第五十三节中医辩证治瘿病探讨

(病因病机]

　　一、病因

　　引起瘿病的病因主要是情志内伤以及饮食和水土失宜。体质因素在发病中有比较重要的作用。病位在颈部，但与肝有密切关系。气血津液运行失常，气滞痰凝，壅结颈前是瘿病的基本病机。日久引起血脉瘀阻、以致气、痰、瘀三者合而为患。

　　(一)情志内伤。 由于长期忿郁恼怒或忧愁思虑，使气机郁滞肝气失于条达。津液的正常循行及输布，均有赖于气的统率。气机郁滞，则津液易于凝聚成痰。气滞痰凝，壅结颈前，则形成瘿病：其消长常与情志有关，痰气凝滞日久，使血液的运行亦受到障碍而产生血行瘀滞，则可致瘿肿较硬或有结节。正如《诸病源候论。瘿候》说，。瘿者由忧恚气结所生”，。动气增患”。《济生方。瘿瘤论治》说，。夫瘿瘤者，多由喜怒不节’忧思过度，而成斯疾焉。大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气凝血滞，为瘿为瘤。。 *(二)饮食及水土失宜；饮食失调，或居住在高山地区， 水土失宜，一则影响脾胃的功能，使脾失健运，不能运化水湿生痰．二则影响气血的正常运行，痰气瘀结颈前则发为瘿病。如《圣济总录》所称的泥瘿、土瘿， 即指因水土及饮食所致者．《诸病源候论．瘿候》谓。饮沙水。、 “诸山水黑土中’容易发生瘿病。《杂病源流犀烛．颈项病源流》也说。“西北方依山聚涧之民，食溪谷之水， 受冷毒之气，其间妇女往往生结囊如瘿。。均说明瘿病的发生与水土因素有密切关系；

　　(三)体质因素。妇女的经、孕，产，乳等生理特点与旰经气血有密切关系，遇有情志、饮食等致病因素．常引起气郁痰结、气滞血瘀及旰郁化火等病理变化，故女性易患瘿病。另外；素体阴虚的人，痰气郁滞之后易于化火，更加伤阴，常使病程缠绵。

　　二、病机

　　瘿病主要由情志内伤、饮食及水土失宜等原因损伤肝脾，使气机郁滞，津凝痰聚，痰气壅结颈前所致。痰气郁结日久，则产生瘀血的病变。部分瘿瘤病例，由于痰气郁结化火，火热耗伤阴精，形成阴虚火旺的病理变化，其中尤以肝、心两脏阴虚火旺的病变更为突出。 

　　瘿病的预后大多较好，瘿肿小、质软，病程短，治疗及时者，多可治愈。但瘿肿较大者，不容易完全消散。若肿块坚硬、移动性差、而增长又迅速者，则预后严重。肝火旺盛及心肝阴虚的轻、中症患者，疗效较好，重症患者阴虚火旺的各种症状常随病程的延长而加重和增多，在出现烦躁不安、高热，脉疾等症状时，为病情危重的表现。

一.气郁痰阻证：颈前结块肿大，弥漫对称，肿块光滑、柔软，颈部觉胀。胸闷、太息，胸胁窜痛。病情随情志而波动。脉弦。

四海舒郁丸；青木香5克　陈皮3克　海蛤粉3克　海带20克　海藻20克　昆布20克　海螵蛸20克 　　

四状腺肿：

以本方加煅牡蛎、香附、夏枯草、山慈菇、郁金等为基础方。

1. 病程长、肿块大、皮肤坚者，加三棱、莪术、炙穿山甲、桃仁。

2. 心悸胸闷者，加薤白、全瓜蒌。

3. 失眠，加酸枣仁、酸枣仁、夜交藤、珍珠母。

4. 气虚胸闷者，加党参、黄芪。血虚、阴虚加当归、玄参、生地、黄精。

5. 甲状腺结节则加当归、土贝母、夏枯草、连翘等。

瘿病加减：

1. 胸闷、胁痛（肝郁气滞），加柴胡、香附、枳壳疏肝理气。

2. 胸闷、发憋（气郁痰结），加郁金、菖蒲、厚朴、瓜蒌开郁散结。

3. 咽喉不适及声音嘶哑（痰浊阻滞），酌加桔梗、牛蒡子、木蝴蝶、射干以利咽消肿。

　　一青春期及孕妇患气郁痰阻之瘿病者，亦可改用昆布丸。本方以昆布、海藻、羊靥化痰软坚，消瘿散结，通草、海蛤壳通气化痰。和上方相较，理气化痰之力稍逊，但选用动物的甲状腺配合消瘿为本方之特点。方中的羊靥可用猪靥代替。将猪靥焙干，研粉，每日服用，0.1一0.2克．本方更适宜于青春期及孕期的患者。

