肺毛霉菌病 （pulmonary mucormycosis）又称肺毛霉病，是毛霉菌目中毛霉菌、根霉菌等引起的肺部严重感染。临床上所致的感染较为常见，毛霉菌感染除经常累及肺外，还常侵犯鼻、鼻窦、眼眶、脑及消化道，两者均可经血行播散到全身引起播散性毛霉菌病。本病为少见病，但近年来随着广谱抗生素、抗肿瘤药、皮质激素的广泛应用和器官移植的开展，发病率有增高趋势。本病生前不易诊断，病死率极高。据国外报道未经治疗者病死率为80％，病变局限于肺部者为65％，播散型高达96％。生前确诊的病例中，及时的内科治疗可使病死率降至50％，手术切除合并内科治疗有可能进一步降至10％左右。因此，提高对本病的认识，及时诊断和治疗对改善本病的预后有重要意义。
1885年Paltauf首次在尸检中发现并报道肺毛霉菌病以来，世界各地均有报道，国内至今报道13例。毛霉菌目属藻菌纲的接合菌亚纲，广泛分布于土壤、腐败有机物及空气中。毛霉菌目中，根霉菌属（rhizopus）、毛霉菌属（mucor）和犁头霉菌属（absidia）有较强的致病性，毛霉菌属以侵犯肺脏为主，根霉菌则常侵犯鼻、鼻窦、眼眶、脑及消化道。毛霉菌在沙保培养基上能迅速生长，形成菌丝菌落。菌丝为较宽阔的（直径6～25mm），极少分隔，有不规则或呈直角的分枝，末端有充满椭圆型孢子的孢囊。肺毛霉菌病经吸入孢子引起。健康人肺泡巨噬细胞可清除吸入的孢子，故本病多发生于具有严重基础疾病和诱发因素者。白细胞缺乏、吞噬细胞吞噬功能受损和酸中毒是易感本病的三个重要因素。白血病和实体瘤患者的原发性或放化疗后白细胞缺乏和功能障碍，糖尿病特别是酮症酸中毒时体内的高糖酸性环境和白细胞趋化作用减弱，都促使毛霉菌生长繁殖而致病。其他基础病尚有再生障碍性贫血、重度营养不良、器官移植及使用大量免疫抑制剂。少数经常接触孢子健康人（如农民）可发病。孢子经鼻吸入后，最常引起副鼻窦和眼眶感染，进而可侵犯颅脑引起脑膜炎和额叶脓肿，肺毛霉菌病仅次于鼻脑型感染而位居第二位。此外，也可因注射污染孢子的毒品而引起血源性感染。毛霉菌进入易感者呼吸道后，菌丝可穿透小支气管壁，侵袭血管壁和血管腔，形成血栓和栓塞，导致组织缺血、出血性梗塞和坏死性炎症。病理组织学可见较广泛的动脉血拴形成，血栓内含大量中性白细胞，周围组织有出血、水肿及中性白细胞为主的化脓性炎症，大片组织坏死，多发脓肿形成，很少形成肉芽肿，血管腔内和组织内可见毛霉菌菌丝。血管梗塞和组织坏死是本病的特征。
[临床表现]
临床症状有咳嗽、咳痰、发热、呼吸困难和胸痛等，与一般细菌性肺炎无明显区别。因毛霉菌易侵袭血管壁，故咳血较为常见，少数患者可有大咳血。体检有发热（多为高热）、呼吸加快、肺部实变征及干、湿罗音，胸膜受累时可闻胸膜磨擦音。本病进展快，病情重，可在数日内导致死亡。仅平素健康者呈慢性局限性肺毛霉菌病。血常规检查白细胞总数和中性粒细胞可升高，严重感染或使用免疫抑制剂者则降低。胸部X线检查显示渗出性实变影和软组织密度的肿块影，前者可累及整个肺叶，后者与肺部肿瘤有时难以鉴别。阴影中常有多发不规则空洞形成，可见胸腔积液征，各肺叶均可受累。早期胸片可无异常发现。文献报道典型者可见晕轮征（halo征），即胸部计算机断层（CT）片中浸润影周围的环形低密度区，及气体新月征，即血管受侵后病灶与正常组织间新月形的含气征。肺脓肿、结核瘤、血肿和伴有空洞的肺癌也可出现上述征象，但在免疫功能低下者应高度警惕真菌感染。鼻脑型毛霉菌病病原菌经鼻腔侵入上腭、副鼻窦、眼眶及大脑额叶，引起坏死性炎症及脓肿形成。临床除严重的全身症状外，有鼻塞、鼻涕带脓血、头痛及呕吐等。鼻腔检查可见充满血痂，粘膜溃烂，化脓及肿物样突起。CT及磁共振检查可见脑脓肿及脓肿形成。毛霉菌还可经血行播撒至肺、胃肠、肾、膀胱、子宫及双侧大脑半球，引起播撒性毛霉菌病。
有严重基础疾病和诱发因素的患者出现上述临床表现，应考虑肺毛霉菌病，大量孢子接触史也是拟诊本病的线索。确诊有赖于组织活检发现毛霉菌丝和以血栓形成及组织坏死为特征的病理改变，或从病变部位分泌物中检出毛霉菌。毛霉菌检查包括直接镜检和培养。前者取痰、脓液、活检肺组织及尸检标本制成涂片及切片，苏木精曙红（HE）及过碘酸－锡夫（PAS）染色可发现短粗无分隔成直角分枝的菌丝；后者将标本在沙堡培养基或其他含葡萄糖的酸性培养基上培养，菌落开始为白色羊毛状，后呈灰色和或黄色。培养阴性不能除外毛霉菌感染。作者综述生前确诊的肺毛霉菌病93例，其中经纤维支气管镜肺活检确诊40例，开胸探察及肺活检30例，痰菌阳性12例，经胸壁针吸肺活检6例及支气管肺泡灌洗液培养5例。
[治疗]
由于本病具有血管阻塞和组织坏死的病理特征，药物很难到达病变核心部位，内科治疗疗效较差，故对有手术条件的孤立病灶，无论是否局限于肺部，均应考虑手术切除或引流。手术前后行积极抗真菌治疗。手术方式包括肺叶或肺段切除、楔形切除或不规则切除。作者经治1例双上肺巨大团块影，伴多发的空洞的肺毛霉菌病，先后行两上肺叶切除术，并用抗真菌药治疗而治愈，类似的病例尚未见报道，可供临床借鉴。对不具备手术条件者，应尽早进行抗真菌药物治疗。同时积极控制基础疾病，去除诱因。有肯定疗效的抗毛霉菌药为两性霉素B，成人首剂1mg/d，以后每日增加2～5 mg，至30～50 mg/d ，疗程1～2个月或更长。有关吡咯类抗真菌药对毛霉菌病的疗效尚未作出明确评价，一些作者认为毛霉菌对吡咯类抗真菌药天然耐药，但近年国内外均有氟康唑治愈肺毛霉菌病的报道，值得进一步研究和验证。
联系客服
