第一条 按照《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）精神，为加快建立以职工和居民基本医疗保险为主要内容的覆盖全兵团人口的基本医疗保障体系，切实做好兵团居民基本医疗保险工作，根据《居民基本医疗保险试点方案》，结合实际，制定本实施细则。
第二条 建立居民基本医疗保险制度坚持以下原则：
（一）低水平起步、广泛覆盖，重点保住院、保门诊大病，逐步提高保障水平；
（二）家庭个人缴费和财政补助为主，多方筹资、合理分担；
（三）居民基本医疗保险基金以收定支、收支平衡、略有结余；
（四）统筹协调，各类保障制度之间政策、措施有效衔接并与喀什地区（州、市，指统筹区所在地方）政策框架基本一致。
第三条 师劳动保障部门是居民基本医疗保险的行政主管部门，负责居民基本医疗保险的组织实施和管理。师医疗保险经办机构负责居民基本医疗保险的资料审定、费用征缴、基金管理、待遇支付等经办工作。社区和团场劳动保障服务机构按照本细则规定负责居民基本医疗保险的参保登记等工作。
第四条 居民基本医疗保险实行准兵团级统筹，属地管理。在政策制度、业务流程和网络系统等方面实行全兵团统一，基金实行师级统筹、兵团级风险调剂。
第二章 参保对象
第五条 依据《兵团人口界定办法》的有关规定，行政区内，凡不属于师职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学生（包括职业高中、中专、技校学生）、非在职在校大学生、少年儿童和其他非从业居民，应当参加居民基本医疗保险。
属于新型合作医疗制度覆盖范围的居民，统一参加居民基本医疗保险。
长期随父母在本师上学、生活的农民工子女可参加本师居民基本医疗保险。
劳动年龄内有劳动能力并已就业（包括灵活就业）的居民，应按有关规定参加职工基本医疗保险。参加居民基本医疗保险的人员，不得同时参加职工基本医疗保险。
第六条 本细则所称低保对象是指按照居民最低生活保障的有关规定，经民政部门认定持有《城市居民最低生活保障金领取证》并享受最低生活保障金的人员；重度残疾人是指经残联认定残疾等级标准为二级（含二级）以上肢体、听力、言语、智力、视力、精神残疾等且持有《中华人民共和国残疾人证》的人员；低收入家庭60周岁以上的老年人是指经民政部门认定的年龄在60周岁以上，家庭人均收入低于喀什地区或克州最低工资标准的人员。社会保险经办机构应定期向社会公示以上享受困难补助人员身份认定情况。
第三章 参保登记
第七条 属于本师居民基本医疗保险参保范围的居民，应以家庭为单位，成员一次全部参加。大中专院校学生参加居民基本医疗保险，由所在学校统一负责办理参保登记手续。已按家庭办理参保手续，随后考入大中专院校的本统筹区学生，户籍仍在居民家庭的，可继续按家庭参保，户籍已转入大中专院校的，应在所在院校办理参保手续。
第八条 居民参保应到社区和团场劳动保障服务机构、社会保险经办机构办理参保登记手续。建立社区劳动保障工作站的团场，居民应到社区办理参保登记手续；没有建立社区劳动保障工作站的团场，居民可直接到团场社保所办理参保登记手续。
第九条 居民办理参保登记手续须填写《兵团居民基本医疗保险参保登记表》，携带参保人身份证、户口本原件和复印件，参保人近期1寸免冠照片2张、指定银行或邮局储蓄卡。农民工子女须提供《暂住证》。属于低保对象、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等特殊人群，还须提供民政部门核发的《城市居民最低生活保障金领取证》、《中华人民共和国残疾人证》等有关证件。新生婴儿须提供《户口登记本》。职高、中专生还须提供电子版学籍证明，在职在校大学生须提供学籍证明和户口迁移证明，由学校统一办理参保登记手续。
第十条 社区和团场劳动保障服务机构负责收集、核对参保居民登记材料，汇总造册后及时报送团场社会保险经办机构进行审核确认，办理参保手续，缴纳个人缴费部分。
第十一条 参保人员登记信息发生变更时，须在30日内携带相关证明材料到参保登记经办机构填写《居民基本医疗保险参保人员信息变更申请表》，由参保登记机构汇总后到社保经办机构办理参保信息变更手续。
第十二条 参保人员发生以下情况之一者，须在30日内携带有关证明到参保登记经办机构填写《居民基本医疗保险参保人员注销申请表》，由参保登记机构汇总后到社保经办机构办理参保信息注销手续。
（一）户口跨统筹区迁移；
（二）死亡或移居国外；
（三）参加职工基本医疗保险；
（四）其他按照国家和兵团有关规定应办理参保信息注销手续的。
