第十三单元 抗肿瘤药
| 第01讲 破坏DNA的烷化剂、破坏DNA的铂类化合物、破坏DNA的抗生素、拓扑异构酶抑制剂 |
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第一节 直接影响DNA结构和功能的抗肿瘤药
第一亚类破坏DNA的烷化剂
一、药理作用与临床评价
烷化剂——最早问世的细胞毒类药——广谱抗癌。
通过与细胞中DNA发生共价结合，使其丧失活性；或使DNA分子断裂，导致肿瘤细胞死亡。
对细胞有直接毒性作用——细胞毒类药物。
可损害任何细胞增殖周期的DNA，因此属于细胞增殖周期非特异性抑制剂：
对M期和G1期细胞杀伤作用较强，小剂量抑制细胞由S期进入M期；
大剂量杀伤各期细胞。
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（一）作用特点
1.氮芥——最早应用。用于：
A.恶性淋巴瘤
B.慢性淋巴细胞白血病
C.小细胞肺癌所致的上腔静脉综合征
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2.环磷酰胺——恶性淋巴瘤——疗效显著；
【适应证】
恶性淋巴瘤、淋巴细胞白血病、多发性骨髓瘤、乳腺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、肺癌、头颈部鳞癌、鼻咽癌、神经母细胞瘤、横纹肌肉瘤及骨肉瘤。
3.塞替派——癌，灌注。
【适应证】
乳腺癌、卵巢癌、癌性体腔积液的腔内注射、膀胱癌局部灌注、胃肠道肿瘤。
局部刺激性小，可采取多种给药方式。
4.卡莫司汀——脑瘤。
——脂溶性大，能透过血-脑屏障进入脑组织。
用于：
原发性脑瘤、脑转移瘤、脑膜白血病。
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（二）典型不良反应
1.最常见——骨髓抑制：白细胞、血小板、红细胞和血红蛋白下降（例外：长春新碱和博来霉素）。
2.恶心呕吐。
3.脱发。
4.口腔黏膜反应——咽炎、口腔溃疡、口腔黏膜炎（口腔上皮是人体新陈代谢和生长最快的细胞）。
5.出血性膀胱炎——环磷酰胺/异环磷酰胺。
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6.塞替派、白消安——高尿酸血症（预防：别嘌醇）。
7.心肌炎、肺纤维化及中毒性肝炎。
8.致畸——妊娠及哺乳期禁用。
小结1——烷化剂不良反应TANG
呕吐致畸伤骨髓，口腔溃疡头发没。
膀胱出血尿酸高，肝脏中毒害心肺。
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二、用药监护
（一）骨髓抑制
治疗前必须检査血象，如骨髓功能尚未恢复，应减少剂量或推迟治疗时间。
对中性白细胞计数减少或由此带来的发热患者，应使用重组粒细胞集落刺激因子（G-CSF），必要时给予抗菌药。
（二）应对口腔黏膜反应：
（1）口腔护理。
（2）真菌感染应用制霉菌素液漱口。
（3）局部应用硫糖铝-利多卡因-苯海拉明组成的糊剂，及氯己定口腔溃疡膜、口腔溃疡软膏。
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（三）抗肿瘤药药液外渗的应对
（1）立即停止注射。
（2）局部使用解毒剂：
①地塞米松+利多卡因局部封闭，冷敷（禁忌热敷）。
②氢化可的松琥珀酸钠，或5%碳酸氢钠+地塞米松，局部静注或多处皮下注射；
③透明质酸酶+0.9%氯化钠，或透明质酸+地塞米松+利多卡因局部注射。
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（四）应用环磷酰胺应监护膀胱毒性
（1）出血性膀胱炎——美司钠（美死啦TANG）。多饮水。
（2）尿酸性肾病——别嘌醇。补液、碱化尿液。
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第二亚类破坏DNA的铂类化合物
——顺铂、卡铂、奥沙利铂。
一、药理作用与临床评价
（一）作用特点——与DNA结合，使肿瘤细胞DNA停止复制。
1.顺铂/卡铂——非小细胞肺癌、食管癌、胃癌、卵巢癌、膀胱癌、恶性淋巴瘤、骨肉瘤及软组织肉瘤的首选药之一；
卡铂——小细胞肺癌和头颈区鳞癌。
2.奥沙利铂——胃肠道癌，结直肠癌的首选药之一。
更有效抑制DNA合成，作用更强。
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（二）典型不良反应
常见——消化道反应（恶心、呕吐、腹泻）、肾毒性、耳毒性、神经毒性、低镁血症；骨髓功能抑制、过敏反应。
小结2——铂类不良反应TANG
铂类呕吐和低镁，三种中毒伤骨髓。
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1.顺铂——恶心、呕吐、肾毒性和耳毒性较重，骨髓功能抑制相对较轻；
2.卡铂——骨髓抑制较重，其他轻（骨头卡住了TANG）；
3.奥沙利铂——神经毒性（包括感觉周围神经病），可导致永久性感觉异常和功能障碍。
（四）药物相互作用
——简化TANG：
避免与其他有肾毒性、耳毒性或骨髓抑制不良反应的药物合用。
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二、用药监护
（一）顺铂——关注肾毒性——最常见、最严重。多可逆。
（1）鼓励多饮水（3000～3500ml/d），利尿剂，使尿量维持在2500ml以上。
（2）监测血电解质、肾功能、尿液酸碱度、尿液颜色。
（3）抑制尿酸形成——碳酸氢钠碱化尿液+别嘌醇。
（二）卡铂——监护骨髓造血功能。监测：
