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第四十一节中医辩证治肝炎探讨

1、四逆散:四逆散 

柴胡3克 枳实3克 白芍3克 炙甘草3克 

(上药研成粉末,白粥送服,每服1.5克,每日三次 。禁生冷、粘滑、肉、面、五辛、酒酪、臭恶等物)

1.咳嗽者,加五味子1.5克,干姜1.5克;

2.兼下利,心悸者加桂枝1.5克;

3.小便不利者,加茯苓1.5克;

4.腹中痛者加炮附子1枚

; 5.下利重者,用7两水煎薤白9克,取4.2两,去滓。把3克的药粉放入药汤中,再煎取2.1两,分二次服。

6.气郁甚者,加香附、郁金。

7.有热者,加栀子、川楝子。

1.阳郁厥逆证 手足不温,或身微热,或咳,或悸,或小便不利,或腹痛,或泄 利下重,脉弦。 

2。肝脾不和证 胁肋胀闷,脘腹疼痛,脉弦等。

2、逍遥散:柴胡3克 当归3克 白芍3克 白术3克 茯苓3克 炙甘草1.5克 煨姜1片(包) 薄荷1.5克  

上七味先用冷水浸泡20分钟,然后煮至水开后15分钟,三次温服。

1.火郁较重,加丹皮3克、栀子3克

2.肝郁气滞较甚,加香附、陈皮。

3.血虚甚者,加熟地以养血。

 肝郁血虚脾弱证。两胁作痛,头痛目眩,口燥咽干,神疲食少,或往来寒 热,或月经不调,乳房胀痛,舌质淡红,脉弦而虚者。

3、小柴胡汤:柴胡24克 黄芩9克 人参9克 半夏12克 炙甘草9克 生姜片9克 大枣12枚  

1.若胸中烦而不呕者,大便不畅,脉数而滑,去人参,加栝蒌实9克、黄连9克。(这是痰热证,也可与黄连温胆汤合用,去姜枣。)

2.若口渴欲饮,舌红而苔黄薄干(胃热证),去半夏、生姜,加栝蒌实9克、麦冬9克、沙参9克。

  若津伤及气,则口渴甚则加人参至14克(治有少阳证的糖尿病也可);

  若阴虚低烧不退则宜减去人参、生姜、半夏。

2.若腹中痛者,去黄芩,加白芍9克;(又可治妇女气血不和的月经不调,痛经等证)

3.若胁下痞硬(肝脾肿大),去大枣,加牡蛎12克,牡蛎、丹皮、赤芍。

4.若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓12克、泽泻12克;

5. 若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝9克,温服覆被取微汗。

6.若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子12克、干姜6克。(寒饮证)(也可与二陈汤,或加葶苈子、苏子、五味子}

7、若兼见头痛、发热、脉浮等表证。或心悸、气上冲等证,应去人参加桂枝9克。

8、若兼见大热、大烦、大渴,汗出而大便秘,舌苔黄,口中干燥,则减半夏、生姜,加生石膏、知母。 若再兼见骨节酸痛,虽高热而两足反冷,苔黄而腻,为热 中挟湿所致,应再加苍术。

9 、 若肝区疼痛,厌油喜素,多呕,体疲少力,小便黄短,舌苔厚腻,肝功能化验转氨酶高,此乃肝胆湿热日久成毒,蕴郁不解所致。应去人参、甘草、大枣,加茵陈、凤尾草,草河车、土茯苓。若其人面色黧黑,带有油垢,体重逐增,背臂时发酸或胀,舌苔厚腻,服药难于褪落,脉弦而濡软无力,乃湿热 重也,再加生石膏、滑石、寒水石、竹叶、双花。

11、若兼见黄疸,一身面目悉黄,色亮有光,身热心烦,口苦欲呕,恶闻荤腥,体疲不支,胁疼胸满,不进饮食,小便黄涩,大便秘结,口渴腹胀,舌苔黄腻,脉弦滑。应去人参、甘草、大枣,加茵陈、大黄、栀子。

12、若老人经常在感冒,身痛不已,与玉屏风散合用

13、治妇人更年期综合症,或治精神忧郁症,应加龙骨、牡蛎、浮小麦。

14、若胸闷气粗,咳嗽痰不爽,胸胀痞满或胃脘痞胀,嗳气,大便不畅,舌苔黄腻,脉滑数等症。是邪郁胸胃,肝胆气郁,痰热中阴证,应合小陷胸汤。

15、若兼见烦燥不寐,胃脘痞胀,胁间胀痛,大便稀软或腹泻等症。是肝胆火郁,脾胃气滞,湿热并存,气机阻滞,应与泻心汤合用。

16、治慢性肝炎可去姜、枣合四逆散加郁金、青皮、川楝子、茵陈、虎杖等。

17、治肝硬化可合四逆散加郁金、青皮、川楝子、鸡内金、大腹皮、生牡蛎、香附、三棱、莪术、炒谷牙、炒麦牙等。

18、若在外兼有太阳表证不解,而肢体烦痛;在内则少阳气郁结心下支结则用柴胡桂枝汤以外和营卫,内调气血。柴胡桂枝汤又可治神经官症的周身气窜作痛,以手拍打,则作咯而窜暂缓,亦有效。慢性肝炎续发的肝脾肿大用去人参、大枣加鳖甲、牡蛎、红花、茜草、土鳖虫。疗效好。