　　1.青春及孕妇患气郁阻之瘿病者，可用

昆布丸；海藻20克　昆布20克　羊甲状腺体3克（粉服）海蛤壳10克　通草3克（孕妇忌用） 　

四状腺肿：以本方加煅牡蛎、香附、夏枯草、山慈菇、郁金等为基础方。

1. 病程长、肿块大、皮肤坚者，加三棱、莪术、炙穿山甲、桃仁。

2. 心悸胸闷者，加薤白、全瓜蒌。

3. 失眠，加酸枣仁、酸枣仁、夜交藤、珍珠母。

4. 气虚胸闷者，加党参、黄芪。血虚、阴虚加当归、玄参、生地、黄精。

5. 甲状腺结节则加当归、土贝母、夏枯草、连翘等。

瘿病加减：

1. 胸闷、胁痛（肝郁气滞），加柴胡、香附、枳壳疏肝理气。

2. 胸闷、发憋（气郁痰结），加郁金、菖蒲、厚朴、瓜蒌开郁散结。

3. 咽喉不适及声音嘶哑（痰浊阻滞），酌加桔梗、牛蒡子、木蝴蝶、射干以利咽消肿。

方中的羊甲状腺体，可用猪甲状腺体代替，研粉，每日用0.1－0.2克。

(一)．气郁痰阻证

　　症状及分析．

　　颈前结块肿大，弥漫对称，肿块光滑、柔软，颈部搅胀一一气郁痰阻，痰气壅结须煎。

　　胸闷、太息、胸胁窜痛一一肝气郁滞，肝经不舒，

　　病情随情志而波动一一郁则气滞，加重病情，

　　 脉弦一一为肝气郁滞之象。 ’ ‘

　　治法。理气舒郁，化痰消瘿。 、

　　方药：四海舒郁丸。．

　　（1)方解；，具有理气化痰，消瘿散结的功效。昆布、海带、海藻，消瘿散结，海螵蛸、海蛤壳，化痰软坚，青木香、陈皮、”疏肝理气。

　　⑨加减。胸闷、胁痛(肝经不舒)， 加柴胡、香附、枳壳疏肝理气。胸闷、发憋(气郁痰结)，加郁金、菖蒲、厚朴，瓜蒌开郁散结。咽喉不适及声音嘶哑(痰浊阻滞)，酌加桔梗、牛蒡子、木蝴蝶、射干利咽消肿。

　　变证 ．

　　一青春期及孕妇患气郁痰阻之瘿病者，亦可改用昆布丸。本方以昆布、海藻、羊靥化痰软坚，消瘿散结，通草、海蛤壳通气化痰。和上方相较，理气化痰之力稍逊，但选用动物的甲状腺配合消瘿为本方之特点。方中的羊靥可用猪靥代替。将猪靥焙干，研粉，每日服用，0.1一0.2克．本方更适宜于青春期及孕期的患者。

二.痰结血瘀证：颈前肿块经久不消，按之较硬或有结节。胸闷，纳差。舌质紫暗或有瘀点、瘀斑。苔白腻，脉弦或涩。

海藻玉壸汤；海藻3克 贝母3克 陈皮3克 昆布3克 青皮3克 川芎3克 当归3克 半夏3克 连翘3克 　甘草节3克 独活3克　海带1.5克　　　

瘿病加减：

1. 胸闷不舒（气机郁滞），加郁金、香附、枳壳理气开郁。

2. 烦热、舌红、苔黄、脉数（郁久化火），加夏枯草、玄参、丹皮清热泻火，并可增强原方消瘿散结的作用。

3. 纳差、便溏（脾失健运），加薏苡仁，茯苓、山药以健脾益气。

4. 结块较硬及有结节（血脉瘀阻），酌加黄药子、三棱、莪术、丹参、穿山甲等，以增强活血软坚，消瘿散结构作用。

5. 肿块坚硬，移动性小不可移者（痰瘀凝结，邪毒内聚），酌加黄药子、莪术、丹参、露蜂房、山慈菇、蛇莓、天葵子、半枝莲等，或配合六军丸、犀黄丸，以散瘀通络、解毒消肿。