①血细胞比容，血红蛋白测定，每周检査1次白细胞与血小板计数；
②听力；
③血尿素氮、肌酐清除率与血肌酐；
④神经功能；
⑤血清钙、镁、钾、钠。
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（三）奥沙利铂——神经系统毒性
遇冷可加重神经毒性，甚至可因咽喉痉挛而致严重后果——应避免受凉，如禁食冷饮（果汁）、接触凉物及避风等。
（四）注意选择适宜的溶剂
顺铂——0.9%氯化钠，注意避光；
卡铂、奥沙利铂——5%葡萄糖溶液。
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第三亚类破坏DNA的抗生素
一、药理作用与临床评价
（一）作用特点
1.丝裂霉素——机制与烷化剂相同；
2.博来霉素——天然存在的抗肿瘤抗生素，直接作用于肿瘤细胞DNA，使DNA链断裂和裂解——抑制肿瘤细胞增殖，肿瘤细胞死亡。
丝裂霉素——胃癌、结直肠癌、肺癌、胰腺癌、肝癌、宫颈癌、宫体癌、乳腺癌、头颈区肿瘤、膀胱肿瘤。
博来霉素——皮肤恶性肿瘤、头颈部肿瘤、肺癌、食管癌、恶性淋巴瘤、子宫颈癌、神经胶质瘤、甲状腺癌。
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（三）典型不良反应
1.丝裂霉素
十分常见：骨髓抑制。恶心、呕吐。肝肾损害。
2.博来霉素
——间质性肺炎、白细胞减少。
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第四亚类拓扑异构酶抑制剂
一、药理作用与临床评价
（一）作用——抑制拓扑异构酶，阻止DNA复制及RNA合成。
1. 拓扑异构酶I抑制剂
①喜树碱——消化道肿瘤（胃、结肠、直肠癌）、肝癌、膀胱癌、白血病。
毒性比较大（尿频、尿痛和血尿），不溶于水。
②羟喜树碱——毒性降低，但依然不溶于水。
③依立替康、拓扑替康——引入亲水基团，具有水溶性，方便应用——大肠癌。
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2. 拓扑异构酶Ⅱ抑制剂——两个首选！
①依托泊苷——化疗指数较高——小细胞肺癌——首选药；单核细胞白血病。
②替尼泊苷——可透过血-脑屏障，脑瘤——首选药（前后联系：卡莫司汀TANG）。其他：肺癌、胃癌、食管癌、卵巢癌、淋巴瘤、白血病、恶性生殖细胞瘤、神经母细胞瘤、横纹肌肉瘤。
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（二）典型不良反应
1.羟喜树碱——呕吐、食欲减退、骨髓抑制、尿急、尿痛、血尿、蛋白尿及脱发。
2.依立替康——迟发性腹泻（给药后5天，严重者致死）、骨髓抑制、乙酰胆碱综合征（早发性腹泻及出汗、腹部痉挛、流泪、瞳孔缩小及流涎——用阿托品治疗）。
3.依托泊苷——骨髓抑制、口腔炎、脱发、低血压及喉痉挛。
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二、用药监护——强调：依立替康
（一）迟发性腹泻——治疗：高剂量洛哌丁胺（2mg/2h）。
（二）监测血象——发热性中性粒细胞减少症（体温≥38℃，中性粒≤0.1×109/L）——立即静滴广谱抗菌药。
（1）严重中性粒减少症（≤0.05×109/L），发热（体温≥38℃）或感染伴中性粒减少（＜0.1×109/L）时，应减量。
（2）仅有当中性粒≥ 0.15×109/L后，方可恢复治疗。
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| 【马上小结TANG——直接影响DNA结构和功能药】 | | 一、烷化剂（4） | 1.氮芥——最早。淋巴瘤/慢淋/小肺。
2.环磷酰胺——淋巴瘤（出血性膀胱炎-美司钠）。
3.塞替派——癌性体腔积液注射、膀胱癌灌注。
4.卡莫司汀——脑瘤、脑膜白血病。
（呕吐致畸伤骨髓，口腔溃疡头发没。
膀胱出血尿酸高，肝脏中毒害心肺。TANG） | | 二、铂类（3） | 顺铂（肾耳毒）、卡铂（骨髓）、奥沙利铂（神经毒）
（铂类呕吐和低镁，三种中毒伤骨髓TANG） | | 三、抗生素（2） | 丝裂霉素、博来霉素（间质性肺炎） | | 四、拓扑异构酶抑制剂（2） | I（喜树碱/羟喜树碱、XX替康——延迟性腹泻）
II（首选：依托泊苷——小肺； 替尼泊苷——脑瘤） |
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| 第02讲 干扰核酸、RNA及蛋白质的抗肿瘤药 |
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| 【预览：第二组抗恶性肿瘤药TANG】 | | 2.干扰核酸合成 | 氟尿嘧啶、阿糖胞苷、巯嘌呤、甲氨蝶呤 | | 3.干扰RNA转录 | 柔红霉素、X柔比星（心脏毒性） | 多么温柔啊，令人放心。 | | 4.影响蛋白质合成 | （1）长春XX（神经毒性）
（2）紫杉醇、多西他赛
（3）高三尖杉酯碱（心脏毒性）
（4）门冬酰胺酶 |
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第二节 干扰核酸生物合成的药物（抗代谢药）
一、药理作用与临床评价
（一）作用特点
化学结构与体内某些核酸或蛋白质代谢物相似，从而影响或拮抗代谢功能——肿瘤细胞死亡。
用于：急性白血病和恶性淋巴瘤；乳腺癌、胃肠道癌、绒毛膜上皮癌、骨肉瘤。
包括：
（1）胸腺核苷合成酶抑制剂：氟尿嘧啶、卡培他滨。
（2）嘌呤核苷酸合成酶抑制剂：巯嘌呤、硫鸟嘌呤。
（3）核苷酸还原酶抑制剂：羟基脲。
（4）二氢叶酸还原酶抑制剂：甲氨蝶呤、培美曲塞。