19、若兼见大便结,胃脘痛,急不可耐,呕不止,口苦甚,郁郁微烦,胁胀满作痛,脉弦有力,舌苔黄腻。此用胆、胃实热,气机受阻,疏泄不利之证。用大柴胡汤

20、若兼见傍晚发潮热不,而又两胁不适,口苦心烦,属少阳证而胃中有燥热。用柴胡加芒硝汤

21、若兼见大便溏泻,下午腹胀,小便不利,口渴心烦,或胁痛控背,手指发麻,脉弦而缓,舌淡苔白。此乃胆热脾寒,气化不利,津液不滋之证。用柴胡桂枝干姜汤

22、若兼见胸满而惊、谵语、小便不利等证。应用柴胡加龙骨牡蛎汤。

1.伤寒少阳证 往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,口苦,咽干, 目眩,舌苔薄白,脉弦。

2.热人血室证 妇人中风,经水适断,寒热发作有时。 

3.疟疾、黄疸等病而见少阳证者。

4、柴胡疏肝散:柴胡6克 醋陈皮6克 川芎4.5克 白芍4.5克 枳壳4.5克(麸炒) 炙甘草1.5克 香附4.5克    

(用麦牙煎汤泛丸)

1.若胁肋疼痛较甚者,酌加当归、郁金、乌药等以增强行气活血之力

2.;若肝郁化火,口渴舌药,脉象弦数者,酌加山栀子、黄芩、川楝子等以清肝泻火。

 肝气郁滞证。胁肋疼痛,胸闷喜太息,情志抑郁易怒,或嗳气,脘腹胀 满,脉弦。

5、龙胆泻肝汤:

酒龙胆草6克 栀子9克 炒黄芩9克 泽泻12克 木通9克 车前子9克 当归3克 酒生地黄9克 柴胡6克 生甘草6克  

1.若肝胆实火较盛,可去木通、车前子,加黄连。

2.若湿盛热轻者,可去黄芩、生地黄,加滑石、薏苡仁。

3.若玉茎生疮,或便毒悬痈,以及阴囊肿痛红热者,可去柴胡,加连翘、黄连、大黄。

4.肝经湿热,带下色红者,可加莲须、赤芍。

5.肝火上炎致头痛眩晕,目赤多眵,口苦易怒,可加菊花、桑叶。

6.木火刑金,见咳血者,可加丹皮、侧柏叶。。

肝气郁滞证。胁肋疼痛,胸闷喜太息,情志抑郁易怒,或嗳气,脘腹胀 满,脉弦。

6、犀角地黄汤:赤芍12克 地黄24克 丹皮9克 犀角3克(磨汁冲服)(无犀角可水牛角60-120克代,并先煎2小时) 

1.若蓄血,喜忘如狂者,系热燔血分,瘀热互结,加大黄、黄芩。

2.郁恕而挟肝火者,加柴胡、黄芩、栀子。

3.若吐血者,加侧柏叶、茅根、三七。

4.衄血者,加茅根、黄芩。

5.便血者,加槐花、地榆。

6.因血者,加茅根、小蓟。

7.发斑者,加青黛、紫草。

1.热人血分证 身热谵语,斑色紫黑,舌绛起刺,脉细数,或喜忘如狂,漱水不 欲咽,大便色黑易解等。 

2.热伤血络证 吐血,衄血,便血,尿血等,舌红绛,脉数。

7、黄连解毒汤:黄连9克 黄芩6克 黄柏6克 栀子9克 

1.便秘者,加大黄。

2.吐血、衄血、发斑者,酌加玄参、生地、丹皮或合犀角地黄汤。

3.瘀热发黄者,加茵陈、大黄。

4.若下痢脓血,里急后重者,加木香、槟榔。

5.湿热下注,尿急尿痛者,加车前子、木通、泽泻。

三焦实热火毒证。大热烦躁,口燥咽干,目赤睛痛,错语不眠;或热病吐 血、衄血、便血,甚或发斑;身热下利,湿热黄疸;外科痈疡疔毒,小便黄赤,舌红苔 黄,脉数有力。

8、茵陈蒿汤:茵陈蒿18克(包) 栀子14克 大黄6克  

1.若往来寒热,胸胁苦满,口苦呕吐者,可加黄芩、柴胡、半夏、生姜,以和解少阳,和胃降逆。

2.如兼有恶寒、身痛、无汗等症,可加麻黄、杏仁、连翘以解表散邪。

3.如胁痛较重者,可加郁金、川楝子、延胡索等,以疏肝行气止痛。

4.若黄疸较重,热势较甚者,可加板蓝根、黄芩、大青叶、虎杖、黄柏等以退黄除热。

5.如湿热黄疸,病情恶化出现高热,烦躁,甚则神志不清,抽搐,出血等,此乃热毒内陷,可加牛黄、丹皮、赤芍、郁金、黄连、羚羊角等以凉血解毒。

湿热黄疸。一身面目俱黄,黄色鲜明,发热,腹微满,口渴,不欲饮食, 恶心欲吐,大便秘结或不爽,汗出不彻,无汗,或但头汗出,剂颈而还,小便不利,舌 苔黄腻,脉滑数。

9、栀子柏皮汤(栀子15克 炙甘草3克 黄柏6克 )功用:清热祛湿退黄。主治:伤寒,身热发 黄,心烦懊侬,口渴,苔黄

10、茵陈四逆汤:(干姜4.5克(大的人可用9克) 炙甘草6克 附子5克(包) 茵陈30-60克(包))

功用:温里助阳,利湿退黄。主治:阴黄,黄色晦暗无华,四肢不温,皮肤 冷,身体沉重,神疲食少,舌淡,苔白腻,脉沉细涩。

11、茵陈五苓散:(茵陈蒿30克猪苓3克泽泻5克 白术3克 茯苓3克 桂枝2克)湿热黄疸,湿多热少,小 便不利。

12、一贯煎:北沙参9克 麦冬9克 当归9克 生地黄18-45克 枸杞子9-18克 川楝子4.5克    

1.口苦燥者,加酒炒川连1.5克(粉焗服);

