俞、肾俞、阴陵泉、三阴交、足三里、命门、丰隆、水分,采用弱刺激手法。可酌情加灸。
【转归与预后】
一般说来,风水泛滥证、湿毒侵淫证、水湿浸渍证、湿热壅盛证、气滞水停证多起病较急,常见于疾病早期.,属阳水,经及时正确的治疗,预后较好,多在3~7天内可消肿。肿退后,善后调理,正气渐复,可以治愈。部分阳水患者亦可因失治、误治,调理不善,致正气渐虚,水肿反复发作,迁延日久可转为虚实夹杂之证或阴水,使病情加重。气虚水溢证、脾阳虚衰证、肾阳衰微证、气阴两虚证,多起病缓慢,病程较长,常见于疾病的中晚期,但经正确治疗,细心护理,注意摄生及善后调理,可致水肿渐消,食欲日增,精神渐复,脉象和缓,病情好转。治疗不能急于求成,不要轻易改法易方,应谨守病机,稳步前进,才能见效。如治疗不当,或治疗不彻底,水肿反复发作,此时正虚邪恋,缠绵不愈,或水肿虽退,而脏气不复,脾肾虚弱,脾虚不能化生水谷,肾虚不能封藏精微,一时难以恢复,渐渐转为虚劳损途,表现为脏腑气血阴阳亏损,迁延难复。若此时能从健脾益肾,益气填藏精血,长期调养,力求好转与长期稳定,部分患者亦可痊愈。
若水肿病起日久,反复发作,突然出现心悸、唇绀、气急、喘促不能平卧,此为水邪上逆心肺之变;或出现小便不通,呕吐不止,此为水湿蕴久成浊,浊邪阻闭三焦而成关格;或见衄血、下血,为水浊伤及血络;或见神昏谵语,肢体震颤,此为水浊上蒙心包,肝风内动之证。凡此种种预后多不良,每可产生脱变,虽经积极抢救,也难以脱离险境。
【护理与调摄】
患者要充分休息,保证睡眠,避免疲劳。
要防止感染。严防感冒、扁桃体发炎或其他上呼吸道感染的发生。其次要保持皮肤清洁,预防皮肤感染,卧床病人应经常变换体位,保持床上平整干燥,预防褥疮发生。未婚水肿者,应在病情稳定2~3年后再考虑结婚,婚后也要节制房事。注意精神调养,要保持心情舒畅,树立战胜疾病的信心。
要合理安排饮食,做到饮食有节,宜忌得当。首先注意忌盐。水肿初起,或浮肿较甚者,应给予无盐饮食;肿势减退后,可逐渐改为低盐饮食。其次,不宜进食有碍脾胃运化的滋腻、肥甘之物。忌食发物、辛辣、烟酒等刺激性物品。切忌暴饮暴食,过食生冷寒凉之品。
要慎用某些药物。卡那霉素、庆大霉素等对肾有损害,中药木通等也有伤肾作用,要慎用。也不要滥用滋补之品。
【预防与康复】
一、预防
本病患者宜经常锻炼身体,增强体质。生活起居有常,注意个人卫生,提高自身抗病能力,防止外邪侵袭。饮食有规律,劳逸适度,房室有节,慎用伤肾药物,有病早治。
二、康复
水肿消退后,邪气已尽,正气未复,当根据气血阴阳脏腑虚损不同,进行有效康复治疗。药物康复宜以健脾益肾为主法长期服用,精心调理,巩固疗效。食疗康复可采用黄芪粥。即黄芪30~60g,生薏苡仁30g,鸡内金9g,赤小豆15g,糯米30g,金橘2只,白糖1匙,煎煮成粥,常服。针灸可用平补平泻法,选用肾俞、脾俞、三焦俞等隔日1次,亦可加艾灸或行温针。此外还可酌情选择各种体育锻炼方法进行长期锻炼,增强体质。
【医论提要】
早在《内经》时代,中医学对水肿病已有了较为系统与朗确的认识。《内经》中出现了风水、石水、涌水的名称,对水肿症状已作详细描述,如《灵枢·水胀》说:“水始起也,目窠上微肿,如新卧起之状,其颈脉动,时咳,阴股间寒,足胫肿,腹乃大,其水已成矣。以手按其腹,随手而起,如裹水之状,此其候也。”《素问·评热病论》中说:“诸有水气者,微肿先见于目下也。”对水肿的病机病位,《素问·至真要大论》言:“诸湿肿满,皆属于脾。”《素问·阴阳别论》指出:“三阴结谓之水”。《素问·水热穴论》说:“故其本在肾,其末在肺……肾者胃之关也,关门不利,故聚水而从其类也。上下溢于皮肤,故为胕肿,”又说,“水病下为胕肿大腹,上下喘呼不得卧者,标本俱病。故肺为喘呼,肾为水肿。肺为逆不得卧,分为相输,俱受者,水气之所留也”。