（5）DNA多聚酶抑制剂：阿糖胞苷、吉西他滨。
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干扰核酸生物合成的药物——嘌呤、嘧啶
| 干扰核酸生物合成药 | 记忆技巧TANG | | 1.胸腺核苷酸合成酶抑制剂 | 氟尿嘧啶、卡培他滨 | 他胸前戴座佛 | | 2.嘌呤核苷酸合成酶抑制剂 | 巯嘌呤、硫鸟嘌呤 | 嫖娼者，流氓 | | 3.核苷酸还原酶抑制剂 | 羟基脲 | 核战争，还用枪？ | | 4.二氢叶酸还原酶抑制剂 | 甲氨蝶呤、培美曲塞 | 双手美甲 | | 5.DNA多聚酶抑制剂 | 阿糖胞苷、吉西他滨 | 多聚聚，有喜糖 |
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1.氟尿嘧啶
——消化道肿瘤、绒毛膜上皮癌、乳腺癌、卵巢癌、肺癌、宫颈癌、膀胱癌及皮肤癌。
2.巯嘌呤
——急性白血病及慢性粒细胞白血病急变期、绒毛膜上皮癌、恶性葡萄胎。
3.甲氨蝶呤
乳腺癌、绒毛膜癌、恶性葡萄胎、急性白血病、恶性淋巴瘤、蕈样肉芽肿、多发性骨髓瘤、卵巢癌、宫颈癌、睾丸癌、头颈部癌、支气管肺癌、软组织肉瘤、骨肉瘤等。
【注意】
（1）影响生殖功能。
（2）有肾功能异常时，大剂量疗法——准备好解救药：亚叶酸钙。
4.阿糖胞苷
急性白血病，慢性粒细胞白血病的急变期。
恶性淋巴瘤。
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（二）典型不良反应与禁忌证
急性毒性——恶心呕吐腹泻；
迟发毒性——骨髓抑制、口腔溃疡、脱发（氟尿嘧啶）。
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二、用药监护
（一）甲氨蝶昤
——肾毒性、骨髓功能、心肌炎、中毒性肝炎及肺纤维化。
（二）氟尿嘧啶
——监测血象；与亚叶酸钙、亚叶酸联合应用，可增强疗效和不良反应。
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第三节 干扰转录过程和阻止RNA合成的药物（作用于核酸转录）
―、药理作用与临床评价
（一）作用特点
蒽环类抗肿瘤抗生素——柔红霉素、多柔比星、表柔比星、吡柔比星——直接作用于DNA或嵌入DNA，干扰DNA的模板功能，从而干扰转录过程，阻止mRNA形成。
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（二）典型不良反应与禁忌证
急性毒性——恶心呕吐腹泻；
迟发毒性——骨髓抑制、心脏毒性（尤其多柔比星）、胃炎、脱发。【心脏毒性的解毒剂——右雷佐生】
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第四节 抑制蛋白质合成与功能的药物（干扰有丝分裂药）
长春碱类、紫杉烷类、高三尖杉酯碱
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―、药理作用与临床评价
（一）作用特点
均为植物提取物或其半合成衍生物；
机制——干扰微管蛋白装配，干扰有丝分裂中纺锤体的形成，使细胞生长停滞于分裂中期（M期）。
1.长春碱类—长春碱、长春新碱、长春地辛和长春瑞滨。
用于：白血病、淋巴瘤、乳腺癌和肺癌。
静注后进入肝脏较多，同时浓集于神经细胞，故神经毒性重，但很少通过血-脑屏障。
不良反应：骨髓抑制、消化道反应、神经系统毒性（四肢麻木、外周神经炎等）、血栓性静脉炎。避免日光直射。
长春碱
霍奇金病、淋巴瘤、晚期蕈样真菌病、晚期睾丸肿瘤、Kaposi肉瘤、组织细胞增生症、绒癌、乳腺癌、卵巢癌、单核细胞白血病。
长春新碱——白血病、淋巴瘤、生殖细胞肿瘤、小细胞肺癌、尤文肉瘤、肾母细胞瘤、神经母细胞瘤、乳腺癌、消化道癌、黑色素瘤和多发性骨髓瘤。
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儿童急淋
——长春新碱
——神经毒性
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2.紫杉烷类——紫杉醇和多西他赛。
（1）紫杉醇——从紫杉树干和树皮中提取。
机制独特——作用于处于聚合状态的微管蛋白，妨碍纺锤体的形成，阻止细胞分裂，使细胞停止于G2/M期。
（2）多西他赛——半合成药。
水溶性好，毒性较小。抗肿瘤作用比紫杉醇高1倍。
紫杉醇——卵巢癌、乳腺癌、非小细胞肺癌、头颈癌、食道癌、精原细胞瘤、淋巴瘤及与艾滋病相关性卡氏肉瘤（Kaposi肉瘤）。
多西他赛——乳腺癌、非小细胞肺癌。
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3.高三尖杉酯碱
从我国三尖杉属植物中分离。
机制——干扰核蛋白体功能，阻止蛋白质合成，对S期细胞更敏感。
用于——急非淋、慢粒（白血病）、骨髓增生异常综合征、真性红细胞增多症。
4.门冬酰胺酶——降解门冬酰胺，使瘤细胞缺乏此氨基酸，不能合成蛋白质。
用于——急性白血病、慢淋白血病、淋巴瘤、黑色素瘤。
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（二）典型不良反应与禁忌症
1.长春碱、长春新碱——骨髓抑制、消化道反应、神经毒性、血栓性静脉炎、脱发；
2.紫杉醇——骨髓抑制、脱发、过敏反应；
3.高三尖杉脂碱——骨髓抑制、消化道反应、脱发、心脏毒性；
4.门冬酰胺酶——过敏反应、消化道反应。
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二、用药监护