2.大便秘结,加瓜蒌仁;

3.有虚热或汗多,加地骨皮;

4.痰多,加川贝母;

5.舌红而干,阴亏过甚,加石斛;

6.胁胀痛,按之硬,加鳖甲;

7.烦热而渴,加知母、石膏;

8.腹痛,加白芍、甘草;

9.脚弱,加牛膝、薏苡仁;

10.不寐,加炒酸枣仁。

11.若胁痛甚者,加合欢花、玫瑰花、白蒺藜等以舒肝调气;

12.头目昏晕者,加女贞子、桑椹等以补益肝肾。

阴虚肝郁证。胸脘胁痛,吞酸吐苦,咽干口燥,舌红少津,脉细弱或虚 弦。亦治疝气瘕聚。

13、六味地黄丸:山萸肉6克 山药6克 熟地12克 丹皮4.5克 泽泻4.5克 茯苓4.5克  

1.阴虚而火盛者,加知母、玄参、黄柏等以加强清热降火之功;

2.兼纳差腹胀者,加焦白术、砂仁、陈皮等以防滞气碍脾。

肾阴虚证。腰膝酸软,头晕目眩,耳鸣耳聋,盗汗,遗精,消渴,骨蒸潮 热,手足心热,舌燥咽痛,牙齿动摇,足跟作痛,以及小儿囟门不合,舌红少苔,脉沉 细数。

肝病常用药方 

1、逍遥散:功能疏肝解郁,健脾和营。主治肝郁血虚而致两胁咋痛,头痛目眩,口干咽燥,神疲食少,或见寒热往来,或见月经不调,乳房作胀,脉弦而虚。

2、柴胡疏肝散:功能疏泄肝郁,活血止痛。主治胁肋疼痛,或胃脘胀满,攻痛连胁,嗳气频繁,苔薄,脉弦。

3、越鞠丸:功能行气解郁。主治气郁所致胸膈痞闷,脘腹胀痛, 嗳腐吞酸,恶心呕吐,饮食不消,苔腻略黄,脉弦。

4、小柴胡汤:功能和解少阳.主治伤寒少阳病,寒热往来,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,口苦,咽干,目眩,舌苔薄白,脉弦,妇人伤 寒,热入血室,经水适断,寒热发作有时。以及疟疾、黄疸等内伤杂病而 见少阳证者。

5、大柴胡汤:功能和解少阳,内泻热结。主治少阳、阳明合病,往来寒热,胸胁苦满,呕不止,郁郁微烦,心下满痛或心下痞硬,大便不解 或下利,舌苔黄,脉弦有力。

6、茵陈蒿汤:功能清热利湿退黄。主治湿热黄疸,一身面目尽黄、 色鲜明,腹微满,小便短赤不利,口渴,舌苔黄腻,脉滑数或沉实。

7、更衣丸:功能泻火通便。主治大便燥结,心烦易怒,睡眠不安。

8、柴胡细辛汤:功能和解少阳,燥湿健脾。主治湿疟,脉濡,一身尽痛,手足沉重,寒多热少。

9、当归芍药散:功能和血止痛。主治妊娠腹中绵绵作痛。

10、桂枝茯苓丸:功能活血化瘀,消症散结。主治妇女小腹宿有症块, 按之痛,腹挛急,脉涩,或妇女月经困难,经停腹胀痛,难产,胞衣不下, 死胎不下.产后恶露不尽而有腹痛拒按等。

11、膈下逐瘀汤:功能逐瘀消痞,行气止痛。主治瘀在膈下,形成积 块,痛处不移,卧则腹坠等症。

12、丹参饮:功能活血理气,畅中止痛.主治脘腹疼痛.胸闷不舒等。

13、大黄廑虫丸: 功能破血消症,祛瘀通经。主治干血内结,五劳虚极,瘀结成块,妇女经闭,肌肤甲错,两目黯黑,潮热消瘦等。

14、蒲灰散: 功能化瘀泄热,通淋止血。主治小便不利,茎中疼痛,皮水等。

15、大分清饮:功能清热利水通淋。主治积热夹湿闭结于里,小水不利,或溺血,或湿热下利,黄疸,或邪热蓄血腹痛。

16、栀子柏皮汤:功能清热祛湿退黄。主治伤寒黄疸发热,小便黄赤, 舌红苔黄,脉滑数。

17、五苓散:功能通阳化气,利水渗湿。主治外有表证,内停水湿,发热、烦渴、饮水即吐、小便不利,水湿内停、水肿、泄泻、小便不利; 霍乱吐泻,痰饮,短气而咳、脐下动悸、吐涎沫而头眩等病症。

18、茵陈五苓散:功能清热利水退黄。主治湿热黄疸,湿重于热,身目 俱黄,小便不利,头重身困,胸脘痞满,口淡不渴,或便溏腹胀,舌苔厚腻 或淡黄,脉濡、稍数或缓。

19、真武汤:功能温阳利水。主治肾阳衰微,水气内停,小便不利,恶寒,四肢沉重疼痛,或肢体浮肿,苔白、脉沉,及太阳病,汗出不解, 仍发热,心下悸,头眩,身困动,振振欲擗地。

20、茵陈蒿汤:功能清热利湿退黄。主治湿热黄疸,一身面目尽黄、 色鲜明,腹微满,小便短赤不利,口渴,舌苔黄腻,脉滑数或沉实。

21、龙胆泻肝汤加羚羊角:功能泻肝胆实火,清化湿热。主治湿热下注,小便淋 浊作痛,阴痒阴痛,妇女带下,或肝胆实火,头痛目赤,胁痛口苦,耳聋耳肿,以及湿热黄疸。

22、黄连解毒汤:功能泻火解毒,清化湿热。主治一切实热火毒,大热 烦躁,口燥咽干,谵语昏狂,湿热黄疸,痢疾,疔疮走黄,热甚吐血,衄血发斑,舌红苔黄,脉数有力。

23、五苓散:功能通阳化气,利水渗湿。主治外有表证,内停水湿,发热、烦渴、饮水即吐、小便不利,水湿内停、水肿、泄泻、小便不利; 霍乱吐泻,痰饮,短气而咳、脐下动悸、吐涎沫而头眩等病症。