张仲景《金匮要略·水气病脉证并治》按表里上下把水肿分为风水、皮水、正水、石水、黄汗5种类型;又由五脏发病的机制与证候,言及心水、肝水、肺水、脾水、肾水。《中脏经·论水肿脉证生死候》充分认识到水肿病之危重难愈,指出:“人中百病,难疗者莫过于水也。水者,肾之制也。……又三焦壅,荣卫闭络,血气不从,虚实交变,水随气流,故为水病”。
隋·巢元方《诸病源候论·水肿病诸候》将水肿划分成“十水候”;同时指出了水肿病与肾、脾、胃三脏密切相关,说:“肾者主水,脾胃俱主土,土性克水,脾与胃合,相为表里,胃为水谷之海,今胃虚不能传化水气,使水气渗溢经络,浸渍脏腑,脾得水湿之气,加之则病,脾病则不能制水,故水气独归于肾,三焦不泻,经络闭塞,故水溢于皮肤,而令肿也”,又说,“水病者,由脾肾俱虚故也……令人上气体重,小便黄涩,肿处按之,随手而起是也”。巢氏还提出:“水病有五不可治:第一唇黑伤肝,第二缺盆平伤心,第三脐出伤脾,第四足下平满伤肾,第五背平伤肺……脉沉者水也,脉洪大者可治,微细者死。”对比于现代I临床,由于心、肺、肝或肾等脏器功能的衰竭,均可出现类似的水肿症候。这些认识早在公元7世纪初已在祖国医学中提出,的确是难能可贵的。
金元医家刘完素在其《素问玄机原病式·六气为病》中认为:“故诸水肿者,湿热之相兼也。”《丹溪心法·水肿》辨水肿阴阳,提出阴水、阳水之概念,对后世水肿病辨证论治影响甚深。朱丹溪又从症状分析看:“若遍身肿,烦渴,小便赤涩,大便闭,此属阳水;”“若遍身肿,不烦渴,大便溏,小便少,不赤涩,此属阴水。”明代医家秦景明辨外感与内伤肿胀,外感肿胀又有湿热与寒湿之分。李梃《医学入门·卷之五·水肿》指出:“阳水,多外因涉水冒雨,或兼风寒暑气而见阳症;阴水,多内因饮水及茶酒过多,或饥饱劳役房欲而见阴症。阳水,先肿上体肩背手膊手三阳经;阴水,先肿下体腰腹腥胕足三阴经。故男从脚下肿起,女从头上肿起者为逆,阴阳微妙如此。”民间多有“男从脚下而肿上,女从头上而肿下,皆难治”之说。李氏之论道破机关,即男属阳,若伤于三阴经,水肿发于足肘为里证;女属阴,若伤于三阳经,水肿发于头面,则为逆证;二者俱为危候。此亦在辨阳水阴水之范畴。时至明清,对于水肿病病位病机的认识更趋成熟,主要归结于肺脾肾三脏。明代王绍隆、张景岳、李中梓以及清代的徐灵胎、沈金鳌等医家均持此说,然各有偏重。张景岳主张助气化兼补命门:“盖脾土非命门之火不能生,肺气非命门之水不能化”,又说:“所谓气化者,即肾中之气也,即阴中之火也。阴中无阳,则气不能化,所以水道不通,溢而为肿”(《景岳全书·杂证谟·肿胀》)。清代林佩琴亦云:“所谓气化者,即右肾命门真火也。火衰则不能蒸动肾之关门,而水聚焉。以蒸动其关,积水始下,以阳主开也”(《类证治裁·肿胀》)。
关于水肿病的治疗溯源于《内经》。《素问·汤液醪醴论》:“平治于权衡,去宛陈荃,微动四极,温衣,缪刺其处,以复其形。开鬼门洁净府,精以时服,五阳四布。疏涤五脏,故精自生,形自盛,骨肉相保,巨气乃平。”
《金匮要略·水气病脉证并治》指出:“诸有水者,腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发汗乃愈。”清代医家沈金鳌在阐发《内经》、仲景治疗原则时说:“肿在腰以上者,宜发汗,即经所谓开鬼门也;肿在腰以下者,宜利小便,即经所谓洁净府也;上下分谓,使阴阳平治,水气可去,即经所谓去宛陈荃是也。然治其标而已,尤当理气养脾,以治其本,使脾气实而健运,则水自行。”又说:“凡病皆本于阴阳,通表利小便,乃宣经气利以驱水,是阴病治法。治肺以轻开上,治脾必佐温通。”(《杂病源流犀烛·卷五·肿胀源流》),沈氏强调给邪以出路,并分清阴阳标本虚实。