变证： ’

对于痰结血瘀而兼气血虚弱，面色不华，倦怠乏力的患者，可改用活血消瘿散补益气血、理气化痰、活血消瘿。

　　1.对于痰结血瘀而兼气血虚弱，面色不华，倦怠乏力的患者，可改用活血消瘿散补益气、理气化痰、活血消瘿。

(二)痰结血瘀证 

　　症状及分析： 

　　颈前肿块经久不消，按之较硬或有结节一一气滞痰凝，血脉瘀阻，

　　胸闷，纳差一一气滞痰凝，脾失健运 。

　　舌质紫暗或有瘀点、瘀斑一一血瘀之征，

　　苔白腻，脉弦或涩一一为内有痰湿及气滞血瘀之象。

　　治法。理气化痰，活血消瘿。

　　方药。海藻玉壸汤。

　　①方解。本方能理气活血，化痰消瘿，是治疗痰结血瘀瘿病的一个良好基础方。

海藻：海带、昆布，化痰软坚，消瘿散结，青皮、陈皮，疏肝理气，半夏、贝母、连翘，甘草，化痰散结，当归、川芎，养血活血。

　　⑵加减；胸闷不舒(气机郁滞)，加郁金、香附、枳壳理气开郁。烦热、舌红、苔黄、脉数(郁久化火)，加夏枯草、玄参、丹皮清热泻火，并可增强原方消瘿欲结的作用。纳差、便溏(脾失健运)，加苡仁、茯苓、淮山药以健脾益气。结块较硬及有结节(血脉瘀阻)，酌加黄药子、三棱、莪术、丹参、山甲片等， 以增强活血软坚， 消瘿散结的作用。肿块坚硬，移动性小甚至不可移者(痰瘀凝结，．邪毒内聚)，酌加黄药子、莪术、丹参、露蜂房、山慈菇、蛇莓，天葵子、半枝莲等，或配合六军丸、犀黄丸，以散瘀通络、解毒消肿。

　　变证： ’

　　对于痰结血瘀而兼气血虚弱，面色不华，倦怠乏力的患者，可改用活血消瘿散补益气血、理气化痰、活血消瘿。 ．

三.肝火亢盛证：颈前轻度或中度肿大、柔软、光滑、无结节，可随吞咽动作而活动。烦热，急躁易怒、口苦。多汗。眼球突出，手指颤抖。舌红苔黄，脉弦数。

栀子清肝汤合藻药散（黄药子药量不得超过12克）；栀子5克　丹皮5克　柴胡5克　白芍5克　茯苓5克　甘草3克　当归5克　川芎5克 海藻5克　黄药子5克　牛蒡子5克　

瘿病加减：

1. 烦躁易怒，脉弦数（肝火亢盛），加龙胆草、夏枯草、黄芩清肝泻火。

2. 手指颤抖（风阳内动），加石决明、钩藤、牡蛎平肝熄风。

3. 多食易饥（胃热亢盛）合用白虎汤清泄胃火、益胃护津。

变证

火郁阴伤，阴虚火旺而见烦热，多汗，多食易饥、消瘦乏力，舌红少苔、脉细数等症者，可改用二冬汤合消瘰丸治疗。二冬汤以天冬、麦冬、沙参、花粉养阴清热，黄芩、知母、荷叶、甘草清热泻火。消瘰丸以玄参滋阴降火，牡蛎软坚散结，贝母化痰散结．二方合用，共奏养阴清火，化痰散结之效。可加黄药子增强消瘿散结、凉血降火的作用。