24、茵陈五苓散:功能清热利水退黄。主治湿热黄疸,湿重于热,身目 俱黄,小便不利,头重身困,胸脘痞满,口淡不渴,或便溏腹胀,舌苔厚腻 或淡黄,脉濡、稍数或缓。

25、柴平汤:功能和解少阳,燥湿健脾。主治湿疟,脉濡,一身尽痛,手足沉重,寒多热少。

26、复方垂盆草糖浆:功能清热解毒。主治湿热内蕴肝胆,黄疸,小便赤 黄,舌苔黄腻者。

27、小陷胸汤加味:能清热化痰,宽胸散结。主治胸脘痞闷,按之则痛,咳痰黄稠,舌苔黄腻,脉滑数。

28、安宫牛黄丸:功能清热解毒,开窍镇痉。主治温热毒盛,热入心包,高热烦躁,神昏谵语,痉厥抽动,舌红或绛,脉数等。

29、犀角地黄汤:功能清热解毒,凉血散瘀。主治热入血分证,热甚动 血,吐血、衄血、便血、尿血等;热扰心营,神昏谵语、斑疹紫黑、舌绛起刺、脉细数,瘀血留滞,善忘如狂、漱水不咽、胸中烦痛、自觉腹满、大便色黑易解,以及疔疮走黄等。

30、甘露消毒丹(或名普济消毒丹):功能利湿化浊,清热解毒。主治湿温发热,胸闷腹 胀,倦怠肢酸,口渴,小便短赤,舌苔淡白或厚腻或干黄,以及暑湿时疫, 颐肿,黄疽等。

31、六神丸:功能清热解毒,消肿止痛。主治疗毒,痈疡肿痛,单双乳蛾,烂喉丹痧,喉风喉痈等病症。

32、二陈汤:燥湿化痰,理气和中。主治咳嗽痰多色白,胸膈胀满,恶心呕吐,头眩心悸,舌苔白润,脉滑等。

33、平胃散:功能燥湿运脾,行气和胃。主治湿滞脾胃,脘腹胀 满,不思饮食,恶心呕哕,大便溏薄,肢体怠惰,舌苔白腻而厚。

34、厚朴温中汤:功能温中燥湿,行气除满。主治脾胃寒湿,脘腹胀满,或寒邪犯胃,脘腹胀痛等证。

35、温脾汤:功能温补脾阳,攻下冷积。主治冷积便秘,腹满痛, 喜按喜温,手足不温,或久痢赤白,脉沉弦等症。

36、真武汤:功能温阳利水。主治肾阳衰微,水气内停,小便不利,恶寒,四肢沉重疼痛,或肢体浮肿,苔白、脉沉,及太阳病,汗出不解, 仍发热,心下悸,头眩,身困动,振振欲擗地。

37、四君子汤:功能益气健脾。主治脾胃气虚,面色咣白,语声低 微,疲乏无力,食少便溏,舌质淡,苔薄白,脉虚软无力。

38、补中益气汤: 功能益气升阳,调补脾胃.主治脾胃气虚,中气下 陷,发热自汗,阴挺脱肛。少气懒言。体倦肢软,饮食无味,大便溏薄.舌 淡苔白,脉虚软无力。

39、九转黄精丸:功能滋补精血。主治体虚面黄消瘦,头晕目眩,饮食 减少,或消谷善饥,神疲乏力等。

40、保元汤:功能补气温阳。主治虚损劳怯,元气不足,倦怠乏力,少气畏寒,小儿痘疹,阳虚顶陷,血虚浆清,难以收敛

41、乌鸡白凤丸:功能益气养血,调经止带。主治妇女体虚,月经不调,经行腹痛,崩漏带下,腰腿酸痛。

42、六味地黄丸:肾阴虚证。腰膝酸软,头晕目眩,耳鸣耳聋,盗汗,遗精,消渴,骨蒸潮 热,手足心热,舌燥咽痛,牙齿动摇,足跟作痛,以及小儿囟门不合,舌红少苔,脉沉 细数。