张景岳在水肿病治疗中极其推倡薛立斋之加减金匮肾气汤,旨在助命门气化。当然张氏并未忽视临证因热致肿的方面,“凡素禀阳盛,三焦多火而病为水肿者,其证必烦渴、喜冷,或面赤、便结,或热而喘嗽,或头面昏肿,或脉见滑实。此湿热相因,阴虚之证也。凡辛香燥热等剂,必所不堪,宜用六味地黄汤加牛膝、车前、麦冬之类,大剂与之。其有热甚者,宜加减一阴煎(生地黄、芍药、麦门冬、丹参、熟地黄、牛膝、甘草)加茯苓、泽泻、车前之类主之”。另有一种特殊情况,类于当今所谓酒精性肝病,《景岳全书·杂证谟·肿胀》所谓“凡年少纵酒,致为湿热所乘”。对于元气尚强,脉实有力者可用利水逐水之剂,当如禹功散(黑牵牛、茴香)、导水丸(大黄、黄芩、滑石、牵牛)之
属。但张氏又强调逐水利水之剂的应用,必须处理好虚实攻补的关系,不能不顾人之虚实不虑人之死生,不能妄用、滥用与过用,以免斫伤人体正气。总之,水肿病多由于人体正气虚败,精血化为水湿,所以温脾肾,助命火、行气化当为正治之法。
《临证指南医案》中华岫云总结叶天士水肿治验为:“有湿在下者,用分利;有湿在上中下者,用分消;有湿而著里者,用五苓散,通达膀胱;有湿郁热兼者,用半夏泻心法,苦辛通降;有湿热气郁者,用鸡金散(鸡内金、沉香、砂仁、陈皮、香橼皮)加减,消利并行;有气血郁积,夹湿之邪,久留而不散,用小温中丸,清理相火,健运中州;有湿热与水寒之气交横,气喘溺少,通身肿胀者,用禹余粮丸,崇土制水,暖下泄浊;有寒湿在乎气分,则用姜、附;有寒湿入于血分,则用桂、附;有湿上甚为热,则用麻、杏、膏、苡等味,清肃上焦之气;有湿下著为痹,则用加味活络等剂,宣通下焦之郁;有藉乎薤白、瓜蒌者,滑润气机之痹结于腹胁也;有藉乎制黄、归尾者,搜逐血沫之凝涩于经隧也;有藉乎玉壶、控涎、神保(木香、胡椒、干蝎、巴豆)、神芎者,视其或轻或重之痰饮水积而驱之也。此皆未损夫脏气,而第在腑之上下,膜之表里者也。若有胃阳虚者,参、苓必进;脾阳衰者,术、附必投;更有伤乎肾者,则又需加减八味、济生等丸矣。其他如养阳明之大半夏汤,疏厥阴之逍遥散,盖由证之牵连而及,是又案中法外之法也已。”所论中肯精当,随证圆机变通,纵横开阖,妙法连珠。
对于水证与血证关系,清代唐容川论述说:“血结亦病水,水亦病血”,二者互为因果。徐大椿有:“血瘀浮肿,宜破瘀以通其经隧;火衰浮肿,宜补火以滋其化源”之说。当代名医方药中总结水肿病治疗时说:“汗、利、温、补为药物治疗水肿之四种基本方法。所应说明者,这四种方法并不是孤立的,而往往是相互联系,相互配合。发汗剂中,往往合用利尿药;温补药中,有时亦须配合发汗剂或利尿剂。”(《医学三字经浅说·水肿》)
【医案选粹】
案一
丹溪治一妇,血气俱虚,患单腹胀。因气馁不能运化,濒死。但手足面目俱肿,气尚行,阳分犹可治。遂以参、术、芎、归、白芍以敛胀;滑石、腹皮以敛气;苏、桔、蔔子、陈皮以泄满;海金沙、木通利水;木香运气而愈。注:补泻兼行法。
(选自《续名医类案》)
案二
庄季裕云:子自许昌遇金狄之难,忧劳艰危,冲冒寒暑,避地东方。丁未八月,抵四滨感痎虐。既至秦川,为医妄治,荣卫衰耗。明年春末,尚苦胕肿,腹胀气促,不能食而大便利,身重足痿,杖而后起。得陈了翁家传,为灸膏肓俞。自丁亥至癸巳积三百壮。灸之次日即胸中气平,肿胀俱消,利止而食进。甲午已能肩舆出谒,后再报之。仍得百壮,自是疾症顿减,以至康宁时亲旧间见此殊功。后灸数人,宿疴皆除。孙真人谓若能用心方便,求得其穴而灸之,无疾不愈,信不虚也。