　　1.火郁阴伤，阴虚火旺而见烦热、多汗、多食易饥、消瘦乏力、舌红少苔、脉细数等症者，可改用

二冬汤合消瘰丸治疗；麦冬10克　天冬10克　沙参10克　花粉10克　黄芩6克　知母6克　荷叶10克　甘草3克　玄参6克　牡蛎12克　贝母6克　　

瘿病加减：

1. 烦躁易怒，脉弦数（肝火亢盛），加龙胆草、夏枯草、黄芩清肝泻火。

2. 手指颤抖（风阳内动），加石决明、钩藤、牡蛎平肝熄风。

3. 多食易饥（胃热亢盛）合用白虎汤清泄胃火、益胃护津。

(三)肝火亢盛证

　　症状及分析。

　　颈前轻度或中度肿大、柔软、光滑，无结节，可随吞咽动作而活动一一痰气壅结颈前，

　　烦热，急躁易怒，面部烘热，口苦一一气郁化火，旰火亢盛，

　　多汗一一热逼津液外泄， ‘

　　眼球突出，手指颤抖一一盱火上炎，风阳内动，

　　舌红苔黄，脉弦数一一为肝火亢旺之象。

　　治法。清肝泄火，平肝熄风。 。

　　方药。栀子清肝汤合藻药散。

　　(1)方解；栀子清肝汤清肝泄火，配合藻药散消瘿散结。栀子清盱汤。栀子、丹皮，清泄肝火，柴胡、芍药，疏肝解郁，茯苓、甘草、当归、川芎，益脾养血活血，牛蒡子，散热利咽消肿。藻药散以海藻、黄药子消瘿散结。黄药子并有凉血降火的作用。

　　⑵加减。烦躁易怒，脉弦数(肝火亢盛)，加龙胆草、夏枯草、黄芩清肝泻火。手指颤抖(风阳内动)，加石决明、钩藤、白蒺藜、牡蛎平肝熄风。多食易饥(胃热亢盛)，合用白虎汤清泄胃火、益胃护津。

　　变证

　　火郁阴伤，阴虚火旺而见烦热，多汗，多食易饥、消瘦乏力，舌红少苔、脉细数等症者，可改用二冬汤合消瘰丸治疗。二冬汤以天冬、麦冬、沙参、花粉养阴清热，黄芩、知母、荷叶、甘草清热泻火。消瘰丸以玄参滋阴降火，牡蛎软坚散结，贝母化痰散结．二方合用，共奏养阴清火，化痰散结之效。可加黄药子增强消瘿散结、凉血降火的作用。

四.心肝阴虚证：颈前轻度或中度肿大、质软、光滑。心悸不宁，心烦少寐。眼干目眩。手指颤动。消瘦乏力，月经量少或闭经，阳痿。舌质红，脉弦细数。

天王补心丹；人参1.5克(焗服) 酸枣仁3克 当归3克 生地12克 柏子仁3克 麦门冬3克 天门冬3克 远志1.5克 北五味子3克 白茯苓1.5克 丹参1.5克 元参1.5克 桔梗1.5克 灯心草1.5克　