（一）长春碱类：神经毒性——四肢麻木，腱反射消失，腹痛和便秘、麻痹性肠梗阻。
（二）紫杉醇：1.外周神经毒性；2.心脏毒性；3.超敏反应——特殊溶剂导致。
（三）多西他赛：骨髓抑制；液体潴留，超敏反应。
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| 【小结2：第二组抗恶性肿瘤药TANG】 | | 2.干扰核酸合成 | 氟尿嘧啶、阿糖胞苷、巯嘌呤、甲氨蝶呤 | | 3.干扰RNA转录 | 柔红霉素、X柔比星（心脏毒性） | 多么温柔啊，令人放心。 | | 4.影响蛋白质合成 | （1）长春XX（神经毒性）
（2）紫杉醇、多西他赛
（3）高三尖杉酯碱（心脏毒性）
（4）门冬酰胺酶 |
未完待续……
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| 第03讲 调节激素平衡及靶向抗肿瘤药 |
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第五节 调节体内激素平衡的药物
―、药理作用与临床评价
（一）作用特点
1.雌激素类——己烯雌酚和炔雌醇。
机制：对下丘脑-垂体-性腺轴的负反馈作用。
用于：绝经后乳腺癌。不良反应较多。
2.抗雌激素类
（1）雌激素受体拮抗剂——他莫昔芬和托瑞米芬。
机制——乳腺癌细胞胞浆内存在雌激素受体，他莫昔芬与雌激素竞争性结合雌激素受体，形成他莫昔芬-受体蛋白复合物，该复合物不能像雌激素与受体结合的复合物一样促使癌细胞的DNA与mRNA结合——抑制雌激素依赖性蛋白质的结合，最终抑制乳腺癌细胞的增殖。
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①他莫昔芬——目前最常用——乳腺癌（雌激素受体ER、孕激素受体PR阳性，绝经前、后均可）、卵巢癌和子宫内膜癌。
②托瑞米芬——不良反应较少。
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（2）芳香氨酶抑制剂——来曲唑、阿那曲唑。
机制——抑制芳香化酶活性，阻断雄烯二酮及睾酮经芳香化作用转化成雌激素——抑制乳癌细胞生长。
不能抑制卵巢功能，故不能用于绝经前乳腺癌患者。
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3.孕激素类——甲羟孕酮及甲地孕酮。
适应证：
乳腺癌、子宫内膜癌、前列腺癌、肾癌。
4.雄激素类——丙酸睾酮。用于：乳腺癌，已基本被替代。
5.抗雄激素类——氟他胺。
用于：前列腺癌。机制——与雄激素竞争肿瘤部位的雄激素受体。
不良反应：雄激素作用减少——男性乳房女性化，乳房触痛、溢乳、性欲减退、精子计数减少。
氟他胺的羟基代谢物——更高亲和力，作用更强。
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（二）典型不良反应
1.急性毒性——恶心呕吐为主；氟他胺尚有食欲增强、失眠；
2.迟发毒性
| 表13-5 | 调节体内激素平衡的药物主要不反应与禁忌症 | | 药品分类 | 药品名称 | 急性毒性 | 迟发毒性 | | 雌激素类 | 乙烯雌酚 | 恶心、呕吐 | 高钙血症、水潴留、血栓栓塞、子宫出血 | | 抗雌激素类 | 他莫昔芬 | 恶心、呕吐 | 阴道出血、月经不调 | | 孕激素类 | 甲地孕酮 | 注射部位疼痛 | 水滞留、高钙血症、黄疸 | | 雄激素类 | 睾酮 | 无 | 男性化、水潴留、高钙血症、黄疸 | | 抗雄激素类 | 氟他胺 | 恶心、呕吐、食欲增强、失眠 | 男子乳房发育 |
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二、用药监护
——强调：他莫昔芬
（1）可促进排卵，有导致怀孕的可能，未绝经妇女不宜应用。若必须使用，应+抗促性腺激素类药。
（2）严格避孕，并不得使用雌激素类药避孕。
（3）发现子宫异常出血，应立即进行检查。
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第六节 靶向抗肿瘤药
第一亚类 酪氨酸激酶抑制剂
一、药理作用与临床评价
（一）作用特点
酪氨酸激酶在细胞生长、增殖、分化中具有重要作用。酪氨酸激酶抑制剂——吉非替尼、厄洛替尼——阻断酪氨酸激酶的活性，抑制细胞增殖。
适应证：非小细胞肺癌。
（二）典型不良反应——最常见：皮肤毒性、腹泻。
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二、用药监护
（1）皮肤毒性：皮疹、皮肤干燥和指甲异常。
避免日晒，涂抹润肤露和含糖皮质激素软膏或口服氯苯那敏、阿司咪唑和氯雷他定。
（2）腹泻：中、重度——口服洛哌丁胺。
（3）间质性肺炎——罕见但可致命。
（4）无症状的肝脏转氨酶AST及ALT升高。
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第二亚类 单克隆抗体抗肿瘤药（单抗药）
―、药理作用与临床评价
（一）作用特点
最突出的优点——选择性“杀灭”：
只对癌细胞起作用而对正常体细胞几乎没有伤害，大幅降低毒副作用。
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1.曲妥珠单抗、利妥昔单抗、西妥昔单抗
——机制：在癌细胞膜外与生长因子竞争结合受体，阻断信号传递过程——阻止癌细胞生长扩散。
A.曲妥珠单抗——HER-2过度表达的转移性乳腺癌。
B.利妥昔单抗——滤泡性中央型淋巴瘤（CD20）。
C.西妥昔单抗——与伊立替康（拓扑异构酶I抑制剂）联用治疗表达表皮生长因子受体（EGFR）的转移性结直肠癌。