(选自《续名医类案》)
案三
唐××,女,20岁。一身悉肿半年,同时经闭,用疏风宣肺、通阳利水等法少效。面部浮肿,腹部有移动性浊音,下肢按之没指,形体消瘦,面色黯黄,脉象细弱,尿蛋白(+++)。此属血化为水,治当活血化瘀。
生黄芪9g 桂枝尖4.5g 赤芍药9g 西当归9g 单桃仁9g 杜红花4.5g 川芎4.5g 马鞭草15g 路路通9g 福泽泻9g 泽兰草15g
上方服1月,腹水及下肢浮肿逐渐消退,面色转红润,但月经尚未来潮。尿检:蛋白(++),红细胞(+),颗粒管型(+)。以原方加大黄廑虫丸99,一日分二次吞服。
一周后月经来潮,色紫量多,夹有血块。经来之后,水肿迅速消退。尿检结果好转:蛋白(+),红细胞管型(一)。治法转从气血双调,培补正气。后来信云,尿蛋白已消失,完全恢复健康。
(选自《近代著名中医误诊挽治百案析》)
【现代研究】
有关水肿的中医药研究,主要涉及肾原性水肿、心原性水肿、特发性水肿等几个方面,下面将分别介绍。
一、肾原性水肿的中医研究
1.肾病综合征肾病综合征属中医水肿范畴,其病位在肾,与肺脾关系密切。普遍认为中西医结合是目前较理想的治疗方案。临床治疗大致可分为:(1)中药基本方加西药:傅贵基等认为气虚血瘀为其基本病理,故采用黄芪、党参、白术、当归、益母草等益气活血药为基本方,随证加减,并配合西药强的松及对症治疗,结果41例复发性肾病综合征中,完全缓解30例,基本缓解8例,无效3例(实用中西医结合杂志,1992,5
<7>:436)。吕志平等认为肾气虚是本病的病理基础,气阴两虚是基本特征,湿邪可贯穿疾病的全过程,瘀血是本病的必然转归,故采用益气、温肾、滋阴、活血化瘀、利湿中药如附子、黄芪、生地、丹参、益母草等自拟主方,联合西药治疗59例,结果缓解16例,有效25例,无效8例,疗效优于单纯中药或单纯西药的治疗(中医杂志,1991,(9):26)。(2)辨证分型加西药:王秀琴等将本病分为肺脾气虚,治以益气健脾、化湿活血利水,药用党参、黄芪、丹参、益母草等;脾肾阳虚型,治以健脾温肾,活血利水,药用附片、桂枝、仙灵脾、益母草等;肝肾阴虚型,治以滋阴补肾,平肝潜阳,活血化瘀,药用熟地、生地、山萸肉、丹参、泽泻等;气阴两虚型,治以益气养阴、清热解毒、活血化瘀,药用黄芪、黄精、黄连、丹参等。并在辨证分型的基础上加用清热解毒和活血化瘀药,配合西药激素、免疫增强剂,治疗78例中,完全缓解48例,基本缓解8例,好转13例,无效9例,总有效率88.4%,优于单纯中医辨证分型治疗组,总有效率76.47%(中国医药学报,1991,<5>:42"--44)。(3)分期辨证加西药:王亚平分5个阶段选用不同的方剂治疗,水肿期用温肾健脾利湿方;用强的松出现皮质功能亢进时,用滋阴清热方;用细胞毒药物出现骨髓抑制时,用益气补血方;强的松减至小量时用培补脾肾方;停服激素后用金匮肾气丸巩固治疗取得良效(实用中西医结合杂志,1991,4(7>:446)。总之中西医结合治疗肾病综合征已取得可喜疗效,在中医辨证施治基础上,联合应用西药,不仅可以拮抗西药的副作用,减少并发症以及撤减西药后的反跳现象,而且能够缩短激素的用药时间,预防感染,增强机体免疫力,减少复发,提高治愈率(山东中医学院学报,1994,18(1>:68~69)。