43、一贯煎:功能滋养肝肾,疏肝理气。主治肝肾阴虚,肝气不舒,胸脘胁痛,吞酸吐苦,咽干口燥,舌红少津,脉弦细或虚弦。

44、沙参麦冬汤:功能清养肺胃,生津润燥。主治燥伤肺胃,津液亏 损,咽于口渴,干咳少痰,舌红少苔。

脏腑经络先后病脉证第一 

  问曰:上工治未病,何也?师曰:病不外邪正虚实,邪气盛则实,正气夺则虚,则邪正统于虚实中也。夫上工治未病者,见肝邪之为实病,知已病之肝必传未病之脾,当先实脾。若春之三月,夏之六月,秋之九月,冬之十二月。四季脾王不受邪,即勿补之;所以然者,脏病惟虚者受之,而实则不受,脏邪惟实则能传,而虚则不传也。中工不晓邪实则相传,见肝之病不解,先实未病之脾,惟治其肝,不防其传也。夫肝虚之病,补其本脏之体则用酸,经云:木生酸,酸生肝,遂其曲直之性也,补之犹恐不及,则用助,助其阳必用焦热之药,使心旺而气感于肝也,助其阴必以苦,用苦寒之药,养心液之不足,泄君火之有余,则木得其养矣。助之犹恐不足,以用益。益用甘味之药调之。盖稼穑作甘,则用培土升木之法,其法悉备于乌梅丸之中也。若中工不解,误以酸入肝,焦苦人心,甘人脾,三句为克制之治,然则肝虚正治之法, 当从何处求之?以下十二句,是述中工之误,以为补脾能伤肾,肾气微弱则水不行,水不行则心火气盛,则伤肺;肺被伤,则金气不行,金气不行则肝气盛,则肝自愈,以此治肝补脾之要妙也。然则上工治肝虚之病则用此酸甘焦苦之药,按调补助益之妙法,若治肝实之病则不在治肝虚之例可用之。经曰:无虚虚,无实实,补不足,损有余,是其义也。余脏准此。余脏,他脏也。实者,防其传,先治其未病之脏;虚者,补其虚,求本脏之体用。遵经旨而治之,则得矣。(1)

  此论五行之理,以次而传,别中上二工之治,学者当审其虚实,而分其治法焉。

  按:肝阴脏,论标本,挟心包之火;论表里,含少阳之气,故恶燥而复喜暖。治之之法,补用酸者,肝属木,木生酸,酸生肝,补本脏之体,顺曲直之性也。助用焦苦者,焦药性温,人心,俾心气旺而感于肝也。如木得阳春之气,则欣欣向荣矣。过暖则为热,如盛夏溽暑熏蒸,枝垂叶萎,故必作以苦寒之药,人心以清其火,养液以维其阳,阴长阳潜,木得遂其条达之性矣。肝苦急,与甘味以缓之,为调肝补土之义也。以下脾能伤肾十二句,是述中工误认克制之说,以为治肝补脾之要妙,故复申之曰:肝虚则用此法,此字指调补助益而言。又曰:实则不在用之。言实者,当防其传,不在补虚之例,此仲师虚实并举之旨,以明正治之法也。又引经而证曰:虚虚实实,补不足,损有余,是其义也。汉文古奥,注家往往多误。

  男元犀按:肝与胆同居,体阴而用阳,藉胆火以为用,故<内经》不从标本,而从中见。《金匮》助用焦苦者,焦苦俱人心而亦主火为用,其义一也。实者降其火,用其用;虚者补其火,助其用,别其用之不同也。知肝传脾者,肝属厥阴巽木,脾属太阴坤土,以阴传阴,侮其所胜之义也。本节先君小注中,实出乌梅丸一句,取厥阴全体之治,于群书无字中会出,是文家化境也。按<厥阴篇》:消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食;食则吐蜕,下之利不止,以及便血、吐脓、烦呕、厥热等证,立乌梅丸一方,降逆止利,顺接阴阳法,破阴行阳,为传转法,借以调肝实脾,以明体用之妙也。夫以体用言之,方用乌梅,酸平人肝,纳气补其体;当归苦温,人肝养血而通经,俾气血调而木得遂矣;人参甘寒,益脾中之阴;干姜苦温,补脾中之阳,令阴阳和则脾健,而邪不能侵矣;黄连、黄柏苦寒人心降火,降炎上之火,以温下寒,此为用其用也;蜀椒、桂枝焦辛人心,补阳气,散寒水,令心君旺,而下交于肾,此为助其用也;妙在细辛之辛香,交通上下,领诸药环转周身,调气血,通络脉,以运其枢;附子人肾,镇浮阳,暖水脏,以固其根。味备酸甘焦苦,性兼调补助益,统厥阴体用而并治之,则土木无忤矣。中工不晓此理,以补土制水,纵火刑金,则是治一脏而殃及四脏,恶在肝虚之治法哉!

  夫人禀五常, 日在五气之中,而实因风气而生长,风即气,气即风,所谓人在风中而不见风是也。风气虽能生万物,亦能害万物,如水能浮舟,亦能覆舟。若五脏得和风,则元真通畅,其呼吸出入间,徐疾有度,上下得宜。人即安和。否则一失其和,则为客气邪风,中人多死。然风有轻重,病有浅深,虽千般疢难,总计不越三条:一者,中虚人经络受邪人脏腑,为内所因也;二者,中实人,脏腑不受,惟外体四肢九窍,血脉相传,壅塞不通,为外皮肤所中也;三者,房室金刃,虫兽所伤。非由中外虚实感召其邪,是为不内外因也。以此详之,病由以此三条而都尽。若人能养慎,不令邪风干忤经络,适中经络,未流结脏腑,即以发汗和解之法医治之,则内因之病可免也。四肢才觉重滞,即导引吐纳,针灸膏摩,勿令九窍闭塞。则外因之病可解也。更能无犯王法,禽兽灾伤,房室勿令竭之。此不内外之因可免也。凡服食节其冷热苦酸辛甘,各适其宜,不遣形体有衰,病则无由人其腠理。腠者,是一身之空隙。三焦通会元真处;理者,是合皮肤脏腑内外井然不紊之义理也。(2)

  此以风气二字,提出全书之大主脑也。上论肝病,按虚实体用之治法,为开宗第一义,可知独重者在此。此节即畅发之,风气二字宜串讲,切不可泥旧注以八风六气板之也。六气之害人,在风尤为亲切,但五气有损无益,风则生长因之。《内经》云:风生木,木生肝。又云:神在天为风。又云:大气举之。佛经以风轮主持天地,人得风气以生,日在风中而不见风,鼻息出入,倾刻离风即死。可知人之所以生者,风也。推而言之,木无风,则无以遂其条达之情;火无风,则无以遂其炎上之性;金无风,则无以成其坚劲之体;水无风,则潮不上;土无风,则植不蕃。书中切切以风为训,意者,和风一布,到处皆春矣。所患者,风失其和,即为客气邪风,所以特立三因救治之法。考后贤陈无择<三因方》,以六淫邪气所触,病从外来者为外因;五脏情志所感,病从内生者为内因;饮食房室,跌扑金刃所伤,不从邪气情志所生者,为不内外因。而不知仲景以客气邪风为主,故不以外感内伤为内外,而以经络脏腑为内外也。