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2.贝伐单抗
机制特殊：作用于血管内皮生长因子（VEGF），阻止内皮细胞增殖和新血管生成
——“饿死癌细胞TANG”。
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（二）典型不良反应
1.过敏样反应，或其他超敏反应。
2.淋巴瘤患者——严重的细胞因子释放综合征或肿瘤溶解综合征。
3.西妥昔单抗——皮肤反应（80%以上），其中约15%症状严重。
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二、用药监护
（一）用前尽可能先做基因筛査
表皮生长因子受体（YEGFR）过量、B淋巴细胞表面高表达CD20抗原、雌激素受体阳性（ER）——先化疗，使肿瘤细胞凋亡，再使用单抗药。
1.曲妥珠单抗、西妥昔单抗——人表皮生长因子受体-2（HER-2）的单克隆抗体。HER-2在乳腺癌、卵巢癌、胃癌等多种人类肿瘤中过度表达。
2.利妥昔单抗——抗CD20抗体。
3.西妥昔单抗——仅可用于KRAS基因野生型患者。
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（二）注意单抗药综合征
1.过敏反应
轻度——减慢输注速度或暂停输注。
严重——立即永久停药，并即用肾上腺素、抗组胺药和糖皮质激素。
2.曲妥珠单抗——心脏功能减退——心力衰竭、黏液栓子脑栓塞，甚至死亡。
3.利妥昔单抗——细胞因子释放综合征：严重呼吸困难、发热、寒战、荨麻疹和血管性水肿。
4.西妥昔单抗——严重的皮肤反应，必须中断治疗。只有当皮肤反应恢复到2级，才能重新进行治疗。如皮肤反应为第4次发生，或停药后无法缓解至2级，则永久停用。
5. 肿瘤溶解综合征
——肿瘤细胞短期内大量溶解，释放细胞内代谢产物——高尿酸血症、高血钾、高血磷、低血钙和急性肾衰竭。
预防：放化疗前充分水化、利尿、碱化尿液、服用别嘌醇。
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【小结3】单克隆抗体靶向治疗药TANG
1.酪氨酸激酶抑制剂——XX替尼——非小细胞肺癌
（皮肤毒性、腹泻）
2.单克隆抗体（单抗）
（1）曲妥珠单抗（HER-2,乳腺癌，心功能减退）
利妥昔单抗（CD20，淋巴瘤，细胞因子释放）
西妥昔单抗（EGFR，结直肠癌、皮肤毒性）
（2）贝伐单抗（血管内皮生长因子VEGF，饿死）
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【核心小结TANG】抗肿瘤药·关键考点
| 【马上小结TANG——直接影响DNA结构和功能药】 | | 一、烷化剂（4） | 1.氮芥——最早。淋巴瘤/慢淋/小细胞肺癌。
2.环磷酰胺——淋巴瘤（出血性膀胱炎）。
3.塞替派——乳腺癌、卵巢癌、癌性体腔积液的腔内注射、膀胱癌局部灌注、胃肠道肿瘤。
4.卡莫司汀——血脑屏障——脑瘤、脑膜白血病。
（呕吐致畸伤骨髓，口腔溃疡头发没
膀胱出血尿酸高，肝脏中毒害心肺。TANG） | | 二、铂类（3） | 顺铂（肾耳毒）、卡铂（骨髓）、奥沙利铂（神经毒性）
（铂类呕吐和低镁，三种中毒伤骨髓 TANG） | | 三、抗生素（2） | 丝裂霉素、博来霉素（间质性肺炎） | | 四、拓扑异构酶抑制剂（2） | Ⅰ（喜树碱、羟喜树碱、XX替康-延迟性腹泻）
Ⅱ（首选：依托泊苷-小肺；替尼泊苷——脑瘤首选） |
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| 【小结2：第二组抗恶性肿瘤药TANG】 | | 2.干扰核酸合成 | 氟尿嘧啶、阿糖胞苷、 巯嘌呤、甲氨蝶呤 | | 3.干扰RNA转录 | 柔红霉素、X柔比星（心脏毒性） | 多么温柔啊，令人放心。 | | 4.影响蛋白质合成 | （1）长春XX（神经毒性）
（2）紫杉醇、多西他赛
（3）高三尖杉酯碱（心脏毒性）
（4）门冬酰胺酶 |
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五、调节体内激素平衡
1.雌激素受体拮抗剂——他莫昔芬和托瑞米芬——乳腺癌（ER、PR阳性，绝经前、后均可）。
2.芳香氨酶抑制剂——来曲唑、阿那曲唑——绝经后。
3.孕激素类——甲羟孕酮及甲地孕酮——乳腺癌、子宫内膜癌、前列腺癌、肾癌。
4.抗雄激素类——氟他胺——前列腺癌。
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六、分子和单克隆抗体靶向
1.酪氨酸激酶抑制剂——XX替尼——非小细胞肺癌
（皮肤毒性、腹泻）
2.单克隆抗体（单抗）
（1）曲妥珠单抗（HER-2,乳腺癌，心功能减退）
利妥昔单抗（CD20，淋巴瘤，细胞因子释放）
西妥昔单抗（YEGFR，结直肠癌、皮肤毒性）
（2）贝伐单抗（血管内皮生长因子VEGF，饿死）
最后一课！
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| 第04讲 放疗与化疗止吐药 |
第七节 放疗与化疗止吐药
―、药理作用与临床评价
（一）作用特点
多巴胺受体阻断剂
5-HT3受体阻断剂
神经激肽-1（NK-1）受体阻断剂
1.多巴胺受体阻断剂——甲氧氯普胺
作用于延髓催吐化学感受区中的多巴胺受体——中枢性止吐。
选择性差——锥体外系反应。
与糖皮质激素联用，可增加疗效并减轻毒副作用。
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2. 5-HT3受体阻断剂