第十三条 社区和团场劳动保障服务机构根据社会保险经办机构对居民参保登记信息的审核确认结果，为登记参保居民出具缴费通知，参保居民应到指定银行、邮局或社会保险经办机构按时办理缴费手续，由社区和团场劳动保障工作机构负责向参保居民发放《兵团居民基本医疗保险证》。
第四章 缴费和补助
第十四条 学生儿童（包括中小学阶段的学生、非在职在校大学生、少年儿童，下同）缴费标准为每人每年 100 元，个人缴纳20元，财政补助 80 元。其中属于低保对象或重度残疾的学生儿童每人每年缴纳10元，财政补助 90 元。
成年居民（除学生儿童外的其他非从业居民，下同）每人每年 200 元，个人缴纳120元，财政补助80 元。其中属于低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人每人每年缴纳30元，财政补助 170 元。
第十五条 居民参保缴费应以家庭个人为主，大中专院校学生群体可通过学校或单位整体进行。
第十六条 参保居民原则上应到社会保险经办机构指定的银行或邮局缴纳基本医疗保险费，遇有特殊情况也可直接到社会保险经办机构办理参保缴费手续。
第十七条 参保居民在一个自然年度内应一次性缴纳下一年度基本医疗保险费，具体时间为每年9月至12月。未在规定时间内办理参保缴费的，当年不再补办参保缴费手续。参保居民发生变动应注销参保信息的，所缴医疗保险费不予退还。
第十八条 参保居民身份在参保缴费申报期的下一年度发生变更的，应按照下一年度参保身份对应的缴费标准缴纳居民基本医疗保险费。
第十九条 参加了职工基本医疗保险的人员可从个人账户中为其参加居民基本医疗保险的直系亲属划缴医疗保险费。
第二十条 居民基本医疗保险补助资金列入各级财务预算。财务部门应根据社会保险经办机构审核确认的参保人数和补助标准于每年12月31日前将补助资金足额划入社会保险经办机构居民基本医疗保险基金专户。
第二十一条 兵团居民基本医疗保险财政补助建立专项转移支付制度，补助政策向边境团场和南疆困难团场适当倾斜。建立财政补助与统筹区居民基本医疗保险参保人数及工作业绩挂钩机制。
第五章 待遇支付
第二十二条 在本年度按规定办理了次年居民基本医疗保险参保缴费手续的人员，可于次年元月一日起享受居民基本医疗保险待遇。2007年已参加新型合作医疗的人员，当年可继续享受新型合作医疗待遇。
第二十三条 居民基本医疗保险统筹基金重点用于参保居民住院和门诊大病医疗费用支出，门诊大病管理办法由兵团劳动和社会保障局另行制定。
第二十四条 参保居民住院和门诊大病就医参照执行兵团职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录及医疗服务设施项目目录的规定。按照有关规定适当增加儿童用药种类，严格规定高价药品、新增诊疗项目、大型医疗设备检查及高值医用耗材的准入和使用条件，具体标准、办法由兵团劳动和社会保障局商有关部门另行制定。
第二十五条 居民基本医疗保险统筹基金按规定比例支付起付标准以上、“三个目录”范围内、最高支付限额以下的参保居民住院医疗费用。
统筹基金起付标准：三级医院 700 元，二级医院 400 元，一级医院 200 元。一个年度内在同一等级医疗机构多次住院的，按照职工基本医疗保险办法相关规定办理。
统筹基金支付比例：三级医院 45% ，二级医院 55% ，一级医院及其以下医疗机构 65% 。参保患者在统筹区外就医，应按规定办理审批手续，发生的医疗费用个人自付比例相应增加10%。
统筹基金最高支付限额一个年度内为 20000 元。
第二十六条 居民基本医疗保险统筹基金不予支付下列医疗费用：
（一）未经批准在统筹区内非定点医疗机构就医的（急诊住院除外）；
（二）未经批准即转诊转院或到统筹区之外医疗机构就医的；
（三）因交通事故、医疗事故或其他责任事故应由责任方承担赔偿责任的；
（四）因本人吸毒、自杀、自残、酗酒、或因其他违法行为造成伤害的；
（五）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；
（六）重大疫情、灾情发生时有专项资金承担的；
（七）其他按照国家和兵团规定不予支付的。
第二十七条 居民基本医疗保险探索建立筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩的机制。目前实行连续缴费5-8年、9-12年、13年以上者，最高支付限额在原基础上分别增加10000元、20000元、30000元。
第二十八条 参加居民基本医疗保险缴费年限暂不计入职工基本医疗保险累计缴费年限。在结算年度内就业并参加职工基本医疗保险的人员，应享受职工基本医疗保险待遇，不再享受居民基本医疗保险待遇。