2.原发性肾小球疾病本病的治疗已由50年代的单纯温补脾肾发展到近年来的温补、滋阴、清热、解毒、利湿、活血等多种治法。其中对清热、利湿、解毒、活血等治法的研究,取得较大进展。毛新宽等应用气血水同治法,药用茯苓、黄芪、白术、丹参、益母草、猪苓、枸杞子加减治疗慢性肾炎56例,显效25例,有效21例,无效10例,总有效率82.1%,优于同期西药治疗组(总有效率为29.2%)(实用中医药杂志,1996,(6>:6~7)。邓光远应用固肾解毒活血法治疗慢性肾炎179例,临床治愈128例,好转35例,无效16例,总有效率91.06%(湖北中医杂志,1995,17<1>:14~15)。李富生等采用中西医结合,中医辨证分为气阴两虚、脾肾阳虚、肾阴虚、阴虚阳亢、湿热、血瘀肾络6型,配合西药治疗慢性肾小球肾炎300例,完全缓解62例,基本缓解93例,好转122例。无效23例,总有效率92.33%(陕西中医,1995,16(6):255~256)。胡克明用疏风宣肺法治疗急性肾炎54例,痊愈48例,好转4例,无效2例,总有效率96.2%(浙江中医学院学报,1995,<4>:14~15)。此外近年来在辨证论治的基础上,分期分型论治肾小球肾炎有进展。叶景华以中医药治疗急性肾小球肾炎420例,按病程分为邪盛期和恢复期两个阶段。邪盛分为风热、湿热、风寒、寒湿证,以祛邪为主;恢复期分阳虚、气虚两型,治疗以清化余邪而扶正为法,结果临床痊愈率83.1%,好转率16.9%(上海中医药杂志,1993,(7>:12~14)。
二、心原性水肿的中医研究
对心原性水肿,应用中医药治疗较多的,当推肺心病和风心病伴充血性心力衰竭的水肿,其治法主要为活血化瘀,强心利尿。
1.活血化瘀临床实践证明,心力衰竭时均有瘀血存在,若不予解决,往往不利于心力衰竭的控制。蒋红心认为老年心衰,位在心,并乎肾,病理为瘀血,病机为阳虚气弱,水停瘀留,单用西药效差,临床用益肾活血汤为主配合小剂量西药治疗72例,显效率69.4%,控制老年心衰起效快,副作用少(中医杂志,1993,(2>:95~96)。张素燕应用温阳化痰活血法治疗肺心病心衰34例,显效22例.有效9例,无效3例,总有效
率91.2%(国医论坛,1995,(1):37,)。蒋森应用益心化瘀利水汤治疗充血性心力衰竭36例,基本纠正8例,显效19例,有效6例,无效3例,总有效率91.6%(山西中医,1995,<2>:15~16)。
2.强心利尿强心利尿是治疗心原性水肿的主要措施。近年来发掘单味强心利尿的中草药有福寿草、万年青等。沈玉明用大剂量万附葶方(万年青15~30g,附子15~40g先煎,葶苈子30~45g)治疗充血性心力衰竭60例,有效率88.93%(浙江中医杂志,1990,(5>:195)。张立营用强心汤治疗慢性充血性心衰50例,药用人参(另煎)6g,附子(先煎)6g,黄芪30g,丹参15g,葶苈子15g,桂枝12g,枳壳12g,泽泻12g等,总有效率94.o%(浙江中医杂志,1992,27<9>:387)
三、特发性水肿的中医研究
特发性水肿是指以水肿为主要表现的一种原因不明的综合征,以中年妇女多见,目前尚无特殊疗法,近年中医药治疗取得一定疗效。王静等认为本病病机除肺脾肾三脏气化失常外,还与血瘀和肝失疏泄有关,故宜补气益肾健脾,行气活血利水为法,药用三皮双泽汤(茯苓皮、大腹皮、山药、薏苡仁各30g,泽兰、泽泻、黄芪、淫羊藿各20g,陈皮、汉防己、枳壳各15g,自术、当归、香附、川芎各lOg,桂枝8g,甘草6g)加减治疗25例,痊愈20例,好转4例,无效1例(实用中医内科杂志,1994,8(3>:31)。
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