——昂丹司琼、格雷司琼、托烷司琼。
机制——拮抗外周和中枢神经元的5-HT3受体，阻断胃肠道嗜铬细胞释放的5-HT与5-HT3受体的结合——止吐。
高效选择性——无锥体外系反应和神经抑制症状。
与糖皮质激素（地塞米松）联合应用——显著提高疗效。
3.神经激肽-1受体阻断剂——阿瑞吡坦（唯一）。
P物质主要存在于胃肠道与中枢神经系统中，有致吐作用，与NK-1受体的亲和力最强。选择性NK-1受体阻断剂则能抑制P物质所致呕吐——用于迟发性化疗所致恶心与呕吐。
【适应证】化疗后的急性、延迟性恶心或呕吐；尚可用于重度抑郁症（伴焦虑）。
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二、用药监护
1.不同呕吐的处理
①轻度恶心与呕吐反应——口服多潘立酮、甲氧氯普胺；如效果不佳，可合用地塞米松或劳拉西泮。
②严重呕吐——5-HT3受体阻断剂：XX司琼。
③急性或延迟性恶心与呕吐——口服地塞米松，或与甲氧氯普胺、苯海拉明联用。
2.按出现的不同时间可分为：
（1）急性恶心与呕吐：24h内。最严重。
（2）迟发性恶心与呕吐：24h后。持续时间较长，可能与P物质有关。
（3）预期性恶心与呕吐：既往接受过化疗，再次接受化疗前出现。与化疗药无关，由精神心理因素主导的条件反射——止吐药无效。治疗：行为调节和系统脱敏。
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3.化疗药所致恶心与呕吐的分级，按频率：高度、中度、低度和微弱。
（1）高度致吐：频率大于90%——5-HT3受体阻断剂、地塞米松、阿瑞吡坦。
氮芥、环磷酰胺（>1500mg/m2）、卡莫司汀、顺铂。
（2）中度致吐：频率31%～90%——5-HT3受体阻断剂、地塞米松。
环磷酰胺（＜1500mg/m2）、异环磷酰胺、卡铂、奥沙利铂、XX替康、阿糖胞苷、甲氨蝶呤（ ≥ 200mg/ m2）、培美曲塞、柔红霉素、多柔比星、紫杉醇。
（3）低度致吐：频率10%～30%——5-HT3受体阻断剂或口服地塞米松。
丝裂霉素、博来霉素、依托泊苷、甲氨蝶呤（＜200mg/m2）、氟尿嘧啶、吉西他滨、多西他赛、长春XX、苯丁酸氮芥。
（4）微弱致吐——小于10%——可不治疗；或5-HT3受体阻断剂。
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【单元测试】
1.可预防环磷酰胺所致泌尿道毒性的药物是
A.美司钠
B.糖皮质激素
C.呋塞米
D.维生素
E.抗生素
2.伊立替康的监护要点不包括
A.迟发性腹泻
B.脱发
C.骨髓抑制
D.急性胆碱能综合征
E.肝功能
3.抗肿瘤药物引起的口腔黏膜反应的处理措施不包括
A.进行有效口腔护理
B.真菌感染应用制霉素液（1000U/100ml）漱口
C.局部应用硫糖铝-利多卡因-苯海拉明组成的糊剂、氯己定口腔溃疡膜等
D.经常洗漱口腔
E.常规静脉给予抗菌药物进行预防
4.用环磷酰胺治疗下列哪种肿瘤疗效显著
A.肺癌
B.恶性淋巴瘤
C.多发性骨髓瘤
D.乳腺癌
E.神经母细胞瘤
5.甲氨蝶呤主要用于
A.消化道肿瘤
B.儿童急性白血病
C.慢性粒细胞性白血病
D.恶性淋巴瘤
E.肺癌
6.主要不良反应是心脏毒性的抗肿瘤药物是
A.氟尿嘧啶
B.甲氨蝶
C.白消安
D.氮芥
E.多柔比星
7.下列可作为多柔比星心脏毒性的解毒剂的是
A.维生素类
B.硝酸甘油
C.他汀类药物
D.右雷佐生
E.坎地沙坦酯
8.下列说法中错误的是
A.他莫昔芬是目前临床上最常用的乳腺癌内分泌治疗药
B.ER阳性者，绝经前、后均可使用他莫昔芬
C.芳香氨酶抑制剂可用于绝经前乳腺癌患者
D.芳香氨酶抑制剂包括来曲唑和阿那曲唑
E.氟他胺适用于晚期前列腺癌患者
9.单克隆抗体抗肿瘤药不包括
A.曲妥珠单抗
B.利妥昔单抗
C.英夫利昔单抗
D.贝伐单抗
E.西妥昔单抗
10.卡铂在下列哪种溶媒中较稳定
A.0.9%氯化钠
B.5%葡萄糖
C.葡萄糖氯化钠
D.灭菌水
E.林格氏注射液
11.下列抗肿瘤药物中存在高致吐风险的是
A.依托泊苷
B.顺铂
C.甲氨蝶呤
D.吉西他滨
E.氟尿嘧啶
A.顺铂
B.卡铂
C.亚叶酸钙
D.奥沙利铂
E.美司钠
12. 典型不良反应为恶心、呕吐、肾毒性和耳毒性的是
13. 骨髓抑制较严重的是
14. 神经毒性较严重的是
A.紫杉醇
B.来曲唑
C.依托泊苷
D.顺铂
E.伊马替尼
15. 作用于微管的抗肿瘤药物
16. 作用于酪氨酸激酶受体通路的抗肿瘤药物
17. 作用于芳香化酶的抗肿瘤药物
18. 作用于DNA拓扑异构酶Ⅱ的抗肿瘤药物
A.枸橼酸他莫昔芬
B.巯嘌呤
C.紫杉醇
D.吉非替尼
E.异环磷酰胺
19. 作用机制是抗代谢
20. 作用机制是有丝分裂抑制剂
21. 作用机制是竞争雌激素受体
22. 作用机制是表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制
A.5-氟尿嘧啶
B.环磷酰胺
C.多柔比星
D.氟他胺
E.长春碱
23. 干扰核酸生物合成的抗恶性肿瘤药是
24. 嵌入DNA干扰转录RNA的抗恶性肿瘤药是
25. 破坏DNA结构和功能的抗恶性肿瘤药是
26. 干扰蛋白质合成的抗恶性肿瘤药是
A.曲妥珠单抗
B.氟他胺
C.阿那曲唑
D.他莫昔芬
E.甲地孕酮
27. 乳腺癌患者绝经前、后均可使用的内分泌治疗药是
28. 只能用于绝经后乳腺癌患者的内分泌治疗药是
29. 适用于晚期前列腺癌患者的是
30. 只对癌细胞起作用而对正常体细胞几乎没有伤害的是
31. 使用时可引起单抗药综合征的是
A.5-HT3受体阻断剂+口服地塞米松+阿瑞吡坦
B.5-HT3受体阻断剂+口服地塞米松