  问曰:病人有气色见于面部,愿闻其说。师曰:鼻者,明堂也。明堂光泽则无病;若鼻头色青,为木郁克土。故腹中疼,又苦冷者,为亡阳,主死;鼻头色微黑者,为脾负而肾气胜之,为有水气;色黄者,脾病而生饮,为胸上有寒;色白者,经云: 白为寒。又云:血脱者色白,若非寒即为亡血也;设色见微赤,而非夏月火令,而见秋月金旺之时者死;再验之于目, 目虽肝之开窍,而实五脏精华也。其目直视正圆不转者痉,属阴绝阳强,为不治;又目色青为血凝泣而不流,故主痛; 目色黑为劳,劳则伤肾是也;色赤为风,风为阳邪也; 目色黄者便难,脾病不运也; 目色鲜明者,有留饮。经云:水病人, 目下有卧蚕,面目鲜泽也。(3)

  此言医家之望法也。通面周身,俱有色可察,仲景独取之鼻与目者,示以简要也。

  师曰:闻声之法,(内经)言之甚详,然握其大要,亦不过上中下三者而已。病人常则语声寂寂然,少阴主静之象也;猝则喜惊呼者,厥阴肝木,在志为惊,在声为呼,病在肝肾,为骨节间病;此闻声而知其为下焦病也。声虽有五脏之分,而皆振响于肺金,而转运于心苗,心苗者,舌也。今语声暗喑然不彻者,为心膈间病;(内经)谓: 中脏盛满,气胜伤恐者,声如从室中官,是中气之湿也。此闻声而知其为中焦病。语声啾啾然,细而仍长者,为头中病。此闻声而知其为上焦病也。(4)

  此言医家闻法也。大要在此,学者由此一隅而三反可矣。

  师曰:闻声辨及呼吸,微矣。然合呼吸而辨之,不如分辨其呼之若此又苦彼,吸之若此又若彼,微而又微矣。兹先就其呼之多而不与吸并官者,征其患。息出不顺,至于摇肩者,为心胸中邪气实坚;息出引胸中上气者,为肺气不降而作咳;息出时有痰沬阻遏,不容气返之势而张口短气者,为肺痿吐沫。(5)

  此节合下节言闻法之最细者,先于呼吸出入之气,而辨其病之在上在下,为实为虚也。徐忠可曰:此节三者,全于呼而认其病之在心肺也。然竟不言呼而曰息者,盖出气虽大,中无小还,不能大呼。故揭出“摇肩,息引,张口”六字,而病之在呼者宛然,然不得但言呼也。

  师曰:再言其吸,若病人吸气不得下行而轻微急数,审其腹满便硬,阻之于中,其吸气止到中焦而即返,其病在中焦,实也,当下之,令实去气通则愈;若中焦实而无气虚者,不下之则无以泄其实,而生气①患,竟下之则益以伐其根,而生气亡,法为不治。且可由中焦推之上下,虚在上焦者,心肺之阳不能下交于阴,心肺道近,故其吸促;虚在下焦者,肝肾之附不能上交于阳,肝肾道远,故其吸远,吸为收摄元气之主,促与远皆元气亏也。此虽与中焦实而元气虚之不治者有间,而究虚在真元,皆为难治。呼吸之间,周身筋脉动摇振振者,则为形气不能相保,无论上中下虚实,皆不治。(6)

  上节言息,息兼呼吸而言,偏重在呼也。此节不言呼,而专言吸,又于吸中而分上中下虚实之辨,徐忠可谓为闻法之最细,信哉!

  师曰:两手寸关尺,统名寸口。寸口脉动者,弦洪毛石缓五脉,因其合于春夏秋冬,四季之王时而动,其色亦应之,假令肝旺于春,其脉当弦,而色当青,推之四时各随其色。所谓春脉弦而色青,夏脉洪而色赤,秋脉毛而色白,冬脉石而色黑,四季脉缓而色黄是也。若肝旺于春,其色当青而反色白,脉当弦而反浮涩,非其时色脉,皆当病。(7)

  此言医道贵因时而察其脉色也。脉色应时为无病,若色反时,病也;脉反时,亦病也;色反脉,脉反色,亦病也。推而言之,症与脉相合者顺,相生者吉,相反者,治之无不费力也。

  问曰:有时未至而气至,有时已至而气不至,有至而不去,有至而太过,何谓也?师曰:十一月冬至之后,值甲子日夜半为少阳所自起,至于正月中雨水为少阳方起而出地之时,少阳王而万物始生,天得温和,此天气之常也。今以未得甲子,而天气因先温和,此为时未至而气先至也。以已得甲子,而天气犹未温和,为时巳至而气不至也。以巳得甲子,而天大寒不解,此为时巳至而应去而不去也。以巳得甲子,而天温如盛夏五六月时,此为时巳至而太过也。由此推之,冬至后值甲子日起,少阳六十日,阳明六十日,太阳六十曰,太阴六十日,少阴六十日,厥阴王各六十日,六六三十六而岁功成。人在气交之中,有因时而顺应者,有反时而衰旺者,有即因非时异气而致病者,医者可不一一而知其由来乎?(8)