第二十九条 参保居民享受基本医疗保险待遇后个人负担仍然较重的问题，低保等困难人群可通过医疗救助解决，其他人群可通过补充医疗保险、商业健康保险和社会慈善捐助等方式解决。
第六章 就医结算
第三十条 参保患者凭社会保险经办机构统一核发的《兵团居民基本医疗保险证》到定点医疗机构就医。在非定点医疗机构就医发生的医疗费用，居民基本医疗保险基金不予支付。《兵团居民基本医疗保险证》遗失的，要及时携带相关证明材料到社会保险经办机构办理补办手续。
第三十一条 参保患者在统筹区内就医实行首诊、转诊制，即参保居民应首先到一级定点医疗机构（社区和团场卫生服务机构）就诊，确需转入上级定点医疗机构就诊的，须办理相关审批手续，未办理转诊手续而发生的医疗费用，居民基本医疗保险基金不予支付。
发生以下情况时，首诊定点医疗机构应及时为参保患者办理转诊手续：
（一）经检查、会诊仍不能确诊的；
（二）不具备诊治、抢救条件的；
（三）缺少必要的检查、诊疗项目和服务设施的。
第三十二条 参保患者因病情确需转往统筹区外医疗机构住院治疗的，须出据由本地统筹区最高级别的定点医疗机构开据的《兵团居民基本医疗保险转院审批表》。原则上先转疆内，后转疆外。其住院费用先由参保患者个人全额垫付，再按规定程序审核报销。
第三十三条 异地居住（在统筹区以外长期居住达一年以上人员）人员就医须填写《异地居住人员定点医院选择意向表》，在居住地选择当地劳动保障行政部门公布的1-2家不同级别的定点医疗机构，作为定点医院。参保患者在选定的异地定点医疗机构住院须先行垫支全部住院医疗费用，结算时须向参保统筹区社会保险经办机构提供出院证、身份证以及发票、费用明细清单、病历复印件等相关材料。异地就医参保人员需转院就诊的，还须办理相应转诊手续。
第三十四条 居民基本医疗保险医疗费用结算在启动初期主要实行后付制，此后逐步推行医疗费用按病种付费、按总额预付以及“总量预算、定额控制、弹性决算”等复合式结算方式，探索协议确定医疗费用标准的办法。
第三十五条 参保居民在规定范围内发生的住院医疗费用，应由统筹基金支付的部分，由社会保险经办机构与定点医疗机构结算。
第三十六条 一个自然年度内，经办机构可从与定点医疗机构应结算医疗费用中，预留10%的保证金，根据定点医疗机构年终考核结果予以返还。
年度考核办法参照《职工基本医疗保险定点医疗机构考核办法》执行。
第七章 服务管理
第三十七条 居民基本医疗保险的医疗服务管理，原则上参照现行职工基本医疗保险有关规定执行。
第三十八条 科学设置统一的参保、缴费、就医、支付等工作流程，形成“参保在连队社区，审核确认在社保所，缴费在银行邮局，结算在医院诊所，管理在经办机构”的经办管理模式，医疗保险经办机构简化手续，方便居民参保和医疗费用报销。
第三十九条 居民基本医疗保险实行医疗机构定点协议管理，将符合条件的社区和团场卫生服务机构以及零售药店纳入定点范围，具体范围和数量由师劳动保障部门负责确定，并向社会公布。
第四十条 参保居民就医实行全兵团统一的居民基本医疗保险证管理制度。
第八章 基金管理监督
第四十一条 居民基本医疗保险基金由统筹基金和风险基金构成，不设个人账户。
统筹基金由参保居民缴费资金、各类补助资金、银行利息及其他收入性资金构成。
风险基金根据居民基本医疗保险统筹基金运行结果，按居民基本医疗保险年筹资总额的10%确定，所需资金列入师财务预算，具体办法由师劳动和社会保障局、师财务局另行制定。
第四十二条 居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账、专款专用。
第四十三条 社会保险经办机构按照社会保险基金管理有关规定，建立健全财务会计制度、基金预决算制度和基金审计制度。按照“收支两条线”的管理原则，每月及时将收入户筹集的资金上缴财政专户，并对当月支出做出用款计划，经审批后从财政专户拨入支出户。
第四十四条 加强基金管理的规范化和制度化，建立健全基金运行分析制度，实现基金运行的实时监控，确保基金安全。
第四十五条 劳动保障行政部门负责对城镇居民基本医疗保险基金收支和管理情况进行监督检查。财务部门负责居民基本医疗保险基金专户核算，审定基金预决算。审计部门依法负责对居民基本医疗保险基金收支和管理情况进行审计。
第四十六条 居民基本医疗保险基金收支和管理情况定期向社会公布，接受社会监督。
第九章 附则
第四十七条 居民基本医疗保险违规行为及处理办法，参照职工基本医疗保险相关规定执行。
第四十八条 本细则由师劳动和社会保障局负责解释。
第四十九条 本细则自发布之日起施行。
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