C.每日化疗前，应用5-HT3受体阻断剂或口服地塞米松
D.奥美拉唑+口服地塞米松
E.必须时，每天于化疗前，应用5-HT3受体阻断剂，化疗后不需应用
32. 重度致吐性化疗药所引起恶心呕吐的治疗应选
33. 中度致吐性化疗药所引起恶心呕吐的治疗应选
34. 低度致吐性化疗药所引起恶心呕吐的治疗应选
35. 微弱致吐性化疗药所引起恶心呕吐的治疗应选
C型题
患者，男，24岁，诊断为右睾丸非精原细胞瘤术后，治疗方案为依托泊苷+顺铂+博来霉素。
36.下列哪项不属于依托泊苷的禁忌证
A.骨髓功能抑制者
B.心肝肾功能严重障碍者
C.妊娠期妇女
D.慢性胃炎
E.禁用于儿童肌内注射
37.博来霉素的毒性作用主要为
A.药物性肝炎
B.出血性膀胱炎
C.骨髓抑制
D.肺纤维化
E.中毒性心肌炎
38.关于顺铂的描述中错误的是
A.可与DNA结合，破坏其结构与功能
B.细胞增殖周期非特异性抑制剂
C.是非小细胞肺癌、头颈部及食管癌、胃癌等实体瘤的首选药之一
D.与奥沙利铂无交叉耐药性
E.典型不良反应为神经毒性
X型题
39.应对抗肿瘤药物血管外渗的措施包括
A.化疗应由具有资质的专业人员操作
B.当化疗药渗漏时，应即停止注射
C.根据化疗药的特性采取相应的防治措施
D.预防给予糖皮质激素
E.发生外渗后，局部使用解毒剂
40.铂类药物的典型不良反应包括
A.消化道反应（恶心、呕吐、腹泻）
B.肾毒性
C.耳毒性
D.神经毒性
E.高镁血症
41.单克隆抗体抗肿瘤药物所致的单抗药综合征包括
A.过敏反应
B.西妥昔单抗可致细胞因子释放综合征
C.肿瘤溶解综合征
D.利妥昔单抗所致的严重皮肤反应
E.曲妥珠单抗所致的心功能减退
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【单元测试·解析版】
1.可预防环磷酰胺所致泌尿道毒性的药物是
A.美司钠
B.糖皮质激素
C.呋塞米
D.维生素
E.抗生素
| | | | 『正确答案』A
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2.伊立替康的监护要点不包括
A.迟发性腹泻
B.脱发
C.骨髓抑制
D.急性胆碱能综合征
E.肝功能
| | | | 『正确答案』B
|
| 【马上小结TANG——直接影响DNA结构和功能药】 | | 一、烷化剂（4） | 1.氮芥——最早。淋巴瘤/慢淋/小细胞肺癌。
2.环磷酰胺——淋巴瘤（出血性膀胱炎）。
3.塞替派——乳腺癌、卵巢癌、癌性体腔积液的腔内注射、膀胱癌局部灌注、胃肠道肿瘤。
4.卡莫司汀——血脑屏障——脑瘤、脑膜白血病。
（呕吐致畸伤骨髓，口腔溃疡头发没
膀胱出血尿酸高，肝脏中毒害心肺。TANG） | | 二、铂类（3） | 顺铂（肾耳毒）、卡铂（骨髓）、奥沙利铂（神经毒性）
（铂类呕吐和低镁，三种中毒伤骨髓 TANG） | | 三、抗生素（2） | 丝裂霉素、博来霉素（间质性肺炎） | | 四、拓扑异构酶抑制剂（2） | Ⅰ（喜树碱、羟喜树碱、XX替康-延迟性腹泻）
Ⅱ（首选：依托泊苷-小肺；替尼泊苷——脑瘤首选） |
|
3.抗肿瘤药物引起的口腔黏膜反应的处理措施不包括
A.进行有效口腔护理
B.真菌感染应用制霉素液（1000U/100ml）漱口
C.局部应用硫糖铝-利多卡因-苯海拉明组成的糊剂、氯己定口腔溃疡膜等
D.经常洗漱口腔
E.常规静脉给予抗菌药物进行预防
| | | | 『正确答案』E
|
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4.用环磷酰胺治疗下列哪种肿瘤疗效显著
A.肺癌
B.恶性淋巴瘤
C.多发性骨髓瘤
D.乳腺癌
E.神经母细胞瘤
| | | | 『正确答案』B
|
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5.甲氨蝶呤主要用于
A.消化道肿瘤
B.儿童急性白血病
C.慢性粒细胞性白血病
D.恶性淋巴瘤
E.肺癌
| | | | 『正确答案』B
|
|
6.主要不良反应是心脏毒性的抗肿瘤药物是
A.氟尿嘧啶
B.甲氨蝶
C.白消安
D.氮芥
E.多柔比星
| | | | 『正确答案』E
|
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7.下列可作为多柔比星心脏毒性的解毒剂的是
A.维生素类
B.硝酸甘油
C.他汀类药物
D.右雷佐生
E.坎地沙坦酯
| | | | 『正确答案』D
|
|
8.下列说法中错误的是
A.他莫昔芬是目前临床上最常用的乳腺癌内分泌治疗药
B.ER阳性者，绝经前、后均可使用他莫昔芬
C.芳香氨酶抑制剂可用于绝经前乳腺癌患者
D.芳香氨酶抑制剂包括来曲唑和阿那曲唑
E.氟他胺适用于晚期前列腺癌患者
| | | | 『正确答案』C
|
|
9.单克隆抗体抗肿瘤药不包括
A.曲妥珠单抗
B.利妥昔单抗
C.英夫利昔单抗
D.贝伐单抗
E.西妥昔单抗
| | | | 『正确答案』C，肿瘤坏死因子TNF拮抗剂——类风关等免疫系统疾病。
|
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10.卡铂在下列哪种溶媒中较稳定
A.0.9%氯化钠
B.5%葡萄糖
C.葡萄糖氯化钠
D.灭菌水
E.林格氏注射液
| | | | 『正确答案』B
|
（四）注意选择适宜的溶剂
顺铂——0.9%氯化钠，注意避光；
卡铂、奥沙利铂——5%葡萄糖溶液。
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11.下列抗肿瘤药物中存在高致吐风险的是
A.依托泊苷
B.顺铂
C.甲氨蝶呤
D.吉西他滨
E.氟尿嘧啶