  此一节论天气而不及医,然随时制宜之道,在其中也。尤在泾云:上之至谓时至,下之至谓气至。盖时有常数而不移,气无定刻而或迁也。冬至之后甲子,谓冬至后六十日也。盖古造历者,以十一月甲子朔夜半冬至为历元。依此推之,则冬至后六十日当复得甲子,而气盈朔虚,每岁递迁,于是至日不必皆值甲子,当以冬至后六十日花甲一周,正为雨水之候为正。雨水者,冰雪解散而为雨水,天气温和之始也。云少阳起者,阳方起而出地,阳始生者,阳始盛而生物,非冬至一阳初生之谓也。窍尝论之矣。夏至一阴生,而后有小暑大暑;冬至一阳生,而后有小寒大寒。非阴生而反热,阳生而反寒也。天地之道,否不极则不泰,阴阳之气,剥不极则不复。夏至六阳尽于地上,而后一阴生于地下,是阴生之时,正阳极之时也。冬至六阴尽于地上,而后一阳生于地下,是阳生之时,正阴极之时也。阳极有大热,阴极而大寒,自然之道也。则所谓阳始生,天得温和者,其不得与冬至阳生同论也,审矣。至未得甲子,而天已温,或已得甲子,而天反未温,及已得甲子,而天大寒不解,或如盛夏五六月时,则气之有盈有缩,如候之或后或先,而人在气交之中者,往往因之而病,惟至人为能与时消息无忤耳。

  师曰:病人脉浮者在关前,以关前为阳,其病在表;浮者在关后,以关后为阴,其病在里,然关后虽为里之部位,而浮却非里证之正脉,不过为表之里,而非里之里,故其病不在腹中少腹,而为腰痛背强,膝胫不能行,然形伤不去,穷必及气,此关后脉浮,可以必其短气而为此证之极也。(9)

  浮脉原主表,此于浮脉中分出表里,欲人知浮脉之变也。推之沉脉,原主里,亦可于沉脉中分为表里。迟脉原主寒,数脉原主热,更无不可于迟数中分出寒热也。是亦望乎一隅而三反之。

  问曰:经云:厥阳独行,何谓也?师曰:阴阳皆行者,顺也。此为有阳无阴,故称厥阳。厥者,逆也。阴阳独行,逆而不顺之谓也。(10)

  此举厥阳为问答,以见阴阳之不可偏也。 《内经》云:阴平阳秘,精神乃治;阴阳离决,精神乃绝。阴阳之道大矣哉!尤在泾云:厥阳独行者,孤阳之气,厥而上行,阳失阴则贼,犹夫无妻则荡也。《千金方》云:阴脉上解,血散不通,正阳遂厥,阴不往从,此即厥阳独行之旨欤!

  问曰:两手寸脉及心肺之部位不见其浮,但见沉大而且滑,沉则为实,谓血之实也。滑则为气,谓气之实也。实与气并,两实相搏,血气人腑即死,人腑即愈,此名以脏腑为卒厥,以脏腑分其生死,何谓也?师曰:脏如宝藏之藏,义取深藏,实邪一入而不出,故唇口青,身冷,为人脏,即死;腑为外府之府,本司出纳。实邪可入而可出,如身和,汗自出,为人腑,即愈。(11)

  此言邪气盛则实之生死也。尤在泾云:实谓血实,气谓气实,实气相搏者,血与气异而俱实也。五脏者,藏而不泻,血气人之,卒不及还,神去机息,则唇青身冷而死。六腑者,传而不藏,血气人之,乍满乍泻,气还血行,则身和汗出而愈。经云:血之与气,并走于上,则为大厥。厥则暴死,气复返则生,不返则死是也。

  问曰:邪气盛则实,正气夺则虚。如脉大而滑,实邪之强有力,脏固不能当其猛矣。今卒厥,病脉不大而小,不滑而涩,尽脱去大且滑之象。因而别之曰:脉脱①,是脱换之脱,非脱散之脱,但脉既脱换,虚实悬殊,入脏入腑,吉凶亦宜更易,而仍守入脏即死,入腑即愈之说,何谓也?师曰:斯说也。大旨以出阳为浅,传阴为深。非为卒厥一病,凡百病入脏入腑皆然。譬如浸淫疮,从口起流向四肢者可治,从四肢流来人口者不可治;盖以口属阴, 四肢属阳, 阴阳分属脏腑,脏腑二字,隐而难测, 以里外二字该之,浅而易晓,吾将为丁宁曰:凡病在外者可治,人里者即死。(12)