1.失眠较重者，可酌加龙骨、磁石等以增碁　重镇安神之效；

2.如心悸怔忡，睡眠不安，可酌加龙眼肉、夜交藤以加强养心安神之效；

3.如有遗精滑泄，可酌加金樱子、芡实、牡蛎等以固肾涩精。

加减

1.手指及舌体颤动(阴虚风动)，加钩藤、 白蒺藜、白芍平肝熄风。

　　 2.大便稀溏，便次增加(脾失健运)，加白术、苡仁、淮山药、麦芽益气健脾。 

　　 3.耳鸣，腰膝酸软(肾阴亏虚)，加龟版、桑寄生、牛膝、菟丝子滋补肾阴。 

4.消瘦乏力，妇女月经量少或闭经，男子阳萎(正气亏耗，精血不足)，加山茱萸、熟地、枸杞子、制首乌补益正气，滋养精血。

（滋阴清热、养血宁心）或

一贯煎；北沙参9克　麦冬9克　当归9克　生地黄18－45克　枸杞子9－18克　川楝子4.5克　　

1.口苦燥者，加酒炒川连1.5克（粉焗服）；

2.大便秘结，加瓜蒌仁；

3.有虚热或汗多，加地骨皮；

4.痰多，加川贝母；

5.舌红而干，阴亏过甚，加石斛；

6.胁胀痛，按之硬，加鳖甲；

7.烦热而渴，加知母、石膏；

8.腹痛，加白芍、甘草；

9.脚弱，加牛膝、薏苡仁；

10.不寐，加炒酸枣仁。

11.若胁痛甚者，加合欢花、玫瑰花、白蒺藜等以舒肝调气；

12.头目昏晕者，加女贞子、桑椹等以补益肝肾。

加减

1.手指及舌体颤动(阴虚风动)，加钩藤、 白蒺藜、白芍平肝熄风。

2.大便稀溏，便次增加(脾失健运)，加白术、苡仁、淮山药、麦芽益气健脾。

3.耳鸣，腰膝酸软(肾阴亏虚)，加龟版、桑寄生、牛膝、菟丝子滋补肾阴。

4.消瘦乏力，妇女月经量少或闭经，男子阳萎(正气亏耗，精血不足)，加山茱萸、熟地、枸杞子、制首乌补益正气，滋养精血。

（肝阴虚为主）。

(四)心肝阴虚证

　　症状及分析。

　　颈前轻度或中度肿大、质软、光滑一一痰气壅结颈前，

　　心悸不宁，心烦少寐一一心阴亏虚，心失所养，

　　眼干目眩一一肝阴不足，

　　手指颤动一一阴虚风动， ．

　　消瘦乏力，月经量少或闭经，阳萎一一精血亏虚，不能充养形体，

　　舌质红，脉弦细数一一为阴虚有热之象。 ．

　　治法。滋养阴精，宁心柔旰。 。

　　方药；天王补心丹或一贯煎。

　　(1)方解。天王补心丹具有滋阴清热，养血宁心的功效，可作为治疗本证的基础方。其中，生地、玄参、麦冬、天冬，滋阴清热，人参、茯苓，当归，益气生血，丹参、酸枣仁、柏子仁、五味子、远志，养心安神。

　　一贯煎滋养旰肾、疏盱理气，适应于以旰阴虚为主而兼旰气不舒的病例。其中，沙参，麦冬、当归、枸杞子，养阴柔肝，川楝子，疏肝理气。

　　(2)加减

　　手指及舌体颤动(阴虚风动)，加钩藤、 白蒺藜、白芍平肝熄风。大便稀溏，便次增加(脾失健运)，加白术、苡仁、淮山药、麦芽益气健脾。耳鸣，腰膝酸软(肾阴亏虚)，加龟版、桑寄生、牛膝、菟丝子滋补肾阴。消瘦乏力，妇女月经量少或闭经，男子阳萎(正气亏耗，精血不足)，加山茱萸、熟地、枸杞子、制首乌补益正气，滋养精血。

　　 瘿病的各种证候之间存在着一定的内在联系。痰结血瘀常为气郁痰阻的进一步发展，

　　肝火亢盛及心肝阴虚分别概括瘿病中火旺及阴虚的两种证候。但火旺及阴虚二者在病理表现为相互影响，临床症状上则常相兼出现。对于前两种证候的瘿病，治疗一般均以理气化痰，活血软坚，消瘿散结为主，对后两种证候的瘿病，则应重在滋阴降火，此时若用消瘿散结的药物，一般多选用黄药子。因本病治疗时间往往较长，在需要较长时间服用时，黄药子的剂量以不超过l0克为宜，以免造成对肝脏的损害。

四，其他治法

　　(一)单验方 ．

　　1．昆布海藻方(《外台秘要》)。昆布、海藻等量为丸，每服3克，每日二次。适用于气郁痰阻之瘿病。

　　2。化瘿丹(《儒门事亲》)，海带，海藻、海蛤、昆布、泽泻、连翘、猪靥。适用于气郁痰阻及痰结血瘀之瘿病。

　　3．海带。煎服或作菜吃。适用于无阴虚火旺表现之瘿病。

　　4。黄药子。煎汤或作成流浸膏服用，每日用量应控制在原生药工2克以内。适用于痰结血瘀，瘿肿质硬或有结节，以及有火热亢盛表现的瘿病。

　　(二)针灸 ．

　　1．夹脊穴(颈3--5)、合谷、天突、曲池、风池，每次2--3穴，轮换配用，泻法。适用于瘿病之气郁痰阻证。

　　2．天鼎、扶突、丰隆、足三里，针法及适应症同上。

　　3。夹脊穴(颈3—5)、间使、三阴交为主，适当配合阴郄、复溜、太冲、内关，合谷，攒竹等穴，轮换配用。适于有阴虚火旺证候的瘿病患者。

　　4．间使，内关、神门用泻法，三阴交，太溪、照海、复溜用补法，留针30分钟。适用于阴虚火旺证候的瘿病患者。