| | | | 『正确答案』B，还有氮芥、卡莫司汀、环磷酰胺（大剂量）。
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|
A.顺铂
B.卡铂
C.亚叶酸钙 ——甲氨蝶呤解救药
D.奥沙利铂
E.美司钠 ——环磷酰胺解救药
12. 典型不良反应为恶心、呕吐、肾毒性和耳毒性的是
13. 骨髓抑制较严重的是
14. 神经毒性较严重的是
| | | | 『正确答案』ABD
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|
A.紫杉醇
B.来曲唑
C.依托泊苷
D.顺铂
E.伊马替尼
15. 作用于微管的抗肿瘤药物
16. 作用于酪氨酸激酶受体通路的抗肿瘤药物
17. 作用于芳香化酶的抗肿瘤药物
18. 作用于DNA拓扑异构酶Ⅱ的抗肿瘤药物
| | | | 『正确答案』AEBC
|
|
A.枸橼酸他莫昔芬
B.巯嘌呤
C.紫杉醇
D.吉非替尼
E.异环磷酰胺
19. 作用机制是抗代谢
20. 作用机制是有丝分裂抑制剂
21. 作用机制是竞争雌激素受体
22. 作用机制是表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂
| | | | 『正确答案』BCAD
|
|
A.5-氟尿嘧啶
B.环磷酰胺
C.多柔比星
D.氟他胺
E.长春碱
23. 干扰核酸生物合成的抗恶性肿瘤药是
24. 嵌入DNA干扰转录RNA的抗恶性肿瘤药是
25. 破坏DNA结构和功能的抗恶性肿瘤药是
26. 干扰蛋白质合成的抗恶性肿瘤药是
| | | | 『正确答案』ACBE
|
|
A.曲妥珠单抗
B.氟他胺
C.阿那曲唑
D.他莫昔芬
E.甲地孕酮
27. 乳腺癌患者绝经前、后均可使用的内分泌治疗药是
28. 只能用于绝经后乳腺癌患者的内分泌治疗药是
29. 适用于晚期前列腺癌患者的是
30. 只对癌细胞起作用而对正常体细胞几乎没有伤害的是
31. 使用时可引起单抗药综合征的是
| | | | 『正确答案』DCBAA
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A.5-HT3受体阻断剂+口服地塞米松+阿瑞吡坦
B.5-HT3受体阻断剂+口服地塞米松
C.每日化疗前，应用5-HT3受体阻断剂或口服地塞米松
D.奥美拉唑+口服地塞米松
E.必须时，每天于化疗前，应用5-HT3受体阻断剂，化疗后不需应用
32. 重度致吐性化疗药所引起恶心呕吐的治疗应选
33. 中度致吐性化疗药所引起恶心呕吐的治疗应选
34. 低度致吐性化疗药所引起恶心呕吐的治疗应选
35. 微弱致吐性化疗药所引起恶心呕吐的治疗应选
| | | | 『正确答案』ABCE
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|
C型题
患者，男，24岁，诊断为右睾丸非精原细胞瘤术后，治疗方案为依托泊苷+顺铂+博来霉素。
36.下列哪项不属于依托泊苷的禁忌证
A.骨髓功能抑制者
B.心肝肾功能严重障碍者
C.妊娠期妇女
D.慢性胃炎
E.禁用于儿童肌内注射
| | | | 『正确答案』D
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|
37.博来霉素的毒性作用主要为
A.药物性肝炎
B.出血性膀胱炎
C.骨髓抑制
D.肺纤维化
E.中毒性心肌炎
| | | | 『正确答案』D
|
|
38.关于顺铂的描述中错误的是
A.可与DNA结合，破坏其结构与功能
B.细胞增殖周期非特异性抑制剂
C.是非小细胞肺癌、头颈部及食管癌、胃癌等实体瘤的首选药之一
D.与奥沙利铂无交叉耐药性
E.典型不良反应为神经毒性
| | | | 『正确答案』E，奥沙利铂——“奥神”。
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X型题
39.应对抗肿瘤药物血管外渗的措施包括
A.化疗应由具有资质的专业人员操作
B.当化疗药渗漏时，应即停止注射
C.根据化疗药的特性采取相应的防治措施
D.预防给予糖皮质激素
E.发生外渗后，局部使用解毒剂
| | | | 『正确答案』ABCE
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40.铂类药物的典型不良反应包括
A.消化道反应（恶心、呕吐、腹泻）
B.肾毒性
C.耳毒性
D.神经毒性
E.高镁血症
| | | | 『正确答案』ABCD，铂类呕吐和低镁，三种中毒伤骨髓TANG。
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41.单克隆抗体抗肿瘤药物所致的单抗药综合征包括
A.过敏反应
B.西妥昔单抗可致细胞因子释放综合征
C.肿瘤溶解综合征
D.利妥昔单抗所致的严重皮肤反应
E.曲妥珠单抗所致的心功能减退
| | | | 『正确答案』ACE
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【记不记得？第一节课】
【强调两点】
1.需要出发时的激情，更需要坚持到底的韧性——持久战的准备。
2.困难一定会有——新的内容——吃苦的准备。
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成功=正确的坚持！TANG
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阶段性结束！冲刺班再见！TANG
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