  此言正气夺则虚之生死也。按此因卒厥而推言百病,脉脱二字,诸家俱误解。

  李玮西云: “病在外”二句,概指诸病而言,即上百病皆然之意。 “人里者死”,如瘴气入腹,脚气冲心之类。

  问曰:阳病十八,何谓也?师曰:三阳之气,主躯壳之外,如头痛,项、腰、脊、臂、脚掣痛。六者,虽兼上下,却以其在躯壳之外,故谓之阳病。病在外者,有营病、卫病、营卫兼病之殊,是一病而有三也。三而六之,故合为十八病也。又问曰:阴病十八,何谓也?师曰:三阴之气,主躯壳之里,如咳、上气、喘、哕、咽①、肠鸣、腹胀、心痛、拘急。九者,虽兼脏腑, 以其在躯壳之里,故谓之阴病。病在里有或虚或实之异,是一病,而有二也。九而二之,故合为十八病也。然三阴三阳,六气之传变无形也。五脏六腑,脏腑之病证有形也。脏腑受风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪,又各有气分、血分、气血并受之二端,六而三之,则为十八。五脏病各有十八,合而计之共为九十病。人又有六腑之病,视脏稍微,微有十八病,合而计之共为一百八病,其数各井然而不紊,至于久视伤血,久卧伤气,久坐伤肉,久立伤骨,久行伤筋,名为五劳,大饱伤脾,大怒气逆伤肝,强力举重坐卧湿地伤肾,形寒饮冷伤肺,忧愁思虑伤心,风雨寒暑伤形,大怒恐惧不节伤志,名为七伤;气极、血极、筋极、骨极、肌极、精极名为六极;妇人十二瘕、九痛、七害、五伤、三因共计三十六病,非六气外淫所致,均不在其中。学者自当分别而论也。虽然以上所官,阴阳脏腑各证,皆就人身之受邪者,分其名目,犹未就邪气之分属,而究其所以然也。大抵轻清之邪居上,重浊之邪居下,从天得者,为大邪中表,从人得者,为小邪中里,系饪之邪,从口入者,为宿食也。五邪中人,以类相从,各有法度。风为阳类而中于午前,寒为阴类而中于暮,湿重浊而伤于下,雾轻清而伤于上。再验之一身,风为阳邪,令脉缓而浮;寒为阴邪,令脉紧而急;雾邪轻清而伤皮腠;湿邪重浊而流关节;宿食止伤脾胃,而不及经络腠理,极寒之时,令阳内伏而不固外,病多伤经;热极之时,令阳浮于外,而暑热并之;汗出则络伤,病多伤络,合而言之,无非以类相从之理也。(13)

  此一节,由阴阳脏腑五邪之分合异同,经气时候原委,以及所当然者如彼,所以然者如此,欲学者体认于文字之外侧得矣。附寻《千金》妇人三十六病,以备参考。十二瘕者,谓所下之物,一如青泥,二如青血,三如紫汁,四如赤皮,五如脓痂,六如豆汁,七如葵羹,八如凝血,九如青血似水,十如米汁,十一如月浣,十二如经度不应期也。九痛者:一阴中痛伤,二阴中淋痛,三小便即痛,四寒冷痛,五月水来腹痛,六气满注痛,七汗出阴如虫啮痛,八胁下痛,九腰痛。七害者:一害食,二害气,三害冷,四害劳,五害房,六害娠,七害睡。五伤者:一孔痛,二中寒热痛,三小腹急牢痛,四脏不仁,五子门不正。三因者:一月水闭塞不通,二绝产乳,三羸瘦不生肌肉。

  又(康熙字典)系字注云:读与馨同。吴医唐立三云:“饪为烹调生熟之节,则系饪句为系香可口过食之而停滞也。”

  问曰:病有急当救里救表者。何谓也。师曰:病,为医者误下之,续得下利清谷不止,里证其急而身体疼痛者,表证亦不可缓,二者相权,急当先救其下利清谷之里;姑且后其表之身体疼痛,若服药后清便自调而身仍痛者,急当救表也。(14)

  此言证有表里之殊,治有缓急之异也。(伤寒论》中最详,不必多赘。

  夫病者,有平时之痼疾,而加以一时之卒病,卒者易攻,痼者难拔,审其先后,当先治其卒病,后乃治其痼疾也。(15)

  前言病有表里之不同,治者权缓急而分其先后;此言病有新旧之不同,治者审难易而分其先后也。

  师曰:五脏病,各有所得者愈,有得之情志相胜者,如怒伤肝,得悲而愈,悲胜怒之类。有得之时日者,如病在肝,愈于夏,喜得子气,制其胜我之类。有得之饮食者,肝色青,宜食甘;心色赤,宜食酸;肺色白,宜食苦;脾色黄,宜食酸;肾色黑,宜食辛是也。有得之自得其位者,肝病愈于丙丁,起于甲乙;心病愈于戊已,起于丙丁;脾病愈于庚辛,起于戊已;肺病愈于壬癸,起于庚辛;肾病愈于甲丁,起于壬癸是也。五脏病各有所恶,心恶热、肺恶寒、肝恶风、脾恶湿、肾恶燥是也。而且各随其所不喜者为病。何以谓之不喜?与其各有得者,相反皆是,不反以所恶为不喜也。姑即所不喜者,单一端而言之。病者素不应食,而反暴思之,是脏气为邪气所变,而食之转助病气,必发热也。若伤寒证渴欲饮水少与之法,不在此例也。(16)

  此一节,言病以脏气为本也。五脏病以有所得而愈者,谓得其所宜,足以安脏气而却病气也。各有所恶,各随其所不喜为病者,谓失其所宜,适以忤脏气而助病邪也。所及,所恶,所不喜,著一“所”字,所包者广。

  夫诸病在脏,法宜攻下,而阳明入腑则不传,脏犹脏治也。若呆实在肠胃,虽十日不更衣无所苦,谓不宜急下也。而惟阳明,少阴中,有急下之证,夫曰急下,似当直攻而无疑矣。然攻之一法,最为元妙,若欲攻之,当随其所同中得其所独而攻之,阳明中得其急下三证:一曰:六七日, 目中不了了,睛不和。一曰: 阳明病,发热汗多者。一曰:发汗不解,腹满痛者。此急防其悍气盛而阴绝也。少阴中得其急下三证:一曰:少阴病,得之二三日, 口燥舌干者。一曰:少阴病, 自利清水,色纯青,心下必痛, 口干燥者。一曰:少阴病,六七日,腹胀不大便者。此急防其火不戢,将自焚也。如所得者不在可攻之例,第见其渴者,即论中所云:少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者是也。阳明病,脉浮发热,.渴欲饮水。小便不利者是也。二证均与猪苓汤。寓育阴于利水之中,则热从小便去,而渴亦止,此与攻下法相表里也。余皆仿此。(17)

  此一节,言邪之在脏者,宜攻。而攻法之神妙者,在于“随其所得”四字。徐忠可顺文敷衍,绝无发明。尤在泾以水血痰食添出蛇足,二君皆未得言中之旨。

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